最新小儿输尿管结石的输尿管镜幻灯片.ppt

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1、小儿输尿管结石的输尿管镜小儿输尿管结石不常见。输尿管上段结石的首选ESWL，但中、下输尿管结石治疗仍较棘手。我们对1988年11月~2003年3月我院65例小儿输尿管结石的微创治疗进行回顾性分析，总结输尿管镜（Ureteroscopy,URS）和ESWL治疗效果。临床资料本组65例，年龄3~14岁，平均9岁；其中男38例，女27例。左侧35例，右侧30例；结石大小5~15mm，平均7.5mm。上段输尿管结石22例，中段13例，下段28例，2例ESWL术后下段石街，均合并程度不同的肾积液。输尿管结石合并同侧肾结石9例，对侧肾结石6例；既往肾或输尿管切开取石术7例。所有患儿均常规

2、检查和静脉尿路造影。工作电压控制在6～11KV，次数1000-2000次，治疗过程中无需停机及变更体位。如重复治疗，二次治疗间隔1-2周。术后摄腹部平片判定治疗效果，结石碎末完全消失或残留结石碎块<4mm为碎石完全成功。如碎石存在则每个月复诊1次。输尿管镜治疗中、下段输尿管结石和ESWL术后石街采用输尿管镜取石。患儿取截石位，如患儿小于12岁行静脉全麻术，其余应用硬膜外麻醉。选用7.5Fr或8.0Fr的输尿管硬镜，在输尿管镜直视或电视监视下，用3Fr输尿管导管作引导，利用窥镜灌注泵扩张输尿管口，一般多能顺利进入输尿管，入镜因难者用10-12Fr球囊扩张器扩张输尿管口。小结石用

3、取石钳取石，较大结石用气压弹道碎石或钬激光破碎后取石，灌注液保持体温水平。取完结石后逆行放置4.8Fr双J管。术后1～2d摄腹部平片，了解双J管位置和结石清除情况。术后1～4周拨除双J管。ESWL碎石失败的输尿管上段嵌顿结石，或部分中段输尿管结石，APL弹道碎石后，将碎石冲回肾盂内，停留支架管，如碎石较大，可以再行ESWL。结果22例输尿管上段结石经过29次ESWL治疗，1次ESWL15例（68.2%）,2次ESWL7例（31.8%）。静脉全麻者17例（77.3%）,应用镇静加止痛剂者5例（22.7%）。ESWL后轻度血尿9例；绞痛8例；发热5例。ESWL前停留双J管者7例(

4、31.8%)。辅以中成药促进排石，随访3个月，结石完全排空16例,完全排空率为72.7%。16例术后随访6个月～2年，未见肾功能损害和输尿管狭窄等并发症。43例输尿管中、下段结石(2例下段石街)和5例上段嵌顿结石ESWL失败者进行了48次输尿管镜治疗，静脉全麻41例（85.4%）,需输尿管球囊扩张者8例（16.7%），47例进镜治疗成功。30例下段结石及石街URS治疗均成功；10例（10/13）URS取石成功；3例中段结石和4例上段结石联合ESWL均碎石成功。术后停留双J管45例（93.8%），随访3个月，总的结石清除率为97.9%（47/48）。1例上段结石进镜失败改行开放

5、手术取石。45例术后随访3个月～1年，1例输尿管扩张患儿术后出现排尿时患侧腰痛，排泄性膀胱造影显示患侧轻度VUR，术后4个月症状消失。未见输尿管狭窄等并发症。讨论1986年Newman等首次报道ESWL成功治疗小儿尿路结石。一般认为ESWL特别适合于小儿尿路结石。但不能排除冲击波和X线对卵巢生殖细胞或睾丸的损害。5例上段结石ESWL失败者在URS治疗和开放手术中发现均系结石嵌顿、息肉包裹。1988年Ritchey等首先报道应用输尿管镜技术治疗小儿输尿管结石，开始因器械限制发展较慢。随着微型输尿管镜发展和技术的提高，目前国外应用输尿管镜治疗小儿输尿管结石已较常见。输尿管镜技术（

6、URS）主要适用于小儿下段输尿管结石和ESWL术后石街。一般认为小儿输尿管结石≥4mm自然排出的可能性很小，应采取外科干预。是否常规扩张虽微型输尿管镜可不扩张而进入输尿管，但工作通道较小，如F6镜仅能通过较细的激光纤。软性输尿管镜工作通道也小，仅能通过取石篮或钳取出直径<2.5mm的结石。国外有二组报告其应用6.9、7.2Fr输尿管镜28例患儿仅2例（7.14%）需行输尿管口扩张；另一组报告使用F8.5~11.5硬性输尿管镜需球囊扩张占４1％；Thomas报告5例采用11.5Fr镜均需扩张，11例用7.2Fr或8.5Fr镜仅3例需扩张。本组48例应用F7.5或F8.0输尿管镜

7、需输尿管球囊扩张者8例（16.7%），47例（97.9%）进镜治疗成功。可见小儿URS进镜前是否扩张主要依赖于输尿管镜直径大小。我们认为小儿URS技术要求虽高，但选用合适的小直径输尿管镜由经验丰富的高年资医师操作，在静脉全麻及灌注扩张下很少需机械扩张。放置输尿管引流管的问题Hollenbeck等建议术后是否放置引流管要根据手术持续时间和输尿管损伤程度，不必常规放置；但最近多组报告显示小儿输尿管镜取石术后常规放置双J管。作者认为小儿URS术后放置双J管可防止粘膜水肿导致的继发性梗阻、尿源性发热和尿路狭窄，