高体三教授治疗肺系病学术思想研究

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分类号：学校代号：10471密级：学号：2012003高体三教授治疗肺系病学术思想研究作者姓名：魏子杰导师姓名：高天旭学科专业：方剂学学位类型：医学科学学位所属院部：基础医学院2015年4月30日 硕±学位论文原创性声明本人所呈交的硕±学位论文，是在导师高天旭教授的指导下，独立进行科学研巧工作所取得的成果。陈文中已特别加Ｗ注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者）；（签名月姊斗硕±学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中區学院有关保留、使用硕±学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部口、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可Ｗ将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索：，可［＾采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注保密论文在解密后适用本授极声明）。特此声明。：论文作者（签名）：旅导师（签名）年月日。日＞＾１５今９ 河南中医学院２０１5届硕士研究生学位论文高体三教授治疗肺系病学术思想研究研究生姓名：魏子杰导师：高天旭教授指导组成员：韦大文教授王付教授学科、专业：方剂学所属院、部：基础医学院中国﹒郑州２０１5年４月３０日 目录摘要....................................................................................................................................................-1-Abstract................................................................................................................................................-3-前言......................................................................................................................................................-5-第一部分高体三教授治疗肺系病学术经验....................................................................................-7-1辨证求因，重视脏腑关系.......................................................................................................-7-1.1肺与脾..........................................................................................................................-7-1.2肺与肝..........................................................................................................................-8-1.3肺与肾..........................................................................................................................-8-2临证论治，立足三阴同调......................................................................................................-9-2.1三阴同调......................................................................................................................-9-2.2升降相济......................................................................................................................-9-2.3标本同治......................................................................................................................-9-2.4寒热并用....................................................................................................................-10-3遣方用药，突出用药特色....................................................................................................-10-3.1常用方剂....................................................................................................................-10-3.2自创方剂....................................................................................................................-11-3.3用药特色...................................................................................................................-12-4临证医案，阐释诊疗规律....................................................................................................-14-4.1感冒............................................................................................................................-14-4.2咳嗽............................................................................................................................-16-4.3哮病............................................................................................................................-18-4.4喘证............................................................................................................................-20-4.5鼻渊............................................................................................................................-21-第二部分高体三教授治疗咳嗽医案统计与用药规律研究..........................................................-25-1研究对象................................................................................................................................-25-1.1资料来源....................................................................................................................-25-1.2医案选取标准............................................................................................................-25-2研究方法................................................................................................................................-25-2.1数据整理....................................................................................................................-25-2.2统计方法....................................................................................................................-25-3研究结果及用药规律............................................................................................................-25-3.1用药频次统计结果....................................................................................................-25-3.2药物性味及规律分析................................................................................................-27-3.3药物归经及规律分析................................................................................................-28-结语..................................................................................................................................................-31-致谢..................................................................................................................................................-33-参考文献............................................................................................................................................-35-附录1文献综述...............................................................................................................................-37-附录2在校期间论文论著和科研情况...........................................................................................-43-1 摘要名老中医的学术思想和诊疗经验是中医的精髓所在，对其学术思想经验的研究，有助于中医的继承和发展。高体三教授临床治疗疾病时重视脏腑的生理病理特点，强调“治病就是把已病脏腑由病理状态调整到正常的生理状态”。对于肺系病，在注重治肺的同时，重视对其他脏腑的治疗,使脏腑恢复正常的生理状态，而疾病自愈。本文分为两部分对高体三教授治疗肺系病的学术经验进行论述。第一部分高体三教授治疗肺系病学术经验本部分从四个方面详细介绍了高体三教授治疗肺系病的学术经验：一是高体三教授重视脏腑辨证，多从脏腑的生理病理关系来认识肺系病的病因病机；二是对已病脏腑要顺应其生理特点进行治疗，并总结了高体三教授对肺系病的治疗方法；三是临床治疗肺系病的常用方剂、药物，并介绍高体三教授自创方剂；四是高体三教授治疗感冒、咳嗽、哮病、喘证、鼻渊的学术经验，并附典型医案进行验证说明。第二部分高体三教授治疗咳嗽医案统计与用药规律研究采用MicrosoftExcel软件对高体三教授治疗咳嗽的医案进行整理和录入，建立医案数据库，对所涉及的所有药物的使用频率、性味、归经等进行统计分析。通过对高体三教授所使用药物的统计分析，找出其治疗肺系病的用药规律及特色。关键词：高体三；肺系病；脏腑辨证2 ResearchProfessorGaoTisaninTreatingPulmonarySystemDiseaseAcademicIdeasWeiZijie(ScienceofPrescriptionsofTraditionalChineseMedicine)DirectedbyGaoTianxuAbstractTheacademicthoughtandtreatmentexperienceofolddoctoroftraditionalChinesemedicineisthequintessenceoftraditionalChineseMedicine,studiedtheexperienceofacademicthought,helpstheinheritanceanddevelopmentofChinesemedicine.GaoTisaninthetreatmentofdiseasesattachesgreatimportancetothephysiologicalandpathologicalcharacteristicsofthezang-fuorgans,stressedthat“thetreatmentofdiseaseistohavediseasedzang-fuorgansbypathologicalstateadjustmenttothenormalphysiologicalstate”.Forthepulmonarysystemdisease,inpayattentiontotreatlung,alsopayattentiontothetreatmentofotherzang-fuorgans.Suchtreatment,zang-fuorganswouldberestoredtothenormalphysiologicalstate,andhealingofdiseases.ThisarticleisdividedintotwopartstodiscusstheacademicexperienceofGaoTisanfortreatingpulmonarysystemdisease.ThefirstpartdescribestheacademicexperienceofGaoTisantreatmentofpulmonarysystemdisease.ThissectiondescribesindetailfromfouraspectsGaoTisantreatinglungdiseaseacademicexperience.FirstGaoTisanimportanceviscerasyndrome,Professorunderstandingpulmonarysystemdiseasepathogenesisfromthephysiologicalandpathologicalreationsorgans.Second,whenthetreatmenthasbeensickorgansshouldconformtoitsphysiologicalcharacteristics.summarizesthedifferentphysiciansdifferentunderstandingandtreatmentofpulmonarysystemdiseasesummarizesthemethodsprofessorintreatingpulmonarysystemdisease.Third,theprescriptionsanddrugsfortheclinicaltreatmentofpulmonarysystemdisease，AndintroduceProfessorprescriptiondevelopedbyoueselves.Fourth,GaoTisanacademicexperience,tocurecolds,cough,asthma,breathing,nasosinusitis.andtherearetypicalcasesareverified-3- medicalrecords.ThesecondpartiscarriesonthestatisticaltreatmentofcoughofGaoTisanmedicalrecords.UsingMicrosoftExcelsoftwaretoestablishdatabase,theprofessoroftreatmentcasesofcoughinentry.Forallthedrugusefrequency,flavor,channeltropismofstatisticalanalysis.FindProfessortreatinglungdiseasedruglawsandcharacteristics.Thethirdpartisaliteraturereview.MainlyincludestheresearchstatusoftraditionalChinesemedicinedepartmentofpreventionandtreatmentofpulmonarydiseaseinrecentyears,summarizesthedifferentphysiciansdifferentunderstandingandtreatmentofpulmonarysystemdiseasesummarizesthemethodsprofessorintreatingpulmonarysystemdisease.Keywords:GaoTisan;PulmonarySystemDisease;IsceraSyndrome-4- 前言高体三（1920.11—2011.11）,男，汉族，河南省邓县人，河南中医学院教授，主任医师，为国家卫生部、人事部、中医药管理局确定的全国第二批名老中医药专家指导老师。高体三教授生于中医世家，少时在父亲的严格教育下，习读经典，刻苦钻研，熟读《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《濒湖脉诀》及《本草纲目》等经典著作，打下了坚实的中医基础。1958年2月作为中医药优秀人才被邓县卫生科推荐至河南省中医进修学校进修学习。1959年留校任教，从事教学、医疗、科研工作，并担任方剂教研组主任。执教期间，曾任中华全国中医学会河南分会理事，中南五省中医系列教材编委、顾问等职。历任中国人民政治协商会议河南省第五、六届委员。1990年退休，后被返聘在河南中医学院第三附属医院国医馆，并坚持在专家门诊应诊，服务患者，为祖国医学事业奉献了毕生的心血。在数十年教学与临床实践中，高体三教授对张仲景学术思想之精髓探幽发微，并结合自身所学，逐步形成了独特的“水暖土和木达”的学术思想。本研究对高体三教授治疗肺系病的学术思想进行整理研究，发掘高体三教授治疗肺系病的学术思想内涵及用药特色。高体三教授对各脏腑生理病理关系认识深刻，对于肺系病的治疗以脏腑辨证为核心，重视肺与其他脏腑的生理病理联系，强调治病求本，尤其注重肝脾肾三脏对肺系病的影响。脾主运化，水谷精微之气经过脾气运化上输于肺以滋养周身，脾运化功能的强弱很大程度上决定着肺的气津盛衰，即所谓的“培土生金”；肝主升发，肺主肃降，左升右降，升降调畅，肝的疏泄条达，有利于肺的肃降，而肺的肃降之令的正常，又利于肝的升发条达；肺主呼吸，肾主纳气，金水相生，肺的宣降与肾的摄纳相互协作，则人体呼吸功能正常，故肝脾肾三脏与肺系病关系密切。高体三教授治疗肺系病时立足于足三阴肝脾肾同调，以求“水暖、土和、木达”，如此则肺金得养，宣降正常，从而达到治愈肺系病的目的。-5- -6- 第一部分高体三教授治疗肺系病学术经验肺为五脏之华盖，外合皮毛，开窍于鼻，不耐寒热，外感内伤均易损伤肺脏，引起病变。肺系病是当今社会的常见病，《内经》云：“百病之始生也，必先于皮毛”,又有“皮者，肺之合也”之说，且肺为娇脏，最易受到外邪的侵袭，故其易病。肺主一身之气，司呼吸，主宣降，通调水道，朝百脉，主治节，其生理功能主要表现在气的生成与调节、水液代谢、血液循环三个方面。其病理变化主要表现为呼吸功能异常、水液代谢失调、血液循环障碍。高体三教授对各脏腑生理病理关系认识深刻，对于肺系病，重视肺与其他脏腑的生理病理联系，临床诊疗时多从脏腑关系上认识本病的病因病机，以脏腑辨证为核心，强调治病求本。1辨证求因，重视脏腑关系《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。其意为：五脏六腑的病变均能引发咳嗽，而非只有肺脏。高体三教授认为肺系病与脾、肝、肾（足三阴）关系最为密切。1.1肺与脾生理方面：①气的生成：肺从自然界吸入的清气和脾胃运化水谷所产生的精微之气共同构成了人体的宗气，人一身之气的盛衰主要取决于宗气的生成，而宗气的盛衰又取决于肺脾两脏能否正常的调畅呼吸功能和运化水谷,正如薛生白所谓“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，而寄养于脾者也”，只有两脏的协调配合，宗气才能正常的生成。②水液代谢：《素问·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾土运化，则机体津液由脾上散于肺，再由肺的宣降布散于周身。肺的宣降作用可助脾运化水液，而脾又可上输水谷精微以滋养肺，两脏协作，参与机体水液代谢。故肺的宣发肃降功能和脾的运化水液的功能共同推动和调节全身水液的输布与代谢。病理方面：①气的方面：若肺气虚损，子盗母气，累及脾土虚损，中气不升而出现神倦疲乏、懒言少气等症。②水液代谢方面：若脾土虚弱，失于健运，水湿内停，久化痰饮，气机升降受阻而病咳喘等症，故有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”之说。高老认为：脾属土，肺属金，两脏为母子关系，这就决定了肺脾两脏在生理和病理上联系紧密。脾为己土，胃为戊土，互为表里，实为一体。中土健运，脾升胃降，胃右降带动肺右降，清升浊降，气机调畅，此则肺金不滞。若中土虚弱，升降窒塞，脾土不升，胃土不降，浊阴壅滞于上，肺无下降之路，肺金右滞，不-7- 能顺下，雨雾不得降洒，则湿邪痰浊壅滞于内，而发咳嗽喘满等症。正如《四圣心源》所说：“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则[1]在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”。高老对肺脾关系尤为重视，如肺系病之咳嗽，高老常称其为太阴咳嗽，认为[2]其病标在手太阴肺，而病本在足太阴脾，故肺系病实为太阴发病。1.2肺与肝生理方面：肝升发，肺肃降，肝升肺降则气机调畅，气血调和，故两脏的联系主要表现在机体的气血运行上。肺位居上，其气以肃降为顺；肝位居下，其气以升发调达为顺。肺降肝升，以调畅机体的气机升降，即古人所谓“龙虎回环”。病理方面：若肝木郁滞，木郁化火，上行灼伤肺之津液，可导致肺金失利，肺失宣降，出现喘嗽、咯血、口咽干燥等症，此即“木火刑金”。若肺之燥热下行，可灼伤肝之阴血，肝失所养，肝木郁滞而病，其症除咳嗽外还可见两胁不舒、头晕、口苦等。高老认为：肺属金，肝属木（肝为乙木胆为甲木，肝胆表里，实为一体），根据五行生克关系，金能克木，《内经》曰:“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”，正是由于肺与肝的这种克制关系，气机才能调畅，人体才能气血调和。具体而言，肝木左升而肺金右降，只有两脏的协调配合人体才能气机调畅。肝木的疏泄条达，有利于肺的肃降，使其肃降之令正常；而肺肃降之令的正常，又利于肝胆的疏泄条达。若肝气升发太过或肝胆郁滞化火，灼伤肺之津液，均可导致肺金失利，肺失宣降而病，正如尤在泾所云：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”。故肺系病与足厥阴肝密切相关。1.3肺与肾生理方面：①肺为水之上源，肺主行水，其宣降作用推动与调节全身的水液代谢；肾主水，肾气主司和调节着水液的输布与排泄。肺肾两脏的协调配合，保证着人体内水液正常的输布与排谢。②肺为气之主，肾为气之根，金水相生，相互协作。肾的纳气功能的正常，才能使肺吸入自然界的清气下纳于肾，维持一定的深度，以利于清浊气体的内外交换。肾在呼吸运动中的下纳气体的功能，实为其封藏作用的体现。《类证治裁·喘症》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉”，《医碥》亦云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深；肺司呼吸，气之出入，于是乎主之，且气上升，至肺而极，升极则降，由肺而降，故曰肺为气主”。病理方面：①若肺失宣肃，肾不主水，机体水液不能正常的输布与代谢，则水湿泛滥，久化痰饮，痰饮阻肺而发咳痰喘满；水饮妄行，加之肺不能通调水道，泛滥肌肤，而发水肿。肺肾的相互影响，导致机体水液的代谢障碍，但其本在肾-8- 而标在肺，正如《素问·水热穴论》所云“其本在肾，其末在肺”。②肾之阳气不足，摄纳无权，则气不能下交于肾，气浮于上，或肺病及肾，均可出现喘促短气，呼多吸少的症状。③若肺阴虚损，日久可累及于肾；肾阴不足，不能上滋肺阴，则肺阴亦虚，可出现干咳，音哑，腰膝酸软等症。两脏阴阳相互资生，如肺痨病人日久可出现肺肾两虚之证候。高老认为：肺属金,肾属水，两脏母子关系，金水相生，因此肺与肾关系密切。按照六经辨证，肺为太阴，肾为少阴，因此肺肾关系实为太阴与少阴的协调关系。正常生理状态下，肺金右降而化水，肾水左升而化气，升降协调而机体不病。若肺金右滞，肃降之令不行，加之肾纳摄无权，则可致呼吸表浅、喘促气短等症；若肾水下寒，不能温升，气化失司，水湿内停，久化痰饮，痰饮阻肺，则肺无降路，气逆于上而病；若足少阴肾阳虚衰，一方面导致太阴寒湿，另一方面累及手少阴心，最终导致肺心同病，也就是现代医学的“肺心病”，高老将此病理情况称为“寒水侮土灭火”。故肺系病又与少阴经发病密切相关。2临证论治，立足三阴同调对于肺系病的治疗，高老以“水暖土和木达”为指导思想，采取三阴同调、升降相济、标本同治、寒热并用的治疗方法。2.1三阴同调太阴--肺脾两脏同属太阴，对于肺的调理，高老根据其病多上逆、多郁闭的特点，常用宣降肺气，止咳平喘，使肺恢复其正常的宣发肃降功能。对于脾的调理，以燥土泻湿为大法，使脾土健运，既可培土生金，又可杜绝生痰之源，以达到“土和”之目的。少阴--心肾两脏同属少阴，对于心肾的调理，以温为法。通过温肾散寒，使肾水温升，气化功能健旺，恢复纳气平喘之功；通过温通心阳，使血脉流畅，气机调和，心肺功能健旺。如此达到“水暖”之目的。厥阴--肝属厥阴，对于肝的调理，高老根据其特点，以疏木达郁为宗旨，将[3]治肝之法归结为疏利、清解、滋养、温散、重镇、收敛六法，使其恢复生发条达之性，助肺行肃降之令。如此达到“木达”之目的。2.2升降相济人体气机调畅，肺宣降正常而不病。若肺失清肃，则气逆于上，其气上逆之因实为胃土逆升不降而致。肺胃上逆，气不顺降而病，而肺胃不降之源则在肝脾不升，故高老治疗肺系病时注重肺胃不降，更注重肝脾不升，以恢复升降功能为治疗原则。对于肺胃不降，以降逆为法，恢复肺胃顺降之令；对于肝脾不升，以疏木燥土为法，恢复肝脾升清之功。-9- 2.3标本同治高老认为临床上用中药汤剂治疗肺系病者，大多为西药效果差，或久病者。其症多属水土寒湿为本，木火刑金、痰浊壅肺为标。水土寒湿，脾肾不得左升，肺胃不得右降，则浊阴壅滞于上，或为痰浊壅肺而病，或为木火刑金而病，故以宣肺止咳，降逆化痰，温补脾肾，清疏肝胆为治疗大法，以达到标本同治的目的。2.4寒热并用在临床辨治过程中，高老提出“急性病多实多热，慢性病多虚多寒”及“脾肾虚寒，不等于肝经无热”的观点。对于肺系病，高老认为单纯热证或寒证者较少，临床多为寒热夹杂者，故常依据病情变化采取寒热并用的治疗立法，选择合适的温热药和寒凉药组方治疗，常以桂枝、干姜、附子等温热药祛除寒湿，使肝脾肾温升于左；以黄芩、白芍、石膏等寒凉药清解热邪，使肺心胃清降于右，回旋上下气机，如此则升降有序，阴阳调和。3遣方用药，突出用药特色3.1常用方剂3.1.1生脉散生脉散原为治疗“肺中伏火，脉气欲绝”而设，意在“补肺中元气不足”，后人多用来治疗肺气虚损，阴液匮乏，津气耗散而引起的各种病症。高老在治疗肺金燥热或阴虚咳喘时多用之，谓其为调理脾肺之方也。方用党参补益中土；麦冬甘寒，清金润燥，生津止渴；两药相配清金益气，生津化水。再加之五味子敛肺生津，收耗散之气，三药合用，有补有润有敛，使辛金清降，雨雾洒陈，清肃之令顺行，则燥邪得清，疾病得愈。3.1.2加味黄芽汤黄芽汤出自《四圣心源》，黄元御用之调理中气，认为其为调理四维之根本。脾土主升，胃土主降，而升降之权则在中气。中气者，调和水火之机，升降金木之轴。中气旺则水木不郁，金火不滞，升降调畅；中气衰则升降壅滞，肺金右滞，无下降之路，则发咳痰喘满。而中气之衰则在于土湿，故黄元御以泻水补火治之，[1]原书中论述为“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓”。高老临床常合陈皮、杏仁组成加味黄芽汤，用于慢性喘咳的治疗。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”、“急性病多实多热，慢性病多虚多寒”，慢性喘咳病实为标在肺、本在脾的太阴病，故应标本同治，以加味黄芽汤健脾祛湿，理气化痰。方中党参、干姜、甘草、茯苓，健脾温中利湿，培土生金，以治其本；陈皮、杏仁以行滞气而泻郁满，疏利开通，以治其标；诸药合用则中气健运，升降调畅。3.1.3小青龙汤小青龙汤出自《伤寒论》第40条、第41条,原文为：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青-10- 龙汤主之”；“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”。“伤寒表不解,心下有水气”，此为小青龙汤证的特点,由此可知本证为外寒内饮之证，内之水饮宿痰，为外感之风寒所激，使气逆水升，肺无下降之路，壅塞于上，而发咳痰喘息，即《黄帝内经》所论”其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。高老常用此方治疗感冒、咳嗽、哮喘等病。方中以麻黄、桂枝辛散发其营卫；干姜、细辛，温健脾肺，破壅塞而降逆气；半夏降其上逆之气；芍药清泄其热；炙甘草补土和中；再于诸多辛散药中配伍酸收之五味子，即可降其上逆之气，又可防肺气耗散太过。3.1.4苓甘五味姜辛汤苓甘五味姜辛汤出自《金匾要略》，原文为：“冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”，仲景用之治疗寒饮内动，胸阳抑郁，肺失清肃而致的咳嗽、胸满。高老临床多用之治疗寒饮痰湿所致咳喘，方中干姜温阳健脾，散寒化饮；细辛辛温，助干姜驱寒湿而逐水饮；茯苓利水燥土，消散痰饮；五味子酸敛肺气，配伍辛温药中可使肺气不至耗散太过，又能降逆止咳；甘草健脾和中。诸药合用使脾阳恢复，中土健运，升降调畅，则咳痰喘嗽得愈。3.1.5麻黄附子细辛汤麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，仲景用来治疗少阴病兼表者，后世医家运用广泛，可治疗内、外、妇、儿等多科疾病。高老在临床上应用广泛，认为此三药合用有极其强大的温阳通脉、祛痰涤瘀之功,凡属寒邪久凝、血脉瘀阻之[4]证皆可应用。高老认为：麻黄辛温，即可透邪外出，又可于痰饮凝血中温通经脉；附子暖水燥土，可通经脉之寒瘀；细辛辛温,可驱寒湿而利壅阻。在肺系疾病中，高老常用之治疗感冒、流行性感冒、支气管炎、鼻炎、鼻窦炎等，尤善用于鼻炎、鼻窦炎的治疗。鼻炎、鼻窦炎在中医中病属“鼻鼽”、“鼻渊”。《诸病源候论》云：“其脏有冷，冷随气入于鼻，为鼻鼽”，“其脏有冷”即为里之阳气虚，再加之外感于寒而病，用麻黄附子细辛汤治疗颇为合适。3.2自创方剂高老经过多年的理论研究及临床实践，汲取古今医家之精华，结合个人体会，自创姜辛五味止咳汤，临床加减应用，对咳嗽、哮喘等病的治疗效果显著。基本处方：党参15g麦冬10g五味子10g干姜9g细辛3g柴胡15g黄芩15g桂枝15g白芍15g炙甘草10g茯苓20g附子6g-11- 方解：本方由苓甘五味姜辛汤化裁而来。苓甘五味姜辛汤出自《金匾要略·痰饮咳嗽病篇》，原文曰：“冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”，有温肺化饮止咳之功，姜辛五味止咳汤在此方基础上又加入了健脾温肾、清疏肝胆之药。姜辛五味止咳汤中用大辛大热之干姜温燥中土，复其健运之力，而为君药；细辛温肺开通，散寒驱饮，与干姜相配可温中土而祛寒湿，破壅塞而降逆气；五味子敛辛金而止咳逆，与干姜、细辛相配有宣有降，有散有收，可使辛金宣降之令恢复而为臣药；佐以桂枝、白芍、柴胡、黄芩，清肝养肝疏肝；麦冬清肺润燥；茯苓利水燥土；党参、附子、炙甘草温补脾肾，培土生金，诸药合用宣肺平喘，健脾燥湿，清肝疏肝，则病痊愈。加减应用：临床应灵活加减应用，若病人由外感引发，久咳不已，邪郁于内，应酌情加入解表药，解表药宜辛温复辛凉，可加入麻黄、防风、苏叶、连翘等；若病人外感征象不明显，痰饮症状较重，则宜合苓桂术甘汤、二陈汤等，以温化痰饮，再加重健脾之力度，以杜绝生痰之源；若病人咳嗽喘满，加之身热、痰黄、口干渴等热盛的症状，可以加入生石膏、知母，以清泄热邪；若伴胸闷气喘者，宜加陈皮、杏仁，以治其痞闷不通。3.3用药特色高老重视药物的性味归经，用药多根据发病脏腑的生理病理特点进行选择，临床遣方用药灵活多变，疗效显著。高老治疗肺系病用药时，很少单纯应用宣肺化痰、止咳平喘类药物或方剂，多立足于脏腑的发病特点遣方用药，重视机体的气机升降调畅，从本论治。常用药物有麻黄、桂枝、杏仁、厚朴、半夏、干姜、细辛、五味子、柴胡、黄芩、白芍、茯苓、党参、麦冬、生姜、白僵蚕、蝉蜕等。3.3.1麻黄、杏仁麻黄、杏仁为肺病常用药对，麻黄汤、麻杏石甘汤、大青龙汤、三拗汤等平喘止咳之剂皆用之。麻黄味辛、微苦，性温，归肺、膀胱经，可发散表邪，开宣肺气，利水消肿之效，《长沙药解》谓其：“入肺家而行气分，开毛孔而达皮部，善泻卫郁，专发寒邪。治风湿之身痛，疗寒湿之脚肿，风水可驱，溢饮能[5]散”。杏仁味苦，微温，归肺、大肠经，其性疏利，可降冲逆、止喘咳、润肠道。麻黄辛温发散，可开散卫气之郁闭，透发皮毛之闭塞，使肺气得宣；杏仁味苦降泄，可疏利气分之郁闭，下降上逆之浊阴；两药配伍，一刚一柔，有宣有降，相互为用，使壅遏之肺气得解，肺寒肺热皆可用之。3.3.2干姜、细辛、五味子高老临床治疗咳嗽，一般不过三、五付药，即有满意效果。学生问其原因，-12- 高老答曰：“特殊之处不过干姜、细辛、五味子三味”。因病人大多以前或已输液、或已口服抗生素，清热解毒，止咳平喘类中药更为常用之法，之所以效果不好，说明病人实为内外因相合，所谓内因不过“痰湿寒饮”。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，阳衰土湿，运化失司，痰饮水湿内盛，升降壅滞，而发痰饮喘嗽，故应温化以祛痰湿之病。干姜味辛性温，善于温中燥湿，中土湿去，健运之力恢复，则能回旋上下之机。故黄元御谓其能“调阴阳而定呕吐，下冲逆而平咳嗽”；细辛辛温功能解表散寒，温肺化饮，可驱水饮而逐湿寒，用细辛[6]内以温肺化饮，外与干姜同，俱辛味而散风寒；五味子酸收固涩，可敛肺金而止咳逆，配伍干姜、细辛两药，有宣有降，有散有收，即可使肺金宣降之令恢复又可防止姜、辛燥烈耗散肺气；《内经》有“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，一者说明了辛温之药，能入肺以祛邪，恢复肺气清肃之令；二者说明了酸味药物即有补肺之效，又有防止肺气耗散太过的作用。故三药相配，散收相伍，使机体邪去而正不伤，使病痊愈。肺伤于寒饮所致的咳逆，仲景常用三药。如《伤寒论》之外寒内饮之小青龙汤，原文为“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，[7]或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”,再如《金匮要略》之苓甘五味姜辛汤。而饮邪化热所致咳喘者，似不可用，但仲景亦用之，只于其中再配伍清热之药。如《金匮要略》之厚朴麻黄汤，仍用干姜、细辛、五味子以化痰逐饮止咳，同时配伍石膏以清热，临床应用只需依寒热多少调整用药即可，实恰合病情。3.3.3柴胡、黄芩柴胡、黄芩两药为小柴胡汤中主药，是清疏肝胆的代表性药物，适于木火刑金所致咳嗽者。柴胡辛散苦泄，善调达肝气，清胆经郁火，疏散少阳之邪。黄芩苦寒，可清泄肝胆之火，黄元御谓其“并入甲乙，泻相火而清风木，肝胆郁热之证，非此不能除也”。邪郁少阳，阻遏气机，相火浮越，上逆于肺，肺失其宣降之令而作咳喘。柴胡、黄芩相配，可疏散少阳，清泻肝胆，使外邪得解，肝气得疏，相火得降，则肺气宣降之令恢复，喘咳得愈。3.3.4白僵蚕、蝉蜕白僵蚕味咸辛平，有祛风开痹、通经散结、化痰息风的功效；蝉蜕甘寒,有发表祛风、利咽开音、退翳消肿、息风解痉之效。肺病属上焦，应遵循“治上焦如羽，非轻不举”的治疗原则，白僵蚕、蝉蜕两药皆为轻清之品，善开宣肺气，用之颇为相宜，如升降散中用之“袪风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳”。两药又有息风之效，可平肝制木,杜绝木火刑金之患。加之白僵蚕有通络散结之功，故对久病入络者尤为相宜。-13- 3.3.5厚朴、杏仁厚朴味苦、辛温，功善降冲逆而止嗽，破壅阻而定喘；杏仁苦温，功善降冲逆而开痹塞，泻壅阻而平喘嗽；两药合用可增强降逆之功，如仲景之用桂枝加厚朴杏子汤，于桂枝汤中加厚朴、杏仁，以降逆而止喘。3.3.6半夏半夏辛温，功善降逆，可降胃气而消痞满。黄元御谓其“下冲逆而除咳嗽，降浊阴而止呕吐，排决水饮，清涤涎沫，开胸膈胀塞”。人身之气，左右回旋，脾从左升清阳，胃从右降浊阴，在下之清阳，必须时刻上升，在上之浊阴，必须时刻下降，如此则左右回旋，气机调畅。一刻不降，则浊气上逆，而发痰饮咳喘，其病标为肺不降，而本为胃不降。半夏降摄胃气，胃从右转，则浊气下降，喘咳得愈。3.3.7生姜生姜味辛性温，有散寒解表、降逆止呕、温肺止咳的功效，《名医别录》谓其“主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气”，《长沙药解》谓其“降逆止呕，泻满开郁，入肺胃而驱浊，走肝脾而行滞”。生姜辛温之性，可驱逐寒饮，为治疗寒饮肺病之良药，如《金匮要略》之生姜半夏汤，原文为“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似[8]哕不哕，心中溃溃然无奈者，生姜半夏汤主之”，此用生姜辛散寒饮，使气无所阻，气机通畅。人身之气，肝脾从左升达清阳，肺胃自右下降浊阴。气化右转，则肺金清降，通调水道，津液流布于周身，则上不壅满而下不虚空。若肺胃不降浊阴，则气水逆行，胸膈壅塞，于是痰饮喘咳则生。生姜辛散疏利，开荡壅塞，下行肺胃之气，复其收令之常。黄元御谓其“泻其实而不至于损其虚，循良之性，尤可贵焉”。3.3.8贝母贝母苦寒，可清金泄热，化痰散结，痰喘咳嗽属热盛或阴伤者多用之。其苦寒之性，于痰热最为相宜。4临证医案，阐释诊疗规律4.1感冒感冒是外感风寒、风热或时行疫毒，客于肺卫，以恶寒发热、头身疼痛、鼻塞、流涕等症状为主要表现的一种病证。高老认为临床用中药汤剂治疗者，多为用西药或服辛凉及清热解毒之中成药难以奏效者，按六经辨证为太阳病深陷入里，出现合病并病之症候，不能单纯以辛温或辛凉治疗，要综合考虑。病案1：胡某，女，79岁。主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。病史：病人40年前曾患疟疾，持续多天方愈。自此之后，每稍感风寒即觉畏-14- 寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。体温37.5℃。血常规：WBC5.2×109/L，N0.65，L0.35。中医诊断：感冒西医诊断：病毒性感冒治法：发散太阳，和解少阳处方：柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，炙甘草10g。3剂，水煎服。二诊：服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力，精神尚可，舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。三诊：病人畏寒症状已消失，体温正常，无不正常汗出，稍感乏力，纳食正常。舌质淡红，苔腻，脉弦细。体温36.5℃。为巩固治疗，中药照上方加防风10g。3剂，水煎服。解析：患者40年前曾患疟疾，古人曰“疟属少阳”，故病属少阳。少阳枢机不利，木郁克土，累及太阴，太阴为病而脾肺气虚。因此，患者数十年来防御外感之力极差，反复发作，缠绵难愈，乏力，当属太阴虚寒，脾肺气虚。病人稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，为外感风寒，病发太阳，营卫不和；综合分析，按照六经辨证，本案共涉及太阳、少阳和太阴三经发病。处方中选用柴胡桂枝干姜为主方，因患者既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。少阳为半表半里，即是在表之证向里而传的枢机，又是三阳病传入三阴的枢机，所以少阳病多有兼证。临床运用时，应充分理解配伍意义，依情况对药物进行调整。柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤化裁而成，外解少阳表邪，里温太阴寒湿。方中柴胡、黄芩合用，疏利肝胆，和解少阳；桂枝、干姜、炙甘草合用，能温化太阴水饮以益中；瓜蒌根、牡蛎合配，可生津润燥以止渴，逐饮消满以开结。共组成外解少阳、内温太阴、解表温里双治之法。从《伤寒论》六经辨证用药看，柴胡、黄芩为少阳和解之主药；干姜则是温化太阴里寒之佳品，今柴、芩与干姜配伍，则成少、太双医之法，为治少阳入太阴去路之良方。在此基础上加入常山、茵陈以增强清解少阳之力，配伍金银花、连翘-15- 合用桂枝汤于清热解毒之中寓有发散太阳之功。因为病情迁延，体虚不固，故在二诊中加黄芪、白术益气健脾合干姜、炙甘草温补太阴，达到“正气存内，邪不可干”之目的。患者体虚易感风邪，故三诊时加防风即合益气固表散邪之玉屏风散，寓有温补太阴，疏达肝木之意。4.2咳嗽咳嗽是指肺宣降失司，致气逆于上，发出咳声，咯吐痰液的一种病证。肺主宣发肃降，调节着人身之气的升降出入，宣降之令正常则气机调畅。若宣降失司，则肺气壅塞而发咳嗽。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”，此说明了咳嗽不单跟肺有关，还和脾、肝、肾、大肠等脏腑密切相关。高老在脏腑辨证上紧扣脾肺，推崇“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”的观点以及“土不生[9]金、木火刑金”的理论。高老认为外感咳嗽病程较短，多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急；内伤咳嗽起病慢，病程长，常伴脏腑功能失调的证候。对于外感咳嗽的治疗提倡利肺驱邪，按风寒、风热、风燥论治。对于内伤久咳，提倡补益机体肺、脾、肾的虚[10]损,祛除存留在机体的湿浊、痰饮等邪气,根据不同的病情辨证论治。从气机升降来讲，高老认为咳嗽的产生主要是肺胃不降，气逆于上所致。机体正常则肺胃右转顺下，水液气机流畅，若胃土上逆，则肺随之上逆，壅滞于上，而发咳嗽，而肺胃不降之源则在于脾土之不升。脾为己土而属太阴，胃为戊土而属阳明，若太阴之湿与阳明之燥相敌，则脾升而胃降，若阳明之燥不敌太阴之湿，则脾土下陷而胃土上逆，则肺随之上逆。所以高老在治疗时重视肺胃之不降，更重视脾之不升。对于肺胃不降，常用降逆之法，使上逆之气下行；对于脾之不升，常用温阳健脾之法，使脾土健运，则痰饮水湿渐消，气机升降恢复。对于咳嗽高老常以小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、麻杏石甘汤等加减治疗，并自拟效方姜辛五味止咳汤，临床用于许多寒热错杂之顽症，效果明显。病案1：王某，男，32岁。主诉：咳嗽、吐痰黄稠1月余。初诊：1个月前无明显原因出现咽痒、咳嗽，吐黄稠痰，咳甚则胸痛，善太息，无发热，服用西药螺旋霉素及中成药急支糖浆等效果欠佳，且咳嗽日益加重伴干哕，口渴。血常规：WBC6.8×109/L，N0.68，L0.32。X光透视：肺纹理增粗。现症：咳嗽频繁，吐黄稠痰，咽痒，咳甚则胸痛，善太息，口渴，形体消瘦，咽喉无红肿。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。中医诊断：咳嗽西医诊断：上呼吸道感染治法：宣肺止咳，清利肝胆-16- 处方：姜辛五味止咳汤加减。柴胡15g，黄芩10g，干姜10g，细辛5g，五味子10g，荆芥10g，紫菀30g，白前15g，百部12g，陈皮20g，桔梗10g，川贝母10g，生地15g，罂粟壳3g，炙甘草15g。3剂，水煎服。医嘱：避风寒。二诊：咳嗽明显减轻，痰量减少，色白，咽痒亦随之减轻，口干，余无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。治以清利肝胆，清热养阴，宣肺化痰止咳。以上方加生石膏20g，知母10g。3剂，水煎服。三诊：咳嗽止，精神尚可，咽喉清利，痰量明显减少，口微渴。舌质淡，舌苔薄白，脉细。患者病情进一步减轻，药证相符，继服原方6剂以巩固疗效。解析：本病病机为外感风邪，太阳不解，邪犯少阳，累及太阴。太阳营卫郁滞，少阳枢机不利，太阴脾肺气虚，化生湿痰，肝胆郁滞，木郁而化热，木火刑金，肺失清肃，而致咳嗽。《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，方选姜辛五味止咳汤加减。方中干姜辛温，善于温中燥湿；细辛温肺开通，两者相配健脾阳而宣肺气；加之五味子酸敛，降敛逆气而止咳；三药相配，散收相伍，使机体邪去而正不伤。再配茯苓利水燥土；荆芥性温，归经肝肺，外解表邪，透散皮毛，能疏能宣，通彻内外；紫菀、百部降逆止咳，清金润肺；陈皮、白前合用，利气化痰止咳；桔梗，引药上行，宣肺利咽；甘草，既能调和诸药，又可培补中土；加配柴胡、黄芩清肝利胆，百部、生地黄、五味子清热养阴；再加入少量的罂粟壳以增加止咳之力。二诊后咳嗽及其他症状均减轻，自觉口干，故加生石膏、知母以清热生津。诸药合用，可使外邪透散而解，肝胆疏畅条达，脾土健运，肺金得养，宣降正常，则咳嗽自愈。病案2：杜某，男，18岁。主诉：间断性咳嗽、胸闷4年，再发并加重1周。病史：病人4年前因感冒后引起咳嗽、吐痰，遇冷加重，服用中西药治疗后减轻，但反复发作，至冬季即发。1周前，因感寒再次发作，静脉点滴青霉素3天无明显效果，多种止咳药服之无效。现症：咳嗽，甚时牵扯胸腹，闷气，倦怠乏力，食欲欠佳，口咽干燥。听诊两肺可闻及痰鸣音。X线透视：两肺纹理增粗。舌暗淡，苔白腻，脉浮紧。中医诊断：咳嗽西医诊断：支气管炎治法：宣肺解表，温化寒饮。处方：苓甘五味姜辛汤合麻杏石甘汤加减。茯苓30g，干姜10g，细辛3g，五味子10g，炙甘草10g，生石膏30g，炙麻黄3g，杏仁10g，陈皮20g，厚朴20g，枳实10g，桂枝15g，白芍15g，附子3g，罂粟壳3g，生姜10g，大枣3个。日1-17- 剂，连服4天。医嘱：忌生冷辛辣，避风寒，勿过劳。二诊：病人服上方4剂，咳嗽、闷气等症渐消，随后自行停药。近2天外出感寒后病情反复，出现轻微咳嗽、喘息、闷气，鼻塞粘涕，痰黏腻，舌淡红稍暗，苔薄黄，脉缓。以上方去石膏、麻黄、罂粟壳，加半夏15g，荆芥10g，紫菀30g，竹茹15g，3剂，水煎服。三诊：病人服上方3剂，症状明显减轻，痰量减少，仍鼻塞黏稠，舌暗红，苔薄黄，脉缓。病人自述病已去其八成，要求巩固治疗，以上方去竹茹、陈皮，加柴胡15g、黄芩10g。水煎服，日1剂，连服3天。解析：感冒后引起咳嗽是临床常见的一类疾病，患者病史长达4年，每到冬天即反复发作，中西药治疗效果欠佳，是因为机体寒饮痰湿内停，久则郁而化热，加之感于寒邪，而发病。土湿胃逆，中湿不运，升降失常，清阳不能上达，导致上焦功能气化失调及精华营养无源，浊阴不能下降，致使上焦不能化气如雾，功能气化不利及痰浊湿邪壅滞于内，再加之肺金不得肃降，气逆于上，证见痰咳胸闷喘满；湿生痰，湿为阴邪，寒湿腻滞，可见痰多量多黏稠色白；久咳伤气，气血郁滞，咳甚则引及胸腹部疼痛；久病伤及脾肾阳气，可见遇冷及冬季加重；患者脾阳虚寒，运化无力，津不上承，故见倦怠乏力、食欲欠佳，口咽干燥；肝脾肾功能失调，湿邪郁滞，症见舌暗淡苔白腻，脉浮紧。本案方选苓甘五味姜辛汤合麻杏甘石汤加减。苓甘五味姜辛汤为治疗寒痰的常用方剂，《金匮要略》原文曰：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。麻杏甘石汤源自《伤寒论》，原文：”发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，后世医家多用此方治疗肺经郁热之咳喘。本案方中茯苓利水燥土；干姜温补太阴；细辛、生姜外散表邪，内化寒饮；五味子、罂粟壳敛肺气止咳喘；麻黄石膏相配，即可宣散肺气又可清泄肺中郁热，以治咳喘；桂枝、白芍，调和营卫，疏达肝气；枳实下气平喘；厚朴、杏仁，降其上逆之气而平喘；附子温肾散寒；炙甘草培补中土，调和诸药；二诊中患者肺热之证减轻，去麻黄、石膏，为防久用成瘾去掉罂粟壳，患者痰涎较重，加半夏降逆化痰，荆芥轻宣肺气，紫菀降逆止咳，竹茹化痰清热除烦；三诊患者症状减轻，加柴胡、黄芩以清肝胆之热，又可和解少阳，运转枢机。诸方合用，脏腑功能恢复，其症得解。4.3哮病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。《黄帝内经》在许多篇章中，都有着相关的记载。如《素问•阴阳别论》所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”即包括了哮病的症状。其病因病机多认为是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致宿痰阻塞气道，肺气不得顺降而发病，以“发时治标，-18- 平时治本”为基本原则。高老认为哮病实为本虚标实之病，其标实为痰浊阻滞，本虚为肺脾肝肾虚弱。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾土虚弱，运化失司，水湿积聚，母病及子而致肺气虚弱，不能通调水道，水湿停聚发为痰饮，清道堵塞，再加之外邪侵袭、饮食不当等诱因引触，则发病。土虚不能制水，则寒水侮土，土虚不能培木，则肝血亏虚，木郁化火；最终形成土不生金，木火刑金，肺虚痰阻，宣降失常，而发哮病。故治疗时应标本同治，在治法上当采取宣肺平喘，利湿祛痰，温补脾肾为治法，如此则使脾土健运，升降有序，生痰无源，肺行其宣肃之令，而病痊愈。临床常用小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等加减治疗，疗效显著。病案1.徐某，女，43岁。主诉：哮喘10年余，加重1个月。病史：哮喘10年余，每遇感冒发作，1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无效，遂来诊。现症：发热，体温36.8℃，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷嚏（早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。舌质暗红，苔黄腻，脉细数。中医诊断：哮病西医诊断：支气管哮喘治法：温补脾肺，疏肝清热处方：桂枝加厚朴杏子汤加减。桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g，葛根30g，苏叶15g，青蒿20g，鳖甲15g，知母15g，生地黄20g，牡丹皮15g，柴胡15g，黄芩15g，川芎20g，当归15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g，麻黄6g，附子3g，细辛3g，青葙子30g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：避风寒，慎食生冷辛辣，畅情志，勿过劳。二诊：服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善，目赤肿痛有所减轻。现仍哮喘（每遇刺激气体发作），平素受凉感冒发作，微鼻塞流涕。舌质红，苔黄厚腻，脉缓细数。患者发热止，故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛，故加入茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘，加入厚朴15g、苏子15g，化湿消痰、理气平喘。4剂，水煎服。三诊：服上方目赤肿痛止，哮喘改善，现仍哮喘（活动后、遇刺激气体发作）。舌质暗，苔厚腻，脉细数。一诊方加白僵蚕15g，地龙20g。3剂，水煎服。四诊：服上方目赤肿痛止，哮喘止，大便正常，现活动后无哮喘发作，亦无特殊不适。舌质暗，苔薄腻，脉细弦。上方去葛根，加菊花30g。10剂，水煎服。五诊：近日因出差衣单薄受凉，鼻塞，流涕，哮喘发作。舌质红，苔黄腻，脉弦缓。上方炙麻黄10g，6剂，水煎服。-19- 六诊：服上方哮喘止，感冒愈，到外地出差在-15℃的环境下未复发，余亦无不适。舌质红，苔黄，脉弦缓。以上方，6剂，水煎服，以巩固疗效。解析：本案患者哮喘十年，久病多虚多寒，日久伤阴耗气，乃致患者气阴两虚，气血虚弱，外邪易犯，肺气上逆壅塞，雨雾不得顺下，则鼻塞流涕；痰阻气道，又遇外邪入侵，肺之宣降失司，而致哮喘；寒邪阻滞经络，营卫受伤，郁而化热，故发热、目赤、咽痛；内合太阴脾土虚寒，运化无力，胃气上逆可见恶心，木郁化火，少阳枢机不利，津不上承，可见口干欲饮。本案可采用发散太阳、和解少阳、温补脾肺、疏肝清热为治法。本案方以桂枝加厚朴杏子汤为主方加减。《伤寒论》曰：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”故以桂枝汤加厚朴杏子汤合青蒿鳖甲汤加减，解肌祛风、降逆平喘、养阴透热。方中桂枝、白芍即可解肌发表，调营和卫，又可疏散肝郁。厚朴苦辛温，降冲逆止喘嗽，杏仁苦温，降冲逆而开壅塞，两药相配，可恢复肺之肃降之令。苏叶辛散，可散寒解肌，破寒凝而消胀满。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，加入党参、麦冬、五味子、干姜、茯苓，补肺健脾降逆，使痰无所生、逆气得降。麻黄、附子、细辛相配，温通经脉，祛痰涤瘀。青蒿、鳖甲，即可养阴退热，又可引邪外出，两药配伍，使伏于阴分之热达外而解。热必耗津、伤液，加生地黄、当归、川芎滋养阴血，补肝调肝。知母苦寒，清肺泄热，养阴除烦，助鳖甲以滋阴退热。柴胡、黄芩、牡丹皮疏肝清肝，泻血中伏火，清透阴分之伏热；二诊中患者仍目赤肿痛，故加入青葙子、茺蔚子、决明子，清肝明目；三诊加入白僵蚕、地龙熄风止痉，散结平喘；五诊中患者外感风寒，故加大麻黄用量以驱散风寒。诸药合用，郁热得清，宿痰得化，肺气得宣，而病自愈。4.4喘证喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床表现的病症。《黄帝内经》中就有喘证的记载。《灵枢•五阅五使》篇：“肺病者，喘息鼻张”，提出了肺为主病之脏腑，并描述其临床表现。高老认为喘证多为中土寒湿，升降失司，肺金不得右降，失其宣肃之令，气逆于上或加之肾阳虚弱，肾失摄纳，气无所主而致。高老临床治疗喘证时注重对肺肝脾肾的调理，“肺为气之主，肾为气之根”，肺失宣降，肾失摄纳，则病；脾土虚弱，土不生金，则肺气不足，或肝气上逆乘肺，也为致病因素。临床常用小青龙汤，苏子降气汤等加减治疗。病案1：梁某，男，47岁。主诉：气喘10年余，加重2年。初诊：患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症：气喘、咳嗽，吐白稀痰，鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食-20- 尚可，便溏，一日3～4次。舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。过敏原：橡胶、冷空气。心电图提示：①窦性心动过速：心率103次/分；②侧壁及下壁缺血，T波改变。胸片提示：支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊，肺中下野点状阴影）。中医诊断：喘证西医诊断：慢性支气管炎治法：宣肺平喘，止咳化痰处方：小青龙汤加减。炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛3g，五味子10g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g，杏仁10g，附子6g，茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱菔子15g，柴胡15g，黄芩12g，生姜30g。6剂，水煎服。二诊：咳喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄，一日2～3次。舌质红，舌苔腻，脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g，加入白僵蚕15g、白术10g。6剂，水煎服。三诊：偶轻微咳吐白痰，活动后稍有气喘，大便稀薄，一日2～3次。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。上方干姜25g、细辛5g、附子12g、白芥子15g，加入地龙15g、石菖蒲15g，肉桂6g。6剂，水煎服。解析：患者中土虚弱，健运失司，肺失肃降，气津失布，加之痰浊内盛，上阻肺气，肃降失常，发为咳喘。久咳肺虚，久病及肾，肾不能摄纳清气，喘促亦甚。肺不右降，则雨雾不得下行，壅滞于上，痰饮内盛，肺卫闭塞，则痰满、鼻塞；中气虚弱，肝脾不升，而致清阳不升，浊阴不降，则发活动后气喘加重、心慌、胸闷；脾土虚弱，无力运化水湿，故大便溏薄。治疗上应宣肺散邪，温补脾肾，止咳平喘。方中小青龙汤为太阳与太阴并治之剂，但总以太阳为主。从《伤寒论》六经辨证用药看，方中之麻黄、桂枝为太阳经发表药物；干姜则是太阴经的温中药物，两经药物合用，故为太阳太阴合剂。加细辛温散寒饮；白芍清其上热；半夏、五味子，降上逆之气，恢复肺肃降之令；炙甘草培土和中。再合党参、茯苓、麦冬培中土清肺热，益气养阴；加附子温补肾阳；陈皮、厚朴，开闭塞、消胀满、行滞气；加三子养亲汤降逆气消痰涎；柴胡、黄芩清疏肝木，以防木火刑金。如此标本兼顾，肺脾肾肝同调，则喘证自消。4.5鼻渊鼻渊以鼻中浊涕，如淌泉水，量多不止为主要特征。临床常伴头痛、鼻塞等症状。鼻渊有虚实之分，实证多为外邪侵袭而病；虚证多因肺脾气虚，毒邪久困，凝聚鼻窍而致。高老认为鼻渊往往为寒热虚实夹杂之病，涉及脏腑为肝胆肺脾肾。鼻为肺之-21- 窍，若肺失宣降，肺气壅滞于上，肺卫郁闭，则发鼻塞；肺气逆冲鼻窍，津液不得四布，随气而出，则流涕。鼻渊虽病在上焦，但其根源则为中土虚弱，中土虚弱，气机升降失司，肺不能随胃而降，则肺气壅滞，加之脾土虚弱，痰浊水湿壅滞，则病鼻渊。肝胆郁滞，木郁化热刑金或肾水虚寒，寒水侮土，土虚不能生金，也对其有所影响。高老治疗鼻渊有其独到之处，所治此病也大多为多年宿疾，善于寒热补泻并用，标本同治，方用麻黄附子细辛汤、桂枝汤等，疗效显著。病案1：谭某，男，29岁。主诉：鼻塞流浊涕4年，加重1周。病史：病人于4年前因感冒后引起鼻塞流浊涕，受凉感风加重，按鼻窦炎常服中药均不能及时控制病情。近1周因感冒后再发鼻塞浊涕，较前加重且引及前额疼痛，鼻塞不闻臭香，并感头晕、纳差、乏力，服抗菌素及中药无效。现症：鼻塞黄稠浊涕，不闻香臭，声重，前额疼痛，头晕，纳差，乏力，口干烦躁。舌红苔薄黄，脉浮滑。X光片提示：鼻窦炎。中医诊断：鼻渊西医诊断：鼻窦炎治法：外解表邪，温化内饮，和解少阳处方：麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加减。麻黄10g，附子15g，细辛5g，柴胡20g，黄芩15g，党参15g，半夏15g，石膏30g，羌活10g，防风10g，猪苓30g，生姜3片，大枣3枚为引。3剂，水煎服。二诊：服药3剂，口渴基本消失，鼻塞症状明显减轻，浊涕量减少。舌质红，舌苔黄，脉滑。热象已去，故去石膏之甘寒，加茯苓30g、炒白术20g。3剂，水煎服。三诊：鼻腔通利，涕清量少，纳食正常。舌红苔薄，脉滑。病人病史较长，缠绵难去，既往多处服药均无如此之良效，故要求再服，以巩固疗效。因病程长，缠绵难愈，且急性病多实多热，慢性病多虚多寒，标热已清，寒饮难去，故去羌活，加干姜10g。6剂，水煎服。解析：患者4年前因外感而发病，受凉加重，为外感风寒，营卫失调，感寒之初，治疗不当迁延不愈，而致营卫气血失和，土虚不能生金，日久则肺脾两虚，肺气通于鼻，肺失宣发，则鼻塞不闻臭香；土虚不能培木，肝木郁滞，肝失疏泄，郁而化热，木火邢金，则涕流黄浊，每遇冷风外邪引动宿饮，内外合邪而发病，属太阳与少阳合病；患者肝郁气滞，阳明经气不舒，气血郁滞而发前额部头痛；久病多虚多寒，太阴脾土失运，脾不能升清精华，胃不能降浊液而致头晕；脾土虚寒，清阳不升，症见纳差、乏力；少阳为太阳入三阴的枢机，枢机不利，则少阳胆火上炎伤津耗液可见口干烦躁；肺气不利，脾土虚寒，肾水亏虚，肝气郁结，-22- 肝胆火旺，而致肺肝脾肾失调，症见舌质红，舌苔薄黄，脉浮滑。应采取外解表邪、温化内饮、和解少阳的治法。本案方为麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加减，初诊时遇有风寒入侵，郁而化热，故用麻黄附子细辛汤温阳解表，石膏清解郁热，小柴胡汤和解疏利，羌活、防风辛散外邪，郁热得清；患者反复缠绵不愈，临证大多用清热解毒、凉血化痰之法，急性病多实多热，慢性病多虚多寒，既往长期用清热药物，增寒伐阳，阳不化气，遂成寒痰内宿，内外同病，故二诊中加入茯苓、白术，以健脾燥土以杜绝生痰之源；三诊中患者表邪已轻，去辛散之羌活，加干姜以温补脾土，以消其寒饮。诸方合用，实为肺肝脾肾同调，脏腑功能恢复，则诸症皆减。病案2：杨某，女，15岁。主诉：鼻塞流涕3天。病史：患者原有慢性鼻炎病史，近日因受寒感冒复发。现症：鼻塞、流黄涕，食欲不振，厌食油腻。体温：36.5℃。舌质淡，舌尖红，舌苔薄白，脉浮紧。平素行经腹痛严重。中医诊断：鼻渊西医诊断：慢性鼻炎治法：宣利肺窍，疏肝补脾处方：麻黄附子细辛汤加减。炙麻黄10g，附子5g，细辛3g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，杏仁10g，石膏30g，党参20g，麦冬10g，五味子10g，柴胡15g，黄芩10g，苏叶15g，干姜12g，白术10g。4剂，水煎服。医嘱：慎起居，畅情志，避免过度劳累。二诊：服上方鼻塞流涕愈。原有慢性鼻炎，痛经2年。平素夜间烦渴欲饮。舌质淡红，舌苔白，脉弦滑。处方：党参20g，麦冬10g，五味子10g，苏叶15g，柴胡15g，黄芩12g，炙麻黄10g，附子6g，细辛3g，赤白芍各15g，干姜15g，白术10g，茯苓20g，当归15g，吴茱萸6g，川芎15g，阿胶珠10g，牡丹皮15g。6剂，水煎服。三诊：基本治愈，晨起鼻涕明显减少，食欲增加，鼻塞痊愈，行经腹痛改善。舌质淡，舌苔白，脉弦滑。以上方党参25g干姜18g附子9g。继服6剂以巩固疗效。解析：患者脾气虚弱，健运失职，升降失司，清阳不升，浊阴不降，肺失清肃，肺卫郁闭，湿热内蕴，鼻窍瘀阻；脾土虚弱，土不培木，肝郁气滞，郁而化火，木火刑金，上犯于肺。如此肺脾气虚，鼻失所养，湿浊内阻鼻窍，加之久郁化热，又感外邪，发为鼻渊。患者行经腹痛，多为肝经瘀滞、气血不和、血虚失盈、寒凝冲任所致，肝藏血，脾统血，月经不调与肝脾关系密切；肝经郁滞，郁-23- 而化火，湿浊热毒蕴于鼻窍，可见黄涕，脾胃升降失常，运化无力，不能腐熟水谷，症见食欲不振，肝郁气滞，肝胆蕴热，而厌食油腻厌食油腻。综合分析，本案应采取宣肺利窍，疏肝补脾的治法，可选用麻黄附子细辛汤加减治疗。本案方选麻黄附子细辛汤加减。用之以温通经脉；生脉散配以干姜、白术，温中健脾，培土生金；合麻黄杏仁甘草石膏汤，即可清肺热又可宣肺气；细辛、附子、苏叶辛温行散，温肾通经散寒；柴胡、黄芩、桂枝、白芍养肝疏肝，清肝泻热；二诊采用温经汤加减，方中吴茱萸味辛性温，入肝脾胃经，暖肝血和脾胃，为本方之主药；配党参、生姜、炙甘草入太阴以补中益气，强壮脾胃，辅助主药温中寓补，使之血生有源；桂枝、白芍、当归、阿胶、柴胡、川芎入厥阴，补肝养肝疏肝调肝，行瘀活血，辅助主药补中寓活，使其肝调而血脉通畅；三诊加重党参用量以益气养阴，加重附子、干姜用量以加强温补脾肾之力，诸药合用，病症自除。-24- 第二部分高体三教授治疗咳嗽医案统计与用药规律研究运用现代数据挖掘技术对名老中医医案进行整理、归纳与分析，是总结临床经验，提炼其学术思想的一种必要手段。运用统计学方法，对医案中数据进行提取和分析，可以获得更加科学、更加客观的统计结果。本研究采用频数统计方法，对高体三教授治疗咳嗽的医案中所用药物进行频数统计分析,并从中挖掘规律，为总结高体三教授治疗咳嗽的临证经验提供强有力的支撑。1研究对象1.1资料来源从“十一五”国家科技支撑计划“名老中医临证经验、学术思想传承研究”项目所设子课题“高体三教授临证经验及学术思想研究”所收集整理的高体三教授临证验案中，选取符合纳入标准的咳嗽医案55例,作为统计分析对象。1.2医案选取标准本研究以《中医内科疾病诊疗常规》对咳嗽的界定为纳入标准，选取高体三教授于河南中医学院第三附属医院门诊时治疗咳嗽的临证验案55例作为研究对象。所选取医案具备患者的姓名、性别、年龄等基本信息，及患者主诉、刻下症、诊断、方药等信息。复诊病历应具有体现治疗效果的语句。2研究方法2.1数据整理本研究采用MicrosoftExcel软件建立医案数据库，设病例号、姓名、性别、年龄、诊断、证候、就诊时间、治法、刻下症、方药及剂量等。将符合纳入标准的55例医案详细录入，建立高体三教授治疗咳嗽医案信息数据库。符合纳入标准的所有病例所涉及的信息均由本人严格按照操作规范进行数据录入，为力求统计结果的客观性，不以个人意见，更改病例原始信息。为方便统计分析，对有关分类变量进行0、1转化处理。其中对生地炭、生地均作为生地处理，阿胶珠、阿胶均作为阿胶处理，不再分别统计。对所用药物性味归经录入时，以2010版《中华人民共和国药典》为参照标准。2.2统计方法数据录入及数据表制作完成后，应用SPSS17.0统计软件及MicrosoftExcel软件对所涉及的所有药物及药类的使用频率、性味归经等进行统计分析。3研究结果及用药规律3.1用药频次统计结果本研究通过统计研究123张处方中各单味中药的使用频次、频率，找出高体三教授治疗咳嗽的常用药物。123张处方中涉及药物96种，使用频次共计2265-25- 次，使用频次在10以上的药物有40种，其中频次在100次以上的药物有12种，如表1所示。表1主要药物使用频次表药物使用次数使用率（%）药物使用次数使用率（%）五味子12198.37生地黄2923.58干姜11996.74石膏2923.58细辛11795.12桔梗2318.70甘草11492.68玄参2217.89柴胡11391.87厚朴1814.63黄芩11089.43牡丹皮1713.82白芍10686.17牡蛎1613.01党参10585.36半夏1512.20麦冬10585.36荆芥1512.20附子10484.55麦芽1512.20桂枝10484.55山楂1512.20麻黄10383.74神曲1512.20茯苓7762.60薄荷1411.38僵蚕6250.40龙骨1411.38生姜5947.96紫菀1310.57杏仁5947.96蝉蜕118.94地龙5443.90川贝母118.94陈皮4637.39大枣118.94白术4032.52罂粟壳108.13苏叶3629.26鱼腥草108.13-26- 图1使用频率大于90%的核心药物14012010080频次60频率40200五味子干姜细辛甘草柴胡图2使用频率大于50%的主要药物1201201001008080频次6060频率频次40频率4020200黄芩白芍党参麦冬附子桂枝麻黄茯苓僵蚕0黄芩白芍党参麦冬附子桂枝麻黄茯苓僵蚕根据图1所示，使用频率大于90%的药物共5种，依次为五味子、干姜、细辛、甘草、柴胡，在全部处方中共计使用584次，平均每方使用4.75次，占用药总味次的25.78%，可以认为是核心药物。根据图2所示，使用频率在50%-89.99%的药物共9种，依次为黄芩、白芍、党参、麦冬、附子、桂枝、麻黄、茯苓、僵蚕，在全部处方中共使用876次，平均每方使用7.12次，占用药总味次的38.68%，可以认为是主要药物。使用频率在20%-49.99%的药物共8种，在全部处方中共使用352次，平均每方使用2.86次，占用药总味次的15.54%，可以认为是辅助药物。其余74种药物为使用频率在20%以下，在全部处方中共使用453次，平均每方使用3.68次，占用药总味次的20.00%，可以认为是配伍药物。3.2药物性味及规律分析由表2可以看出，高老所使用药物以辛、甘、苦为最多。《黄帝内经》有“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，说明了辛味之药，能入肺祛邪，恢-27- 复肺气清肃之令。甘味药能补、能和、能缓，可补正气之不足。苦味药可清热燥湿、平喘降逆，故《黄帝内经》有“肺苦气上逆，急食苦以泄之”之说。表3为药物药性频数表，可以看出常选药物多为温、平、微寒之药，且温性药物最多。中阳虚弱，运化失司，则痰饮水湿停聚，升降塞窒，则清阳不能上达，浊阴不能下降，而发咳嗽喘满。对此张仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”，故高老治疗咳嗽时所用药物以温性为多。表2药物药味频数表五味频数比例（%）辛105629.70甘104629.42苦70319.77酸2627.37微苦2085.85咸1704.78淡832.33涩250.70微甘30.08表3药物药性频数表药性频数比例（%）温74332.80平44719.74微寒42518.76寒25711.35微温1245.48热1205.30大热1044.59大寒291.28凉160.71-28- 3.3药物归经及规律分析通过对所用药物归经统计发现（如表4所示），归经使用频数依次为肺经、脾经、肝经、肾经、胃经、心经、膀胱经、胆经、大肠经、小肠经、心包经、三焦经。频数最高者为肺经，其次为脾经。正如经文“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”所说，脾脏是痰饮产生的“本”，肺脏是痰饮的“标”，故高老治疗咳嗽时，立足太阴脾肺两脏，标本同治。同时归肝经、脾经、肾经的药物的比例约为41.85%，说明高老治疗咳嗽时注重肝脾肾三脏的调理。表4药物归经频数表归经频数比例（%）肺经154223.39脾经111116.85肝经87313.24肾经77511.76胃经73411.13心经6539.90膀胱经2764.19胆经2573.90大肠经2433.69小肠经1181.79心包经80.12三焦经40.06-29- -30- 结语本研究以国家“十一五”科技支撑计划“高体三教授临床经验、学术思想研究”为支撑，以“高体三教授传承工作室”项目为依托，采用理论基础知识研究、临床文献整理研究相结合的方法，对高体三教授治疗肺系病的学术经验及用药特色进行总结分析，完成高体三教授治疗肺系病学术思想的总结。本文通过对高体三教授治疗肺系病的学术思想进行整理分析，发掘高体三教授治疗肺系病的学术思想内涵及用药特色。高体三教授对各脏腑生理病理关系认识深刻，对于肺系病的治疗以脏腑辨证为核心，重视肺与其他脏腑的生理病理联系，临证在调理肺脏的基础上，立足三阴同调，以求使机体达到“水暖、土和、木达”的状态，如此则肺金得养，宣降正常，疾病得愈。-31- -32- 致谢首先，我深深地感谢我的导师高天旭教授，为我的学习和进步倾注了大量心血。在三年研究生生涯中，高老师博学的专业知识和严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，对我产生了深刻的影响，使我受益终生！在此，向我的导师高天旭教授表示崇高的敬意和衷心的感谢！特别感谢韦大文教授，她以精益求精的工作态度和平易近人的人格魅力，对我的学习和生活给予了无私的指导和帮助。同时感谢课题组彭新副教授和蒋时红教授对我的指导和帮助！衷心感谢许二平教授、王付教授、封银曼教授、龙旭阳副教授以及方剂学科其他老师的指导和帮助！感谢研究生处梁华龙处长和所有研究生处老师对我的关心和帮助！感谢霍俊方师姐、易华师弟、李海朋师弟对我的帮助和鼓励！衷心感谢我的家人、朋友给予我的支持和帮助！-33- -34- 参考文献[1]孙洽熙.四圣心源[M].北京:中国中医药出版社,2009:53.63.[2]霍俊方,高天旭.高体三教授治疗咳嗽经验[J].中医学报,2014,29(2):205-206.[3]张运克,王晓卫.高体三教授治肝6法[J].国医论坛,1995,2,19-20.[4]韦大文,郑书娟,高天旭.高体三教授运用麻黄附子细辛汤治疗杂症[J].中医学报,2010,25(2):226-227.[5]孙洽熙.黄元御药解[M].北京:中国中医药出版社,2012:116.[6]李新.干姜、细辛、五味子治咳小议[J].江西中医药,1999,30(1):40.[7]王庆国.伤寒论讲义[M].北京:高等教育出版社,2007:43.[8]范永升.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2009:256.[9]高天旭,赵玉瑶.高体三[M].北京:中国中医药出版社,2010:20.[10]李永亮.高体三教授治疗慢性咳嗽经验[J].实用中医内科杂志,2007,21(4)：19-20.-35- -36- 附录1文献综述中医药治疗肺系病研究进展摘要：肺系疾病是一种常见病、多发病。随着我国环境污染的加重，持续的雾霾天气导致患者陡然增多，严重影响了人们的日常生活，甚至危及生命。祖国医学在防治肺系病方面有着很多优势。为进一步探索出一种更有效防治肺系病的方案方法，本研究对近年来中医药防治肺系病的研究现状作一总结分析和展望。关键字：肺系病；病因病机；研究进展随着环境污染的不断加重，肺系疾病的发病率呈不断上升的趋势。近年来，中医药治疗肺系疾病受到了越来越多的重视。以下主要综合了近几年中医药对肺系疾病病因病机的认识和治疗方法。1病因病机[1]晁恩祥教授认为在外感疾病中,六淫之邪中，风邪是肺系疾病最重要的致病因素之一，而又常兼它邪犯肺致病，肺系病不仅于肺关系密切，与肝脾还密切相关，病久者，还可由肺及肾；并认为肺失宣降是肺系病的三大主症咳、喘、痰的[2]病机。曾庆明教授认为咳嗽不论是外感还是内伤咳嗽，均离不开邪气恋肺，肺失宣降。外感咳嗽多由外感六淫之邪，无论风寒、风热、风燥，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，使肺气郁遏而发。内伤咳嗽多由于外感咳嗽迁延不愈，导致肺脾肾亏虚，肺失宣降。肺失宣降，则气机失调，导致脾失健运，脾运化失调，则水湿不运，聚而成痰，痰随气升，阻塞肺道，气为痰阻，反过来影响肺之气机。肾为气之根，肺之肃降功能失调，日久则肾不纳气，反过来又影响肺之肃降功能，[3]因此，总体上说，咳嗽之病机，不离肺失宣降。阮诗玮教授认为感冒的发生是因为脏腑功能失调于内，加之外感邪气而致。除了表证的寒、热、虚、实以外，还有寒热夹杂、表里同病、虚实相兼等。在里则有气血阴阳失调、脏腑功能失调。[4]名老中医李振华认为哮喘的发生内因是肺有顽痰宿饮，肺卫气虚;外因是感受风寒、风热之邪，形成痰邪交阻于肺，壅塞气道，气机不畅，肺失宣降，而成[5]哮喘。贾春华教授认为，哮喘之病以肾虚为本，肺失宣降、血瘀痰阻为标，认[6]为肾虚、血瘀是其致病原因，提倡标本同治。孟庆云认为哮喘发作之根源是肾中阳气虚损，肾为气之根，肾主摄纳，阳气虚损，则摄纳失常，气逆于上，而发喘息。另外，哮喘患者多为肺脾气虚。肺气虚弱，卫表不固，不能抵抗外邪，则机体易感邪而病；脾气虚弱，健运失司，痰浊内蕴，阻塞气道，此为哮喘发作的内因。久病者还可出现化热、成瘀之象。如此则脏腑功能失调，最终出现寒热虚[7]实错杂之哮喘。周耀庭教授把临床常见喘证产生的病因归为五点：一为饮邪内-37- 伏，外感寒邪；二为外寒里热，兼有热痰；三为痰饮内伏，脾肺气虚；四为肾阳[8]虚衰，肾不纳气；五为食痰上犯，外感寒邪。周天寒认为肺系病变的原因有外感与内伤两大类,外感包括六淫及痨虫的侵袭,内伤包括劳倦,饮食,痰饮,瘀[9]血及精神因素等。周仲瑛教授认为哮喘发作期主要病因为风痰阻肺。名老中医[10]王有奎认为肺系病与气密切相关，肺病即气病，气机不利、气虚、气滞是引起此病的根本原因。2辨证施治[11]傅汝梅教授治疗慢性咳嗽注重调畅人体气机，所谓“气顺则一身痰涎自消”。除宣肺肃肺之外，常配合和降胃气、疏解肝气的方法治疗咳嗽，常获佳效。杨少[12]山认为，咳嗽的病位主要在肺，其病机为邪犯于肺，致使肺失宣肃，气逆于上，以治肺为关键。外感咳嗽多为实证，以宣肺祛邪，散寒清热，降逆止咳为治法；[13]内伤咳嗽多以正虚邪实为主，治疗时扶正与祛邪同时进行。严桂珍教授根据哮[14]病的病因病机，认为治哮应以温为主，温补肺肾以散其宿根。周仲瑛教授对于哮喘的治疗，发作期或持续期的治法以祛邪为主，佐以扶正；缓解期则以扶正为主，佐以祛邪。对于哮喘复发的防治，采取“补益肺（脾）肾，祛风化痰”为主[15]要大法。赵坤教授根据肺主气，主宣发肃降等生理功能及哮喘发作的病因病机，治疗时以降逆化痰为大法，使机体气机调达，认为调气治痰是关键。并认为“治哮不治痰，非其治也”、“由人之道贵于呼吸……，气顺则痰自化矣”，而痰消则气无所阻，顺畅通达，临床常治痰顺气同用，效果颇佳。[16]汪受传继承钱乙学术思想，对以喘为代表性临床表现的肺系疾病，主张从虚实论治。治肺之实证，治宜利肺祛邪，使邪有出路，则肺宣降之令得以恢复，不可攻伐太过；治肺之虚证，以补虚为主，调补肺之气阴，以助肺宣肃之令的恢[17]复，同时要佐以祛邪，此则补虚而不助邪。武维屏教授根据“通可去滞”理论，结合肺与其他脏腑之间关系，提出肺系疾病的治疗原则当“以通为用”、“以平为期”，治疗时重视肺的治疗，更重安和五脏，使机体外邪可解，痰饮可消，血瘀可除，肺络可通，肌表可固，气血调和，肺脏恢复其宣发肃降之功，气机升降恢复，[18]则呼吸顺畅。孙玉信教授在临床中观察到肺系病中的感冒、咳嗽、哮喘等病与胃的关系密切,根据“聚于胃关于肺”的理论，在临床治疗肺系病时注重脾胃的调治，临床疗效显著。3遣方用药[19]韩明向名老中医擅用止嗽散为基础方加减化裁治疗咳嗽，基本药物组成为:荆芥10g，炙紫菀10g，防风10g，炙百部10g，炙枇杷叶10g，炙款冬花10g，[20]前胡10g，白前10g，蝉蜕6g，炙甘草6g。高忠英教授紧扣咳喘的病因病机，以“肺以气阴为主体”的思想为指导，临床运用补肺汤加减治疗咳喘，效果显著。-38- [21]张成秀对于咳嗽以宣肺止咳，解表祛风为治法，以自拟荆防柴芩汤加减进行治疗，效果明显。其药物组成为荆芥、防风、柴胡、黄芩、桔梗、半夏、枳壳、前胡、茯苓、陈皮。风寒外感，见身痛恶寒者加羌活、桂枝以解表祛寒；风热外感，见咽痛者，加玄参、牛蒡子、连翘以清利咽喉；若咳痰不爽者加白僵蚕以化痰涎；久咳伤阴者加沙参以滋养肺阴；若偏风燥者加瓜蒌、沙参以润肺清热；鼻塞不通甚者加入薄荷、白芷以宣肺通窍；夜间咳甚者加酸敛之乌梅、五味子以敛肺气止[22]咳喘。俞长春常以玉屏风散、六君子汤、平喘固本汤等加减化裁，再配以祛邪之法，治疗哮喘缓解期。[23]胡国俊治疗肺系疾病善用对药，如用麻黄合杏仁治疗风邪客居或者风邪久郁之咳喘；对风痰所致的咳嗽咽痒，用白僵蚕合蝉蜕进行治疗；对证属阳气不足兼见风痰湿者用淫羊藿合巴戟天治疗；支气管扩张者者加入仙鹤草、桃仁；对小儿过敏性哮喘用谷精草合密蒙花进行治疗；上呼吸道感染之鼻流清稀涕不止者加[24]入乌药、益智仁；用附子合石膏治疗风水、咳喘等证属于寒热错杂者。刘明教授治疗肺系疾病时多根据不同痰证而选取不同方剂：痰热内蕴者用桑白皮汤或清金化痰汤，以清化痰热；风痰为患者以金沸草散加苏叶、僵蚕进行治疗；燥痰为患者多以沙参麦冬汤加川贝母以滋阴润燥祛痰；痰饮较多者则遵从《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之法，以小青龙汤为主方加减治疗；肺肾两虚，痰浊内盛者用金水六君煎补益肺肾，化痰泄浊；痰气交阻，肺无降路，气逆于上者多以三子养亲汤降气化痰；痰浊壅滞于上，肾气亏虚于下者多以苏子降气汤降气祛痰，[25]引火归元。高体三教授自拟姜辛五味止咳汤，临床用于脾肺气虚，痰湿阻滞，肺气失宣的各种咳嗽，临床加减运用亦可治疗肝脾肾功能失调之久咳。4总结分析通过上述分析，不同医家的治法用药存在一定共性，大都从肺脾肾的生理病理特点论治，调理肺脾肾已成为肺系疾病治疗的主导思想。检索的资料表明，肺系病的治疗在治肺的同时注重肝脾肾三脏同调者较少。脾主运化，饮食精微之气上输于肺以养全身，肺之气津盛衰，在很大程度上取决于脾运化功能的强弱；若脾土虚弱，一则肺失其养，二则升降失司，肺不得将，气逆于上。肝主升发，肺主肃降，左升右降，升降相宜，肝的疏泄条达，有利于肺的肃降，而肺的肃降之令的正常，又利于肝的升发条达；若肝木郁滞，郁而化火，灼伤肺之津液，可导致肺金失利，肺失宣降而病。肺主呼吸，肾主纳气，金水相生，相互协作，则人体呼吸功能正常；若肾水下寒,不能温升，一则不能摄纳肺肃降之清气，病及于肺；二则气化失司，水湿内停，久化痰饮，痰饮阻肺，肺无降路，气逆于上而病。并且肝脾肾三脏在生理病理上也密切相关，一脏得病往往影响其他两脏，导致三脏同病，故在肺系疾病治疗时，高老重视肝脾肾三脏同调。-39- 5参考文献[1]吴继全,王雪京,张洪春等.晁恩祥教授治疗肺系病的特色经验[J].天津中医药,2008,25(5):358-359.[2]江龙凤.曾庆明教授治疗咳嗽经验介绍[J].中医药通报,2013,12(3):31-33.[3]李大治.阮诗玮辨治肺系疾病经验[J].光明中医,2014,29(1):29-30.[4]王海军,王亮.李振华教授治疗哮喘经验[J].中医学报,2012,27(11):1421-1422.[5]谢菁,谷浩荣.贾春华运用合方辨治哮喘经验[J].世界中医药,2012,7(2):131.[6]吴平路,吴蕾,孟凡宇等.孟庆云治疗支气管哮喘经验总结[J].中国中医药信息杂志,2011,18(2):92-93.[7]张伟伟.周耀庭教授治疗喘证经验[J].中国医药导报,2012,9(20):107-108.[8]艾显江.周天寒治疗肺系疾病临证特色述略[J].辽宁中医杂志,2009,36(10):1659-1660.[9]王志英,周学平,郭立中等.周仲瑛教授从风痰论治支气管哮喘的经验介绍[J].南京中医药大学学报,2010,26(1):67-69.[10]王济梅,赵文娟,尹政先等.王有奎中医气证论在肺病中的应用经验点滴[J].光明中医,2012,27(7):1301-1302.[11]卢保强,黄少君,范良.傅汝梅教授治疗慢性咳嗽经验[J].中医学报,2013,28(9):1280-1281.[12]戴霓,徐红.杨少山治疗咳嗽经验[J].吉林中医药,2011,31(9):839-841.[13]李英莲.严桂珍教授治疗中医哮病的学术特色和临床经验[J].福建中医学院学报,2010,20(4):47-50.[14]唐雪春.周仲瑛教授治疗支气管哮喘的学术思想和临证经验研究探索[J].广州中医药大学学报,2013,30(5):750-752.[15]郭彦荣,任献青.赵坤教授治疗儿童哮喘经验[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(11):83-84.[16]梁晓鑫,戴启刚,孙寒丹.汪受传运用钱乙“肺主喘”理论辨治儿科肺系疾病经验[J].上海中医药杂志,2013,47(4):21-23.[17]崔红生.武维屏辨治肺系疾病思路[J].中医杂志,2013,54(2):107-109.[18]蔡红荣,王燕.孙玉信教授从“聚于胃关于肺”浅谈肺系病从胃论治[J],中医临床研究,2013,5(23):65-66.[19]牛云飞.韩明向诊治咳嗽撷要[J].中医药临床杂志,2011,23(3):214-216.[20]赵宇昊,史成和.高忠英应用补肺汤加减治疗咳喘临床经验[J].北京中医药,2010,29(9):669-670.[21]郭文焕,岳小红.张成秀治疗小儿咳嗽经验[J].甘肃中医,2010,23(8):44-45.[22]张峰.俞长春名老中医治疗支气管哮喘经验[J].中国中医急症,2012,21(2):206-207.-40- [23]尹硕淼.胡国俊运用对药治疗肺系疾病举隅[J].中医药临床杂志,2012,24(12):1196-1197.[24]智国防.刘明从痰从瘀论治肺系疾病经验[J].中医临床研究,2012,4(7):75-78.[25]霍俊方.高体三教授治疗咳嗽经验[J].中医学报,2014,29(2):205-206.-41- -42- 附录2在校期间论文论著和科研情况1论文1.1论文题目：高体三教授三阴论治癥瘕探析署名次序：第一作者发表刊物：中医学报发表时间：2014年4月1.2论文题目：高体三教授三阴论治胁痛探析署名次序：第一作者发表刊物：中医研究发表时间：2015年3月2科研情况2.1项目名称：全国名老中医药专家传承工作室建设项目课题名称：高体三教授传承工作室项目来源：国家中医药管理局课题编号：国中医人教发（2010）59号2.2项目名称：河南省高等教育教学改革研究项目-基于名老中医学术经验传承的案例式教学体系构建课题名称：基于高体三教授学术经验传承的案例式教学法研究项目来源：河南省教育厅课题编号：2012JX31-43-