预防轻型胰腺炎转化为重型胰腺炎治疗体会

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1、预防轻型胰腺炎转化为重型胰腺炎治疗体会[摘　要]　目的研究阻止轻型胰腺炎重型化的有效方法。方法通过动物实验和临床观察取得经验。结果轻型胰腺炎经过合理的用药可以治愈而不转化为重型胰腺炎。结论在治疗轻型胰腺炎的过程中注意阻断有可能转化为重型胰腺炎的关键途径可以收到良好的治疗效果。[关键词]　急性胰腺炎；重型化；阻断大量临床实践证实，急性胰腺炎在疾病的最初阶段是可逆的，对于轻型急性胰腺炎(AP)如果判断正确，治疗的方法和选择的治疗时机得当，就可以阻断病情的发展环节，逆转病情的走向，减少重型胰腺炎的发生率，加快病人的康复。我院从2000年开始至今，开始对所收治的急性轻型胰

2、腺炎采取积极的措施，预防轻型胰腺炎转化为重型胰腺炎，取得满意的效果，现将体会总结如下。1　急性胰腺炎转化为重型胰腺炎的机理和临床过程81.1　机理尽管急性胰腺炎的病因很多，如：胰腺自身消化学说；白细胞激活学说；胰腺血液循环紊乱学说；炎性反应因子级联瀑布效应学说；肠遭细西易位÷内霉素血症及感梁二次打击学说等，但目前仍以胆胰反流和自家消化学说最有说服力。据统计，由胆石所造成的急性胰腺炎约占胰腺炎发病率的40％～60％，最近的资料表明，在80％的胰腺炎患者的胆道中发现有结石。如果将胆道蛔虫、乳头旁憩室炎、饮酒及ERCP刺激乳头使之发生水肿引起的急性胰腺炎都归人胆源性急性

3、胰腺炎，则其所占比例应在80％以上。显然，在胰腺炎发病的诸多环节中胆道和胰管共同通道的梗阻是始动因素。我院消化内科在内镜下直接观察到嵌顿于乳头的小结石、蛔虫、刚刚落人十二指肠的结石以及由此而形成的乳头充血水肿。近年来，我们通过大量临床和实验室观察，发现胆胰共同通道的解剖学特点及其受阻的类型是急性胰腺炎是否有机会发生重型化的决定因素，凡有条件造成胆胰反流者，就有可能发生急性胰腺炎的重型化。单纯胰管梗阻只能发生轻型急性胰腺炎或淀粉酶一过性升高，此点也有大量临床事实可以证明。由此可知，只要我们力争阻断上述程序中的任何一个环节，就有可能预防急性胰腺炎的重型化。1.2　临床

4、过程①胆胰共同通道梗阻；②胆道上的内脏神经受到刺激引起发射性的恶心呕吐；③腹腔内压力升高，胆道内的压力升高，胆汁向胰管内反流；④胰液外溢并被激活，发生自家消化；⑤胰腺坏死出血，并释放大量的炎性反应介质；⑥全身炎性反应反应综合征，包括胰腺在内的微循环障碍；⑦终于导致MODS的发生并形成重型胰腺炎。2　AP重型化的预防措施82.1　①、②环节的处理动物实验证明，犬的自身胆汁灌注胰管的次数及持续时间与胰腺坏死的面积和程度呈正相关。因此，尽早消除共同通道的梗阻，是预防针对急性胰腺炎重型化的核心。只有胆胰腺形成的共同通道较长的解剖学类型梗阻后最易发生急性胰腺炎的重型化。故在

5、决定用外科手段消除共同通道梗阻时，应考虑到大部分急性胰腺炎属于自限性疾病，处理上不宜过于积极。可以先采用损伤较小的内镜治疗。内镜在预防AP重型化方面的参考指征：①B超证实胆总管或胆囊内有结石者；②B超证实肝外胆管扩张而既往没有胆管扩张史者；③人院后观察8h，病情有加重者。2.1.1　内镜处理方法鼻胆管引流(ENBD)可有效地消除下端的梗阻。内镜乳头括约肌切开术(EST)不仅可以取出嵌顿于最下端的结石，对于因排石或其他原因造成的下端痉挛也有效。下端切开后，可以使胰管开口直接暴露于十二指肠腔，起到永久性消除胆胰反流的解剖学条件。1985年以来，我院应用ENBD处理AP

6、共101例，术后重型化者仅2例。同期经EST处理AP44例，操作成功者无l例发生SAP。在没有内镜外科条件时，也可进行开腹手术解除共同通道的梗阻。82.1.2　药物解除共同通道梗阻及胆胰反流在无结石嵌顿而只有Oddi括约肌痉挛的病例，临床表现为无黄疸及胆管扩张，这是因为Oddi括约肌痉挛只造成不完全性梗阻，胆汁可能顺乳头孔隙渗出，因此，呕吐物中有胆汁。病人安静时由于胰管压大于胆管压，所以可能不出现胆胰反流。我们曾观察14例急性胰腺炎病人，在进行鼻胆管引流时，抽取胆汁测其淀粉酶含量，发现普遍偏高，平均值为3800u，而正常人则为210U(P<0.01)。说明共同通道

7、梗阻时，胰液也可注入胆管。但是，呕吐等腹压增加的动作出现时，胆管压急剧升高，而胰管压升高较缓，可出现反向压力差，胆汁高压涌人胰管。动物实验证实，涌入胰管的胆汁量越大、次数越多，急性胰腺炎程度就越重，病情发展就越快。因此，除内镜减压外，急性胰腺炎病人的镇静、止痛、解痉等治疗十分重要，同时也应重视病人的止吐治疗。止呕方法：解痉、止痛、镇静本身可以消除呕吐的诱因，必要时可加用有效的止吐剂。2.2　③、④环节的处理在解决了上述2个环节后，胆胰反流基本上可以消除。但临床上并不是每个急性胰腺炎病人都必需作内镜胆管减压，显而易见，抑制胆汁和胰液的分泌是另一重要的措施。以往常用莨

8、菪类药物和