血气分析-jxys-5-5

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血气分析北京儿童医院PICU

1细胞内酸性代谢产物糖、脂肪和蛋白质的氧化CO2(H2CO3)挥发性酸蛋白质代谢HA非挥发性有机硫酸和磷酸H++A-细血管内的运送CO2+H2OHCO3-+H+H2CO3肺PCO2肺部调节通气CO2呼出肾肾脏调节血清HCO3-碳酸氢盐的产生和重吸收肾近曲小管远曲小管HCO3-HCO3-HCO3-重吸收Na+NH3产生H+NH4+A-随尿排出A-HCO3-Na+HCO3-呼吸因素代谢因素CO2A-其它缓冲离子酸碱平衡生理

2主要用途呼吸评价肺部氧合肺部通气酸碱评价酸碱平衡状态(细胞外液)

3呼吸评价指标肺部氧合指标动脉氧分压（PaO2）血氧饱和度（SaO2）血氧饱和度为50％时的氧分压（P50）肺泡气－动脉血氧分压差（A-aDO2）动脉血氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2）氧合指数（OxygenationIndex,OI）肺部通气指标动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

4氧从大气到线粒体过程

5氧分压（PO2）定义：氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力。参考值：80—100mmHg（10.64—13.3Kpa）极值：低于30mmHg（低于4Kpa）新生儿参考值：40—70mmHg老年人参考值：60岁＞80mmHg70岁＞70mmHg80岁＞60mmHg90岁＞50mmHg△在一个大气压下，100ml血液中物理溶解氧仅0.3ml。△体内氧的主要来源是Hb结合的氧。Hb与O2的结合是可逆的，当血中PO2高时,O2与Hb结合（肺）；当血中PO2低时，HbO2离解（组织）。意义：通气能力换气能力

6低氧血症轻度:无紫绀，PaO2为50－80mmHgSaO280%－90％中度：有紫绀，PaO2为30－50mmHgSaO260％－80%重度：显著紫绀，PaO2<30mmHgSaO2<60%临床上发生中度以上低氧血症时，常推断有组织缺氧存在但无低氧血症也可发生组织缺氧：循环型缺氧、细胞型缺氧、血红蛋白型缺氧、需氧型缺氧。混合静脉血氧分压正常值：39±3.4mmHg。下限为35mmHg。低于此值即认为有组织缺氧。

7血氧饱和度（SaO2）为动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。SaO2与血氧分压和Hb解离曲线有直接关系。SaO2正常96±3%

8P50为pH=7.40，PCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。正常P50=24-28mmHg，平均26mmHgP50反映氧离曲线位置P50增加—曲线右移，Hb与氧结合力下降，利于氧的释放和组织摄取。P50减少—曲线左移，Hb与氧结合力上升，不利于氧的释放和组织摄取。P50增加原因：动脉血pH下降；体温上升；RBC中2，3DPG上升。

9血红蛋白氧解离曲线P50:代表HB与O2的亲和力正常值:26.6mmHgPO2(mmHg)SaturationofHb(%)10203040506070809010013.535577583.58992.794.596.597.5

10SaO2在反映缺氧上不如PaO2敏感；PaO2与SaO2在呈正相关，但非线性关系；PaO260mmHg以上平坦段以下陡直段（治疗段）临床意义

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12P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=PiO2-=(PB-PH2O)FiO2-=(760-47)20.93%-=99(mmHg)PaCO2RPaCO2R400.8肺泡－动脉氧分压差（A-aDO2）

13儿童：＜5mmHg青年：＜8mmHgAaDO2＝2.5＋（0.21×年龄）AaDO2是判断肺换气功能正常与否的一个依据肺泡－动脉氧分压差（A-aDO2）

14动脉血氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2）正常值：400~500mmHg反映肺部的氧合状态ALI:200mmHg

15氧合指数（OxygenationIndex,OI）OI＝MAP×FiO2×100/PaO2

16鉴别低氧血症原因首先计算肺泡气动脉血氧分压差（A-aDO2）差值正常，低氧血症可能是由于肺泡低通气吸入氧浓度过低引起（高海拔）肺实质病变可能性不大差值增大，说明肺部气体交换异常，原因可能是通气－血流比例失调右向左动静脉分流弥散障碍也可以使差值增大，但是单纯弥散障碍引起的低氧血症在临床上并不多见吸纯氧20分钟低氧血症纠正提示其原因为通气－血流比例失调，低氧血症不能纠正说明右向左动静脉分流至少是原因之一

17一肺炎患者吸氧浓度0.4，动脉血二氧化碳分压40mmHg，氧分压100mmHg。患者体温37℃，大气压747mmHg。假定患者的呼吸商为0.8。该患者的肺泡－动脉氧分压差是多少？a.30b.130c.180d.430e.140

18PAO2=(747-47)×0.4－40/0.8=280－50＝230肺泡－动脉氧分压差＝230－100＝130PAO2=PiO2-PaCO2/R

1914岁男孩因服用过量镇静剂而送入急诊室，肺泡二氧化碳分压85mmHg，大气压760mmHg，水蒸气压47mmHg.假定肺泡－动脉氧分压差为10mmHg，呼吸商为0.8。在吸入空气时，患者的PaO2是多少？a.23mmHgb.33mmHgc.43mmHgd.53mmHge.63mmHg

20PAO2=PiO2-PaCO2/RQ=(760-47)×0.21-85/0.8=713×0.21-106.25=43.38PAO2-PaO2=10PaO2=43-10=33

21改变FiO2后复查血气时间时间常数：功能残气量/分钟通气量成人：3L/6L＝0.5分钟3个时间常数：99％1.5分钟正常：3分钟心肺疾病：20分钟有人测试机械通气患者1）间隔5分钟测1次：5分钟87％，10分钟103％2）间隔1分钟测1次：6分钟90％COPD患者：7.1分钟90％机械通气患者10分钟可复查血气

22酸碱失衡主要内容酸碱平衡的维持酸碱失衡类型代偿过程临床分析缓冲系统呼吸调节肾脏调节单纯混合缓冲呼吸代偿肾脏代偿细胞内外离子交换病史及体检计算代偿范围计算AG计算潜在HCO3－综合判断

23酸碱平衡的维持酸碱内环境稳定是要维持动脉血pH值在7.35~7.45范围之内。肺调节机制：中枢神经系统和呼吸系统对二氧化碳分压（PCO2）的调节。肾脏调节机制：近曲小管的NaHCO3重吸收H＋的分泌胺（NH4＋）排出细胞外液和细胞内液中的化学缓冲：当体内出现酸或碱潴留时，使体内pH变化减小。

24缓冲系统血液缓冲对碳酸－碳酸氢盐（H2CO3-HCO3－）磷酸二氢钠－磷酸氢二钠（NaH2PO4-Na2HPO4）血浆蛋白酸－血浆蛋白根（Hpr-Pr－）血红蛋白酸－血红蛋白根（HHb-Hb－）尿液缓冲对氨-胺（NH3-NH4＋）磷酸二氢钠－磷酸氢二钠（NaH2PO4-Na2HPO4）

25碳酸－碳酸氢盐（H2CO3－HCO3－）体内最主要的缓冲系统CO2+H2OH2CO3H＋＋HCO3－解离常数:设定K'＝K[H2O]:取对数，且定义pK'=－log10(K')即得到Henderson-Hasselbalch方程：可见，血pH是由HCO3－和CO2的比值决定，而不是有其绝对值决定。pK'=6.1，代入上式可得Henderson方程：K=[H＋][HCO3－][CO2][H2O]pH=pK'+log10[HCO3－][αCO2·Pco2]K'=[H＋][HCO3－]αCO2·Pco2[H＋]（nmol/L）=24×Pco2（mmHg）[HCO3－](mmol/L)

26肺的调节肺主要通过排出二氧化碳而参与体内酸碱平衡的调节，是机体对抗额外酸碱的第二道防线。H＋＋HCO3－H2CO3CO2+H2O组织产生CO2经血液运送至肺排出。

27开放和闭合的缓冲系统（openversusclosedbuffersystems）开放性缓冲系统，缓冲对可看着为在两个相互独立又相互联系的空间（内部和外部空间）起作用。外部空间可提供无限的有效的不带电荷的缓冲物质，并且该缓冲物质可自由通过分隔两个空间的屏障（如细胞膜、血管内皮细胞）。从生理角度讲，最重要的开放性缓冲对是CO2－HCO3－系统。通过调节肺泡通气以保证二氧化碳分压恒定。酸（H＋）呼出气H＋＋HCO3－H2CO3H2O＋CO2

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32肾脏调节对于非挥发性酸或碱性物质的最终排出需要依赖肾脏。将强酸（HA）输入细胞外液会滴定消耗HCO3－。HA＋NaHCO3NaA＋H2O＋CO2CO2经肺排出，体内HCO3－减少为了在不断产生酸性物质的同时能保持正常血浆HCO3－浓度，肾脏必须重吸收肾小球滤过的HCO3－重新生成因酸性物质消耗的HCO3－

33Overviewoftheroleofthekidneysinacid-basebalance

34SegmentalHCO3reabsorption.Thepercentageofthefilteredloadreabsorbedbyeachsegmentofthenephronisindicated.PT,proximaltubule;TAL,thickascendinglimboftheloopofHenle;DT,distalconvolutedtubule;CCD,corticalcollectingduct;IMCD,innermedullarycollectingduct.

35CellularmechanismforproximaltubuleHandHCO3transport.CA,carbonicanhydrase

36CellularmechanismsforHandHCO3secretionbyintercalatedcellsofthecollectingduct

37Cellularmechanismforthegenerationof“newHCO3”throughthetitrationofurinarybuffers(titratableacid)

38GeneralschemefortheproductionofHCO3andNH4fromtherenalmetabolismofglutamine.AlsoshownistheconversionofNH4toureabytheliver,whichgeneratesandHandthusconsumesHCO3

39RenalhandlingofNH4.TwomechanismsforthesecretionofNH4bythecollectingductareshown.A:nonionicdiffusionanddiffusiontrappingofNH3.B:secretionofNH4viaRhglycoprotein(RhCG).

40Responseofthekidneystoacidosis.Seetextfordetails.ET-1,endothelin-1;PTH,parathyroidhormone;RNAE,renalnetacidexcretion;U,urineconcentration;V,urineflowrate;TA,titratableacid.

41近曲小管的NaHCO3重吸收近曲小管对NaHCO3重吸收是通过H＋－Na＋交换机制实现通过以上机制，肾小球滤过HCO3－的80％～90％在近曲小管吸收，管腔内的pH下降约0.5~0.7单位

42H＋的分泌H＋的分泌是逆着血液和管腔液之间的电荷差进行，由生电H＋－ATP泵和H＋－K＋－ATP泵完成。分泌的H＋与管腔内的氨、肌肝、PO43－及其它缓冲物质结合，以降低管腔内外H＋梯度差，增加H＋的分泌速度。

43胺（NH4＋）排出受体内酸碱状况和K＋影响

44影响H+-Na+交换的因素K+-Na+交换竞争→高钾酸中毒、低钾碱中毒醛固酮肾上腺皮质功能低下→醛固酮↓→H+-Na+、K+-Na+交换↓→NaHCO3重吸收↓→酸中毒肾上腺皮质功能亢进→醛固酮↑→H+-Na+、K+-Na+交换↑→NaHCO3重吸收↑→碱中毒。PCO2→高→H+生成↑→H+→Na+交换↑（呼酸增碱）→低→H+生成↓→H+→Na+交换↓（呼碱降碱）碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）

45细胞内外离子交换（24-36小时）3K+H+2Na+酸中毒98%ofPotassiumofthehumanbodyisIntheICF.PH与K+呈负相关，PH每下降0.1，血K+升高0.6mmol/L

46酸碱失衡类型所有的酸碱平衡紊乱可分为2类单纯酸碱平衡紊乱：以原发性的呼吸因素（PCO2）或代谢因素异常为特征，同时伴有继发性的代偿变化。对单纯酸碱平衡紊乱的代偿性变化不能看作是混合酸碱平衡紊乱的一个组成部分代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒。混合性酸碱平衡紊乱是指同时存在2种或2种以上单纯酸碱平衡紊乱。

47混合型酸碱失衡混合呼吸性、代谢性失衡呼酸＋代酸呼酸＋代碱呼碱＋代酸呼碱＋代碱混合代谢性失衡代酸＋代碱高AG代酸＋高Cl－代酸三重酸碱失衡呼酸＋代酸＋代碱呼碱＋代酸＋代碱

48反映体液酸碱状态的主要指标酸碱度（pH）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）碳酸氢根（HCO3－）剩余碱（BE）缓冲碱（BB）CO2总量（TCO2）CO2结合力（CO2CP）

49酸碱度（pH）表示液体氢离子（H＋）浓度的指标，为氢离子浓度的负对数。动脉血正常pH值为7.35～7.45，平均7.40。pH只能说明体内酸碱的总体状况pH小于7.35，即为酸血症。pH大于7.45，即为碱血症。pH值在7.35～7.45范围，说明酸碱度正常，可能体内没有酸碱失衡，也可能是体内的酸碱失衡已完全代偿或相互抵销。PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。

50pH与[H＋]的关系pH[H＋]（nmol/L）7.01007.1807.2607.3507.4407.5307.6257.7207.8157.912.58.0108.010107.912.512.57.816167.720207.625257.532327.440407.350507.264647.180807.01001006.91281286.8160160

51动脉血二氧化碳分压（PaCO2）定义：物理溶解在血浆中CO2的张力是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气情况。正常值35～45mmHg，平均值40mmHg。PaCO2>45mmHg,表示通气不足，可以是原发的呼吸性酸中毒，也可以是继发的，为了代偿代谢性碱中毒引起的改变。PaCO2<35mmHg,表示通气过度，可以是原发的呼吸性碱中毒，也可以是继发的，为了代偿代谢性酸中毒引起的改变。PaCO2的病理改变最大范围为10～130mmHg

52PCO2由于CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。反馈：PCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2。当PCO2达55mmHg时即抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭危险，更高时出现CO2麻醉、昏迷。

53碳酸氢根（HCO3－）HCO3－的测定方法有两种实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得的数据，受呼吸与代谢两方面的影响。正常值21～27mmol/L，平均24mmol/L。标准碳酸氢根（SB）指隔绝空气的全血标本在38℃、PaCO240mmHg、血氧饱和度100％（即呼吸因素完全正常）时测得的血浆HCO3－的含量，正常值22～27mmol/L，平均24mmol/L。SB不受呼吸因素的影响，基本反应机体内HCO3－储备量的多少。因此SB比AB更准确反映代谢情况。当SB>27mmol/L时表示代谢性碱中毒，SB<22mmol/L时表示代谢性酸中毒。AB>SB时说明有呼吸性酸中毒存在，AB

54剩余碱（BE）剩余碱是在标准条件下，血红蛋白充分氧合、温度38℃、PaCO240mmHg时将1L全血滴定至pH＝7.40所需要的酸或碱量（mmol/L）。BE正常值为－3～＋3mmol/L，平均为0mmol/L。血液偏碱时为正值，偏酸时为负值，>＋3mmol/L为代谢性碱中毒，<－3mmol/L为代谢性酸中毒。BE不受呼吸因素影响，只反映代谢的改变。BEb：全血剩余碱，BEp：血浆剩余碱，BEecf或BE5：细胞外液剩余碱

55缓冲碱（BB）指缓冲1升全血（以BBb表示）或1升血浆（以BBp表示）中所有具缓冲作用的阴离子总和。血浆中缓冲碱主要是HCO3－和血浆蛋白，临床上正常值为42（40～44）mmol/L。全血中，还包括血红蛋白和很少量的磷酸盐。10g/L血红蛋白相当于0.42mmol/L的缓冲力，BBb正常值为48mmol/L。细胞外液缓冲碱（BBecf或BB5）表示血红蛋白为50g/L时的缓冲碱总量，正常值约为44mmol/L。反映机体对酸碱紊乱的总缓冲能力，若在临床监测中出现BB低而[HCO3－]正常时说明患者存在HCO3－以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等。

56二氧化碳结合力（CO2CP）将静脉血在室温下(25℃)与正常人肺泡气平衡后(40mmHg)，测定血浆之CO2含量，再减去物理溶解CO2即CO2CP。结果是呼吸和代谢双重影响。正常23-31mmol/L，平均27mmol/LCO2CP增高代碱：CO2CP增高和pH增高呼酸：CO2CP增高、pH降低CO2CP降低代酸：CO2CP降低、pH降低呼碱：CO2CP降低、pH增高

57动静脉血气差异pH较动脉血低0.01～0.03PvO2较动脉血低25～40mmHgPvCO2较动脉血高6～7mmHgHCO3－较动脉血高1～3mmol/LBE较动脉血高1～3mmol/L

58小儿血液气体正常值项目新生儿～2岁2岁至成人成人pH7.30～7.407.30～7.407.35～7.457.35～7.45PaCO2[kPa(mmHg)]4.0～4.7（30～35）4.0～4.7（30～35）4.7～6.0（35～45）4.7～6.0（35～45）SB(HCO3)(mmol/L)20～2220～2222～2422～27BE(mmol/L)-6～2-6～2-4～2±3PaO2[kPa(mmHg)]8.0～12.0（60～90）10.6～13.3（80～100）10.6～13.3（80～100）10.6～13.3（80～100）SaO2%90.0～96.595.0～97.795.0～97.795.0～97.7

59血气分析方法1核对动脉血气的来源，确认该血气属于你将要分析的病人。核对报告单上的姓名和病历号。2复习病人的临床情况（病史、体征）3核对采血样时病人有无吸氧，如吸氧应标明吸氧方式和吸氧浓度

60病史及体检要正确诊断单纯或混合性酸碱失衡，必须获得详细的病史，并进行认真体检。慢性肾衰患者易出现代酸服用噻嗪类利尿剂患者易出现代碱肺炎、败血症早期常有呼碱慢性阻塞性肺疾病、镇静药过量可导致呼酸紫绀－－代酸手足抽搐－－碱血症

61血气分析方法4如果病人有以前的血气分析结果，应进行比较。检验结果的连续性和检验结果的变化同样重要

62血气分析方法5看动脉血氧分压值（PaO2）确认有无缺氧低正常高PaO2<80mmHg80-100mmHg>100mmHg

63血气分析方法6根据pH值确定是否存在酸中毒或碱中毒酸性/酸中毒正常碱性/碱中毒pH<7.357.35-7.45>7.45呼吸性酸中毒呼酸＋代碱呼吸性碱中毒代谢性酸中毒呼碱＋代酸代谢性碱中毒代酸＋代碱正常当呼吸或肾脏代偿机制被启动纠正酸碱平衡紊乱时，pH不能完全恢复到正常范围

64血气分析方法看PCO2和SHCO3-或BE，确定该酸碱失衡源于呼吸性因素还是代谢性因素

65代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒<7.35>7.45<40>40>40<40检查pH检查PCO2

66血气分析方法8使用合适的代偿公式

67代偿规律PCO2、HCO3－任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化：原发性HCO3－升高，必有PCO2升高，原发性HCO3－下降，必有PCO2下降，如呈相反变化，必有混合酸碱失衡。PaCO2升高伴HCO3－下降－－呼酸合并代酸PCO2下降伴HCO3－升高－－呼碱合并代碱PCO2和HCO3－明显异常伴pH正常－－混合酸碱失衡原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡决定了pH偏碱或偏酸代偿只能使pH像正常方向移动（接近7.40），不可能移向相反方向

68各种代偿反应时间

69常用代偿公式酸碱失衡类型原发变化代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒[HCO3－]PCO2PCO2＝1.5×[HCO3－]＋8±2PCO2＝15＋[HCO3－]12～24h10mmHg代谢性碱中毒[HCO3－]PCO2△PCO2＝0.4~0.5×△[HCO3－]12～24h55mmHg呼吸性酸中毒PCO2[HCO3－]急性△[HCO3－]＝0.1×△PCO2±1.5慢性△[HCO3－]＝0.35×△PCO2±5.58几分钟3～5d30mmol/L42～45mmol/L呼吸性碱中毒PCO2[HCO3－]急性△[HCO3－]＝0.2×△PCO2±2.5慢性△[HCO3－]＝0.5×△PCO2±2.5几分钟3～5d18mmol/L12～15mmol/L

70血气分析方法9确定是否有其它酸碱平衡紊乱如果计算值与实际值相符为单纯性如果不符为混合性，或代偿尚未出现的酸碱平衡紊乱

71计算代偿范围鉴别单纯和混合酸碱失衡要识别混合性酸碱平衡紊乱，必须理解单纯酸碱失衡的生理代偿反应。例：代谢性酸中毒时，由于呼吸代偿使PaCO2下降，患者HCO3－为12mEq/L，PaCO2应位于24～28mmHg。如PaCO2<24mmHg或>28mmHg说明同时存在呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒。注意代偿极限：呼酸时HCO3－很少超过45mmol/L呼碱时HCO3－很少低于12mmol/L

72血气分析方法代酸PCO2高于计算值，合并呼酸PCO2低于计算值，合并呼碱代碱PCO2显著高于（>5mmHg）计算值，可能合并呼酸（慎重），但如果PCO2>50-55mmHg一定合并呼酸。PCO2显著低于（>5mmHg）计算值，可能合并呼碱，但如果PCO2<40mmHg一定合并呼碱。

73代偿规律呼酸急性PaCO210mmHgHCO3-1mEq/L慢性PaCO210mmHgHCO3-3.5mEq/L呼碱急性PaCO210mmHgHCO3-2mEq/L慢性PaCO210mmHgHCO3-5mEq/L代酸HCO3-1mEq/LPaCO21.2mmHg代碱HCO3-1mEq/LPaCO20.7mmHg

74鉴别急性和慢性呼酸急性呼酸：PCO210mmHgpH0.08HCO31.0mmol/L慢性呼酸PCO210mmHgpH0.03HCO33.5mmol/L慢性呼酸急性加重：介于上述之间如数值明显偏离上述值：有代谢因素

75血气分析方法如果pH值正常，而[HCO3-]和PCO2异常，存在以下情况（假如无三重混乱）存在一种酸中毒合并一种碱中毒两者存在的程度相等有三种组合代碱合并呼酸代酸合并呼碱代碱合并代酸

76PH在正常范围（7.35-7.45）[HCO3-]<21mmol/LPCO2<35mmHg[HCO3-]>27mmol/LPCO2>45mmHg呼碱合并代酸呼酸合并代碱

77血气分析方法代酸合并代碱代酸：[HCO3-]和PCO2均减少代碱：[HCO3-]和PCO2均增加如果两种紊乱程度相同，[HCO3-]和PCO2的变化相互抵消。因此这种混合性酸碱平衡紊乱中pH、[HCO3-]和PCO2均在正常范围。证明这种混合性酸碱平衡紊乱的唯一线索就是阴离子间隙（对高AG代酸）。但如果不是高AG代酸，则测定pH、[HCO3-]、PCO2和AG均不能分辨这种混合性酸碱平衡紊乱

78血气分析方法10计算阴离子间隙(AG)指血清中未测定的阴离子与阳离子之差，用mmol/L表示，公式为：AG＝Na＋－（Cl－＋HCO3－）正常范围12±4mmol/L

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80血气分析方法11计算潜在HCO3－潜在HCO3－是指排除并存对HCO3－掩盖作用之后的HCO3－，用公式表示为：潜在HCO3－＝实测HCO3－＋△AG其意义在于可揭示代碱＋高AG代酸和三重酸碱失衡中代碱的判断。

81潜在碳酸氢根：高AG代酸时，AG=HCO3¯AG=实测AG12潜在HCO3¯=实测HCO3¯+AG潜在HCO3¯与预计HCO3¯比较判断

82血气分析方法要理解上述意义，必须牢记：1.高Cl－性代酸△HCO3－＝△Cl－，△AG不变。2.高AG代酸△HCO3－＝△AG，△Cl－不变。3.代碱和呼酸时HCO3－代偿性升高，符合△HCO3－＝△Cl－，△AG不变。4．呼碱时代偿性下降，符合△HCO3－＝△Cl－，△AG不变。

83血气分析方法检查尿pH值尿正常呈酸性如果酸中毒时尿呈碱性（pH>6.0）可能存在肾小管酸中毒可能存在产生尿酸酶的细菌引起的尿路感染。

84血气分析方法对每种存在的酸碱平衡作出鉴别诊断14结合临床综合判断

85动脉血气pH:7.24PCO2:24mmHgHCO3-:10mmol/L血生化Na+:135mmol/LK+:4.5mmol/LCL-:94mmol/L尿液检查pH:5.01.pH＝7.24<7.35存在代谢性或呼吸性酸中毒2.PCO2＝24mmHg<40mmHg至少存在代谢性酸中毒3.PCO2＝1.5×[HCO3－]＋8±2＝1.5×10＋8±2＝21－254.确定是否有其它酸碱平衡紊乱：24【21-25】单纯代酸5.AG＝Na＋－（Cl－＋HCO3－）＝135-(94+10)=31AG增高型代酸6.评价尿pHpH＝5.0（与酸血症相符）单纯性AG增高型代谢性酸中毒糖尿病患者出现嗜睡、烦渴和多尿

86动脉血气pH:6.99PCO2:34mmHgHCO3-:8mmol/L血生化Na+:141mmol/LK+:6.0mmol/LCL-:105mmol/L尿液检查pH:5.01.pH＝6.99<7.35存在代谢性或呼吸性酸中毒2.PCO2＝34mmHg<40mmHg至少存在代谢性酸中毒3.PCO2＝1.5×[HCO3－]＋8±2＝1.5×8＋8±2＝18－224.确定是否有其它酸碱平衡紊乱：34>【18-22】存在呼酸5.AG＝Na＋－（Cl－＋HCO3－）＝141-(105+8)=28AG增高型代酸6.评价尿pHpH＝5.0（与酸血症相符）AG增高型代酸合并呼酸心肺复苏后

87心肺复苏时血气二氧化碳超射－－心脏按压时ETCO2低－自主循环恢复，ETCO2明显升高－ETCO2血流依赖性反常性高碳酸性酸中毒：动静脉血之间的血气和酸碱出现明显差异，动脉血呼吸性碱中毒，混合静脉血呼吸性酸中毒混合静脉血血气更能反映组织的氧合和酸碱状态动脉血气不适合作为指导治疗的指标

88血生化Na+:140mmol/LK+:3.5.5mmol/LCL-:104mmol/L动脉血气pH:7.31PCO2:15mmHgHCO3-:8mmol/L尿液检查pH:5.31.pH＝7.31<7.35存在代谢性或呼吸性酸中毒2.PCO2＝15mmHg<40mmHg至少存在代谢性酸中毒3.PCO2＝1.5×[HCO3－]＋8±2＝1.5×8＋8±2＝18－22mmHg4.确定是否有其它酸碱平衡紊乱：15mmHg<18-22mmHg提示呼碱5.AG＝Na＋－（Cl－＋HCO3－）＝140-(104+8)=28>16mmol/LAG增高型代酸6.评价尿pHpH＝5.3（与酸血症相符）7.呼碱＋高AG代酸AG增高型代酸合并呼碱休克早期

89动脉血气pH:7.22PCO2:80mmHgHCO3-:32mmol/L血生化Na+:141mmol/LK+:4.3mmol/LCL-:99mmol/L尿液检查pH:5.21.pH＝7.22<7.35存在代谢性或呼吸性酸中毒2.PCO2＝80mmHg>40mmHg至少存在呼吸性酸中毒3.△[HCO3－]＝0.35×△PCO2±5.58＝0.35×(80-40)±5.58=14±5.58【4±1.5】4.预计[HCO3－]＝24＋14±5.58＝32.42-43.58【26.5-29.5】5.确定是否有其它酸碱平衡紊乱：32[32.42-43.58]-[26.5-29.5]6.AG＝Na＋－（Cl－＋HCO3－）＝141-(99+32)=10AG正常7.评价尿pHpH＝5.2（与酸血症相符）急性呼酸：pH＝7.40-0.32＝7.08HCO3－＝24+4＝28慢性呼酸：pH＝7.40-0.12＝7.28HCO3－＝24+14＝38慢性呼酸急性加重先心病患儿出现肺部感染

90ChangesinAcid–BaseandElectrolyteCompositioninPatientswithRespiratoryAcidosis

91动脉血气pH:7.09PCO2:65mmHgHCO3-:19mmol/L血生化Na+:136mmol/LK+:3.3mmol/LCL-:105mmol/L尿液检查pH:5.21.pH＝7.09<7.35存在代谢性或呼吸性酸中毒2.PCO2＝65mmHg>40mmHg至少存在呼吸性酸中毒3.△[HCO3－]＝0.35×△PCO2±5.58＝0.35×(65-40)±5.58=8.75±5.584.预计[HCO3－]＝24＋8.75±5.58＝27.17-38.335.确定是否有其它酸碱平衡紊乱：19<【32-44】代酸6.AG＝Na＋－（Cl－+HCO3－）＝136-(105+19)=12AG正常7.评价尿pHpH＝5.2（与酸血症相符）呼酸合并AG正常型代酸肺炎先心病患儿出现腹泻

92动脉血气pH:7.40PCO2:40mmHgHCO3-:25mmol/L血生化Na+:140mmol/LK+:3.8mmol/LCL-:90mmol/L尿液检查pH:6.21.AG＝Na＋-(Cl－+HCO3－)＝140-(90+25)=25>16mmol/LAG增高型代酸2.潜在HCO3－=实测HCO3－+△AG=25+(25-12)=38>27mmol/L提示代碱3.评价尿pHpH＝6.2，正常4.高AG代酸合并代碱肝功能衰竭合并利尿

93酸碱失衡图

94三重酸碱失衡TABD指同时存在三种原发失衡呼酸型：呼酸＋高AG代酸＋代碱呼碱型：呼碱＋高AG代酸＋代碱

95呼酸型三重酸碱失衡呼酸＋高AG代酸＋代碱呼酸引起的代偿性升高，符合△HCO3－＝△Cl－高AG代酸符合△AG＝△HCO3－代碱符合△HCO3－＝△Cl－三者混合必须符合：△HCO3－＝△Cl－＋△AG。HCO3－变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3－升高代碱的原发性HCO3－升高高AG代酸的原发性HCO3－下降。实测HCO3－包括了高AG代酸引起的HCO3－下降.

96呼酸型三重酸碱失衡为了正确反映高AG代酸时等量HCO3－下降，提出了潜在HCO3－概念。假如没有高AG代酸时，体内应有的HCO3－值即是潜在HCO3－：潜在HCO3－＝实测HCO3－＋△AG。在判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时应该应用潜在HCO3－与预计HCO3－相比。潜在HCO3－的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中代碱存在。

97动脉血气pH:7.33PCO2:70mmHgHCO3-:36mmol/L血生化Na+:140mmol/LK+:4.5mmol/LCL-:80mmol/L尿液检查pH:5.31.pH=7.33<7.35存在代谢性或呼吸性酸中毒2.PCO2＝70mmHg>40mmHg至少存在呼吸性酸中毒3.△[HCO3－]＝0.35×△PCO2±5.58＝0.35×(70-40)±5.58=10.5±5.584.预计[HCO3－]＝24＋10.5±5.58＝28.92-40.085.AG＝Na＋－(Cl－+HCO3－)＝140-(80+36)=24>16mmol/L提示AG增高型代酸6.潜在HCO3－=实测HCO3－+△AG=36+(24-16)=44>40.08mmol/L提示代碱7.评价尿pHpH＝5.3，（与酸血症相符）8.呼酸＋高AG代酸＋代碱慢性呼衰利尿休克

98呼吸性酸碱失衡的原因呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒中枢神经系统中枢神经系统药物刺激、疼痛、焦虑、精神病、发热麻醉剂、吗啡、镇静剂脑血管意外、脑膜炎、脑炎、肿瘤中风低氧血症或组织低氧感染高海拔、肺炎、肺水肿、严重贫血气道药物或激素阻塞、哮喘妊娠、黄体酮、水杨酸、可拉明肺实质胸部受体刺激肺气肿/慢性阻塞性肺疾病血胸、连枷胸、心力衰竭、肺栓塞尘肺、气管炎、气压伤其他急性呼吸窘迫综合征败血症、肝功能衰竭、呼吸机过度通气神经肌肉病变热暴露、代酸恢复期脊髓灰质炎、重症肌无力、肌萎缩脊柱后凸侧弯、多发性硬化其他肥胖低通气综合征

99代谢性酸中毒AG增高AG正常内源性酸增多肾疾病酮症酸中毒近端肾小管酸中毒糖尿病典型远端肾小管性酸中毒酒精中毒高血钾性远端肾小管酸中毒饥饿间质性肾炎尿毒症尿路梗阻乳酸酸中毒早期肾功能衰竭外源性中毒胃肠道碳酸氢钠丢失容积渗透克分子隙增大腹泻甲醇小肠液丢失乙二醇输尿管改道容积渗透克分子隙正常离子交换树脂水杨酸盐药物副醛乙酰唑胺、氨氯吡咪〔利尿药〕氨苄磺胺〔磺胺抗菌药〕两性霉素B、螺内酯输入酸盐酸、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸

100最常见代谢性酸中毒高AG乳酸酸中毒酮症酸中毒肾衰性酸中毒中毒正常AG胃肠丢失HCO3-肾脏丢失HCO3-

101代谢性碱中毒氯反应型氯抵抗性胃肠道失氯盐皮质激素过量呕吐原发性醛固酮增多症胃引流库欣综合征(肾上腺皮质功能亢进)结肠Vilous腺瘤促肾上腺皮质激素分泌性肿瘤先天性高氯性腹泻肾上腺生殖综合征肾脏失氯肾血管疾病袢利尿剂进展性高血压速尿、丁尿胺、利尿酸肾素分泌性肿瘤远曲小管利尿剂药物噻嗪类、美托拉宗、吲达帕胺氟氢可的松、强的松慢性呼酸的恢复期皮质酮难以重吸收阴离子可的松，氢化可的松Bartter综合征强的松龙，甲基强的松龙，Gitelman综合征生胃酮〔抗溃疡病药〕输入碱性药其他碳酸氢钠、乳酸盐Bartter综合征有机阴离子Gitelman综合征柠檬酸盐Liddle综合征乙酸盐严重钾缺乏尿氯浓度小于10meq/L尿氯浓度大于20meq/L