胃饥饿素与2型糖尿病患者胰岛素抵抗及胰岛功能的相关性研究

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分类号：Ｒ５８７．１单位代码：１０３１２２０１５１９２１密级：学号：＿京＾［种大爹硕士学位论文（专业学位）题目：胃饥饿素与２型糖尿病患者胰岛素抵抗及胰岛功能的相关性研究研究生：顾丹阳指导教师：邵加庆学科专业：临床医学学院名称：南京医科大学金陵临床医学院完成时间二？一八年五月： 南京医科大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下，独立进行研宄工作所取得的成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研宄做出重要贡献的个人和。本集体，均己在文中以明确方式标明人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名：日期辟ｊ月日：导师签名：曰期年＃月汀曰学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅，本人授权南京医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数、。据库进行检索，可以采用影印缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文“”本学位论文属于（请在以下相应方框内打Ｖ）：１、保密在。＿＿年解密后适用本授权书２、不保密Ｖ作者签名：曰期：Ｍ年叮月〇ｂ导师签名：日期；年打月日奸丨？ 南京医科大学硕士学位论文目录中文摘要...............................................................................................................................1英文摘要...............................................................................................................................4前言...............................................................................................................................8对象与方法.........................................................................................................................11结果...........................................................................................................................14讨论.............................................................................................................................24结论.............................................................................................................................27参考文献.............................................................................................................................28综述.............................................................................................................................32附录一：中英文对照缩略词表.........................................................................................40附录二：攻读学位期间发表论文情况.............................................................................41附录三：攻读学位期间临床轮转科室和参加相关考试情况.........................................42致谢.............................................................................................................................43 南京医科大学硕士学位论文胃饥饿素与2型糖尿病患者胰岛素抵抗及胰岛功能的相关性研究摘要研究背景：胰岛素抵抗（Insulinresistance，IR）和胰岛β功能减退是2型糖尿病的主要病理生理机制，近年来随着糖尿病患者急剧增加，如何更好的缓解胰岛素抵抗、改善胰岛功能对于延缓糖尿病进展及其并发症有重要意义。胃肠道激素在2型糖尿病胰岛素抵抗及胰岛功能减退中的价值得到越来越多的体现，Ghrelin作为一种胃肠道激素，是生长激素促分泌剂受体(growthhormonesecretagoguerec[1]eptor-1a，GHSR-1a)的内源性配体，在体内具有促进生长激素(GH)释放、增加摄食、增强胃肠运动及抗炎等广泛生理作用，同时与糖脂代谢及肥胖的关系密切，依据其N端丝氨酸残基是否酰基化分为两种形式酰基化ghrelin（acylghrel[2]inAG）和去酰基化ghrelin（Des-acylghrelinDAG）两种形式。流行病学显示低浓度ghrelin与胰岛素抵抗密切相关，ghrelin基因多态性与糖尿病危险度关[3]系密切。近年有临床研究发现总ghrelin（T-ghrelin）水平与2型糖尿病胰岛素抵抗及胰岛功能有一定相关性，但结果存在争议，主要可能与AG和DAG在研究纳入的不同人群中含量或比例不同有关，亦有研究发现ghrelin与肥胖的关系密切，且体内AG、DAG及AG/DAG均与肥胖有一定相关性。由于体内ghrelin[4]主要以DAG形式存在，约占血液循环中T-ghrelin的50%-90%，故T-ghrelin水平可能在很大程度上受到DAG变化的影响。而AG、DAG及AG/DAG分别与机体胰岛素抵抗、胰岛功能及肥胖的关系目前亦无定论。本文通过测定T2DM患者AG和DAG水平，并得出AG与DAG比值及T-ghrelin水平，旨在探讨其与2型糖尿病患者胰岛素抵抗、胰岛功能、肥胖的相关性及影响因素，为2型糖尿病患者尤其是肥胖2型糖尿病患者的防治提供新的思路。1 南京医科大学硕士学位论文研究对象和方法：1.研究对象：选入2017年6月至2017年11月于我院住院的2型糖尿病患者（T2DM组）及同期门诊健康体检者（NC组）。2.研究方法：记录所有研究对象年龄（Age）、性别、病程等一般情况，测量身高、体重、血压；测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）及空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、空腹C肽（F-C-p），采用馒头餐试验检测２型糖尿病患者餐后30、60、120、180min血糖和胰岛素;同时检测2型糖尿病患者的内脏脂肪（VAT）及皮下脂肪（SAT）；用酶联免疫吸附法（ELISA）测定AG和DAG水平，计算体质量指数（BMI）、总ghrelin（T-ghrelin）、AG/DAG，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛素敏感指数（HOMA-IS）、胰岛β细胞功能（HOMA-β）、早相胰岛分泌指数（△I30/△I60）、晚相胰岛素分泌功能（AUCI60-120/G60-120）。研究结果：1.一般临床资料的比较：两组的Age、血压、TC、LDL-C比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T2DM组TG、BMI、HbA1c、FPG、FINS高于NC组，高密度脂蛋白（HDL-C）、F-C-p低于NC组（P<0.05）。2.IR和胰岛功能的比较：T2DM组的HOMA-IR明显高于NC组（P<0.05），T2DM组的HOMA-IS、HOMA-β明显低于NC组（P<0.05）。3.不同ghrelin水平的比较：T2DM组的DAG水平、T-ghrelin水平低于NC组（P＜0.05），而AG/DAG高于NC组（P<0.05），两组间的AG水平比较无明显差异（P＞0.05）；超重/肥胖T2DM患者AG、AG/DAG明显高于正常体重的T2DM患者（P<0.05），而DAG、T-ghrelin水平明显低于体重正常的T2DM患者（P<0.05）。4.相关性分析：T2DM组AG与FPG呈正相关(P<0.05)；DAG及T-ghrelin与BMI、FINS、F-C-p、HOMA-IR、VAT、SAT呈负相关(P<0.05)，而与HOMA-IS呈正相关(P<0.05)，AG/DAG与BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、SAT呈正相关,而与HOMA-IS、AUCI60-120/G60-120呈负相关(P<0.05)。2 南京医科大学硕士学位论文响因素(P<0.05)，T-ghrelin是HOMA-β的独立影响因素(P<0.05)，BMI是HOMA-IS的独立影响因素(P<0.05)，而不同ghrelin水平对于早相胰岛分泌没有影响(P＞0.05)。FPG是AG的影响因素(P<0.05)，而FINS、BMI是DAG及T-ghrelin的影响因素(P<0.05)，且HOMA-IR、BMI是AG/DAG的影响因素(P<0.05)。结论：1.T2DM组DAG、T-ghrelin水平均明显低于正常对照组人群，而AG/DAG明显高于正常人群，说明ghrelin与T2DM密切相关。2.T2DM组的DAG、T-ghrelin与HOMA-IR呈负相关，而AG/DAG与HOMA-IR呈正相关，且AG/DAG是HOMA-IR的独立影响因素，干预AG/DAG比例对改善胰岛素抵抗有一定作用。3.T2DM组的AG/DAG与晚相胰岛分泌呈负相关，且AG/DAG是晚相胰岛分泌功能的独立影响因素，T-ghrelin是HOMA-β的独立影响因素，而AG、DAG与胰岛功能没有相关性。4.T2DM组的DAG、T-ghrelin与VAT、SAT呈负相关，而AG/DAG与SAT呈正相关，且超重/肥胖T2DM患者的AG、AG/DAG明显高于正常体重的T2DM患者，DAG、T-ghrelin明显低于正常体重的T2DM患者，干预AG/DAG比值可能作为肥胖T2DM患者的潜在治疗手段之一。关键词：糖尿病，2型；胃饥饿素；胰岛素抵抗；胰岛功能3 南京医科大学硕士学位论文AssociationanalysisofghrelinwithinsulinresistanceandisletfunctioninType2diabetesmellituspatientsAbstractBackground:Insulinresistance(IR)andreducedisletbetafunctionisthemainpathophysiologicalmechanismsoftype2diabetes,patientswithdiabeteshasincreaseddramaticallyinrecentyears,howtobetterrelieveInsulinresistance,theimprovementofisletfunctionhasimportantsensetodelaytheprogressofdiabetesanditscomplications.Thevalueofgastrointestinalhormoneininsulinresistanceandisletfunctiondeclineoftype2diabetesandgetmoreandmoreimportant.Ghrelin,asakindofgastrointestinalhormone,istheagentofpromotingthesecretionofgrowthhormonereceptor(growthhormonesecretagoguereceptor-1a,GHSR-1a),theendogenousligandcanpromotegrowthhormone(GH)releasedinthebody,increasethefeeding,toenhancetheextensivephysiologicalfunctions,suchasthegastrointestinalmovementandanti-inflammatory,andatthesametimeandtheglucolipidmetabolismandcloselyrelatedtoobesity,accordingtowhetherthen-terminalserineresiduesacylclassifiedastwoforms:acetoxylationGhrelin(acylGhrelinAG)andtoacylGhrelin(Des-acylGhrelinDAG)twoforms.Epidemiologicstudiesshowthatlowconcentrationofghreliniscloselyrelatedtoinsulinresistance,andghrelingenepolymorphismiscloselyassociatedwith.Inrecentyears,clinicalstudieshavefoundthatthetotalghrelin(T-ghrelin)levelsandtype2diabetesandinsulinresistanceandisletfunctionhascertaincorrelation,buttheresultiscontroversial,mainlywithAGandDAGinresearchintothedifferentproportionofdifferentcontentofthecrowdorrelated,studieshavefoundthatghrelinalsocloselyassociatedwithobesity,andAGinthebody,DAGandAG/DAGhascertaincorrelationwithobesity.DuetothepresenceofghrelininthebodymainlyintheformofDAG,about50%to90%oft-ghrelininbloodcirculation,theT-ghrelinlevelmaybeinfluencedbyDAGchangestoalargeextent.However,therelationshipbetweenA4 南京医科大学硕士学位论文G,DAGandAG/DAGininsulinresistance,isletfunctionandobesityisnotconclusive.Inthispaper,throughthedeterminationofAGinT2DMpatientsandDAGlevels,andAGandDAGratioandT-ghrelinlevels,aimstoexplorethepatientswithtype2diabetesinsulinresistance,insulinsecretion,therelevanceofobesityandinfluencefactors,forpatientswithtype2diabetes,especiallyobesepatientswithtype2diabetespreventionandtreatmenttoprovidenewideas.Researchobjectsandmethods:1.RESEARCHOBJECTS:Thepatientswithtype2diabetes(T2DMgroup)whowereselectedinourhospitalfromJune2017toNovember2017,andthehealthpatients(NCgroup)inthesameperiodwereselected.2.RESEARCHMETHODS:Recordallsubjects'age,gender,courseofdisease,etc.Height、weight、bloodpressureweremeasured.Thetatalcholesterol、triglyceride、high-densitylipoproteincholesterol、low-densitylipoproteincholesterol、HbA1c、fastingplasmaglucose、fastinginsulin、fastingC-peptideineachsubjectweredetected.Plasmaglucoseandseruminsulinweremeasuredat30,60,120,180minduringthesteamedbreadtest;Meanwhile,thevisceraladiposetissue(VAT)andsubcutaneousadiposetissue(SAT)ofpatientswithtype2diabetesweredetected;TheAGandDAGlevelsweretestedbyEnzyme-linkedimmunosorbentassay(ELISA).Bodymassindex(BMI),tatalghrelin,AG/DAG,homeostasismodelassessmentofinsulinresistanceindex(HOMA-IR),homeostasismodelassessmentofinsulinsensitivityindex(HOMA-IS),homeostasismodelassessmentofβcellfunction(HOMA-β),earlyphaseisletsectetionindex(△I30/△I60）、laterphaseisletsectetionfunction(AUCI60-120/G60-120)werecalculated.Results1.Comparisonofgeneralclinicaldata:TherewerenosignificantdifferenceinAge、bloodpressure、TC、LDL-Cbetweentwogroups(P<0.05).ComparedwithNCgroup,theTG、BMI、HbA1c、FPG、FINSweresignificantlyhigher(P<0.05),whileHDL-C、F-C-pweresignificantlylowerinT2DMgroup(P<0.05).2.ComparisonofIRandisletfunction:ComparedwithNCgroup,HOMA-IRis5 南京医科大学硕士学位论文significantlyhigherandHOMA-IS、HOMA-βissignificantlyLower(P<0.05).3.Comparisonofdifferentghrelinforms:TherewasnosignificantdifferentinAGbetweentwogroups(P＞0.05).ComparedwithNCgroup,DAG、T-ghrelinweresignificantlylowerandAG/DAGwassignificantlyhigherinT2DMgroup(P2<0.05).InT2DMgroup,comparedwithBMI≥25kg/mgroup,AGwassignificant2lyhigherandDAG、T-ghrelinweresignificantlylowerinBMI＜25kg/m（P<0.05）4.Correlationanalysis:InT2DMgroup,TherewasapositivecorrelationbetweenAGandFPG(P<0.05),Meanwhile,therewasanegativecorrelationbetweenDAG、totalghrelinandBMI、FINS、F-C-p、HOMA-IR、VATandSAT,whiletherewasapositivecorrelationwithHOMA-IS（P<0.05）.TherewerepositivebetweenAG/DAGandBMI、FPG、FINS、HOMA-IR、SAT,whilenegativecorrectionwithHOMA-IS、AUCI60-120/G60-120(P<0.05).5.Multivariatelinearregressionanalysis:InT2DMgroup,AG/DAGwastheindependentinfluencefactorofHOMA-IR、AUCI60-120/G60-120(P<0.05):T-ghrelinwastheindependentinfluencefactorofHOMA-β(P<0.05);BMIwastheindependentinfluencefactorofHOMA-IS(P<0.05).FPGwastheindependentinfluencefactorofAGlevel(P<0.05),whileFINSandBMIweretheindependentinfluencefactorsofDAG、totalghrelin(P<0.05),HOMA-IRandBMIweretheindependentinfluencefactorsofAG/DAG(P<0.05).Meanwhile,therewerenoeffectofghrelinwithearlyphaseisletsectetionfunction(P＞0.05).Conclusions1.InT2DMpatients,thelevelofDAG、totalghrelinissignificantlylowerthanNCgroup,whileAG/DAGinhigher,indicatesthatghreliniscloselyrelatedtoT2DM.2.InT2DMgroup,therewasanegativecorrelationbetweenDAG、T-ghrelinand6 南京医科大学硕士学位论文HOMA-IR,whiletherewasapositivecorrelationbetweenAG/DAGandHOMA-IR,Moreover,theAG/DAGwasindependentinfluencingfactorsforHOMA-IR,suggestingthatinterveningtheratioofAGandDAGcanimproveinsulinresistant.3.InT2DMgroup,therewasanegativecorrelationbetweenAG/DAGandAUCI60-120/G60-120,AG/DAGwasindependentinfluencingfactorforAUCI60-120/G60-120,andT-ghrelinwasindependentinfluencingfactorofHOMA-β,whiletherewasnorelationshipbetweenAG、DAGandisletfuction.4.InT2DMpatients,therewasnegativecorrelationbetweenDAG、T-ghrelinandVAT、SAT,whiletherewasappositivecorrelationbetweenSATandAG/DAG.Inoverweight/obseT2DMpatients,theAGandAG/DAGweresignificantlyhigherthanthatofnormalweightT2DMpatients,andDAG、T-ghrelinweresignificantlylowerthannormalweightT2DMpatients,suggestingthattheinterventionofAG/DAGcouldprovideanewideaforthetreatmentofobesityT2DMpatients.keywords:Diabetesmellitus,type2;Ghrelin;Insulinresistance;isletfunction7 南京医科大学硕士学位论文前言2型糖尿病是临床最常见的代谢性疾病，可累及全身各组织器官并导致多种急、慢性并发症，其发病率逐年上升，目前已成为严重威胁人类健康的全球性问题。世界卫生组织报道，2000年全球共有1.77亿糖尿病患者，预计到2030[5]年这一数据将会增加至两倍。2型糖尿病由多基因遗传和环境因素共同促发，而胰岛素抵抗及胰岛功能减退是2型糖尿病的重要发病机制，维持血糖稳定，改善胰岛素抵抗及预防胰岛功能减退对于延缓2型糖尿病进展及其并发症有重要的意义。临床上一般使用药物来增加胰岛素敏感性，亦有研究表明运动可以改善胰岛素抵抗、预防胰岛功能减退，近年来，诸多研究关注胃肠激素在胰岛素抵抗及胰岛功能减退方面的作用，Ghrelin作为胃X/A细胞分泌的一种胃肠激素，与胰岛素抵抗及胰岛分泌功能均有一定的相关性。Ghrelin是1999年Kojima等发现的第一个GHSR-1a(growthhormone[1]secretagoguereceptor-1a)的内源性配体，是由28个氨基酸组成的小分子多肽，依据其N端丝氨酸残基是否酰基化分为两种形式：酰基化ghrelin（acylghrelinAG）和去酰基化ghrelin（Des-acylghrelinDAG）两种形式，AG可以通过酰基[2]化ghrelin转移酶转化为DAG，体内ghrelin主要以DAG形式存在。AG通过结合并激活目前唯一已知ghrelin受体GHSR-1a而发挥多种生理作用，如促进生长激素的释放、刺激食欲、维持能量平衡，对睡眠和行为有一定的影响。DAG约占血液循环中T-ghrelin的50%-90%，最初被认为缺乏生物学活性，且不能与[4]GHSR-1a结合发挥作用，然而近年有研究发现DAG在体内亦能够发挥部分类似于AG的生理作用，如抑制细胞凋亡、改善炎症状态、促进自噬作用等，而这[6,7]种作用可能并不依赖于GHSR-1a受体。胰岛素抵抗是糖尿病重要病理机制之一，其确切机制尚不明确，目前存在[8]几种假说，如胰岛素受体缺乏、信号转导及葡萄糖转运系统障碍等，进一步[9]研究发现线粒体缺陷被认为是胰岛素抵抗发生的重要因素。Ghrelin作为一种胃肠激素，广泛参与体内能量代谢，能够调节食欲及维持能量平衡，因而ghrelin8 南京医科大学硕士学位论文与胰岛素抵抗可能存在密切关系。AlQarni等研究发现在糖尿病及正常组人群中[10]ghrelin均与HOMA-IR、体重呈负相关。Blijdorp等亦发现在高BMI及高胰岛[11]素血症受试者的基线DAG更低，与HOMA-IR和BMI呈负相关。Sharifi等研究选取了87名受试者，其中2型糖尿病患者，糖尿病前期患者以及一级亲属是糖尿病的正常受试者各29名，结果发现所有受试者的AG水平均低于正常参考值，但各组间比较无统计学意义，各组AG水平与HOMA-IR呈负相关，表明[12]AG水平在糖尿病发生之前胰岛素抵抗的早期阶段即开始降低。上述研究提示ghrelin与胰岛素抵抗的关系密切，其体内不同形式可能存在一定差异，但目前相关研究结果尚存争议。另外，有证据表明甘油三脂含量的升高能够促使胰[13]岛素抵抗的发生，血浆游离脂肪酸浓度升高与胰岛素抵抗之间亦存在相关性[41]，胰岛素抵抗与脂肪细胞分泌瘦素、脂联素以及其他细胞因子和趋化因子的[15,16,17]有密切关系。以上提示脂肪组织可能在ghrelin与胰岛素抵抗的关系中可能扮演重要角色，ghrelin与体内脂肪含量的关系亦值得进一步研究。胰岛功能减退是2型糖尿病发病的另一机制，在胎儿内分泌胰腺中，ghrelin和产生胰岛素的细胞具有共同的胚胎祖细胞，胰腺中表达ghrelin的ε细胞在胰岛周围被发现，同时在胰岛及一些胰腺细胞系中可以检测到GHSR-1a表达，提[4]示ghrelin可能影响胰腺分泌功能。研究发现GHSR-1a信号传导可能负调节[18]cAMP和钙依赖性葡萄糖刺激的胰岛素释放。Ghrelin以剂量和葡萄糖浓度依赖方式抑制胰岛素释放，具体作用机制尚不十分清楚。一般认为Ghrelin直接作用于β细胞的Ghrelin受体（GHS-R），下调ATP敏感性钾通道（KATP）Kir6.2亚基的表达，抑制糖刺激的胰岛素分泌。然而，Alice等发现Ghrelin的这种作用可被生长抑素受体拮抗剂抑制，提示Ghrelin可能不直接抑制β细胞，而是先刺[19]激δ细胞分泌生长抑素，进而通过生长抑素抑制胰岛素和胰高血糖素分泌。AG的一些间接效应，包括迷走神经刺激的负调节，可能会导致的胰岛素分泌抑[20]制。因此，AG通常被认为是一种胰岛素抑制性激素，但亦有动物实验表明，[21]AG可以刺激的胰岛素分泌，可能由于细胞系，动物物种和激素浓度的差异[18,21]。对人类的研究显着较少争议，其中大多数表明循环胰岛素急剧减少后推注9 南京医科大学硕士学位论文[22，23，24][24]或连续AG输注，也在近生理水平。另一方面，有研究表明，DAG可以抵消AG的抑制胰岛素分泌的作用或直接促使体外和动物模型中的胰岛素分[22，25，26][22]泌。在健康个体中，DAG快速预防AG诱导的胰岛素分泌减少。因此，ghrelin的不同形式对胰岛功能均有一定的影响，但是仍有一定的差异。本研究通过分别测定受试者的AG和DAG水平，并计算得出AG/DAG及T-ghrelin，比较正常对照组与T2DM组的上述不同ghrelin形式的水平差异，并深入探讨T2DM患者AG、DAG与胰岛素抵抗、胰岛分泌功能及体脂含量的相关性，为2型糖尿病的防治提供新的思路。10 南京医科大学硕士学位论文对象和方法1.1研究对象2型糖尿病组（T2DM组）：入选2017年6月至2017年11月在我院内分泌科就诊的2型糖尿病患者83例，其中包括女性患者25人，男性患者58例，年龄39-66岁，平均年龄（53.53±6.51）岁。对照组（NC组）：同期门诊体检者，均为非糖尿病健康志愿者，其中女性15例，男性25例，年龄40-65岁，平均年龄（51.23±6.05）岁。1.1.1入选标准：T2DM符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准，即糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl),或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或口服糖耐量实验（OGTT）2小时血糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)。1.1.2排除标准：（1）除T2DM外的其他类型糖尿病；（2）伴有急慢性严重并发症，如糖尿病酮症酸中毒；（3）心脑血管疾病者；（4）肝肾功能不全、肿瘤、严重感染及免疫系统患者；（5）T2DM患者均未使用外源性胰岛素注射及GLP-1受体激动剂、DPP-Ⅳ抑制剂等基于肠促胰素的降糖药物。1.2研究方法1.2.1临床资料收集记录所有受试者的身高、体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），计算BMI。研究对象均于检查前一晚禁食，禁食8小时以上；采空腹血测FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FINS、F-C-p，随后10min内进食125g馒头，检查餐后30、60、120、180min血糖（G30、G60、G120、G180）和胰岛素（I30、I60、I120、I180），全自动生化分析仪测定PG、TC、TG、HDL-C、LDL-C（日本日立公司）；高效液相色谱法测定HbA1c（HLC-723G8全自动糖化血红蛋白分析仪，日本TOS11 南京医科大学硕士学位论文H公司）;化学发光法测定INS、C-p（西门子immulite2000xpi,德国西门子公司）；内脏脂肪检测仪检测T2DM患者的VAT及SAT（HDS-2000内脏脂肪监测装置，欧姆龙健康株式会社）。1.2.2IR及胰岛功能评估：（1）采用稳态评估模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）、胰岛素敏感指数（HOMA-IS），即HOMA-IR=（FINS×FPG）/22.5，HOMA-β=20×FINS/（FPG-3.5），HOMA-IS=1/（FPG×FINS）；（2）△I30/△I60反映胰岛早相分泌指数，即△I30/△G30=（I30-I0）/（G30-G0）;馒头餐60-120min胰岛素曲线下面积与血糖曲线下面积比值（AUCI60-120/G60-120）反映晚相胰岛分泌功能，即AUCI60-120/G60-120=［（I60+I120）/2+I60+I120］/［（G60+G120）/2+G60+G120］。1.2.3不同ghrelin形式的测定及计算留取所有受试者空腹血，离心10min,分离血清，于-80℃冰箱冻存，统一采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定受试者血清AG和DAG水平，计算T-ghrelin水平（AG+DAG）及AG与DAG比值(AG/DAG)。AG和DAG试剂盒购于美国Bertin公司，参考范围2-250pg/ml，批内CV<5%，批间CV<15%。1.2.3.1血清AG、DAG的ELISA检测原理采用双抗夹心法，把标本、标准品及检测抗体加入包被有胃饥饿素的C末端的微孔板中，经过孵育和彻底清洗之后，加入Eliman底物，在胆碱酯酶的作用下变为黄色，颜色的深浅与标本中的胃饥饿素的C末端浓度成正比，最后在酶标仪414nm波长处测定标本的OD值，最后依据标准曲线计算出各标本的具体浓度。1.2.3.2血清AG、DAG的操作步骤1.加样：设置8个标准品孔，其余为样本孔，向标准品孔中分别加入不同浓度的标准品100ul，向样本库中加入100ul待测血清样本。2.加抗体：标准品孔、样本孔中均加入100ul的AGtracer/DAGtracer,室温中孵育3小时。12 南京医科大学硕士学位论文3.洗板：移除各反应孔中的液体，并用吸水纸排干，每孔加入300ul的洗涤液洗板5次，第5次洗板时，需在振荡器上轻晃5分钟后，再次重新洗板5次，最后一次，甩干洗涤液后用吸水纸拍干。4.显色及结果测定：向各孔中加入200ul的底物，避光振荡，每半小时观察1次，用酶标仪在405-414nm波长处测定出各孔的OD值。1.3统计学处理实验数据用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。计量资料予单样本Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料数据以(x±s)表示，两组间计量资料比较采用t检验。若计量资料为非正态分布，结果则以中位数（四分位间距）表示，两组间比较用Mann-WhitneyU检验方法，相关性分析采用Spearman相关分析和多元线性回归分析。P值小于0.05视为有统计学意义。13 南京医科大学硕士学位论文结果2.1各组临床资料及生化指标比较(见表2-1)两组的Age、性别、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C比较无明显差异（P>0.05）。T2DM组的BMI、HbA1c、FPG、FINS明显高于NC组（P<0.05），而HDL-C、F-C-p明显低于NC组（P<0.05）。表2-1各组间一般临床资料比较[(x±s)或M(Q25-Q75)]指标NC组T2DM组例数n(男/女)25/1558/25年龄（岁）Age51.23±6.0553.53±6.51病程（岁）Course(y)——6.01±4.88SBP(mmHg)123.15±13.79126.37±10.00DBP(mmHg)78.43±9.9479.11±5.48TC(mmol/L)4.75±0.714.47±1.04TG(mmol/L)1.11(0.80,2.08)1.5(1.03,2.15)LDL-C(mmol/L)2.72±0.702.66±0.85HDL-C(mmol/L)1.20±0.281.02±0.24*2BMI(kg/m)23.33±2.9024.97±2.91*HbA1c(%)5.38±0.408.45±1.88*FPG(mmol/L)4.92±0.407.39±2.05*FINS(mU/L)5.31(3.64,6.54)5.54(3.5,10.1)*F-C-p(ng/ml）2.13(1.55,3.00)1.5(0.91,2.14)*(注：与NC组比较vsNCgroup，*P<0.05)2.2各组IR和胰岛功能的评价指标比较(见表2-2)两组的HOMA-IR、HOMA-IS、HOMA-β均有明显差异（P<0.05），且T2DM组的HOMA-IR明显高于NC组（P<0.05），T2DM组的HOMA-IS、HOMA-β明显低于NC组（P<0.05）。14 南京医科大学硕士学位论文表2-2各组IR和胰岛功能的评价指标比较[(x±s)或M(Q25-Q75)]指标NC组T2DM组HOMA-IR1.07(0.81,1.49)1.82(1.00,3.41)*HOMA-IS0.04(0.03,0.06)0.02(0.01,0.04)*HOMA-β80.57(51.08,111.16)36.17(18.62,58.44)*△I30/△I60——1.26(0.20,3.21)AUCI60-120/G60-120——1.46(0.72,2.45)（注：与NC组比较vsNCgroup，*P<0.05）2.3各组不同ghrelin形式的比较（见表2-3，图2-1）两组的AG比较无统计学差异（P＞0.05），T2DM组的DAG、T-ghrelin均明显低于NC组（P<0.05），而AG/DAG明显高于NC组（P<0.05）表2-3各组不同ghrelin形式的比较[(x±s)或M(Q25-Q75)]指标NC组T2DM组AG(pg/ml)56.56±19.3161.23±27.34DAG(pg/ml)560.28±165.08464.46±173.33*T-ghrelin(pg/ml)616.84±164.70525.69±168.21*AG/DAG0.10(0.07,0.14)0.13(0.07,0.22)*（注：与NC组比较vsNCgroup，*P<0.05）15 南京医科大学硕士学位论文图2-1两组AG、DAG、T-ghrelin、AG/DAG的比较（注：与NC组比较vsNCgroup，*P<0.05）2.4T2DM不同年龄水平人群ghrelin水平的比较（见表2-4，图2-2）年龄在35至55岁之间的T2DM患者与年龄在55至70岁的T2DM患者相比，两组间的AG、DAG、T-ghrelin、AG/DAG均没有统计学差异（P＞0.05）。表2-4不同年龄水平的T2DM患者ghrelin水平比较[(x±s)或M(Q25-Q75)]指标Age≤55Age＞55AG(pg/ml)60.97±26.5461.53±28.56DAG(pg/ml)484.60±182.23441.73±162.02T-ghrelin(pg/ml)545.57±174.43503.25±160.17AG/DAG0.12(0.07,0.24)0.15(0.09,0.2)（注：与Age≤55患者比较）16 南京医科大学硕士学位论文图2-2不同年龄水平T2DM患者ghrelin水平比较2.5T2DM不同BMI水平人群ghrelin水平的比较（见表2-5，图2-3）2超重/肥胖（BM≥25kg/m）的2型糖尿病患者的AG、AG/DAG高于正常体重2（BMI＜25kg/m）的2型糖尿病患者（P<0.05），而DAG、T-ghrelin均明显低于2正常体重（BMI＜25kg/m）的2型糖尿病患者（P<0.05）。表2-5不同BMI水平的T2DM患者ghrelin水平比较[(x±s)或M(Q25-Q75)]22指标BMI＜25kg/mBM≥25kg/mAG(pg/ml)54.77±23.8067.85±29.38*DAG(pg/ml)511.54±172.68416.23±166.22*T-ghrelin(pg/ml)566.31±170.58484.08±157.08*AG/DAG0.11(0.06,0.15)0.17(0.10,0.26)*2（注：与BMI＜25kg/m患者比较，*P<0.05）17 南京医科大学硕士学位论文图2-3不同BMI水平T2DM患者ghrelin水平比较2（注：与BMI＜25kg/mT2DM患者比较，*P<0.05）2.6T2DM患者ghrelin水平与各临床指标的相关分析(见表2-6，图2-4、2-5、2-6)Spearman相关分析显示，T2DM组AG与FPG呈正相关(P<0.05)，DAG、T-ghrelin与BMI、FINS、F-C-p、VAT、SAT呈负相关(P<0.05)，AG/DAG与BMI、FPG、FINS、SAT呈正相关(P<0.05)。表2-6T2DM患者ghrelin水平与临床指标间的spearman相关性分析[r(P)]变量AGDAGAG/DAGT-ghrelinAge0.040(0.716)-0.152(0.169)0.126(0.258)-0.144(0.194)Course0.071(0.524)0.000(0.998)0.041(0.716)0.008(0.940)SBP-0.058(0.603)-0.091(0.412)-0.017(0.880)-0.109(0.326)DBP-0.074(0.505)0.178(0.108)-0.150(0.177)0.160(0.147)TC0.086(0.438)0.009(0.939)0.070(0.528)0.017(0.877)TG0.035(0.754)-0.190(0.085)0.130(0.241)-0.197(0.085)LDL-C0.051(0.648)0.063(0.572)0.005(0.968)0.070(0.530)HDL-C0.057(0.612)0.095(0.394)0.007(0.949)0.111(0.318)BMI0.175(0.114)-0.393(0.000)0.332(0.003)-0.378(0.000)HbA1c0.064(0.565)-0.001(0.993)0.057(0.611)0.005(0.966)FPG0.252(0.021)-0.185(0.094)0.263(0.016)-0.147(0.186)FINS0.073(0.511)-0.369(0.001)0.232(0.035)-0.371(0.001)F-C-p0.076(0.497)-0.235(0.032)0.164(0.138)-0.233(0.034)18 南京医科大学硕士学位论文VAT0.077(0.491）-0.255(0.020）0.170(0.124)-0.247(0.024）SAT0.125(0.261）-0.362(0.001)0.272(0.013)-0.348(0.001)图2-4T2DM患者BMI与DAG、T-ghrelin散点图图2-5T2DM患者VAT与DAG、T-ghrein散点图图2-6T2DM患者SAT与DAG、T-ghrein散点图19 南京医科大学硕士学位论文2.7T2DM患者ghrelin与IR及胰岛功能的相关性分析（见表2-7，图2-7）Spearman相关分析显示，T2DM组DAG、T-ghrelin与HOMA-IR呈负相关(P<0.05)，而与HOMA-IS呈正相关(P<0.05)；AG/DAG与HOMA-IR呈正相关(P<0.05)，而与HOMA-IS、AUCI60-120/G60-120呈负相关(P<0.05)。表2-7T2DM患者ghrelin水平与IR及胰岛功能的spearman相关性分析[r(P)]变量AGDAGAG/DAGT-ghrelinHOMA-IR0.159(0.152)-0.394(0.000)0.299(0.006)-0.384(0.000)HOMA-IS-0.141(0.202)0.391(0.000)-0.292(0.007)0.384(0.000)HOMA-β-0.058(0.604)-0.183(0.099)0.051(0.646)-0.201(0.069)△I30/△I600.066(0.551)0.065(0.558)-0.004(0.970)0.088(0.43)AUCI60-120/G60-1200.000(0.999)-0.216(0.050)-0.223(0.043)0.095(0.391)0.000(0.999)——图2-7T2DM患者HOMA-IR与DAG、T-ghrein散点图2.8T2DM患者IR和胰岛功能影响因素的多元线性回归分析（见表2-7、2-8、2-9、2-10）多元线性回归分析结果显示，AG/DAG是HOMA-IR、AUCI60-120/G60-120的独立影响因素(P<0.05)，T-ghrelin是HOMA-β的独立影响因素(P<0.05)，BMI是HOMA-IS的独立影响因素(P<0.05)，而不同ghrelin水平对于早相胰岛分泌没有影响(P＞0.05)。20 南京医科大学硕士学位论文表2-7HOMA-IR影响因素的多元线性回归分析变量βSEβ'tPVariable常数Constant0.2120.8210.2580.792AG/DAG18.2314.3350.4234.2060.000表2-8HOMA-β影响因素的多元线性回归分析变量βSEβ'tPVariable常数Constant104.33924.0814.3330.000T-ghrelin-0.0870.044-0.217-1.9980.049表2-9HOMA-IS影响因素的多元线性回归分析变量βSEβ'tPVariable常数Constant0.1710.0237.4230.000BMI-0.0050.001-0.554-5.9850.000表2-10AUCI60-120/G60-120影响因素的多元线性回归分析变量βSEβ'tPVariable常数Constant3.2830.6215.2830.000AG/DAG3.8751.6630.2562.3310.0222.9T2DM患者ghrelin水平影响因素的多元线性回归分析（见表2-11、2-12、2-13、2-14）多元线性回归分析，结果显示，FPG是AG的影响因素(P<0.05)，而FINS、21 南京医科大学硕士学位论文BMI是DAG及T-ghrelin的影响因素(P<0.05)，且HOMA-IR、BMI是AG/DAG的影响因素(P<0.05)。表2-11AG影响因素的多元线性回归分析变量βSEβ'tPVariable常数Constant31.38510.8062.9040.005FPG4.0451.4120.3032.8650.005表2-12DAG影响因素的多元线性回归分析变量βSEβ'tPVariable常数Constant997.183148.2896.7250.000BMI-19.7055.989-0.330-3.2900.001FINS-4.5141.608-0.282-2.8080.006表2-13T-ghrelin影响因素的多元线性回归分析变量βSEβ'tPVariable常数Constant1016.78145.4626.9900.000BMI-18.1165.874-0.313-3.0840.003FINS-4.2981.577-0.277-2.7250.00822 南京医科大学硕士学位论文表2-14AG/DAG影响因素的多元线性回归分析变量βSEβ'tPVariable常数Constant-0.1380.087-0.1580.118HOMA-IR0.0080.0020.3633.7180.000BMI0.0110.0040.3003.0690.00323 南京医科大学硕士学位论文讨论胰岛素抵抗和胰岛功能减退是2型糖尿病的主要病理生理机制。近年来，诸多研究关注到胃肠激素在胰岛素抵抗及胰岛功能方面的作用，Ghrelin作为一种胃肠激素，与胰岛素抵抗及胰岛分泌功能均有一定的而相关性。国外有一些研究提及了T-ghrelin与胰岛素抵抗及胰岛功能的关系，并未详细阐述ghrelin在体内的不同形式——AG和DAG及其比值AG/DAG分别与胰岛素抵抗及胰岛功能的关系。我们的研究采用稳态评估模型评估胰岛素抵抗指数，通过测定AG和DAG水平，计算得出T-ghrelin水平，结果发现T2DM患者DAG、T-ghrelin水平与HOMA-IR呈负相关，与HOMA-IS呈正相关，与Blijdorp、Barazzoni等研[11,27]究一致。另外，Barazzoni等通过对代谢综合征受试者经过5年的随访之后,DAG和T-ghrelin依然和胰岛素抵抗指数呈负相关，提示DAG和T-ghrelin是胰[27.28]岛素抵抗的潜在调节因子并具有时间相关性。另外由于体内ghrelin主要以DAG形式存在，因而T-ghrelin水平很大程度上受到DAG水平的影响。分析AG/DAG比值发现，AG/DAG与HOMA-IR呈正相关，与HOMA-IS呈负相关，且AG/DAG是HOMA-IR的独立影响因素，提示AG与DAG比值与胰岛素抵抗密切相关。另外我们的研究未发现AG与HOMA-IR有明显相关性。综上，我们的研究发现为干预AG/DAG比例改善胰岛素抵抗提供了理论依据，，同时由于酰基化ghrelin转移酶能够降低体内AG/DAG比例，可能作为胰岛素抵抗潜在的治疗靶点，这一点还有待于前瞻性研究及基础研究进一步明确。我们研究发现，T2DM患者的DAG、T-ghrelin与BMI、VAT、STA呈负相关，而AG/DAG与BMI、SAT呈正相关，且BMI是DAG、T-ghrelin、AG/DAG22的影响因素；同时，对研究纳入的T2DM患者依据BMI＜25kg/m和BMI≥25kg/m分组发现，超重/肥胖的T2DM患者的AG高于正常体重的T2DM患者，而DAG、T-ghrelin均低于正常体重的2型糖尿病患者。已有诸多临床研究显示ghrelin水平与BMI相关，Blijdorp等发现在高BMI及高胰岛素血症受试者的基线DAG[11]更低，且与BMI呈负相关。Papandreou等对肥胖的青年受试者研究发现，ghrelin24 南京医科大学硕士学位论文[29]的水平是降低的，而且，空腹ghrelin水平和BMI呈负相关。另有研究显示，饮食介导的肥胖可减少血浆DAG和T-Ghrelin水平、下调胃中Ghrelin和GOATmRNA的表达以及下丘脑GHSR的表达来抑制神经内分泌Ghrelin系统，以减少[30]能量摄入。亦有动物研究表明肥胖小鼠和人类的DAG水平低于正常体重者，[31]但AG水平相似，表明肥胖可能反映了相对的DAG缺乏。我们的研究及上述研究均表明DAG、T-ghrelin是肥胖的反向调节信号，但是其与肥胖的因果关系尚不明确。上述我们对ghrelin与体脂含量的研究提示ghrelin与体内脂肪含量（内脏及皮下脂肪）存在密切关系，脂肪组织是ghrelin影响机体胰岛素抵抗的重要靶组织之一。考虑到ghrelin在维持体内能量代谢方面的重要作用，通过调节体内AG、DAG水平及其比例关系成为肥胖相关胰岛素抵抗可能的治疗手段之一。我们通过馒头餐试验来评估胰岛β细胞功能，采用稳态评估模型评估HOMA-β来反映基础胰岛素分泌功能，本研究结果未发现ghrelin与HOMA-β的相关关系,但多元线性回归显示T-ghrelin是HOMA-β的独立影响因素；馒头餐试验中，进食30min后的胰岛素分泌为早相胰岛素分泌，可以反映T2DM患者胰岛β细胞储备功能，而我们的研究中并未发现ghrelin与早相胰岛分泌功能的相关性；其次T2DM患者的胰岛β细胞功能减退还包括晚相胰岛素分泌的失代偿，我们研究发现晚相胰岛素分泌与AG/DAG呈负相关,且AG/DAG是晚相胰岛分泌功能的独立影响因素。Kristy等研究显示长期脑室内注射者DAG均可以[32]提高血糖刺激的胰岛素分泌，提示Ghrelin以葡萄糖浓度依赖方式抑制胰岛素分泌，具体作用机制尚不十分清楚。不同胰岛素浓度对ghrelin水平也有不同的影响，研究发现，生理浓度的胰岛素（1-10nM）可使ghrelin的分泌降低约38%，高浓度的胰岛素（100nM）对[33]ghrelin分泌的抑制作用消失。本研究中T2DM组的DAG、T-ghrelin水平明显低于正常对照组，且DAG、T-ghrelin与FINS呈负相关，多元线性回归分析亦表明FINS是DAG、T-ghrelin的影响因素，以上均提示DAG、T-ghrelin在体内亦受到胰岛素水平的影响，T2DM患者空腹胰岛素水平显著高于正常人群可能是造成DAG、T-ghrelin水平降低的主要原因之一。AG、DAG在体内均参与调节25 南京医科大学硕士学位论文血糖平衡，与血糖相关关系较为复杂，目前尚无定论。我们的研究发现T2DM患者的AG、AG/DAG与FPG呈正相关，且FPG是AG的独立影响因素，而T-ghrelin、DAG与FPG并未显示相关性。亦有研究发现，血糖浓度的变化对ghrelin水平也有影响，但其分别对AG和DAG的影响尚不清楚。低血糖（1mmol/L）可刺激ghrelin的分泌，而当血糖升高时（10mmol/L）ghrelin水平随[34]之下降。亦有研究发现在1型糖尿病者中当胰高血糖素活性受抑制时，体内[35]ghrelin水平会增加以防止低血糖情况恶化。上述诸多研究表明Ghrelin在维持机体血糖稳态方面发挥重要作用。上述研究和我们的研究结论表明，AG和DAG可视为两种独立的激素，各自发挥不同的作用，AG对血糖的代谢平衡起着主导的作用。综上所述，本研究发现T2DM患者DAG、T-ghrelin水平明显降低，AG/DAG明显升高，同时揭示了T2DM患者AG、DAG、T-ghrelin、AG/DAG与胰岛素抵抗、胰岛功能、肥胖及体脂之间的相关性。深入研究ghrelin在体内的不同存在形式AG和DAG水平的变化及AG与DAG比值有助于为T2DM胰岛素抵抗和胰岛功能的防治提供新的思路。AG、DAG以及AG与DAG比值在体内对于糖代谢的作用及其差异仍需要前瞻性研究及基础研究以进一步明确，其调控机制目前尚未完全阐明亦有待深入研究。26 南京医科大学硕士学位论文结论1.T2DM组DAG、T-ghrelin水平均明显低于正常对照组人群，而AG/DAG明显高于正常人群，说明ghrelin与T2DM密切相关。2.T2DM组的DAG、T-ghrelin与HOMA-IR呈负相关，而AG/DAG与HOMA-IR呈正相关，且AG/DAG是HOMA-IR的独立影响因素，干预AG/DAG比例对改善胰岛素抵抗有一定作用。3.T2DM组的AG/DAG与晚相胰岛分泌呈负相关，且AG/DAG是晚相胰岛分泌功能的独立影响因素，T-ghrelin是HOMA-β的独立影响因素，而AG、DAG与胰岛功能没有相关性。4.T2DM组的DAG、T-ghrelin与VAT、SAT呈负相关，而AG/DAG与SAT呈正相关，且超重/肥胖T2DM患者的AG、AG/DAG明显高于正常体重的T2DM患者，DAG、T-ghrelin明显低于正常体重的T2DM患者，干预AG/DAG比值可能作为肥胖T2DM患者的潜在治疗手段之一。27 南京医科大学硕士学位论文参考文献[1]KojimaM,HosodaH,DateY,etal.Ghrelinisagrowth-hormone-releasingacylatedpeptidefromstomach.Nature,1999,402:656-660.[2]DelhantyPJ,HuismanM,JulienM,etal.Theacylated(AG)tounacylated(UAG)ghrelinratioinesteraseinhibitor-treatedbloodishigherthanpreviouslydescribed.ClinEndocrinol(Oxf),2015,82:142-146.[3]PöykköSM,KellokoskiE,HörkköS,etal.Lowplasmaghrelinisassociatewithinsulinresistance,hypertension,andtheprevalenceoftype2diabetes.Diabetes,2003,52:2546-2553.[4]FrançoisChabot,AlexandreCaro,etal.Interrelationshipsbetweenghrelin,insulinandglucosehomeostasis:Physiologicalrelevance.WorldJournalofDiabetes,2014,5(3):328.[5]ShawJE,SicreeR.Epidemiologyoftype2diabetes.Type2diabetesmellitus.Springer,2008,1-16.[6]GortanCappellariG,ZanettiM,SemolicA,etal.UnacylatedGhrelinReducesSkeletalMuscleReactiveOxygenSpeciesGenerationandInflammationandPreventsHigh-FatDiet-InducedHyperglycemiaandWhole-BodyInsulinResistanceinRodents.Diabetes,2016,65:874-886.[7]YuAP,PeiXM,SinTK,etal.Acylatedandunacylatedghrelininhibitdoxorubcin-inducedapoptosisinskeletalmuscle.ActaPhysiol(Oxf),2014,211:201-213.[8]HunterSJ,GarveyWT.Insulinactionandinsulinresistance:diseasesinvolvingdefectsininsulinreceptors,signaltransduction,andtheglucosetransporteffectorsystem.AmJMed,1998,105:331-45.[9]MaZA,ZhaoZ,TurkJ.Mitochondrialdysfunctionandbeta-cellfailureintype2diabetesmellitus.ExpDiabetesRes,2012,70:35-38.[10]AlQarniAA,JoatarFE,DasN,etal.AssociationofPlasmaGhrelinLevelswithInsulinResistanceinType2DiabetesMellitusamongSaudiSubjects.EndocrinolMetab,2017,32:230-240.[11]BlijdorpK,vanderLelyAJ,etal.Desacylghrelinisinfluencedbychangesininsulinconcentrationduringaninsulintolerancetest.GrowthHormone&IGF28 南京医科大学硕士学位论文Research,2013,23:193-195.[12]SharifiF,YaminiM,etal.Acylatedghrelinandleptinconcentrationsinpatientswithtype2diabetesmellitus,peoplewithprediabetesandfirstdegreerelativesofpatientswithdiabetes,acomparativestudy.JournalofDiabetes&MetabolicDisorders,2013,12.[13]McGarryJD.Bantinglecture2001:dysregulationoffattyacidmetabolismintheetiologyoftype2diabetes.Diabetes,2002,51:7-18.[14]StannardSR,JohnsonNA.Insulinresistanceandelevatedtriglycerideinmuscle:moreimportantforsurvivalthan“thrifty”genes?JPhysiol,2004,554:595-607.[15]YamauchiT,KamonJ,WakiH,TerauchiY,KubotaN,HaraK,etal.Thefat-derivedhormoneadiponectinreversesinsulinresistanceassociatedwithbothlipoatrophyandobesity.NatMed,2001,7:941-6.[16]KwonH,PessinJE.Adipokinesmediateinflammationandinsulinresistance.FrontEndocrinol(Lausanne),2013,4:71.[17]MakkiK,FroguelP,WolowczukI.Adiposetissueinobesity-relatedinflammationandinsulinresistance:cells,cytokines,andchemokines.ISRNInflamm,2013,139239.[18]DezakiK,YadaT.Isletb-cellghrelinsignalingforinhibitionofinsulinsecretion.MethodsEnzymol,2012,514:317–331.[19]AdriaenssensAE,SvendsenB,LamBYH,etal.Transcriptomicprofilingofpancreaticalpha,betaanddeltacellpopulationsidentifiesdeltacellsasaprincipaltargetforghrelininmouseislets.Diabetologia,2016,59:2156–2165.[20]CuiC,OhnumaH,DaimonM,etal.Ghrelininfusedintotheportalveininhibitsglucose-stimulatedinsulinsecretioninWistarrats.Peptides,2008,29:1241–1246.[21]GranataR,BaragliA,SettanniF,ScarlattiF,GhigoE.Unravelingtheroleoftheghrelingenepeptidesintheendocrinepancreas.JMolEndocrinol,2010,45:107–118.[22]BroglioF,GotteroC,ProdamF,etal.Non-acylatedghrelincounteractsthemeta29 南京医科大学硕士学位论文bolicbutnottheneuroendocrineresponsetoacylatedghrelininhumans.JClinEndocrinolMetab,2004,89:3062–3065.[23]TongJ,PrigeonRL,DavisHW,etal.Ghrelinsuppressesglucose-stimulatedinsulinsecretionanddeterioratesglucosetoleranceinhealthyhumans.Diabetes.2010,59:2145–2151.[24]TongJ,PrigeonRL,DavisHW,BidlingmaierM,TschöpMH,D’AlessioD.Physiologicconcentrationsofexogenouslyinfusedghrelinreducesinsulinsecretionwithoutaffectinginsulinsensitivityinhealthyhumans.JClinEndocrinolMetab,2013,98:2536–2543.[25]QaderSS,HåkansonR,RehfeldJF,LundquistI,SalehiA.Proghrelin-derivedpeptidesinfluencethesecretionofinsulin,glucagon,pancreaticpolypeptideandsomatostatin:astudyonisolatedisletsfrommouseandratpancreas.RegulPept,2008,146:230–237.[26]GaunaC,DelhantyPJ,vanAkenMO,etal.UnacylatedghrelinisactiveontheINS-1Eratinsulinomacelllineindependentlyofthegrowthhormonesecretagoguereceptortype1aandthecorticotropinreleasingfactor2receptor.MolCellEndocrinol,2006,251:103–111.[27]BarazzoniR,ZanettiM,etal.RelationshipsbetweenDesacylatedandAcylatGhrelinandInsulinSensitivityintheMetabolicSyndrome.ClinicalEndocrinology&Metabolism,2007,92:3935-3940.[28]BarazzoniR,GortanCappellariG,etal.Plasmatotalandunacylatedghrelinpredict5-yearchangesininsulinresistance.ClinicalNutrition,2016,35:1168-1173.[29]PapandreouD,KaravoliasC,etal.FastingGhrelinLevelsAreDecreasedinObeseSubjectsandAreSignificantlyRelatedWithInsulinResistanceandBodyMassIndexOpenAccessMacedonianJournalofMedicalSciences,2017,5,699-702.[30]BriggsDI,EnrioriPJ,LemusMB,etal.Diet-InducedObesityCausesGhrelinResistanceinArcuateNPY/AgRPNeurons.Endocrinology,2010,151:4745–4755.30 南京医科大学硕士学位论文[31]DelhantyPJD,NeggersSJ,vanderLelyAJ.Ghrelin:thedifferencesbetweenacyl-anddes-acylghrelin.Europeanjournalofendocrinology,2012,167:601–608.[32]KristyM.Heppner,1CarolinL.Piechowski,etal.BothAcylandDes-AcylGhrelinRegulateAdiposityandGlucoseMetabolismviaCentralNervousSystemGhrelinReceptors.Diabetes,2014,63:121-131.[33]GagnonJ,AniniY,etal.InsulinandNorepinephrineRegulateGhrelinSecretionfromaRatPrimaryStomachCellCulture.Endocrinology,2012,153(8):3646-3656.[34]ZigmanJM,BouretSG,AndrewsZB.ObesityImpairstheActionoftheNeuroendocrineGhrelinSystem.TrendsEndocrinolMetab,2016,27:54–63.[35]ManiBK,UchidaA,LeeY,etal.HypoglycemicEffectofCombinedGhrelinandGlucagonReceptorBlockade.Diabetes,2017,66:1847–1857.31 南京医科大学硕士学位论文Ghrelin与2型糖尿病【摘要】胃饥饿素(ghrelin)是一种主要由胃底部细胞分泌的脑肠肽，在体内具有广泛生理作用，如促进生长激素(GH)释放、增加摄食、增强胃肠运动及抗炎等。近年诸多研究发现ghrelin在调控糖代谢方面具有重要作用，但其在体内的不同存在形式（酰基化和去酰基化）与2型糖尿病的关系仍存在一定争议，参与糖代谢调控的机制尚未完全阐明。明确ghrelin在糖代谢中的作用及机制有助于为糖尿病治疗提供的新的思路和治疗靶点。【关键词】胃饥饿素，2型糖尿病，糖代谢GhrelinandType2diabetes.【Abstract】Ghrelinisabraingutpeptidethatdiscoveredfromgastricfunduscells，ithasawiderangeofphysiologicalfunctionsinthebody，suchaspromotingthereleaseofgrowthhormone(GH),increasingfoodintake,enhancinggastrointestinalperistalsis,anti-inflammatoryandsoon.Recentyears,manyresearcheshaveshowedthatghrelinplaysanimportantroleinregulationofglucosemetabolism,butthereisstillsomecontroversyaboutitsdifferentformsinvivo(acylationanddeacylation)withtype2diabetes.Themechanismofregulatingglucosemetabolismhasnotyetbeenfullyidentified.Toclarifytheroleofghrelininglucosemetabolismanditsmechanismscontributetoprovidenewideasandtherapeutictargetsforthetreatmentofdiabetes.【Keywords】Ghrelin,Type2diabetes,glucosemetabolism近年来糖尿病在全世界范围流行，糖尿病及其并发症已经对人类健康构成严重威胁。胰岛功能减退和胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理机制。如何更好的维持血糖稳定对于延缓糖尿病进展及其并发症有重要意义。诸多研究表明ghrelin能够通过促进肝葡萄糖生成、影响胰岛素分泌以及外周组织胰岛素敏感性等，参与调控体内糖代谢平衡。临床研究发现体内低ghrelin水平与胰岛[1,2]素抵抗以及糖尿病发生有关。本文对ghrelin与2型糖尿病的关系及其对机体糖代谢的调控作用与机制进行综述。32 南京医科大学硕士学位论文1.Ghrelin概述1999年，Kojima等从鼠的胃组织提取物中发现了一种生长激素促泌剂受体[3]（GHS-R1a）的内源性配体，并命名为“Ghrelin”。随后的研究证实，Ghrelin主要由胃X/A样细胞分泌且广泛分布于下丘脑、垂体、肾上腺、甲状腺、肝脏、[4]脂肪组织等诸多脏器并发挥不同的生理作用。人前Ghrelin原基因定位于染色体3p25-26，共包括5个外显子和3个内含子。该基因编码的蛋白Ghrelin由28个氨基酸组成（1-28），其N端第3位丝氨酸在Ghrelin辛酰基转移酶（GOAT）的作用下形成Ghrelin的主要活性形式——酰基化ghrelin（acylghrelin,AG）。该活性形式是Ghrelin与GHS-R1a结合并发挥生理作用的基础，亦是其通过血脑屏障进入中枢所必需的。由于去酰基Ghrelin（des-acylghrelin,DAG）不能激活GHS-R1a，最初认为其不具备生理活性。然而随后有研究发现，DAG可抑制AG介导的肝细胞葡萄糖输出，这表明存在一种未知的受体，该受体可介导DA[5]G的生理活性。GHS-R基因经选择性剪切后分别表达为GHS-R1a和GHS-R1b。GHS-R1b不能被AG激活，其生理功能目前尚不清楚。GHS-R1a显著表达于下[3]丘脑及垂体，这与Ghrelin在中枢的生理作用密切相关，如调节食欲、促进摄食以及调节能量平衡等。此外，在胃、小肠、胰腺、甲状腺、肾上腺、肾脏等部位也观察到GHS-R1a的表达，这是Ghrelin在外周发挥生理效应的基础。（郭综述）2.Ghrelin与2型糖尿病的相关性已有诸多临床研究显示ghrelin水平与2型糖尿病及胰岛素抵抗具有相关性，但结果尚存在一定争议。Barazzoni等通过对代谢综合征患者检测发现，血浆胰岛素水平、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和总ghrelin(totalghrelinTG)水平、DAG呈负相关，其中部分受试者经过5年的随访之后,TG和DAG依然和胰岛素抵抗指数呈负相关，提示TG和DAG是胰岛素抵抗的潜在调节因子并具有时间[6，7]相关性。AlQarni等研究发现在糖尿病及正常组人群中ghrelin均与HOMA-[2]IR、体重和空腹胰岛素水平呈负相关。Blijdorp等亦发现在高BMI及高胰岛素血症受试者的基线DAG更低，与空腹胰岛素水平、HOMA-IR和BMI呈负相关33 南京医科大学硕士学位论文[8]。Papandreou等对肥胖的青年受试者研究发现，ghrelin的水平是降低的，而胰岛素水平是升高的，而且，空腹ghrelin水平和BMI、空腹胰岛素水平及HOMA[9]-IR呈负相关，而肥胖受试者中ghrelin水平和血糖水平没有相关性。AG水平与糖尿病关系尚存在争议。Barazzoni等研究显示血浆胰岛素水平、[6]HOMA-IR与AG、AG/DAG之比呈正相关。Sharifi等研究选取了87名受试者，其中2型糖尿病患者，糖尿病前期患者以及一级亲属是糖尿病的正常受试者各29名，结果发现所有受试者的AG水平均低于正常参考值，但各组间比较无统计学意义，各组AG水平与HOMA-IR呈负相关，表明AG水平在糖尿病发生之前[10]胰岛素抵抗的早期阶段即开始降低。而另有国内有研究发现在初发2型糖尿[11]病患者中ghrelin水平与正常对照组相比较高。3.Ghrelin参与调节糖代谢血糖的代谢平衡是一个高度复杂的过程，主要通过神经内分泌激素来调节葡萄糖的吸收、储存和利用，诸多临床研究结果已显示ghrelin在神经内分泌及[12]糖代谢平衡方面具有重要作用。Ghrelin作用于胰岛可刺激生长抑素分泌，且这种作用可被生长抑素受体拮抗剂抑制，而在胰岛细胞中GHSR基因主要表达[13]于δ细胞，上述表明Ghrelin能够刺激δ细胞分泌生长抑素，进而通过生长抑素抑制胰岛素和胰高血糖素分泌，而非直接作用于β细胞。另外，AG与DAG的在调控糖代谢方面亦存在差异。其中AG作为生长激素促分泌剂（GrowthhormonesecretagogueGHS）可导致高血糖，而DAG以往被认为是ghrelin分泌及降解的无活性形式，但近年诸多研究显示DAG可作用于脑周围组织发挥生理学作用，包括控制饮食、调节体温、调节血糖刺激的胰岛素分泌、脂质代谢等，[14,15]所有的这些作用可能均归因于GHS-R1a以外的机制。Gauna等研究发现对代谢综合征患者单独注射AG和DAG都可以很快的升高血糖及胰岛素水平，而当同时注射AG和DAG时可以防止单独注射AG和DAG引起的高血糖和高胰[16]岛素血症，并且能够增加机体胰岛素敏感性。Teuffel等发现通过抑制ghrelin辛酰基转移酶而抑制ghrelin酰基化，能够显著增加葡萄糖刺激的胰岛素分泌并[17]改善总体葡萄糖耐量。因此，上述诸多研究提示通过改变机体AG/DAG比例34 南京医科大学硕士学位论文可能成为防治糖尿病的新思路。另外，ghrelin不同给药途径、剂量及时间均能够对体内糖代谢产生影响。Broglio等研究发现健康人群中ghrelin可通过影响胰岛素分泌调节血糖水平，空腹情况下，皮下注射1ug/kg的ghrelin可以降低循环血液中的胰岛素水平,连续每小时注射1ug/kg的AG可以降低餐后一相胰岛素的[18]分泌进而显著升高血糖，而同时注射DAG可以阻止AG对胰岛素分泌的影响。Kristy等研究显示长期脑室内注射AG或者DAG均可以提高血糖刺激的胰岛素分泌（glucose-stimulatedinsulinsecretionGSIS），与皮下注射生理盐水相比，皮下注射AG可以调节GSIS，而皮下注射DAG却没有与AG相同的作用，尽管[19]同样的给药剂量通过脑室注射有效，提示外周和中枢ghrelin作用受体途径可能存在差异。Goshadrou等对禁食小鼠进行了短期（1天）及长期（21天）分别注射不同剂量（1,10和20ug/kg）的ghrelin后，结果发现短期注射（1,10ug/kg）ghrelin后，血糖及胰岛素水平均有所升高；相较于短期注射而言，长期注射ghrelin则会降低血糖和胰岛素水平，表明外源性的ghrelin对血糖和胰岛素升高的[20]影响是暂时的，而经过长期的ghrelin处理可以使血糖及胰岛素水平趋于正常，目前ghrelin调节糖代谢作用的时效性差异机制尚未阐明。4.血糖及胰岛素对ghrelin分泌的影响虽然ghrelin的分泌已知是由神经递质或激素诱导的，或者是生长素分泌细胞自身的营养感受介导的，但是ghrelin分泌的机制尚未阐明。Manami等研究发2+现10mM血糖浓度可以引起ghrelin分泌性小鼠MGN3-1细胞内Ca浓度的升高，2+ATP敏感的K+（KATP）信号通路的过度表达抑制了10mM葡萄糖诱导的Ca2+2的增加。该研究还发现，电压依赖的Ca抑制剂抑制10mM葡萄糖诱导的Ca+2+浓度的增加和ghrelin的分泌。这些发现表明，KATP和电压依赖性Ca通道参[21]与MGN3-1细胞中葡萄糖依赖性ghrelin的分泌。胰岛素对ghrelin分泌亦有影响。Gagnon等研究发现ghrelin的分泌主要是由于环磷酸腺苷（cAMP）、细胞内Ca2+浓度的增加以及蛋白激酶C（PKC）的活化，去甲肾上腺素与β1肾上腺素受体结合之增加cAMP和PKA活性从而刺激ghrelin的分泌，1-10nM的胰岛素即可抑制基础及去甲肾上腺素刺激的ghrelin35 南京医科大学硕士学位论文[22]分泌，而高剂量胰岛素（100nM）对ghrelin的分泌没有抑制作用。Blijdorp等研究纳入了8名受试者，其中有3名肥胖受试者，1名超重受试者，4名正常体重受试者，发现DAG在注射胰岛素之后均有下降，且正常受试者下降得更为明显，表明正常人注射胰岛素之后DAG会快速的下降，但是在相对DAG缺乏[8]的胰岛素抵抗的肥胖患者却并不会快速下降。综上所述，Ghrelin不仅仅是在促进生长方面发挥重要的作用，在调节糖代谢及胰岛素水平方面亦发挥重要作用，同时，血糖及胰岛素对ghrelin也有一定的影响，特定浓度的葡萄糖可以促进ghrelin的分泌，而适当浓度的胰岛素则可减少ghrelin的分泌。且ghrelin与血糖及胰岛素之间存在相互作用关系。另外，Ghrelin体内不同形式（AG和DAG）对糖代谢影响有所不同，改变AG/DAG比例亦可能成为干预糖代谢的新的途径。国外新近已开发出ghrelin类似物用于临床防止肌肉萎缩等方面，然而ghreiln在调控糖代谢方面的作用机制并未完全阐明，仍需要进一步研究来明确，以期为糖尿病的防治提供新的思路。36 南京医科大学硕士学位论文参考文献[1]PöykköSM,KellokoskiE,HörkköS,etal.Lowplasmaghrelinisassociatewithinsulinresistance,hypertension,andtheprevalenceoftype2diabetes.Diabetes,2003,52:2546-2553.[2]AlQarniAA,JoatarFE,DasN,etal.AssociationofPlasmaGhrelinLevelswithInsulinResistanceinType2DiabetesMellitusamongSaudiSubjects.EndocrinolMetab,2017,32:230-240.[3]KojimaM,HosodaH,DateY,etal.Ghrelinisagrowth-hormone-releasingacylatedpeptidefromstomach.Nature,1999,402:656–660.[4]SoaresJ-B,Leite-MoreiraAF.Ghrelin,des-acylghrelinandobestatin:Threepiecesofthesamepuzzle.Peptides,2008,29:1255–1270.[5]GaunaC,DelhantyPJD,HoflandLJ,etal.GhrelinStimulates,WhereasDes-OctanoylGhrelinInhibits,GlucoseOutputbyPrimaryHepatocytes.JClinEndocrinolMetab,2005,90:1055–1060.[6]BarazzoniR,ZanettiM,etal.RelationshipsbetweenDesacylatedandAcylatGhrelinandInsulinSensitivityintheMetabolicSyndrome.ClinicalEndocrinology&Metabolism,2007,92:3935-3940.[7]BarazzoniR,GortanCappellariG,etal.Plasmatotalandunacylatedghrelinpredict5-yearchangesininsulinresistance.ClinicalNutrition,2016,35:1168-1173.[8]BlijdorpK,vanderLelyAJ,etal.Desacylghrelinisinfluencedbychangesininsulinconcentrationduringaninsulintolerancetest.GrowthHormone&IGFResearch,2013,23:193-195.[9]PapandreouD,KaravoliasC,etal.FastingGhrelinLevelsAreDecreasedinObeseSubjectsandAreSignificantlyRelatedWithInsulinResistanceandBodyMassIndex.OpenAccessMacedonianJournalofMedicalSciences,2017,5,699-702.[10]SharifiF,YaminiM,etal.Acylatedghrelinandleptinconcentrationsinpatientswithtype2diabetesmellitus,peoplewithprediabetesandfirstdegreerelativesofpatientswithdiabetes,acomparativestudy,JournalofDiabetes&MetabolicDisorders.2013,12.37 南京医科大学硕士学位论文[11]崔涛,任艳等.初诊２型糖尿病患者胃肠激素胰高血糖素样肽-1、酪酪肽和促生长素水平的变化.四川大学学报,2013,44(5):774-778.[12]GeetaliPradhan,SusanL.Samson,etal.Ghrelin:muchmorethanahungerhormone.CurrOpinClinNutrMetabCare,2013,16:619–624.[13]A.E.Adriaenssens,B.Svendsen,B.Y.H.Lam,etal.Transcriptomicprofilingofpancreaticalpha,betaanddeltacellpopulationsidentifiesdeltacellsasaprincipaltargetforghrelininmouseislets.Diabetologia,2017,9:1–10.[14]CarlottaGauna,PatricJ.DDelhanty,etal.GhrelinStimulates,WhereasDes-OctanoylGhrelinInhibits,GlucoseOutputbyPrimaryHepatocytes.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2005,90:1055-1060.[15]BensoA,St-PierreDH,ProdamF,etal.Metaboliceffectsofovernightcontinuousinfusionofunacylatedghrelininhumans.EurJEndocrinol,2012,166:911–916.[16]GaunaC,Meyler,etal.AdministrationofAcylatedGhrelinReducesInsulinSensitivity,WhereastheCombinationofAcylatedPlusUnacylatedGhrelinStronglyImprovesInsulinSensitivity.ClinicalEndocrinology&Metabolism,2004,89:5035-5042.[17]P.Teuffel,L.Wang,P.Prinz,etal.Treatmentwiththeghrelin-O-acyltransferase(GOAT)inhibitorGO-CoA-TatreducesfoodintakebyreducingmealfrequencyinratsJ.Physiol.Pharmacol,2015,66:493–503.[18]BroglioF,ProdamF,RigantiF,GotteroC,DestefanisS,GranataR,MuccioliG,AbribatT,vanderLelyAJ,GhigoE.Thecontinuousinfusionofacylatedghrelinenhancesgrowthhormonesecretionandworsensglucosemetabolisminhuman.JEndocrinolInvest,2008,31:788-794.[19]KristyM.Heppner,1CarolinL.Piechowski,etal.BothAcylandDes-AcylGhrelinRegulateAdiposityandGlucoseMetabolismviaCentralNervousSystemGhrelinReceptors.Diabetes,2014,63:121-131.[20]GoshadrouF,KazerouniF,etal.Chronicadministrationofghrelinregulatesplasmaglucoseandnormalizesinsulinlevelsfollowingfastinghyperglycemiaandhyperinsulinemia.GeneralandComparativeEndocrinology,2015,224:113-120.38 南京医科大学硕士学位论文[21]ManamiOya,TetsuyaKitaguchi,etal.Lowglucose-inducedghrelinsecretionismediatedchannelbyanATP-sensitivepotassium.Endocrinology,2015,226:25-34.[22]GagnonJ,AniniY,etal.InsulinandNorepinephrineRegulateGhrelinSecretionfromaRatPrimaryStomachCellCulture.Endocrinology,2012,153:3646-3656.39 南京医科大学硕士学位论文附录一中英文对照缩略词表英文简称英文全称中文名称T2DMType2diabeticmellitus2型糖尿病NCgroupNormalcontrolgroup正常对照组T-ghrelinTotalghrelin总胃饥饿素AGAcylghrelin酰基化胃饥饿素DAGDes-acylghrelin去酰基化胃饥饿素SBPSystolicbloodpressure收缩压DBPDiastolicbloodpressure舒张压BMIBodymassindex质量指数FPGFastingplasmaglucose空腹血糖FINSFastinginsulin空腹胰岛素F-c-pFastingc-peptide空腹C肽HbA1cHemoglobinA1c糖化血红蛋白TCTotalcholesterol总胆固醇TGtriglyceride甘油三酯High-densitylipoproteinHDL-C高密度脂蛋白cholesterolLow-densitylipoproteinLDL-CCholesterol低密度脂蛋白VATVisceraladiposetissue内脏脂肪SATSubcutaneousadipose皮下脂肪tissueHomeostasis-modelassessmeHOMA稳态评估模型ntindexEnzyme-linkedimmunosorbeELISA酶联免疫吸附法ntassyIRInsulinresistant胰岛素抵抗40 南京医科大学硕士学位论文附录二攻读学位期间发表文章情况1.顾丹阳（第一作者),邵加庆.角膜共焦显微镜检测在糖尿病微血管病变早期诊断及评估中的作用.国际内分泌代谢杂志.2017,37(06):405-407.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4175.2017.06.012.2.论文“角膜共聚焦显微镜检测评估2型糖尿病患者神经纤维的病理学变化及其与胰岛功能的相关性”被评为中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会2017年年会大会交流论文.3.酰基化和去酰基化胃饥饿素及其比值与2型糖尿病患者胰岛素抵抗的相关性研究.（中国综合临床杂志已录用安排刊期待见刊）。4.ChunyanX,DanyangG（共同第一作者）,JiaqingS,etal.Assesscornealnervefiberpathologyintype2diabeticChinesepatientsanditscorrelationwithisletfunctionusingcornealconfocalmicroscopy.（投稿中）。5.Ghrelin与2型糖尿病.(中国糖尿病杂志投稿中)。41 南京医科大学硕士学位论文附录三攻读学位期间临床轮转科室和参加相关考试情况轮转科室轮转时间是否完成培养计划内分泌科2015.09.01-2015.10.30是消化科2015.11.01-2016.01.31是影像科2016.02.01-2016.03.31是血液内科2016.04.01-2016.05.31是中西医结合科2016.06.01-2016.06.30是肾内科2016.07.01-2016.08.31是肾内ICU2016.09.01-2016.09.30是急救医学科2016.10.01-2016.11.30是感染科2016.12.01-2016.12.31是心脏内科2017.01.01-2017.04.30是呼吸内科2017.05.01-2017.07.31是神经内科2017.08.01-2017.08.31是内分泌科2017.09.01-至今是42 南京医科大学硕士学位论文致谢时光飞逝，毕业近在眼前，三年的研究生生涯，包含了无数的成长与泪水，南医大的教学力量和学习氛围都是一种无形的力量，培养了我用于探索的学习精神。在毕业论文完成之际，首先感谢我的导师邵加庆教授，感谢老师在临床和科研方面的谆谆教诲，论文的题目、框架设计和内容的改进等方面，老师都付出了很大的心血，感谢老师的耐心指导。需要感谢老师的太多太多，三年来的点点滴滴，永远铭记于心。老师对待学术严谨的态度，对待工作及病人负责的态度，为我未来的工作及学习指明了方向。感谢南京军区南京总医院内分泌科王燕燕主任、杜宏主任、顾萍主任、卢斌主任、臧璞老师、许一新老师及全科其他医护人员在我临床实践和科研工作中给予的悉心指导和热忱帮助。感谢实验室老师臧璞博士对我课题的帮助，感谢你对我论文写作及修改提出的宝贵意见，感谢杨翠华、马健老师对我实验的帮助，感谢研究生同学以及所有的师兄师姐、师弟师妹们的陪伴和帮助。感谢家人的养育之恩，谢谢你们在我漫漫求学路上给予的鼓励和支持，无论身在何处，你们是我永远的牵挂和前进的动力。感谢南京医科大学金陵临床医学院各临床科室的老师，谢谢你们在我规培轮转期间认真的带教，教会我临床知识和基本操作，教会我如何正确的和病人沟通。最后，衷心感谢论文评阅和答辩委员会各位专家的耐心指导！顾丹阳2018年05月43