内科学第八版__肝硬化_唐承薇教授.ppt

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1、内科学肝硬化唐承薇教授四川大学华西医院消化内科广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；再生结节形成：残留的肝细胞不沿支架排列、形成不规则结节的肝细胞团；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成假小叶；肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉之间出现交通吻合支，---门脉高压。肝炎脂肪肝肝纤维化肝硬化肝功能减退+门脉高压肝硬化临床诊断肝硬化病理影像肝功能减退--失代偿期症状消化不良、乏力、消瘦出血倾向和贫血月经不调、闭经、不孕睾丸萎缩、性机能不全肝功能减退体征肝病面容黄疸肝掌、蜘蛛痣下肢浮

2、肿肝功能减退肝细胞坏死，细胞膜破裂ALT/AST1(100~200u)ALT&ASTnormal肝合成功能降低ALBPTCHO胆汁淤积TBIBDB肝功的实验指标门脉高压脾大、脾功能亢进侧支循环开放食道和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张腹水门静脉压正常值13～24cm水柱门静脉压力＞25cm水柱肝硬化并发症---腹水60%代偿期肝硬化患者在10年内将出现腹水产生腹水的病理生理门脉高压（没有门脉高压，没有腹水）低蛋白血症淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多腹水发生的病理生理门脉高

3、压肝窦压力↑，肝动脉灌注↓内脏血管扩张---各种血管扩张因子↑内脏高动力循环，容量↑，门脉阻力高，静水压↑，肝淋巴回流受阻门脉扩张，血液淤积体循环容量↓，神经反射，水钠潴留肾血管收缩glucagonVIPSP…乙肝肝癌肝硬化酒精药物丙肝胆源性NASH自身免疫静脉曲张出血腹水SBPHepatorenalHPS肝性脑病肝功能减退+门脉高压+病理确诊肝硬化后，应重视对病因的搜寻病毒感染的证据血抗原、抗体……酒精药物胆道梗阻影像学NASH血糖心源性UKG自身免疫ANA……代谢性疾病铜蓝蛋白，组织铁沉积血吸虫疫水接触史、影像学、皮试

4、……病史、生活史、药物史……评估肝功状态---Child-Pugh评分123腹水无少量多总胆红素mol/L<34.234.2~51.3>51.3白蛋白,g/L>3528~35<28PT（>对照秒）<44~6>6INR<1.71.7~2.3>2.3肝性脑病无1-2期3-4期分级评分1~2年存活率（%）A5-6100~85B7-980~60C10-1545~35乙肝肝癌肝硬化酒精药物丙肝胆源性NASH自身免疫静脉曲张出血腹水SBPHepatorenalHPS肝性脑病肝功能减退+门脉高压+病理肝硬化并发症---上消化道出血原因

5、食道胃底静脉曲张破裂门脉高压胃病消化性溃疡常见，25~40%死亡率高，30%（没有现代治疗）肝硬化并发症---自发性腹膜炎（Spontaneousbacterialperitonitis,SBP）肝硬化病人无腹腔脏器穿孔的腹膜急性炎症致病菌多为Gram--杆菌表现腹痛、腹胀、发烧、腹水迅速增加轻重不等的腹膜炎体征腹水：渗出液，渗、漏出液之间肝硬化并发症---肝肾综合征（Hepatorenalsyndrome,HRS）肝硬化的终末期大量腹水，肝功能差，体循环血量不足，肾灌注不足少尿、无尿、氮质血症稀释性低钠血症、低尿钠肾实质

6、无重要病理改变肝硬化并发症---肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome,HPS）严重的肝病肺内血管扩张低氧血症其它肺部并发症肝性胸水门肺高压肝硬化并发症---门静脉血栓形成（Portalveinthrombosis）10%肝硬化病人门静脉血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎完全性梗阻→可以致剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克肝硬化并发症---肝癌（Hepatocellularcarcinoma,HCC）HBV、HCV及血色病肝硬化易发展为HCC肝功储备大，HCC早期症状不明显当肝功由代偿转为失代偿时，应警惕

7、症状：肝区疼痛、黄疸、肝区扪及包块癌结节破裂，血性腹水肝硬化并发症---肝癌（Hepatocellularcarcinoma,HCC）满足下列三项中的任一项，即可诊断：具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或DSA）表现，病灶>2cm一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml肝脏活检阳性肝硬化并发症---电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾、低氯血症和代谢性碱中毒肝硬化并发症---肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)严重肝病基础可逆的脑功能损伤综合征代谢性脑病脑萎缩脑水肿临床表现轻

8、者----轻微的智力减退严重----意识障碍、行为失常和昏迷常见肝性脑病的诱因药物抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧门体分流肠源性氨进入体循环苯二氮类、麻醉剂、酒精手术或自然分流低血容量肾前性氮质血症，使血氨增高血管阻塞肠源性氨进入体循环利尿、腹泻、呕吐、出血门静脉血栓大量放胸腹水肝静脉血栓增加氨的产生、吸收