心衰治疗

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1、心力衰竭专题20030901总2心力衰竭的预防和治疗一、心力衰竭(心衰)的预防心衰的预防是现代心脏病领域内的主要目标，因为一旦发生心衰则预示患者原发病明显恶化，预后不良。可通过下列预防措施达到目的：(1)阻止可能形成心脏病原发病的发展，如心肌梗死、高血压等。(2)预防已确诊的心脏病发生心衰。(3)尽量减少心肌损害的危险因素，尤其对已有心肌损害的患者，避免病情进一步加重。1．防止早期心肌损害：冠状动脉疾病和高血压是导致心衰最常见的病因，近年来更多的试验证据使人们认识到要想有效地控制心血管病事件，必须进行心血管病危险因素的综合治理，聚

2、焦高危人群，防治并举，以防为主。根据个体的危险度分层，改变生活方式，控制血压、血糖，调整血脂等。以下列举近期的临床试验结果：(1)北欧辛伐他汀生存试验(4S)观察了4444例有高血脂心肌梗死病史患者，平均5．4年，调整血脂不仅使各种原因的死亡率比先前降低30％，而且降低发生心衰的危险性达20％。(2)TheVeteransAffairsCooperativeStudy和SHEP试验关于抗高血压药物的研究，分别对380例舒张期高血压的患者[舒张压90—114mmHg药物治疗平均3．8年和4736例患有收缩期高血压的患者(收缩压160

3、—219mmHe，舒张压≤90mmHg，年龄＞60岁)平均治疗4．5年，前者经抗高血压治疗不仅降低了各种原因的死亡率，并且降低了发生心衰的危险性；后者抗高血压治疗不仅降低了中风危险性36％，同时发生心衰的危险性降低49％。试验组有心肌梗死病史的患者抗高血压治疗后，结果降低发生心衰的危险性81％。(3)HOPE研究的目的是预防高危患者的心血管病事件，评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响。试验历时4年，观察了9541例高危患者。研究结果显示，应用抗高血压药物雷米普利能使高危患者心血管病事件发生的危险性减少22％、心血管病死亡率减少2

4、5％、心肌梗死危险性减少20％、脑卒中减少32％以及严重心衰减少16％，需要血管再通术减少15％。除了积极控制上述心血管危险因素外，在国内控制A组β溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施。2．防止心肌进一步损害：临床研究证明急性心肌梗死期间的患者，给予溶栓治疗或冠状动脉内血管成形术可以降低发生心衰的危险性及降低死亡事件，尤其是先前有心肌损害的患者。这些治疗可使缺血心肌得到再灌注。早期溶栓可以挽救心肌损害，缩小梗死范围，降低死亡率，而且能长期维持较好的心室功能；晚期溶栓的获益，可保留

5、心外膜下的一层存活心肌，为左室提供框架，防止病变区域扩张及心肌变薄，可以减少心室重塑，同时可保留心室几何形态，减少室壁瘤发生。另外，晚期开通梗死相关血管可能为以后其他冠状动脉急性闭塞时提供侧支循环。对刚从急性心肌梗死恢复的患者，应用神经激素拮抗剂[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或β受体阻滞剂]可降低心肌再梗死或死亡的危险性，尤其是在心肌梗死伴有早期心衰的患者，联合应用ACEI及β受体阻滞剂可以产生有利的互补效应。急性心肌梗死尚未发生心衰的患者应用阿司匹林，可以降低再梗死的发生率及发生心衰的危险性。3．防止心肌损伤后的恶化：缺血

6、性心肌已有左室收缩功能异常的患者，应用ACEI可以减少发展为严重心衰和死亡的危险。近几年来，几个大规模、多中心、双盲对照的临床研究都证实ACEI能缓解和消除心衰症状，改善血液动力学与左室功能，提高运动耐量，改善生活质量，能减缓和逆转心室重塑，从而减低心衰发病率和病死率。列举下列临床试验：(1)北斯堪的纳维亚对那普利存活率的研究心力衰竭专题20030901总2(CONSENSUS一1)证实，在已经接受地高辛、利尿剂和其他扩血管剂的严重心衰患者，随机接受依那普利者6个月时的死亡率下降40％，令人信服地证实ACEI可提高心衰患者的存活率

7、。(2)SOLVD预防试验，观察缺血或非缺血性心肌病，左室射血分数(LVEF)≤35％，无或仅有轻度心衰症状的患者服用依那普利治疗，使心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低20％。(3)SAVE试验研究近期心肌梗死，LVEF≤40％，但没有明显心衰的患者，经48个月随访，用卡托普利治疗者死亡率下降20％，进展为严重心衰的速率下降36％。(4)AIRE试验研究，设计与SAVE试验相似，研究对象仅为具有心衰的患者，随机分为雷米普利或安慰剂组，ACEI治疗组死亡率下降27％。(5)TRACE试验研究，应用群多普利对心肌梗死后3—7d严重左心

8、功能不全患者进行治疗，结果显示死亡率下降22％，心衰的危险性降低29％。二、心衰的治疗治疗心衰患者的目标是改善生活质量和延长寿命，并防止心衰综合征的进展。要实现这一目标，心衰治疗要依据临床不同阶段而有所区别。现有证据显示从无症状性左心室功能不全到严