学生心理状况问卷(留守儿童量表)

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1、中学生心理状况问卷(留守儿童)这个问卷由多个部分构成，主要是想了解大家的生活、学习的情况和有关因素，主要用于科学研究之用。我们保证为你严格保守秘密，不把结果告诉别人。你的回答对我们得出科学的结论非常重要，请放心如实地填答。谢谢你的支持！广东教育学院教育系学校:年级：性别：年龄:个人的基本情况:一、学习成绩:1.优2.良3.中4.差二、母亲文化程度：1.小学及小学以下2.初中3高中4.大专及大专以上三、父亲文化程度：1.小学及小学以下2.初中3.高中4.大专及大专以上四、家庭经济水平：1.好2.中3.差五、父

2、母亲外出打工的情况:1.父亲外出2.母亲外出3.父母亲都外出4.父母亲都在本地（注：若选第4项，则不用做下面的第六、第七题）六、父／母亲外出打工的时间：1.2年以下2.2年～5年3.5年以上(注：如果父母亲都外出的，而且不是同时外出的，就以外出时间最短的一方为准)七、谁在家里照顾你的生活:1.父亲2.母亲3.爷爷／奶奶4.其他人11第一部分以下有22个句子，每个句子后面各有7个答案，请根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如：选择“1”表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择“7”表

3、示您极同意，即说明您的实际情况与这一句子极相符；选择“4”表示中间状态。极不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意极同意1．我觉得我能自主决定自己的生活12345672．我喜欢我交往的朋友12345673．通常，我觉得我不能胜任（没办法把事情做好）12345674．我觉得生活有压力（不是我能左右的）12345675．我认识的人都说我能干12345676．我能与身边的人很好地相处12345677．我喜欢独处不喜欢太多的社交12345678．一般情况下,我能自由地表达自己的意见12345679．我能与身边的人成为

4、朋友123456710．最近,我学会了一种自己感兴趣的新技能123456711．日常生活中,我总要去做别人要我做的事情123456712．我身边的人都关心我123456713．通常，我对自己所从事的工作（事情）很有成就感123456714．通常，我身边的人都考虑我的感受123456715．日常生活中，我有很多机会展示我的才能123456716．我的亲密朋友很少123456717．通常情况下，我的事情基本可以自已作主123456718．我身边的人不大喜欢我123456719．我经常感到自己能力不足123456

5、720．在日常生活中，我很少有机会去决定自己的事情123456721．人们一般对我很友好1234567自主，关系，能力11第二部分请根据你生活的满意程度以及与理想生活的接近程度进行评价，并在适当的数字上画圈。强烈反对强烈赞成1．我的生活在大多数方面都接近于我的理想。………12345672．我的生活条件很好。…………………………………12345673．我对我的生活感到满意。………………………………12345674．到目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要东西。…………………………………………………123

6、45675．如果可以再活一次，我基本上不会作任何改变。………1234567第三部分下面这份问卷由许多组关于感受和想法的项目组成。请你仔细阅读每组的项目，然后在每组的三个句子中选出最符合你最近两周情况的一项描述，并将那个数字圈出。请先读完一组内的各项叙述，再选择。请不要漏掉问题。这里不存在正确或错误的问题，你只要选出最能描述你情况的句子。A1B21．我偶尔感到忧愁。2．我经常感到忧愁。3．我总是感到忧愁。1．我觉得自己什么事都解决不了。2．我觉得自己解决一些事很吃力。3．我觉得什么事都可以自己解决。C3D41

7、．我能做好一切事情。2．我做很多事情都是错的。3．我做的一切事情都是错的。1．我觉得很多事情是有趣的。2．我觉得有些事情是有趣的。3．我觉得没有什么是有趣的。E5F61．我一直都是失败的。2．我很多时候是失败的。3．我偶尔是失败的。1．我偶尔想到不好的事情会发生在自己身上。2．我担心不好的事情将发生在自己身上。3．我相信可怕的事情将发生在自己身上。G7H81．我讨厌自己。2．我不喜欢自己。3．我喜欢自己。1．所有不好的事发生都是因为我的过失。2．很多不好的事发生是因为我的过失。3．不好的事发生与我无关。I9

8、J101．我没考虑过自杀。2．我考虑过自杀但是我不会那样做的。3．我想自杀。1．我每天都想哭。2．我很多时候都觉得想哭。3．我偶尔觉得想哭。K11L12111．我总是觉得很烦恼。2．我经常觉得烦恼。3．我偶尔觉得烦恼。1．我喜欢和别人在一起。2．很多时候我不喜欢和别人在一起。3．我总是不喜欢和别人在一起。M13N141．我不能集中精神做事。2．我很难集中精神做事。3．我集中精神做事是容易的。1．我长得很好看。2．