恶性肿瘤患者管理卡

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1、恶性肿瘤患者管理卡姓名：性别：出生年月：健康档案号：4家庭住址：联系电话：病人来源：□医院报告　□健康档案调查　□高危人群筛查　□健康体检□其它文化程度:医疗费用支付方式：□医保□合作医疗□自费□其他确诊时情况确诊时间确诊单位门诊号住院号肿瘤部位诊断名称TNM分期TNM临床分期病理类型诊断依据：口临床口X线口B超口内镜口CT口手术口生化、免疫口病理口血片、骨髓片口细胞学检查曾经治疗情况口未做治疗已治：口手术口化疗口放疗口中药口免疫口介入口其他_______目前治疗情况口未治口手术口化疗口放疗口中药口免疫口介入口其他_____卡氏评分

2、口100～80分口79～50分口50分以下备注建档医师（签字）：建档日期：年月日4恶性肿瘤患者随访表患者健康档案号：随访时间每日餐食数每周体力活动次数体重（公斤）精神状况治疗情况目前病情肿瘤复发情况有无转移（如有，请标明部位）卡氏评分备注下次随访日期随访时需检查的项目撤消随访原因撤消随访时间医生签名患者（或家属）签名注：精神状况：①良好②较差③很差治疗情况:①未治②手术③化疗④放疗⑤中药⑥免疫⑦介入⑧其他目前病情：①稳定②好转③恶化肿瘤复发情况：①无②有撤消随访原因：①误诊②拒访③搬迁至外地④死亡⑤其他4肿瘤病人卡氏评分标准以及随访

3、频次分值生活质量随访频次备注100一切正常，无不适或病症每年一次一般说打10分或20分者，已进入生死边界线，已不太可能接受口服药治疗，用药则吐，或者用很少剂量也能引起明显腹泻，说明脏腑功能已不支持治疗。30分--50分也属危险阶段，病人会产生一些突发症状或者产生猝死，但有吸收口服药的可能性。如用药后情况比较稳定，生活质量渐有改善，评分渐高，说明药物的效果在慢慢发挥作用。是否达到100分或者痊愈，还要受年龄、免疫力损害程度等方面的制约。90～能进行正常活动，有轻微病症每年一次80～勉强可以进行正常活动，有些症状和体征每年一次70～生活

4、可以自理，但不能维持正常活动和工作每半年一次60～生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求每半年一次50～需要别人更多的帮助和经常的医疗护理每半年一次40～失去生活能力，需要特别照顾每月一次30～严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁　20～病重，需住院及积极支持治疗　10～垂危　0～死亡　4