跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析论文

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1、跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析论文陈临炜洪建军余可和吴剑彬丁健虞庆【关键词】骨折跟骨骨折是足部的常见损伤,占跗骨骨折的60%~65%，所有骨折的2%［１］，而关节内骨折占所有跟骨骨折的70%。跟骨骨折最常见的致伤原因是高处坠落,常伴有脊柱骨折，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势，严重影响生活和工作。跟骨骨折治疗方法很多，对于“ＳandersⅢ,Ⅳ”型骨折，现多主张采用足跟外侧切口、切开复位及钢板内固定治疗，并取得了满意的临床疗效。但有部分患者术后会出现一些并发症.freel，位于跟腱的前缘下行至外踝下2cm弧形向前延伸至第5跖骨基底，逐层切开，直到跟骨表面

2、。游离腓肠神经及腓骨长短肌腱，骨膜下分离切口两侧皮瓣,把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内,皮钩牵开皮瓣。广泛骨膜下剥离，直至显露整个跟骨外侧壁及距下关节面。骨刀翻开跟骨外侧壁，通过斯氏针牵引暴露距下关节，直接观察到前、中、后关节面情况。直视下通过撬拨恢复关节面的平整。其中3例跟骨体内空隙处用自体髂骨或瑞特人工骨填充并起到支撑已复位的关节面骨折块的作用。用Styke或AO重建钢板塑形后突面朝上放在复位后的跟骨外侧壁上做内固定。皮下引流，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。术后不用外固定，抬高患肢早期保护下肢功能锻练，引流皮片一般1～2天拔除。１.４术后用药：术后常规应用广谱抗生素

3、3～6天，并常规消肿止血治疗3～4天，糖尿病人继续应用胰岛素直至康复。术后注意切口引流通畅,及时清除切口内积血,及时更换敷料,保持切口干燥，术后抬高患肢。练习活动下肢肌肉,可减轻水肿。应用烤灯照射,增加局部温度,可促进足跟部有效血循环增加,.freel，直接缝合；4例为1～2cm左右，中厚皮片植皮获得愈合；14例大于2cm，12例行腓肠神经营养皮瓣转移获得愈合，2例行股前外侧皮瓣游离植皮获得愈合。１年内取出钢板，行皮瓣整形术者8例，所有患者骨折愈合良好，足弓恢复，行走无痛，皮瓣愈合良好感觉恢复佳，未见溃疡及压疮。２讨论２.１创口不愈合的原因分析２.1.1与足跟部皮肤软组织

4、的解剖特点有关：跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少［2］。跟骨外侧L形切口分３部分。远侧段自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘走行。近侧段在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟外侧与远侧臂切口相交，两者交角约成100°。切口远侧段上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生

5、。这与笔者观察到的创口皮肤坏死大部分位于L形切口的交角处及远侧段相符合。此外，足外侧方血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并与之有大致相同的走向，外侧入路，上述结构易损伤，出现创口皮缘坏死。２.１.２与手术时机有关：跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，跟骨形态改变，发生内外翻及跟骨体的增宽畸形加上足跟部皮肤软组织的伸缩性差，在待手术期中，足跟部皮肤软组织一直受到骨折后形变的跟骨的压迫，同时足跟部皮肤软组织会有不同程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口缝合较为困难，甚至发生创口裂开和感染。俞光荣［3］等认为，跟骨骨折后肿胀严重,其高峰期

6、在伤后3天左右,极易出现张力性水泡,故其手术时间应在肿胀高峰期前或后,伤后即手术治疗可减少术后肿胀,创口愈合困难等并发症，而且手术中出血多,皮肤准备不充分,容易发生创口感染。在肿胀减退而疤痕组织又未形成前则是较理想的手术时间,以3~7天为宜,术前制动,局部冰敷,使用消肿药物有利于减轻局部肿胀。如已出现张力性水泡,手术延迟到伤后10~14天。但如果准备时间超过2周，切口将更长，剥离更广泛，创口不愈合发生率将升高。本组病历中12例闭合性骨折中，有7例是受伤后1~3天内在未作充分术前准备的情况下急诊手术的，结果手术中出血甚多，视野不清，缝合非常困难，导致创口不愈合，创缘皮肤坏死

7、。２.２选用正确的手术方法：在大多数情况下，关节面的真正解剖复位并不有效，仍存在创伤后骨关节病的可能。拖延手术时间及过长得暴露创口将会增加创口感染的机会。有限的手术暴露可使术后创口不愈合和感染的可能性减少。对特定的骨折类型，如两部分舌形骨折和两部分关节压缩型骨折，可用Tortar所描述的闭合调整复位，经皮复位和螺钉固定，即用“微创接骨术”达到重建的目的。由于外侧切口对组织剥离破坏太大，容易引起皮肤坏死及骨髓炎，可以采用跖侧小切口或者距下关节镜（适用于ＳandersⅡ型）复位关节面骨折，结合使用Ilizarov外固定固定［4］。