小儿输尿管结石的输尿管镜课件

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1、小儿输尿管结石的输尿管镜和ESWL治疗广州医学院一附院微创外科中心吴开俊李逊陆伟袁坚单炽昌曾国华小儿输尿管结石不常见。输尿管上段结石的首选ESWL，但中、下输尿管结石治疗仍较棘手。我们对1988年11月~2003年3月我院65例小儿输尿管结石的微创治疗进行回顾性分析，总结输尿管镜（Ureteroscopy,URS）和ESWL治疗效果。临床资料本组65例，年龄3~14岁，平均9岁；其中男38例，女27例。左侧35例，右侧30例；结石大小5~15mm，平均7.5mm。上段输尿管结石22例，中段13例，下段28例，2例ESWL术后下段石街，均合并程度不同的

2、肾积液。输尿管结石合并同侧肾结石9例，对侧肾结石6例；既往肾或输尿管切开取石术7例。所有患儿均常规检查和静脉尿路造影。42例输尿管结石分析（例）65例患儿尿液检查显示22例（33.8%）合并尿路感染。血生化显示：高血钙5例；低血钾2例,血清碱性磷酸酶增高58例（89.2%）。本组合并对侧肾萎缩及肾功能严重损害5例，IVU和同位素肾图示患肾低功能。伴有慢性肾功能不全者2例。ESWL治疗上段输尿管结石采用ESWL原位治疗。患儿一般采用仰卧位。如患儿小于12岁行静脉全麻术，否则可用镇静剂加止痛药物。结石较大或结石梗阻等上尿路引流不畅者则ESWL前停留双J管。

3、工作电压控制在6～11KV，次数1000-2000次，治疗过程中无需停机及变更体位。如重复治疗，二次治疗间隔1-2周。术后摄腹部平片判定治疗效果，结石碎末完全消失或残留结石碎块<4mm为碎石完全成功。如碎石存在则每个月复诊1次。输尿管镜治疗中、下段输尿管结石和ESWL术后石街采用输尿管镜取石。患儿取截石位，如患儿小于12岁行静脉全麻术，其余应用硬膜外麻醉。选用7.5Fr或8.0Fr的输尿管硬镜，在输尿管镜直视或电视监视下，用3Fr输尿管导管作引导，利用窥镜灌注泵扩张输尿管口，一般多能顺利进入输尿管，入镜因难者用10-12Fr球囊扩张器扩张输尿管口。小结

4、石用取石钳取石，较大结石用气压弹道碎石或钬激光破碎后取石，灌注液保持体温水平。取完结石后逆行放置4.8Fr双J管。术后1～2d摄腹部平片，了解双J管位置和结石清除情况。术后1～4周拨除双J管。ESWL碎石失败的输尿管上段嵌顿结石，或部分中段输尿管结石，APL弹道碎石后，将碎石冲回肾盂内，停留支架管，如碎石较大，可以再行ESWL。结果22例输尿管上段结石经过29次ESWL治疗，1次ESWL15例（68.2%）,2次ESWL7例（31.8%）。静脉全麻者17例（77.3%）,应用镇静加止痛剂者5例（22.7%）。ESWL后轻度血尿9例；绞痛8例；发热5例。

5、ESWL前停留双J管者7例(31.8%)。辅以中成药促进排石，随访3个月，结石完全排空16例,完全排空率为72.7%。16例术后随访6个月～2年，未见肾功能损害和输尿管狭窄等并发症。43例输尿管中、下段结石(2例下段石街)和5例上段嵌顿结石ESWL失败者进行了48次输尿管镜治疗，静脉全麻41例（85.4%）,需输尿管球囊扩张者8例（16.7%），47例进镜治疗成功。30例下段结石及石街URS治疗均成功；10例（10/13）URS取石成功；3例中段结石和4例上段结石联合ESWL均碎石成功。术后停留双J管45例（93.8%），随访3个月，总的结石清除率为9

6、7.9%（47/48）。1例上段结石进镜失败改行开放手术取石。45例术后随访3个月～1年，1例输尿管扩张患儿术后出现排尿时患侧腰痛，排泄性膀胱造影显示患侧轻度VUR，术后4个月症状消失。未见输尿管狭窄等并发症。讨论1986年Newman等首次报道ESWL成功治疗小儿尿路结石。一般认为ESWL特别适合于小儿尿路结石。但不能排除冲击波和X线对卵巢生殖细胞或睾丸的损害。5例上段结石ESWL失败者在URS治疗和开放手术中发现均系结石嵌顿、息肉包裹。1988年Ritchey等首先报道应用输尿管镜技术治疗小儿输尿管结石，开始因器械限制发展较慢。随着微型输尿管镜发展

7、和技术的提高，目前国外应用输尿管镜治疗小儿输尿管结石已较常见。输尿管镜技术（URS）主要适用于小儿下段输尿管结石和ESWL术后石街。一般认为小儿输尿管结石≥4mm自然排出的可能性很小，应采取外科干预。是否常规扩张虽微型输尿管镜可不扩张而进入输尿管，但工作通道较小，如F6镜仅能通过较细的激光纤。软性输尿管镜工作通道也小，仅能通过取石篮或钳取出直径<2.5mm的结石。国外有二组报告其应用6.9、7.2Fr输尿管镜28例患儿仅2例（7.14%）需行输尿管口扩张；另一组报告使用F8.5~11.5硬性输尿管镜需球囊扩张占４1％；Thomas报告5例采用11.5F

8、r镜均需扩张，11例用7.2Fr或8.5Fr镜仅3例需扩张。本组48例应用F7.5或F8.0输