心力衰竭容量超负荷的治疗策略

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1、心力衰竭容量超负荷的治疗策略南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授2心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病心肌病风湿性心瓣膜高血压病中国心力衰竭诊断和治疗指南2014充血的病理生理EurJHeartFail12:423-433,2010临床充血血流动力学充血心力衰竭和器官充血液体PAP炎症尿钠排泄呼吸衰竭肝衰竭急性心力衰竭肝充血肾充血MLegrandetal.CritCareMed2014急性肾损伤右房功能障

2、碍左房功能障碍静脉压力：增加器官的后压力体液潴留使患者预后恶化DraznerMH,RameJE,StevensonLW,DriesDL.Prognosticimportanceofelevatedjugularvenouspressureandathirdheartsoundinpatientswithheartfailure.NEnglJMed2001;345:574–581容量超负荷的治疗策略利尿增加肾血流增强心肌收缩力扩张肾血管超滤装置治疗慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程中国心力衰竭

3、诊断和治疗指南2014有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛慢性心衰常用利尿剂及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南2014新型利尿剂——托伐普坦作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向血管加压素(抗利尿激素)排水剂(托伐普

4、坦)和排钠利尿剂(呋塞咪)作用机理完全不同呋塞米髓袢升枝粗段管腔面托伐普坦集合管血管面托伐普坦改善水肿的作用↓静水压力↑浸透压血浆渗透压=2(Na+K)+Glu/18+BUN/2.8长期随访长期随访三种有利尿作用药物互补关系2021/6/29袢利尿剂联用这三种不同利尿产品，对消除充血有协同互补作用静脉和口服制剂排钠血管扩张RASS激活口服制剂托伐普坦排水不扩张血管不激活RASS静脉制剂排钠血管扩张抑制RASS卡培利肽DohiKetal.NovelDiureticStrategiesfortheTreat

5、mentofHeartFailureinJapan.CircJ.2014Jul9.[Epubaheadofprint]Serelaxin中国心力衰竭诊断和治疗指南2014JAmCollCardiol2013;61(2):196-206.JAmCollCardiol2013;61(2):196-206.结论早期应用Serelaxin可降低心衰患者180天病死率，并减少器官损伤及充血征象JAmCollCardiol2013;61(2):196-206.EurHeartJ2014;35(7):431-41.E

6、urHeartJ2014;35(7):431-41.EurHeartJ2014;35(7):431-41.装置治疗CRT超滤心肌收缩调节器（CCM）超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016中国心力衰竭诊断和治疗指南2014心肾综合征：超滤vs药物治疗NEnglJMed2012;367(24):2296-304.NEnglJMed2012;367(24):2296-304.CCMCCMCCM优点：在不增

7、加心肌氧耗和不增加心律失常的前提下，增强心肌收缩力，能迅速改善患者的临床心功能并使心肌逆重构它对不符合CRT适应证的HF或CRT无效的HF有一定的疗效，可改善患者的症状缺点：缺乏真正的大规模多中心、随机、对照研究，其对HF的最终转归的影响暂时尚未明确对于真正符合CRT的Ⅰ类适应者，仍应选择CRT心房颤动或频发室早将抑制CCM的作用若将CCM与CRT进行整合，其临床应用前景将更广泛顾凯,杨兵.心肌收缩调节器治疗心力衰竭的机制和研究进展.心血管病学进展心衰患者家庭监护JAmCollCardiol2012;5

8、9(2):97-104就诊模式（传统）气喘、水肿挂号、就诊等待床位、住院好转就诊模式（新）患者无症状植入性装置报警（阻抗变化）口服或静脉利尿剂好转备注：植入性装置于患者症状出现前14天报警总结1、心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损临床上表现肺循环和体循环淤血出现呼吸困难和下肢水肿。体液潴留使患者预后恶化。2、2014中国心衰指南强调利尿剂作为基础治疗，新型利尿剂有排水、不扩张血管和不激活RAS的特点、可与袢利尿剂和利钠肽联合应用有