心衰药物新治疗ppt课件

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1、1慢性心衰药物治疗进展心内科彭翔内容慢性心衰药物治疗“金三角”理念2.新型药物在心衰治疗中的应用慢性心衰分类诊断标准慢性心衰患者推荐检查项目12导联心电图胸部X线超声心动图心脏核磁共振成像核素心室造影及核素心肌灌注显像全血细胞计数血液生化检测甲状腺功能BNP、NT-proBNPMR-proANP新指南建议用中间区域心房利钠肽前体（MR-proANP）心力衰竭的辅助检查---6分钟步行试验5评价心脏的储备功能、评价心衰治疗的疗效要求患者在平直走廊尽可能快走，测定6分钟步行距离：<150m为重度心衰150-425m为中度心衰426-5

2、50m为轻度心衰用于评定患者的运动耐量简单易行、安全方便2014年指南推荐：可攺善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受体阻滞剂（Ⅰ，A）金三角3.醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ，A)5.伊伐布雷定用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)替代用于不能耐受β阻滞剂患者(Ⅱb，C)2014年指南给予ARB的定位----获益证据稍欠药物7ARB对EF≤40％(NYHAII-IV级)且因咳嗽不能耐受ACEI患者，推荐应用ARB(应接受β-阻滞剂和

3、MRA)以降低心衰住院和早亡危险IAARB对EF≤40％(NYHAI-IV级)、尽管用了ACEI和β-阻滞剂仍持续存在症状、不能耐受MRA患者，推荐用以降低心衰住院危险IAARB不是首先推荐的药物，用来替代ACEI醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率及心衰死亡率，该药与ACEI长期联合治疗疗效与安全性均较好.在有症状收缩性心衰患者中，MRA已替代血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），成为三种关键神经激素受体阻滞剂之一。新指南推荐应用醛固酮拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应证扩展建议经血管紧张素转换酶抑制

4、剂（ACEI）和β受体阻滞剂充分治疗后仍有症状(NYHAClassII-IV)心衰患者以及射血分数≤35％患者，应用MRA如安体舒通或依普利酮以降低心衰住院和过早死亡风险（IA）。心衰标准治疗的“金三角”慨念应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR≤30ml/min和血钾≥5mmol/L），所有Ⅱ~Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均可用不需要等待-ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量在治疗早期就形成了这3种药物合用和并驾齐驱的局面，形成了一个“

5、金三角”。2014中国心衰指南更新了慢性心衰药物治疗步骤第一步利尿剂（只要有液体滞留）第二步ACEI或β阻滞剂笫三步ACEI+β阻滞剂(黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯金三角：ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂2014年新指南推荐：可攺善症状的药物推荐于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者利尿剂(Ⅰ,C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者2.地高辛(Ⅱa，B)内容慢性心衰药物治疗“金三角”理念2.慢性心衰治疗中β受体阻滞剂的管理3.新型药

6、物在心衰治疗中的应用β受体阻滞剂降低慢性心衰全因死亡率尤其心脏性猝死率作用不可缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻肺病，老年患者均可应用，既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，不容动摇。14在心衰治疗中β受体阻滞剂管理β受体阻滞剂显著降低心衰患者的死亡率纳入3991名慢性充血性心衰患者(平均年龄40~80岁，NYHA分级II、III或IV，LVEF＜40%)，其中1990名随机接受美托洛尔12.5&25mg/d治疗，2001名患者随机接受安慰剂治疗，

7、美托洛尔目标剂量为200mg/d并在8周内滴定，平均随访1年，主要终点为全因死亡率P=0.0062P=0.00003P=0.0002P=0.0023MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-7.2014ESC：β受体阻滞剂剂量增加可降低老年左心室收缩功能不全患者的死亡率纳入556名左心室收缩功能不全患者(平均年龄81.9岁，平均左室射血分数28%)，其中143名病人不使用BB，268名病人使用低剂量(小于50%目标剂量)的BB，145名病人使用高剂量(大于50%目标剂量)的BB高剂量BB组死亡

8、率低于低剂量BB组和不使用BB组死亡率(%)BB剂量每增加10%，死亡率降低10~21%；心房或房颤的死亡率降低3~11%A.M.Romero.Importanceofbeta-blockertherapyoptimizationinelderly