脊髓型颈椎病前路手术的临床体会

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　　脊髓型颈椎病前路手术的临床体会【摘要】目的探讨提高脊髓型颈椎病手术效果的有效方法。方法对24例脊髓型颈椎病患者在减压后于椎间分别采用单纯植骨、椎间融合器和植骨加内固定三种方式进行治疗，并随访观察。结果经过平均15个月的观察随访，神经功能明显改善，JOA评分由术前平均9.1分，恢复到术后平均15.3分。术后6个月椎间植骨100％融合，无椎间融合器移位、钢板螺钉断裂现象。结论只要严格掌握颈椎病手术的治疗原则，术中彻底减压、充分植骨、适当应用内固定，就能取得良好的手术效果。【关键词】脊髓型颈椎病前路手术临床体会脊髓型颈椎病是骨科的常见病，对经过3个月以上正规保守治疗无效，或保守治疗虽然有效，但病情反复发作呈进行性加重，且临床症状、体征与影像学表现一致的患者，应进行手术治疗。自2000年4月至2003年10月，我院采用颈前路减压、椎间融合器植入和植骨加钢板内固定的方法治疗24例此类疾病，取得良好效果，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共24例，其中男14例，女10例；年龄最小48岁，最大68岁，平均56岁。所有患者均经过正规非手术治疗无效，并影响工作和生活。术前常规摄颈椎正、侧、斜位及动力位侧位X线片。下颈椎不稳的X线诊断标准：椎体间移位大于3.5mm或相邻椎体间成角超过11°。本组中有12例，其中单节段5例，双节段5例，多节段2例。全部经MRI确诊颈髓节段性受压，其中单节段14例，双节段8例，三节段2例。狭窄部位：C3～43例，C4～513例，C5～617例，C6～73例。术前JOA评分最低8分，最高10分，平均9.1分。1.2手术方法及术后处理颈丛麻醉或气管内插管全麻，取仰卧位，颈后部垫实，保持颈部轻度后伸位。作颈右前方横行切口4～6cm，沿胸锁乳突肌前内侧缘进入，显露椎体、椎间盘、前纵韧带，打入定位针头。C臂机透视定位后，用环锯、咬骨钳和刮匙摘除椎间盘、骨赘、后纵韧带和部分椎体，再用枪状咬骨钳向周边底部潜行扩大减压，确认减压彻底后，取自体髂前上棘三面带骨皮质的松质骨修剪后植入减压椎体间骨窗内。12例单纯植骨，7例加用钢板螺钉内固定，5 例不取髂骨，仅用取下椎体骨填塞Cage后拧入椎体间隙，并在其周围塞紧碎骨屑，冲洗伤口后，切口内置橡皮引流1根，按层次缝合切口。颈托保护4周～3个月。术后3、6、12、24个月随访摄颈椎正、侧位X线片，观察Cage钢板螺丝钉位置有无偏斜、松动、滑脱或断裂，以及植骨融合情况，并进行脊髓神经功能评分。2结果2.1临床效果24例患者术后切口均一期愈合，无皮下积血、积液。症状消失，神经功能恢复正常者12例；症状显著缓解，脊髓神经功能显著恢复者7例；症状缓解，脊髓神经功能大部分改善者5例。JOA评分术前平均为9.1分，术后平均为15.3分有明显提高。改善率平均为78.4％，单纯植骨组改善率为77.8％，Cage组为78.1％，钢板内固定组为79.3％。2.2影像学结果24例中，除1例Cage轻度下沉以外，其余未见植骨块塌陷、下沉及融合器脱出、移位、下沉进入上下椎体中，钢板、螺丝钉也未见松动、断裂现象，颈椎生理前凸完全或部分恢复，X线片显示术后6个月植骨均骨性融合。2.3术后并发症24例术后无神经症状加重、脑脊液漏、脊髓及神经根损伤等并发症。2例出现声音嘶哑，1例1周后恢复，1例对症治疗，3个月复查时完全恢复；1例出现髂骨供骨区血肿，对症处理后一期愈合；1例出现髂骨供骨区疼痛，经过处理后缓解；1例Cage轻度下沉，自诉轻微肩部疼痛，对生活无任何影响，正常工作。3讨论3.1手术入路的选择原则脊髓型颈椎病是退行性颈椎疾病中最常见、最严重的类型之一，常呈慢性进行性发展，最终造成严重残疾，对经过3个月以上正规保守治疗无效或继续恶化者应及早手术。本病以颈髓前方受压为主，前路手术可以直接切除前方的致压物，解除脊髓的机械性压迫，改善脊髓的血液供应，恢复椎间隙高度，恢复颈椎生理曲度，植骨融合率高，是目前国内外公认的大多数颈椎病的首选入路［1］。手术方法以颈前路减压植骨融合为主。对于多节段病变，尤其合并有发育性椎管狭窄、黄韧带肥厚或骨化、椎板增生肥厚者，则选择颈后路椎板切除减压或椎管成形术。3.2彻底减压是获得良好手术效果的基础和关键脊髓型颈椎病是以椎间盘退行性变为基本病理基础，相邻椎体后缘骨赘形成，以此构成对脊髓和脊髓血管的压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍。致压因素包括突出的椎间盘、增生的骨赘、后纵韧带及增生肥厚丧失弹性的黄韧带。1958年CloithRobinson分别报道了颈椎前路手术减压的方法和效果，以后Bailey Badeley又作发展［2］。这三种方法的减压范围有限，对椎管前壁的骨赘未作特殊处理，经过医学界多年努力改进，切除范围扩大，包括椎间盘、部分相应椎体骨赘、骨化的后纵韧带等。Okada［3］介绍了切除范围更广泛的椎体次全切除植骨融合术。彻底减压是颈椎前路手术的首要目的，但应尽可能地保留椎体本身的结构。我们先用环锯、咬骨钳和刮匙切除椎间盘、增生骨赘及后纵韧带等，再用刮匙和枪式咬骨钳于减压孔底部作潜行扩大减压，从而达到了彻底减压的目的，取得了良好的临床效果。JOA评分由术前9.1分，恢复到术后15.3分，改善率为78.4％。3.3植骨融合是保持长期良好疗效的保证颈椎前路减压后，无论采用多么坚强的内固定，最后仍要靠骨性融合来完成矫正力线与重建稳定性，内固定只是暂时的，从某种意义上讲，内固定只是获得骨性融合的一种手段［4］。只有植骨融合才能保证颈椎的稳定性，恢复颈椎生理前凸，恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，使皱褶前突的黄韧带平直后移，从而增加椎管前后径，获得良好的远期疗效。自体松质骨移植仍然是“金标准”，其融合率最高［5］。如果手术者把注意力只放在减压与内固定上，而不认真对待植骨融合，术中不认真剔除植骨床的软组织，植骨块嵌插不紧，Cage周围植骨不足等都可能导致植骨物塌陷、移位、脱落，从而造成植骨不愈合而影响疗效。我们术中减压时，让台下医生帮助牵引头颅或使用Caspar椎体撑开器撑开椎间隙，在彻底减压后清理减压孔四周软组织，取大于减压孔2mm髂骨块嵌入减压孔内并锤紧，活动颈椎见植骨块稳定。12例未作内固定，7例术前颈椎稳定性差的再加用前路钢板螺丝钉内固定，5例植入Cage后，在其周围再塞入松质骨。经过术后6个月随访，植骨全部骨性融合，无骨不连发生。3.4有条件的选择内固定随着科学技术的发展，各种新型脊柱内固定器械不断涌现，使即刻稳定及融合率得到很大提高，提高了手术疗效。但随着手术的广泛开展，亦出现了盲目和过分依赖内固定，从而导致一些与内固定相关的并发症发生，国内已有进行2～3次翻修术的报道［6］。单纯植骨长期以来一直被认为是治疗脊髓型颈椎病的最有效方法。王义生等［7］报道采用榫状植骨的方法治疗颈椎病46例，经过平均4.5年随访均无植骨块移位脱出或陷入，一般在术后2～3个月内植骨完全融合。Bohlman等采用颈前路减压术治疗122例颈椎病，随访发现单节段植骨融合率为88.7％，双节段为72.9％，而三节段下降到56％。Matge［8］应用Cage椎间融合术治疗80例颈椎病，获得满意疗效。我们对经济条件差、颈椎稳定性好的9例单节段、3例双节段患者，采用单纯植骨的方式治疗，除1例出现供骨区血肿(对症处理一期愈合)、1例出现供骨区疼痛(对症处理后缓解)外，其余植骨全部融合，无其他并发症发生；对单节段术前颈椎动力性摄片显示节段性不稳定，经济条件较好的5例患者，在彻底减压后，选择大于减压孔2 mm的椎间融合器，先在其内填满取下的自体骨，再旋入椎体间隙，6个月摄片5例全部骨性融合；对5例双节段、2例三节段患者，采用椎体次全切除，彻底减压后，取自体髂骨块植入、钢板螺丝钉内固定的方法治疗，经随访植骨全部愈合，无钢板螺丝钉松动断裂发生。我们认为在选择内固定时，一定要根据病人的病情、经济条件及病人对手术的心理承受能力，慎重选择内固定。对单节段稳定性好的采用单纯植骨；对稳定性差、经济条件好的可采用Cage植入而不应再加用钢板；对2～3节段稳定性好、经济条件差、对手术承受能力强的可采用开槽式减压植骨；对稳定性差、经济条件好、对手术心理负担重的可采用植骨加钢板固定的方法治疗。【参考