宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用

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宫腔镜在妇科疾病诊治中的应用 前言宫腔镜技术是近代妇科领域里的一门新科学，宫腔镜检查能直接检视子宫腔内的生理与病理变化，为妇科疾病的诊治开拓了新的方法，特别是宫腔镜手术具有不开腹、无切口、创伤小、恢复快，又有能保留子宫的优点。这一新的医疗技术显示了强大的生命力和广阔的发展前景，揭开了妇科手术划时代的变革。 宫腔镜的发展的历史1869年，Pantaleoni应用原始宫腔镜，借助于烛光和凹面反射镜，在人体进行了首例宫腔镜检查，开创了宫腔镜诊断宫内病变的先河。其后100余年不少学者致力于探索宫腔内的奥秘研究，但由于子宫的解剖生理特点和器械光电系统的缺陷，效果尚不够理想。20世纪70年代，随着纤维光学、冷光源的出现以及膨宫方法的改进，宫腔镜的检查才比较广泛地应用于临床。90年代电视宫腔镜以及宫腔镜手术器械的不断改进，使宫腔镜成为妇科疾病诊治中不可缺少的手段。 宫腔镜的绝对优势例：阴道内镜是用细径的宫腔镜（2.1-3mm直径），应用无创技术，借助生理盐水注入和膨胀阴道，镜下可清晰地显示阴道壁和宫颈。如有必要，还可进入宫颈管检视宫腔。阴道内镜在操作时不放窥器，不扩张宫颈，不探测宫腔长度，完成这样的操作对患者的干扰显然会极大地减少，属于超微创。国外也用“无创”一词来比喻此操作创伤的轻微程度。阴道内镜的应用，极大地拓宽了宫腔镜检查的适应证，例如幼女、未婚及绝经妇女等。使用阴道内镜，使幼女及未婚妇女在诊治生殖道疾病的同时，处女膜得以保持完整。 总论宫腔镜的设备膨宫介质宫腔镜使用的适应症宫腔镜的禁忌症术前准备器械准备手术时间的选择宫腔镜手术的并发症及处理临床常见的疾病 宫腔镜的设备器械：目前应用比较广泛的全景式宫腔镜有两种即硬管型宫腔镜和软管型宫腔镜硬管型宫腔镜：显微宫腔镜放大80倍放大150倍全景式宫腔镜 硬管型宫腔镜的组成由光学视管和鞘套组成光学视管：有3mm、4mm两种。由一组透像镜片组成的窥镜，视角0～30度，视野角60～90度，物镜与物像间距离越大，放大倍数越小；距离3cm时放大倍数为1，但各种类型的宫腔镜略有不同。光学视管内含有光导纤维，经连接导光束，将冷光源的光束导至物镜端，照亮宫腔。 鞘套：外径有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同规格，膨宫介质经鞘套与光学视管间的腔隙注入宫腔，液体灌流又分为连续灌流和间断灌流两种，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。硬管型宫腔镜的组成 宫腔镜的设备软管型宫腔镜：纤维宫腔镜由日本Olympus公司生产，物镜位于尖端，尖端2cm可以弯曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作杆，向上下推动时，尖端向左右弯曲100～120度。 宫腔镜的设备附件冷光源：有卤素灯和氙灯，经反光凹面镜精确聚集汇成强光束，通过光导纤维组成光缆，传到镜体前方，为观察提供良好照明。 宫腔镜的设备附件膨宫装置：液体膨宫：可以用自制闭式输液装置，靠加压及液面落差膨宫，或用自动液体膨宫机膨宫，设定好压力及流速，使宫腔持续保持扩展状态。气体膨宫：用自动Co2膨宫机，可控制和调节Co2的灌流压力和流速。压力40～80mmhg，流量30～60ml/分。 宫腔镜的设备附件图像转播：于目镜端安装摄像机镜头，进行宫腔镜内景的录像和转播。 用于检查的两个镜鞘，6.5和4.5 12度镜头和30度镜头 鞘、操作键、电切环、镜头4件合体一件 合体后 活检钳、单电极线、冲洗连接头 长针接膨宫仪，短针接台上供冲洗液 膨宫介质膨宫介质应无毒、透明、高粘度、不受血液干扰、注入后有足够的压力使子宫腔膨大。分为气体膨宫和液体膨宫两种。 膨宫介质的种类气体：主要用CO2负压将宫颈吸住固定使其达到密闭不漏气，然后经宫腔镜检查鞘套和镜管间隙注入CO2，以膨胀宫腔。优点：视野相对较大，清晰度高。缺点：加压后CO2有逸入血管中的可能，可使病人发生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要较为复杂的CO2充气装置，宫腔镜检查的CO2膨宫必须控制速度在每分钟60～70ml，宫内压应低于2000kPa（150mmHg）。 CO2膨宫的正常宫腔 膨宫介质的种类液体：5％葡萄糖：优点：粘稠度较高，视野清晰，取材方便，便宜。缺点：使用时器械、手套表面发粘，产生不适感。生理盐水：优点：折射指数为1.37，为等渗液，易于冲去宫内组织碎片和血块。缺点：但粘稠度差，易于血液混合，妨碍视线。 膨宫介质的种类液体：Hyskon：为高粘稠度膨宫液，是32％的右旋糖酐－70与10％的葡萄糖的混合液。优点：为粘度大，用量少，不易与血液、粘液混合，尤适用于子宫出血病人。缺点：为价格昂贵，易形成结晶，清洗困难，并有个别发生过敏者。总之多以5%葡萄糖液为首选膨宫介质，采用持续加压，控制膨宫装置。理由是经济、简便、安全、易得且效果好，器械易于冲洗。 宫腔镜检查的适应症异常子宫出血：包括围绝经期和绝经后的异常出血，如粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、功血等。原发或继发不孕：除其它不孕原因外寻找子宫腔内的病变习惯性流产：子宫内口松弛、子宫纵隔、子宫粘膜下肌瘤。评估B超异常宫腔回声和/或占位性病变。 宫腔镜检查的适应症宫腔粘连宫腔内异物输卵管堵塞评估子宫内膜癌浸润部位、累及范围，结合病理作出分期。 宫腔镜手术适应症疏通输卵管开口。选择性输卵管插管通液试验。取出断裂嵌顿的宫内节育器。取出宫腔内残留的胎骨等。宫腔部分性或完全性粘连行子宫腔粘连分解术。子宫完全性或不完全性纵隔行子宫纵隔切除术（TCRS）。 宫腔镜手术适应症月经过多者，排除子宫内膜恶性病变，无生育要求，子宫小于8~9周，宫腔深度小于10~12cm,或同时合并粘膜下肌瘤，肌瘤直径小于3~4cm,可行子宫内膜切除术(TCRE)和（或）肌瘤切除术。有症状的单发或多发性子宫内膜息肉，可行子宫内膜息肉切除术（TCRP）。颈管内赘生物，包括复发性宫颈管息肉、有症状的宫颈管息肉样增生、内突宫颈肌瘤，直径小于3~4cm. 宫腔镜的禁忌症体温≥37.5℃。宫腔出血超过月经量。急性或亚急性生殖器官炎症。半年内曾有子宫穿孔修补术。欲继续宫内妊娠。浸润性宫颈癌。子宫内膜癌。宫腔过度狭小，除外宫腔粘连者或宫腔过硬、难以扩张者。 宫腔镜的禁忌症生殖道结核未经抗结核治疗者。患有严重心、肺、肝、肾等内科疾病者。难以耐受膨宫操作者。血液病患者。宫腔深10cm或以上，合并盆腔内较大肿块者。 术前准备常规检查：在行宫腔镜检查、治疗或手术前均要仔细询问病史，了解病人的全身症状，有无手术指征、手术禁忌症；常规做妇科检查、阴道分泌物滴虫、霉菌检查和脓细胞检查、心电图血常规和肝炎病毒抗体等检查。宫腔镜手术患者术前还应做肝肾功能、电解质、胸片、盆腔B超等检查。特殊检查：针对可疑的内科疾病做相应的检查。诊断性宫腔镜检查或诊断性刮宫：了解宫腔内疾病的性质，估计手术的可能性。 器械准备器械消毒器械细菌培养定期更换消毒液检查电源、光源、宫腔镜 手术时间选择宜在月经来潮后5~7天为佳，此时内膜处于增生早期，血管较少，分泌粘液及脱落内膜碎片较少，视野较清晰，但对子宫不正常出血者可随时进行检查。已做预处理者，则于预处理后即可手术。（长期小剂量的应用米非司酮对子宫内膜有一定的抑制作用，可以用于宫腔镜术前子宫内膜预处理。）若有无法控制的出血，也可急症手术。 麻醉表面麻醉用于子宫颈管内或宫腔内。宫颈旁神经阻滞麻醉。硬膜外麻醉及蛛网膜下腔阻滞麻醉。全身麻醉麻醉药物应选择作用时间短，苏醒快，镇痛效果好，副作用少的全麻药物。 术中并发症及处理子宫穿孔子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见最严重的并发症之一。如未及时发现，大量膨宫液体进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械可通过子宫的破裂口，伤及邻近器官，导致消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，并发大出血、腹膜炎、体液超负荷和空气栓塞等致命的并发症。处理先仔细查找穿孔部位，然后决定处理方案。对于子宫底部穿孔患者，因子宫底肌肉肥厚、血管相对较少、出血少，故可用缩宫素及抗生素治疗观察。流入腹腔的灌流液可不做处理或经后穹隆穿刺抽出，一般无严重后果。穿孔情况不明者，宜行腹腔镜检查。穿孔出血者，可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。 术中并发症及处理术中出血宫腔镜手术的术中出血通常是术中切割过深引起。子宫肌壁富含血管，其血管层位于粘膜下5~6mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间，当切割达血管层时，可致大量出血，且不易控制。处理如有明显的出血点，用环形电极、滚球或滚筒电极、40~60W的凝固电流电凝出血的血管，即可有效止血。如为肌瘤出血，可围绕假包膜电凝止血。也可嘱患者术前应用一段时期口服避孕药或GnRH-a减少月经过多，纠正贫血，用药后子宫内膜萎缩变薄，内膜血管减少，有助于减少术中出血。 术中并发症及处理心脑综合征宫腔镜手术时扩张宫颈和膨宫时均可引起迷走神经功能亢进，而出现头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状，称为心脑综合征。处理手术前半小时应肌内注射阿托品针0.5mg，抑制迷走神经功能，避免或减轻心脑综合征的发生。术中一旦发生上述症状，应及时停止手术，吸氧气，立即肌内注射阿托品针0.5mg，同时予以对症治疗，待一般情况好转后再继续操作。 术中并发症及处理静脉空气栓塞或静脉气体栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见的并发症。由于宫腔镜手术病人体位为膀胱截石位，头部略向下倾斜，是心脏低于子宫水平，以致静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，空气可被吸入静脉循环；在有压力地向子宫注入膨宫液体时，宫腔与中心静脉的压力差更加明显，则更加重了这一过程，可能引起静脉空气栓塞。处理静脉空气栓塞的危险随宫内压力的增加而增加。故术时应选择有效的最小膨宫压力。为预防静脉空气栓塞，应正压通气；避免头低臀高位；小心扩张宫颈管，避免损伤；宫颈扩张后，尽量避免将宫颈和阴道暴露在空气中。 术后并发症近期并发症近期出血：是指手术后1周内出血。一般情况下，静脉输液中应用抗生素及止血剂治疗或者激素治疗，大多数子宫出血会停止。一时性发热：可能与膨宫液吸收有关。腹痛：为子宫收缩所致，可对症治疗。远期并发症远期出血：子宫内膜切除术后1个月内常发生创面坏死组织或焦痂脱落出血，术后3个月出血多为子宫内膜切除不彻底所致。盆腔感染：与操作器械的消毒、病人生殖系统有无感染性疾病、病人的机体抵抗力及预防性抗生素的应用等诸多因素有关。宫腔粘连 临床常见的几种疾病萎缩性子宫内膜：内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色或黄白色，有点状或片状出血，血管清晰，排列规则，有时可见小腺体囊肿，子宫腔平滑，易见双输卵管开口。 萎缩性子宫内膜 临床常见的几种疾病子宫内膜息肉：呈指状或舌状隆起，单个或多个表面光滑，色泽光亮，呈桃红色或桔红色，表面有细小血管分布，外观质软，可随膨宫液浮动但不脱落，蒂有粗有细。 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉样增生 临床常见的几种疾病子宫内膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色泽呈黄色、白色或桔红色，表面血管清晰，分布及走形规则，分为有蒂无蒂两种。 子宫内膜下肌瘤 子宫内膜下肌瘤 临床常见的几种疾病子宫内膜癌：子宫内膜呈灰白色、暗红色，缺乏光泽，有污浊感，分为局限型和弥散型两种。病灶表面血管努张，走形不规则，检查时易出血。宫腔镜下癌灶可呈结节状、息肉状或溃疡状。直视病灶范围结合病理确诊率100％。为避免或减少癌细胞播散至腹腔应控制膨宫压力、检查时间、应用粘度较大的膨宫液。 子宫内膜癌 子宫内膜癌 临床常见的几种疾病其它：宫腔粘连、宫腔内异物、子宫纵隔、节育器嵌顿、胎骨残留、子宫内膜结核、幼女阴道内异物等。 宫腔粘连 宫腔内异物 子宫纵隔 节育器嵌顿 胎骨残留 谢谢！