心衰药物治疗.ppt

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1、心力衰竭的药物治疗上海长征医院心内科心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征－指各种心脏病损害了其射血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降。BraunwaldE.：由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压，才能达此目的的一种病理生理过程。心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血。心力衰竭–经验与问题！？自从1785年英国的WilliamWithering开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展

2、了多种治疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人群老龄化，心力衰竭患病率日益增长，严重危害着人类的健康。所以，对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的关注。心衰的诊断标准标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。心室重构（ventricul

3、arremodling)心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。心力衰竭治疗的历史回顾近20多年来，继对心肌舒缩功能生理过程的研究，随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索，使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化。1989年Katz将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。心力衰竭治疗的五个阶段第一阶段（1948～1968）第二阶段（1968～1978）第三阶段（1978～1988）第四阶段

4、（1988～?）第五阶段（?）第一阶段（1948～1968）这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。第二阶段（1968～1978）这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高

5、存活率。常用药物有—受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。第三阶段（1978～1988）这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）—受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。第四阶段（1988～?)为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免

6、的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1）ACE-I;（2）-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。第五阶段（？）为展望阶段，如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。心衰的治疗经历70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿80年代针对血流动力与周围血管阻力异常的扩血管90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏的ACEI和-受体阻滞剂治疗。心力衰竭的分级治疗方针（一）心力衰竭的阶段无症状性心力衰竭（silentheartfa

7、ilureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）难治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）（二）分级治疗方针无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与—受体阻滞剂。难治期：静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的方法。纽约心脏学会的心力衰竭的分级NYHAI活动时无症状NYHAI

8、I中度活动时，体力活动能力下降NYHAIII轻度体力活动时，体力活动能力明显下降，但休息时无症状NYHAIV