社区诊断调查问卷

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1、个人问卷编号□□口□□口□□口口2012年宝山区居民健康调查问卷—、基本信息A1.您的出牛H期（调查员注意：哪项记不清则在相应项内填“・9”，请填写阳历生日）□口□□年□口月□口UA2.性别：1.男2.女A3.您的住址:宝山区_街道/镇A4.您的户籍?1.与届住地址相同2.木市外区：（）3.夕卜省市：A5.您的民族?1.汉族2.其他：A6.您的文化程度？1.未接受正规学校教育2.小学未毕业3.小学毕业4.初中毕业5.高中/中专/技校6.大专毕业7.本科毕业&研究牛及以上A7.您目前的婚姻状况？1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.分居6.其他：A&您的职业？1.农林牧渔水

2、利业生产人员2.生产、运输设备操作人员及有关人员3.商业、服务业人员4.国家机关/党群组织/企业/事业单位人方5.科研和技术人员6.在校学生7.无业、待业、家务&离退休人员9.其他劳动者A9.您冃前参加了哪种医疗保险？（可多选）1.城镇职工基本医疗保险2.公费医疗3.城镇居民医疗保险4.新型农村合作医疗5.商业医疗保险6.其他：7.没参加&不清楚A10.您是否有家族病史？（可多选）1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.恶性肿瘤5.脑卒中6.慢性支气管炎7.精神疾病&高血脂症9.其他：All.您今年用于医疗预防保健支出占全年收入的比例?1.<10%2.10%〜30%3.30%

3、〜50%4.50%~70%5.70%〜90%6.>90%二、健康状况B1.您认为您的健康状况如何？1.非常好2.好3.一般4.差5.非常差B2.您目前所患哪些疾病（可多选）1.高血压2.冠心病3.高血脂病4.恶性肿瘤5.脑卒屮6.糖尿病7.精神病8.骨质疏松9.慢性支气管炎10.慢性肝炎11.白内障12.前列腺肥大13.•其他疾病：14.无任何疾病B3.您最近两周内是否因为身体不适去医疗单位就诊？1.是2.否（跳转至B4）疾病：就诊机构：总费用：自费：疾病：就诊机构：总费用：白费：疾病：就诊机构：总拔用：白拔：疾病：就诊机构：总费用：自费：B4.您最近一年是否因为身体不

4、适在医疗单位住院治疗？1.是2.否（跳转至B5）疾病：住院天数：就诊机构：总祢用：白拔：疾病：住院天数：就诊机构：总裁用：自裁：疾病：住院天数：就诊机构：总踏用：口跻：疾病：住院天数：就诊机构：总费用：自费：B5.您最近两年是否进行过全面的健康体检?（不包括看病时的体检）1.是2.否（跳转至B8）B6.您去体检的原因？1.单位免费提供2.社区免费提供3.自我保健4.其他：B7.您所去体检的医疗机构？1.专业体检中心2.社区卫生服务中心3.二、三级医疗机构4.其他：B8.您未进行健康体检的原因？1.不知道需耍体检2.不愿意进行体检3.负担不起4.其他：宝山区居民慢性病及危

5、险因素调查问卷三、体重及其控制C1.您口前知道您的体重值是多少吗？1.知道2.不知道C2.您最近一次测量体重的时间是？1.从未量过2.7天内3.1个月内4.3个刀内5.6个刀内6.12个刀以内7.12个月以前8.记不清C3.您控制或减轻体重的方法冇哪些？（可多选）1.控制饮食2.锻炼3.药物4.其他：四.腰围及其控制C4.您1=1前知道您的腰围值是多少吗？1.知道2.不知道C5.您最近一次测量腰围的吋间是？1.从未最过2.7天内3.1个月内4.3个月内5.6个月内6.12个月以内7・12个月以前&记不清五、血压及其控制C6.您1=1前知道您的血压值是多少吗？1.知道2.

6、不知道C7.您授近一次测量血压的时间是？1.从未量过2.7天内3.1个月内4.3个月内5.6个月内6.12个月以内7.12个月以前&记不清C&您有没有被医生诊断患冇高血压？1.有2.没有（跳转至C11）C9•您有没有采取过措施控制自己的血压？1.有2.没有（跳转至C11）CIO.您采取了什么措施来控制血压？（可多选）1.按医嘱服药2.有症状时服药3.控制饮食4.运动5.血压监测6.其他：C11.过去一年，您第一次去医院就医时接诊医生是否给您测量过血压？1.是2.否3.冇时冇4.没去过医院5.记不清C12.您认为，以下哪一个是高血压的诊断标准？1.140/90mmHg2.

7、120/80mmHg3.160/100mmHg4.180/1lOmmHg5不清楚6.其他：C13.F列哪些是高血压高危人群的标准？（可多选）1.年龄M55岁2.侑高血压家族史3.高血脂症4.糖尿病5.吸烟6.招重7.不清楚其他：C14.高血压会引起下列哪些并发症？（可多选）1.中风2.心肌梗塞3.肾病4.视网膜病变5.不清楚6.其他：C15.您希望从哪些方式获得高血压防治知识？（可多选）1.报刊、电视、书籍、网络等2.就诊时向医生咨询3.社区举办主题活动4.咨询热线5.各类讲座6.其他：六、血糖及其控制C17.您冃前知道您的血糖值是多少吗