现场流行病学

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现场流行病学山东大学公共卫生学院SchoolofPublicHealthShandongUniversity流行病与卫生统计学研究所

1参考文献李全乐：现场流行病学调查技术王滨有：现场调查河南医科大学：传染病流行病学调查研究方法张顺祥：现场流行病学进展李立明：流行病学（第五版）李笠：流行病学

2现场流行病学产生的背景新发、再肆虐传染病的暴发和流行；不明原因疾病的暴发和流行；生物恐怖、恶作剧事件；食物中毒和职业中毒；其它。以上突发公共卫生事件的共同特点是危害大；人民生命健康受到严重威胁；可造成社会、政治、经济的不稳定；政府重视、媒体关注、公众关心。

3现场流行病学定义现场流行病学主要以解决疾病爆发和应急性公共卫生问题为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施。现场流行病学是流行病学应用于疾病预防和控制实践，同时吸取其他相关学科的理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支。

4“Fieldepidemiologyinvolvestheapplicationofepidemiologicmethodstounexpectedhealthproblemswhenarapidon-siteinvestigationisnecessaryfortimelyintervention.”（MichaelBGregg,inFIELDEPIDEMIOLOGY,2ndedition,2002）“Applyingthetheoryofepidemiologytoapublichealthissuewiththeobjectiveofunderstandinghowbesttopreventandcontroldisease.”

5现场流行病学与传统流行病学现场流行病学以传统流行病学的理论和方法为基础:“三间”分布病因概念监测病例对照研究队列研究实验流行病学(干预)

6现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查1.资料来源医院、门诊病历、学校等保健卡；回忆预调查后问卷获得2.样本大小通常较少由公式计算，足够大3.实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划的采样收集

7现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚(有利于发现病例、措施落实)很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关,配合程度往往不佳合作较好6.关注重点更关注控制措施效果更关注调查结果

8现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查7.假设调查之初无明确假设（需描述性研究形成假设）有明确假设8.调查控制收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施

9现场流行病学特征必须尽快做出回应----“时效性”必须应对各种局面----“复杂性”调查与处理相结合----“双管性”面对公众及其传媒----“社会性”严格的执法与守法----“合法性”充分的实验室支持----“证据性”紧密的国内外合作----“跨地域性”

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111、必须尽快做出回应----“时效性”“时效性”是疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会的职责。疾病暴发、重大疾病流行和突发性公共卫生事件的解决，来势迅猛，事先不可预知，一旦发现必须尽快回应和解决。“时效性”的这一特征，决定了现场流行病学：很难经预调查后调整问卷来收集信息，总是针对暴发涉及人群、医疗单位等收集，资料的完整性和系统性受到限制。由于疾病暴发或突发性公共卫生事件一般涉及人数较少，调查对象有时难以分辨，难以达到严格的统计学抽样及其所要求的样本含量，影响调查的推理和结论。调查中，必须及早收集必要的环境和生物学标本，例如要避免食源性疾病爆发时可疑食品、水样被丢弃清除，要避免病人已给予治疗，妨碍标本的采集而影响研究结果等。

122、必须应对各种局面----“复杂性”流行病学暴发调查包括疾病、特异性健康相关行为和健康相关事件等；针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生物生化恐怖应对、公共卫生突发性事件等，要解决的问题复杂多样。调查的问题总是以原因不明疾病和事件的面貌出现，可为传染病或非传染病，可是新发或重新出现的疾病；调查会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题。

133、调查与处理相结合----“双管性”现场流行病学调查不仅一开始要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施；采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于疾病暴发和突发性卫生事件的平息。只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼。现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容。

14病因、传染源或传播方式与控制措施的关系调查+控制+++举例日托中心甲肝暴发调查+++控制+举例吸食大麻引起沙门菌感染暴发调查+++控制+++举例对硫磷农药中毒调查+++控制+举例军团菌感染暴发传染源或传播方式已知未知已知未知病因

154、面对公众及其传媒----“社会性”现场流行病学研究的问题是疾病暴发或突发性公共卫生事件，这本身就是新闻热点和公众焦点。现场流行病学调查结果如果不能清楚有效地传播给人群，便失去价值；疾病暴发和突发性公共卫生事件的预防和控制，如果得不到人群和社会的良好配合，就只能事倍功半。现场流行病学工作者需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息，媒体却需要公共卫生轶事去炒作新闻，两者目的有所不同。现代社会信息多由媒体发布，包括报纸、杂志、广播、电视等，公众已经改变过去主要从医生哪里得到卫生保健知识，更多从媒体或从政府机构的公告中获得各类信息，公众也希望卫生机构对有新闻意义的疾病暴发和突发性卫生事件作出快速反应。

16香港禽流感与传媒某市院感与传媒活鸡闹香江流感扫东瀛《健康报》禽流感，疯牛病第二？《深圳商报》禽流感跨越人鸟界限：专家认为将有大规模袭击人类的流感病毒《羊城晚报》妇儿医院百余例病人术后感染《深圳晚报》分支杆菌偷袭妇儿医院《羊城晚报》妇儿医院院内感染原因查明《深圳商报》妇儿医院感染事件“祸首”为消毒液配制错误：市卫生局吁请患者尽快与治疗组联系《深圳法制报》一次史无前例的感染事件：深圳妇儿医院的病菌《南方周末》

17“毒米”事件与传媒“毒米”追踪：为确保人民生命安全，广东各地卫生部门争分夺秒，与时间赛跑《深圳特区报》卫生部门地毯式清查：毒米一粒也没有找到《深圳晚报》防疫站突击查米市：我市未发现毒米毒米在深圳露头《深圳商报》深圳发现“毒大米”：莫慌！销售摊档和供货单位已被完全控制《深圳晚报》

185、严格的执法与守法----“合法性”现场流行病学调查法律具备充分的法律依据和支持一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制。我国相继颁布的《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国食品卫生法》等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务。被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料。

19现场流行病学调查也受到法律的制约和限制被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权;法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露；被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料；在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密等;我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供。现场流行病学工作者在调查过程中必须予以遵守;流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能,因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任。

201998年4月1日-5月31日，深圳市某医院发生龟分支杆菌院内感染暴发，292例手术病人中，共发生168例术后切口局部感染，罹患率高达57.5%。现场流行病学调查结果表明，这是一起错配消毒剂而使手术器械消毒无效引起的分支杆菌脓肿亚种合并其他细菌感染的严重事件。1999年始，先后有李某等50余名受害者依法起诉医院和消毒剂生产单位索赔，最后法庭判决由被告某医院对原告感染造成的损失承担全部民事责任，如仅对李某一人共计赔偿人民币128400余元。在这起案例中，现场流行病学调查结果被作为法律依据被采用。

216、充分依靠实验室支持---“证据性”疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少。只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场。现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关。我国正处于卫生防病体制的改革之中，新组建的疾病控制中心必须处理好现场和实验室的关系，使加强疾病和公共卫生突发事件的应急处理能力成为现实。

227.现场流行病学调查的国内外合作--“跨地域性”跨行政所辖区域、跨地区、甚至跨国间现场流行病学调查日趋增多。这是由于世界经济一体化，国内外交往日趋频繁，使传染病暴发与突发性公共卫生事件的危害更加广泛，使得现场流行病学工作者不仅要应对国内地区间和国外同行的合作，也常常需要对下级机构的报告和请求作出回应，亲赴异地他乡开展疾病和突发性公共卫生问题的调查。无论是上下级间、地区间或国际间合作，现场流行病学工作者需要首先摆正位置，必须把自己看作当地同行的一员，热情帮助他们，充分依靠当地力量，与他们建立融洽的关系，只有这样，才能确保调查按设计逐步推进。

23现场调查的目的通过调查，及时找到并采取有效的措施，防止事件发展；控制和预防疾病的蔓延；提供协议或法定的委托服务；获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息；通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统；提供现场流行病学培训机会。

24现场调查的步骤组织准备核实诊断确定暴发或流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述性分析（三间分布资料分析）建立假设并验证假设采取控制措施完善现场调查书面报告

25组织准备基本行政指导现场调查组：调查组负责人，人员组成，职责(行政领导和专业人员：流行病学家、微生物学、环境专业、政府/卫生行政部门、新闻官员、其他）；预备会；备忘录；应急装备调查取材的器材；疫点疫区处理器械；预防治疗药物及个人预防用品；调查表；执法文书；参考资料（专业、法律等）；宣传资料；调查取证工具；个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱

26实施调查指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管；在现场是参谋，不是或者不一定是指挥家。会见当地负责人，召开首次会议，了解本次事件概况：*“首例”病例或“首诊”医生*已经开展调查情况（方法、结果）*已撰写的调查报告，上报反馈情况*采取得初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题提供最新进展的方式提供服务者

27核实诊断确定诊断标准流行病学资料临床诊断：与临床医生共同确定实验室确诊“现场诊断”定义：时间、地点、人

28确定暴发或流行的存在确定流行的存在报告发病数超过预期水平可能的人为原因当地医疗机构的快速调查访谈暴发的定义：暴发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等暴发。

29建立病例定义病例定义包括四项因素：患者的时间、地点、人间分布特征以及临床表现/或实验室信息。确诊病例（confirmedcase）：2000年5月1－30日住在**县的发烧并有皮疹的某学龄儿童麻疹IgM阳性血清；可能病例（probablecase）：2000年5月1－30日住在**县的发烧并有皮疹的学龄儿童；疑似病例（possible/Suspectcase）：2000年5月1－30日住在**县的发烧的学龄儿童。

30核实病例并计算病例数罹患率（attackrate）续发率（secondaryattackrate，SAR）指在某些传染病最短潜伏期至最长潜伏期之间易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。

31描述性分析（三间分布资料分析）时间(When)地点(Where)人群(Who)三间分布的综合描述

32人群地区时间病例评估信息病原?来源?传播？

33流行曲线点源传播持续性同源传播多波－人传人或新暴发

34病毒性脑膜炎病例的入院时间分布(n=416)塞浦路斯，1996年7月5日–11月5日

35病毒性脑膜炎住院病例的年龄分布(1/10万)，塞浦路斯，1996年7月5日–11月5日

36病毒性脑膜炎住院病例的地区分布(1/10万)，塞浦路斯，1996年7月5日–11月5日1-4950-99100+NodataCasesper100,000NicosiaPaphosLimassolLarnacaF.Famagusta

37谁处于发病的危险中？导致疾病暴发的原因是什么？传染源和媒介是什么？传播方式是什么？建立假设并验证假设提出假设检验特异的假设分析流行病学研究确认假设队列病例对照干预描述Epi实验室临床

38过去现在比较人数暴露a/(a+c)acb/(b+d)bd病例对照+--+病例对照研究

39痢疾传播因素的病例对照分析病例组(n=40)对照组(n=55).饮食因素人数（%）人数（%）差值自带饭菜3280.03970.99.1A处购卖3690.05090.9-0.9B处购卖3075.04581.8-6.8捕食河鱼3177.54174.53.0饮用河水3997.555100-2.5饮用B处池塘水3587.51730.956.6饮用A处井水3382.54887.2-4.7饮用池塘水：Χ2＝27.2P<0.01OR=15.7

40现在将来暴露疾病人数比较aa/(a+b)bcc/(c+b)_d是否暴露无干预目标人群+-+-+-队列研究

41一起食源性疾病的食物罹患率分析食用未食用.食物发病（%）发病（%）差值烤鸡9772.928.064.9调味品8872.71129.743.0炒豆角7773.32241.531.8面包5075.84953.322.5甜点心2261.17763.1-2.0牛奶1266.78762.14.6咖啡5960.24066.7-6.5食用烤鸡者：Χ2＝35.2P<0.01OR=9.21

42发现和确定暴发的过程首例发病首例就诊报告实验室结果采样开始反应天病例控制机会

43干预后的暴发过程PRIMHCREPRESSAMPResponsebegins天病例预防的病例

44实施控制措施可以发生在暴发中的任何时间!!预防复发控制病原的来源阻断传播增强机体反应采取控制措施病原来源的控制控制污染源使人群免于暴露消毒/灭菌隔离和/或治疗感染者切断传播途径控制媒介传播促进个人卫生免疫易感者药物预防

45不明病因(病原/来源/传播)严重病例；依然出现的病例公众压力；培训机会；科学兴趣预防清除/隔离公众警告卫生措施立即采取控制措施？进一步调查确定暴发流行病学家微生物学环境专业政府/卫生行政部门新闻官员其他调查暴发调查组？援助？

46完善现场调查补充调查：*进一步研究调查方案*提高病例鉴别的敏感性和特异性*提高分子、分母的质量*复访

47协调流行病学教育临床实验室媒体政府官员诊断临床样本运送死亡患病暴露监测调查预报卫生人员专业组公众媒介库

48书面报告准备书写报告交流公共卫生信息说服政府采取公共卫生政策评价成绩

49WelcometoJinan--SpringCityThankyou!