跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析

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1、跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析作者：陈临炜　洪建军　余可和　吴剑彬　丁健　虞庆【关键词】骨折跟骨骨折是足部的常见损伤,占跗骨骨折的60%~65%，所有骨折的2%［１］，而关节内骨折占所有跟骨骨折的70%。跟骨骨折最常见的致伤原因是高处坠落,常伴有脊柱骨折，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势，严重影响生活和工作。跟骨骨折治疗方法很多，对于“ＳandersⅢ,Ⅳ”型骨折，现多主张采用足跟外侧切口、切开复位及钢板内固定治疗，并取得了满意的临床疗效。但有部分患者术后会出现一些并发症，其中创口边缘皮肤坏死或继发感染导致创口

2、不愈合是跟骨骨折手术治疗的主要问题。本院于2000年6月至2006年6月6年间共收治跟骨骨折病人302例，其中手术治疗约260例，术后共发生创口边缘皮肤坏死、创口感染导致创口不愈合22例，发生率为8.5%。１　临床资料1.１　一般资料:本组22例。男16例,女6例；年龄22～65岁，平均34岁。其中单侧跟骨骨折18例，双侧4例，共26侧。按Sanders分型，3型18侧，4型8侧。致伤原因：高处坠落伤7例11侧，车祸伤15例15侧。合并伤：胸腰椎骨折4例，胫腓骨骨折13例。开放性10例，闭合性12例。１.２　术前准备:?譹?訛手

3、术时机：开放性骨折6～8小时内急诊清创，伤后平均7天（0～20天）进行有限内固定，软组织覆盖充分后再行适当内固定。软组织条件较差的只能进行有限内固定或不固定（如克氏针，螺钉或钢丝）；软组织床破坏严重的骨折应行广泛清创并立即急诊或亚急诊进行软组织覆盖，避免急诊骨折复位钢板内固定，应待软组织大部分存活后根据骨折固定牢固程度决定进一步治疗方案。闭合性骨折早期病人多在伤后3天内行切开复位内固定术，后期多在充分准备后在3～7天肿胀明显消退后手术，如果软组织高度肿胀或出现张力性水泡则延期至7～14天手术。?譺?訛术前用药：术前常规应用甘露醇

4、及地塞米松静脉滴注，每天２次，并于术前半小时应用广谱抗生素。?譻?訛围手术期处理：戒烟，禁酒，抬高患肢减轻肿胀。对糖尿病病人(3例)，病情轻者口服降糖药，病情重者应用胰岛素控制血糖。1.3　手术方法：伤后3～7天，肿胀消退后，皱纹试验阴性时手术。手术采用延伸的跟骨外侧L形切口，切口的纵向部分起于外踝上5.0cm，位于跟腱的前缘下行至外踝下2cm弧形向前延伸至第5跖骨基底，逐层切开，直到跟骨表面。游离腓肠神经及腓骨长短肌腱，骨膜下分离切口两侧皮瓣,把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内,皮钩牵开皮瓣。广泛骨膜下剥离，直至显露整个跟骨

5、外侧壁及距下关节面。骨刀翻开跟骨外侧壁，通过斯氏针牵引暴露距下关节，直接观察到前、中、后关节面情况。直视下通过撬拨恢复关节面的平整。其中3例跟骨体内空隙处用自体髂骨或瑞特人工骨填充并起到支撑已复位的关节面骨折块的作用。用Styke或AO重建钢板塑形后突面朝上放在复位后的跟骨外侧壁上做内固定。皮下引流，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。术后不用外固定，抬高患肢早期保护下肢功能锻练，引流皮片一般1～2天拔除。１.４　术后用药：术后常规应用广谱抗生素3～6天，并常规消肿止血治疗3～4天，糖尿病人继续应用胰岛素直至康复。术后注意切口引流通畅,

6、及时清除切口内积血,及时更换敷料,保持切口干燥，术后抬高患肢。练习活动下肢肌肉,可减轻水肿。应用烤灯照射,增加局部温度,可促进足跟部有效血循环增加,促进切口愈合，避免早期拆线,先间断拆线，再拆除余线可防止切口裂开。１.５　结果：随访1～5年。共22例23侧术后出现创缘皮肤坏死，出现创口感染者6例。其中10为开发性损伤。12例闭合性骨折中有7例是受伤后1～3天内手术的。12例出现创缘皮肤坏死的闭合性骨折其切口上段与下段呈直角，其交角处出现坏死率较高。有5例创口皮肤缺损长度为1cm，直接缝合；4例为1～2cm左右，中厚皮片植皮获得愈

7、合；14例大于2cm，12例行腓肠神经营养皮瓣转移获得愈合，2例行股前外侧皮瓣游离植皮获得愈合。１年内取出钢板，行皮瓣整形术者8例，所有患者骨折愈合良好，足弓恢复，行走无痛，皮瓣愈合良好感觉恢复佳，未见溃疡及压疮。２　讨论２.１　创口不愈合的原因分析２.1.1　与足跟部皮肤软组织的解剖特点有关：跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少［2］。跟骨外侧L形切口分３部分。远侧段自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮

8、肤上缘走行。近侧段在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟外侧与远侧臂切口相交，两者交角约成100°。切口远侧段上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较