《心衰的药物治疗》PPT课件

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1、第18章心血管疾病的临床用药第4节心力衰竭的临床用药一、概述心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高（据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍）。5年生存率与恶性肿瘤相仿（50%）。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心力衰竭一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，仍可自身不断发展（即使临床稳定）。在初始心肌损伤后，多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮，其他如内

2、皮素、肿瘤坏死因子等，神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。心力衰竭的治疗目标:不仅改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，预防心功能不良进展至心衰,延长生存期,降低住院率和病死率关键是阻断神经内分泌细胞因子系统，阻断心肌重塑。心力衰竭分级法：纽约心脏病协会(NYHA)NYHAⅠ级：出现症状的运动量与正常人一样NYHAⅡ级：日常活动即诱发症状NYHAⅢ级：轻度运动即诱发症状NYHAⅣ级：休息状态即出现

3、症状慢性心力衰竭诊断治疗指南欧洲(ESC)、美国(ACC/AHA)和我国(中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会)均在2001年底和2002年初发布新的慢性心力衰竭诊断治疗指南抗慢性心功能不全药1.ACEI2.利尿剂3.β-肾上腺能受体阻断剂4.醛固酮受体拮抗剂5.ARBs6.强心甙7.血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪）8.正性肌力药物9抗凝剂10.抗心律失常药物避免或慎用的药物以下药物应慎重使用或避免使用：（i）     非甾体类抗炎药（NSAIDS）和昔布类（coxibs）可削弱心力衰竭治疗药物的效果。（ii

4、）I类抗心律失常药（iii）  钙拮抗剂（异搏定、地尔硫卓、短效二氢吡啶衍生物）（iv）  三环类抗抑郁药（v）     皮质类固醇（vi）,锂（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【药物】卡托普利、依那普利、培哚普利等治疗充血性心衰机理1.阻断ACE，使ANGII下降。2.减少缓激肽的降解，升高缓激肽。3.降低交感神经的兴奋性，降低NE,Ad4.扩血管,从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；减慢心率.5.改善心脏收缩和舒张功能，心输出量增加+30%，脑、肾等血流量增加。6.抑制心脏血管重构7.改善运动耐力

5、，提高生活质量。减少并发症（阻止肾衰的发展）提高生存率（10-30%）1ACEI使用原则:（1）尽量使用.除非有禁忌证或不能耐受(例如严重咳嗽)，全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂(左室射血分数<45%)，包括无症状性心力衰竭的患者均可应用ＡＣＥＩ.以改善生存、症状，并减少住院必需告知病人：①疗效在数周或数月后才出现；既使症状未改善，仍可降低疾病进展的危险性；②副作用可能早期发生，但不妨碍长期应用。慢性心力衰竭诊断治疗指南（2）早期使用：无症状的左室收缩功能不全患者亦应使用,可预防、减少和延缓心力衰竭的发生。急性心

6、肌梗死后有心衰迹象者应使用ACEI以改善生存、减少再梗和因心衰住院（I类，A级）(3)必需从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍,直到最大耐受量。过程需个体化，起始前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应临监测肾功能和血钾，以后定期复查。(4)推荐应用大剂量:只要病人能耐受，可增加到最大耐受量。长期维持。（5）长期治疗:无限期、终生应用。只有长期治疗才可能降低病死率。（6)可单用和联用：ACEI在无液体潴留时可作为初始治疗单独应用。有液体潴留的患者需合并应用利尿剂（否则影响疗效）。亦可与β受体阻滞剂

7、和/或地高辛合用。·禁忌症或须慎用ACEI的情况：绝对禁用ACE抑制剂：1.对ACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如血管神经性水肿2.无尿性肾衰竭3.妊娠妇女。慢性心力衰竭诊断治疗指南以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高(>3mg/dl)；③高血钾症(>5.5mmol/dl)；④低血压(收缩压<90mmHg)。低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量(参考欧洲心脏病学会心衰指南)药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mgtid25～50mgt

8、id依那普利2.5mgq.d10mgbid培哚普利2mgq.d4mgq.d雷米普利1.25～2.5mgq.d2.5～5mgbid那普利2.5mgq.d5～10mgbid福辛普利10mgq.d20～40mgq.d西拉普利0.5mgq.d1～2.5mgq.d赖诺普利2.5mgq.d5～20mgq.d（二）