骨科常见疾病的诊疗指南201707

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骨科常见疾病的诊疗指南第一节儿童肱骨髁上骨【概述】肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50%~70%，常见于3一10岁的儿童，以5~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。【影像检查】肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。【分类】根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75%)，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25%，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型:1、I型骨折无移位;2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。【鉴别诊断】严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、MilchII型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片，MilchI型外髁骨折肱桡关系破坏，MilchII型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。【治疗】1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。伤后48小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。伤后3一7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周复片示有骨痂生长后，去石膏托开始功能锻炼。2.有移位的Ⅱ型骨折通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。3.完全移位骨折(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定。(2) 尺骨鹰嘴牵引:骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。(3)切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内外侧切口探查，骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。4．术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，术中可视情况安放引流管，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢)，术后24小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。【并发症】近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征，导致Volkmann缺血性挛缩。因此，必须仔细检查旱期缺血的征象，其典型表现为:(1)出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛;(2)前臂肿胀、张力高;(3)感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，以多个小切口减张为宜。【健康指导和门诊随访】1.加强护理和营养，多吃含蛋白质和钙高的食物，如肉类，蛋和牛奶；2．提高患肢消肿，观察手指血循和活动情况。若有不好，及时就诊；3．1~2周骨科门诊随访X片了解恢复情况。 第二节儿童髋关节暂时性滑膜炎【概述】  儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性(暂时性)滑膜炎，是儿童骨科常见病。3-10岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5％。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。是预后良好的自愈性疾病。【临床表现】起病急，约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，髋关节活动受限，严重者可伴屈髋姿势畸形，痛性跛行，全身情况良好，体温正常或低热。查体患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显，“4”字试验阳性，Thomas征可阳性，周围软组织不肿胀，皮温正常，髋关节前份可有压痛。【实验室检查】实验室检查并非特异性，主要用于鉴别诊断，主要检查项目为：血常规、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒4号及大小便常规。白细胞和血沉、C-反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高，抗“O”多为正常范围，无论体温是否升高，血培养阴性，病毒抗体滴度可有阳性升高，大小便常规多正常。【物理学检查】1.B超检查：对本病的诊断有较大意义，多提示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，周围软组织无明显肿胀及炎性改变。2.X线检查：骨盆平片蛙式位片X线检查均无骨性病损，如关节积液较多可表现为关节间隙增宽，股骨头可向外侧移位，主要用于鉴别诊断“股骨头缺血性坏死”。 3.如怀疑髋关节其它病变，必要时可行CT或MRI检查。【诊断标准】1.病史特点：3-10岁左右的儿童，近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；体征：患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显，“4”字试验阳性。2.实验室检查：白细胞和血沉、C-反应蛋白、血清类风湿因子均为阴性，抗“O”多为正常范围，病毒抗体滴度可有阳性升高。3.物理学检查：B超检查示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，髋关节X线检查均无骨性病损。【鉴别诊断】1.滑膜型髋关节结核：慢性起病，无原因的髋关节疼痛、跛行，休息后好转，反复发作，髋关节X线检查无异常，须结合结核病接触史，肺部有无结核病灶、有无全身结核症状、定期髋关节X线片检查以明确。2.急性化脓性髋关节炎：急性起病，局部症状和体征较滑膜炎严重，全身症状突出，体温高，局部肿胀压痛明显，髋关节各方向活动均受限，Thomas征阳性，白细胞升高，关节穿刺液为脓性，镜下见大量脓细胞，血培养或关节穿刺液培养可见致病菌。3.股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死早期临床表现和X线片检查与滑膜炎相似，难以鉴别，滑膜炎病程长达3周无好转者，可通过MRI、ECT等检查鉴别有无股骨头缺血性坏死。对晚期股骨头缺血性坏死者，其患肢会有短缩，萎缩等异常，X线也会出现明显缺血坏死改变，易于鉴别。【治疗与预后】治疗方法简单，预后良好，一般不复发、不留后遗症。 避免负重、卧床休息，因多数患儿年幼无知，很难坚持此治疗，建议予以住院治疗，患肢皮肤牵引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗体阳性者，可用抗病毒药物，局部TDP理疗，局部扶他林(非甾体类抗炎药)应用，疗程一周左右，复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如好转可予出院。【随诊指南】出院后继续卧床休息一周，门诊随访复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如无异常可嘱正常负重行走。个别病例3-6个月后可发生股骨头缺血性坏死，可每3个月门诊复查X线片，连续3次可确定或排除诊断。第三节发育性髋关节脱位【概述】发育性髋关节脱位(原称先天性髋关节脱位)是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一，致残率较高。女多于男，左侧比右侧多。在我国发病率较高，早期诊断及早治疗可以收到较好的效果。【病因与病理】有多种病因学说，出生时婴儿关节囊较松弛，但无其它解剖异常情况，生后发生髋臼变浅，方向朝向后上，关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻；股骨头发育迟缓、小、不规则，骨股颈前倾角增大，晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、臀中肌等出现挛缩。【临床症状】(一)新生儿：<6月 1、双下肢皮纹不对称；2、双下肢不等长；3、髋部弹响(外展外旋时)；4、下肢活动受限或一侧肢体少动。(二)、较大儿童：6月-12月以上1、跛行步态(鸭步、落降步)； 2、套叠试验(望远镜试验)；3、川德伦堡试验(Trendelenburg)；4、尼来登线(Nelaton线)。【体征】 1、股动脉搏动减弱；2、外展试验阳性；3、Allis或Galeazzi征；4、Ortolani征：入口弹跳；5、Barlow征：出口弹跳；6、Thomas试验。【辅助检查】小于6个月，B超测定α，β角，>6月X片检查可确诊。(一)、X线检查：测量如下：1、波金象限：(PerkinSquare)双侧全脱位特殊情况：正常股骨头骨化中心位于内下象限，半脱位位于外下象限，全脱位位于外上象限。2、髋臼指数acetabularindex正常:20°～25°半脱位:25°～30°全脱位:>30°3、中心边缘角(C.E角) (正常约20°,半脱位时<15°，主要用于大儿童半脱位的诊断)4、兴登氏线(Shenton线)Shenton线不连续or中断5、罗伸(VonRosen)摄片法：小于4月的婴儿DDH时交点位于L5s1平面以上双下肢外展45°并极度内旋位摄片(二)、B超：早期诊断DDH有重要意义；<6月(三)、关节腔造影(关节镜)；(四)、CT检查：术前测量前倾角，有利于确定术中股骨截骨旋转与否及角度。(五)、MRI检查：可见关节内软组织及软骨(骨骺)情况，排除病理性髋关节脱位及预测闭合复位成功的可能性大小。【诊断】(一)新生儿及小婴儿：<6月根据新生儿期双下肢不等长、皮纹不对称、外展实验及Ortolani征(+)，初步诊断。X片或B超、MRI可确诊。(二)年长儿：6月-12月以上无痛性跛行或鸭步、双下肢不等长、外展试验(+)、Allis征(+)、川德伦堡试验(Trendelenburg)。初步诊断。X片、CT可确定脱位程度。(三)、髋脱位的分型：1、髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。2、髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。 3、髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度：1)、Ⅰ度脱位：股骨头骺核位于Y线以下、髋臼外上缘垂线之外；2)、Ⅱ度脱位：股骨头骺核位于Y线与Y线的臼上缘平行线之间；3)、Ⅲ度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线高度；4)、Ⅳ度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，并有假臼形成。【鉴别诊断】1、先天性髋内翻congenitalcoxavara；2、病理性髋脱位；3、多关节挛缩合并髋关节脱位；4、其他麻痹性髋关节脱位；5、外伤性髋关节脱位。【治疗】(一)总原则：早诊断、早治疗1、选择一个维持髋关节稳定的姿势；2、根据不同年龄选择固定支具；3、选择髋关节发育的最适宜的年龄；4、头臼比例相称或保持一致；5、复位后维持一定时间；6、步骤及要求：1)、有效的牵引；2)、有效的麻醉和复位；3)、有效的固定。(二)、非手术治疗：适应症：<2岁 1、1～6月：Pavlik吊袋或用各种支具；2、6月～36月：闭合复位，蛙式石膏固定，具体操作是：1)、牵引；2)、麻醉下复位，内收肌松解；3)、蛙式石膏固定，3月/次，共3次。3、术前准备：1)、支具牵引；2)、皮肤牵引；3)、骨牵引。(三)、手术治疗：适应症：1、年龄>2岁2、保守治疗失败(年龄<2岁)3、术前准备；患肢牵引,骨牵引或皮肤牵引3-6周,牵引重量=体重╳(1/6-1/8)4、手术方式:切开复位+髋臼成形+股骨截骨术，髋臼成形术有以下几种常用术式：1)、Salter：3-5岁，髋臼指数<45°，3岁以下手法复位失败者2)、Chiari术：6-10岁，髋臼发育不良者。3)、Pemberton术：2～10岁，髋臼发育不良者(四)姑息手术： 大于10岁,患儿不可能恢复正常的髋关节功能,手术只能改善步态,减轻症状,如Schanz截骨术，其它手术方式：1、股骨截骨术，2、骨盆三联截骨术，3、Staheli髋臼延伸术，4、Ganz截骨术，5、Steel截骨术，6、Dega截骨术，7、Shelf造顶术。【术后并发症】(一)、股骨头缺血性坏死；(二)、术后再脱位;(三)、髋关节运动受限、僵硬；DDH早期诊断很重要,同时早期治疗对提高治愈率和减少后遗畸形的发生是至关重要的,临床医师应高度重视!【随访指南】(一).出院两周复诊，6-8周据病情渐功能锻炼。(二)、2-3月复诊一次。第四节先天性肌性斜颈【概述】先天性肌性斜颈(congentialmusculartorticollisCMT)是由胸锁乳突肌纤维变性引起的。病因不详，可能与胎位不正、产伤、感染及血管损伤有关。患儿多于生后2周内扪及硬结，多发于右侧，胸锁乳突肌锁骨端附近，也可累及整个肌肉。硬结在1到2月达到最大尺寸，之后可缩小或者消失，若1年内不消失，则肌肉将可能永久性纤维变性、挛缩，导致斜颈。【病理】病变常位于胸锁乳突肌中、下三分之一处，表现为质硬、圆形或者椭圆形肿块，大体标本像软纤维瘤，切面呈白色，未见血肿及出血。镜下检查见肌肉组织不同程度变形，纤维组织增生，肌肉横纹消失，肌纤维溶解，细胞浸润，但无含铁血黄素沉着，较大患儿肿块消失后，纤维细胞成熟转化为瘢痕组织而取代肌肉组织。 【临床表现】生后2周内起病，婴儿期表现为一侧胸锁乳突肌可扪及硬结，头颈向患侧偏斜，下颌转向健侧，活动有不同程度受限，双眼不在同一平面。儿童期除上诉表现外，还可表现为面部发育不对称，患侧面部变短增宽，健侧面部狭长、颈椎脊柱侧弯等。【辅助检查】(一)颈部彩超：可发现患侧胸锁乳突肌增厚、回声增强。(二)颈椎摄片：有可能颈椎出现形态和结构上的改变，这种改变多见于晚期病例。(三)视力检查可除外斜视引起的眼源性斜颈。【诊断】1.多有臀位产史2.生后2周内出现颈部肿块，质硬，表面不红，边缘清楚，无压痛，可以活动，手与肩部无异常。3.颈部X片或者CT未见颈椎及锁骨异常。4.颈部彩超见患侧胸锁乳突肌有一边界清晰的异常回声。【鉴别诊断】1.锁骨骨折：新生儿分泌引起的锁骨骨折，可在生后1周左右出现骨痂，骨痂呈球形，在锁骨上，较固定，按之有压痛，颈部斜向患侧，X片或CT即可明确诊断。2.先天性颈椎畸形：可出现颈部偏斜，但胸锁乳突肌处无包块，X片或CT即可明确诊断。 3.颈椎半脱位：多见于3—5岁的小儿，急性起病，可在损伤、上感或无特殊原因下出现，颈部肌肉挛缩，活动明显受限，颈椎张口位片及CT可帮助诊断。4.眼源性斜颈：斜视患儿晚期也可以出现面部发育不对称、颈椎发育畸形、斜颈等，但胸锁乳突肌无包块，眼科检查交叉遮眼实验可鉴别。5.姿势性斜颈：颈部活动无明显受限，胸锁乳突肌无包块。此外，还需与婴儿良性阵发性斜颈鉴别。【治疗】1.非手术治疗：(一)喂奶及逗患儿玩耍时尽量使其头偏向健侧，患儿熟睡时可进行胸锁乳突肌按摩，方法如下：A.操作者一手固定患儿肩部，另一手逐渐将患儿头颈拉向健侧，尽量使健侧耳朵靠近肩膀B.将患儿下颌转向患侧，牵拉患侧胸锁乳突肌，防止其痉挛。C.以食指按于包块上来回按摩。手法治疗一般需坚持6个月—1年。(二)注射疗法：2个月到1岁前的患儿可以考虑，以醋酸强的松龙注射于包括内，可改善血管通透性，抑制结缔组织增生。2.手术治疗：对上述疗法效果不佳的1岁以上的患儿，则需手术治疗，切除或部分切除挛缩的胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头。手术方法有胸骨头和锁骨头下方一端切断松解、胸锁乳突肌上下两端切断松解。其中胸锁乳突肌单极松解适用于轻度畸形，远、近端的双极松解适用于中重度畸形或手术失败的患儿。但超过12岁的患者，手术常不理想，同时容易产生复视。术后处理：术后应用止血药、伤口换药、理疗，早期指导患者进行物理治疗，包括牵拉、肌肉力量的训练及主动活动锻炼，术后6—12周内进行枕颌带牵引或颈围固定。【随访指南】 1.非手术治疗随访：1岁以内患儿每两个月复查一次彩超，观察硬结有无长大或者消失。2．手术治疗术后随访：对于行胸锁乳突肌松解术病人，出院后2—4周第一次门诊随访，以后每月一次，持续3-6个月。观察有无复发。第五节先天性马蹄内翻足【概述】先天性马蹄内翻足(congenitaltalipesequinovarus)是由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓为主要表现的畸形疾病。该病症是常见的先天性足畸形，男性发病较多，男女比例：5:1，可为单侧发病，也可双侧。可单独存在、也可伴随其它畸形。【疾病病因】先天性马蹄内翻畸形的真正病因迄今不清，多数学者认为该畸形为胚胎早期受内、外因素的影响引起发育异常所致，也普遍与胎儿足在子宫内位置不正有关。1、遗传因素：患有马蹄内翻足的家族，其子代发病率是正常人群的25-30倍。2、神经肌肉病变3、基因突变：今年研究发现转录因子Hox基因有关。4、胚胎期骨骼发育异常和纤维组织挛缩5、其它如血管异常、孕早期羊膜穿刺等也可能导致马蹄内翻足。【病理生理】　　先天性足内翻下垂的病理改变，初期以软组织异常，足内侧肌挛缩，张力增加，关节囊、韧带及腱膜肥厚，变短，以“跗间骨关节为中心，导致足前部畸形：　　(1)跗骨间关节内收；　　(2)踝关节跖屈； 　　(3)足前部内收内翻；　　(4)跟骨略内翻下垂。　　随年龄增长，体重越来越大，畸形更趋严重，跟腱、胫后、趾长屈，拇长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩，具有强的弹性阻力，足部外侧软组织及肌肉持续被牵拉而延伸，足外展功能基本丧失，但肌神经功能无损，肌电兴奋性尚存在。畸形矫正后，肌肉功能还可恢复，延误治疗者，逐渐产生骨骼畸形，跗骨排列异常，足舟骨骼变小内移，毂骨发育异常粗大，跟骨跖屈、内翻更加严重，距骨头半脱位及胫骨内旋等畸形。【临床表现】先天性马蹄内翻足出生后一侧或双侧足显示程度不等内翻下垂畸形。轻者足前部内收、下垂、足跖面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力，至小儿学走路后，畸形逐渐加重，足部及小腿肌力平衡失调，健康肌挛缩，加之体重影响，足内分下垂加重，步态不稳，跛行，用足背外缘着地，延误治疗畸形愈加严重，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝及滑囊，胫骨内旋加重。【诊断依据】　　1.婴儿出生后即有一侧或双侧足部蹠屈内翻畸形。　　2.足前部内收内翻，距骨蹠屈，跟骨内翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜挛缩。前足变宽，足跟变窄小，足弓高。外踝偏前突出，内踝偏后且不明显。　　3.站立行走时蹠外缘负重，严重时足背外缘负重，负重区产生滑囊炎和胼胝。　　4.单侧畸形，走路跛行，双侧畸形，走路摇摆。　　5.X线摄片：距骨与第一蹠骨纵轴线交叉成角大于15°，跟骨蹠面和距骨纵轴线夹角小于30°。 诊断检查畸形明显，诊断不难，但出生儿的足内翻下垂较轻者，足前部内收，内翻尚不显著地常容易被忽略，无医学知识的家长亦不易识别。最简便诊断法，是家长用手握足前部，各个方向活动，如足外翻背有弹性阻力，应及时就医确诊为宜，以便早期手法治疗，足内翻下垂，更加严重，X线片显示跟骨下垂，其纵轴与距骨纵轴平行，足跗骨序列紊乱。【疾病分型】Dimeglio分型分为四度，即轻度、中度、中度及极重度。【鉴别诊断】　　1、先天性多发性关节挛缩症：累及四肢多关节，畸形较固定不易扳正，早期有骨性改变。　　2、大脑性瘫痪马蹄足：脑性瘫痪肌张力增强，反射亢进，有病理反射，以及其他脑受累的表现。　　3、脊髓灰质炎后遗马蹄内翻足：为肌力平衡失调所致，肌电图或体感诱发电位诊断可确定腓骨肌麻痹。【治疗方案】先天性马蹄内翻足的治疗原则，以矫正畸形为主，早期畸形矫正，足功能均可恢复。治疗可分为四个时期。1，非手术治疗目前ponseti治疗方法在许多国家已成为标准治疗方法。生后7-10天开始，手法轻柔、稳定有力，按照一定顺序在前足旋后位上通过连续外展的手法和系列管型石膏固定来矫正这类畸形，畸形矫正后强调用支具保持足外展背屈位，24小时/天，连续3个月，以后穿戴时间缩短至夜间12小时，白天2-4小时，维持到孩子3-4。2，手术治疗非手术治疗失败或未能完全矫正畸形以及延误治疗的病例需要手术治疗。(1)软组织松解术包括carroll矫形、turco及mackay等方式。(2)骨性手术对马蹄内翻足术后复发或年龄过大，软组织手术不理想者采用骨性手术。 预防并发症　　a、预防局部皮肤坏死，延长胫后，趾长屈及拇长屈等肌腱的足内侧切口与跟腱延长切口较近，两切口之间皮瓣比较狭窄容易缺血性坏死，预防措施：软组织松解手术前，经常按摩足内侧皮肤，促进血液循环，其次跟腱延长切口尽可能偏向跟腱纵轴线的外侧，呈弧形切口。两切口间皮瓣相对增宽。　　b、小腿青枝骨折或踝部骨骺分离，手法扳正，应循序渐进，按压轻柔，不依用力过猛，其次助手与术者密切配合，以防发生意外。c、石膏压迫，形成褥疮：石膏固定前，骨骼突出部位用脱脂棉垫好，但不宜过厚以免影响手法扳正效果，石膏管型尚未凝固正在塑形时，切忌用手指按压，石膏干燥后，患儿哭闹不安，即提示石膏可能有压迫，应及时就医，骨质突起部位开窗观察。d、血液循环障碍：石膏固定时，必须显露出五个足趾，告诉家长严密观察。若足趾苍白，患儿叫嚷脚麻痛，有可能动脉缺血，足趾肿胀，呈青紫色，并出现水泡，提示静脉回流障碍。不论动脉缺血或静脉回流障碍，均可导致脚或肢体坏死，应立即采取措施，轻者局部开窗减压，严重者，暂时取掉石膏管型，仔细观察，待血运恢复后，再次石膏管型矫正，固定。随访指南：1.保守治疗CCF，需随访2-3年2.手术治疗CCF，需随访5-10年3.随访内容，足外观、X片、足功能情况，矫形鞋配套情况第六节发育性髋脱位【入院时准备】1.三大常规(血RT、大便RT、小便RT)2.X片：正位、外展或蛙式位 胸片、心电图、腹部B超，心脏彩超3.生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝DNA监测，4.三维CT检查：(三维CT：注明：①测颈干角、前倾角；②头、臼分开成像)5.核磁共振检查(MRI)，了解头、臼软骨发育及确定手术方式6.彩色B超，观察股骨头血供情况【住院期间诊疗】1.常规术前准备2.手术行患髋切开复位、髋臼成形术、股骨旋转/短缩/内翻截骨术3.术后密切观察神经损伤及肢端血供，术后当日复查血常规及电解质4.术后1天复查平片5.术后2天观察伤口情况，拔除引流管及尿管6.术后6天予以复片【出院前诊疗】1.患肢血供好，肢端循环好，切口无感染2.X片提示对位对线好3.宣教出院3周我院骨科专科随访，支具护理等措施第七节内固定取出术【入院时准备】1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)；2、辅助检查：胸部正位内固定位置正侧位心电图；3、生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝患者行DNA检测。 【住院期间诊疗】1、常规术前准备；2、手术行内固定取出术；3、术后1天复查平片；4、术后1天换药了解伤口情况。【出院前诊疗】1、患肢血供好，肢端循环好，切口无感染；2、X片内固定取出完整；3、宣教出院2-4周我院骨科专科随访。第八节斜颈手术【术前准备】1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)；2、胸片、心电图、腹部B超；3、生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝患者行DNA检测；4、B超检查胸锁乳突肌；5、眼科会诊。【住院期间诊疗】1、常规术前准备；2、手术行胸锁乳突肌部分切除术；3、术后密切观察神经损伤及颈部血供；4、术后1天开始伤口换药理疗；5、术后第三天开始行颈托牵引。 【出院前诊疗】1、伤口愈合好，无感染；2、颈部牵引，持续牵引至少2-3个月；3、宣教出院1-2周我院骨科专科随访。第九节肱骨髁上骨折【入院时准备】1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)2、辅助检查：胸部正位双肘正侧位平片心电图3、生化术前常规、免疫术前全套、血凝四项、乙肝患者行DNA检测4、立即观察肢体远端血供，若不佳进入急诊手术路径5、石膏外固定，抬高患肢消肿6、止血药【住院期间诊疗】1、常规术前准备2、手术行肱骨髁上骨折切开复位内固定术，手术前作闭合复位。3、术中注意神经探查4、术后密切观察神经损伤及肢端血供5、术后1-2天复查平片6、术后2-3天更换石膏了解伤口情况7、术后6天予以更换石膏、复片8、有肿胀破损或肿胀剧烈者，有感染者均需预防用抗生素9、术后使用骨生长辅助类药物、止血类药 【出院前诊疗】1、患肢血供好，指端循环好2、X片提示对位对线好3、宣教出院1-2周我院骨科专科随访4、伤口愈合好第十节滑膜炎【入院时准备】1、三大常规(血RT、大便RT、小便RT)2、辅助检查：双髋及双膝B超了解滑膜增厚及关节积液情况、双髋正位外展位平片3、急查红细胞沉降率(ESR)，C-反应蛋白(CRP)，抗O，病毒4号(主要与化脓性髋关节炎相鉴别)4、体查患髋活动情况包括4字试验，内收外旋、屈伸髋，了解受限范围及程度5、患肢牵引牵引重量为1/6*体重，并向病人强调绝对卧床休息6、经静脉输入抗病毒及相关维生素等抗病毒药物【住院期间诊疗】1、静脉输入抗病毒药物5-7天。2、髋关节TDP理疗，每日3次。3、持续患肢牵引。4、每日密切观察患者活动情况，若有好转继续目前治疗。5、血象或疑有细菌感染者可酌情使用抗生素治疗。 【出院前诊疗】1、患肢活动无受限。2、B超提示积液及滑膜增厚较入院前减轻。3、宣教出院7内继续卧床休息，一周后我院骨科专科复查B超若无异常方可负重行走。【注意事项】本病主要与以下疾病相鉴别分别是perthes病、化脓性髋关节炎、结核性髋关节炎。1、若患儿伴有发热、患肢不愿负重、ESR>40mm/hour白细胞>12000其中存在3个或4个体征则90%为化脓性关节炎，需行髋关节穿刺检查，若为脓液按化脓性关节炎路径处理；2、Perthes病可发病于2-18岁。但多见于4-8岁男性，双侧受累间隔常超过1年，避痛性跛行为首发症状，多较轻微，病程长几个月反复出现关节疼痛和跛行；体格检查：患肢避痛性跛行，肌肉萎缩，髋关节内旋受限是最早的体征，“4”字试验阳性，髋外展受限；X片早期未见明显异常，中晚期有表现，核素扫描和MRI可助诊断；3、结核性髋关节炎病情持续，有低热，反复发作，结核菌素试验阳性，血沉加快等。第十一节儿童肱骨髁上骨折手术前后操作规范【影像学检查】双侧肘关节正侧位X片，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查，胸片。【化验】三大常规，肝肾功，电解质，免疫，凝血五项，必要时可配血。 【其他】心电图，B超等。【治疗】1.术前主刀医生必须亲自与患儿家属谈话，回答家属的问题和交待注意事项并签手术同意书。2.首先闭合复位，若失败则行切开复位和克氏针或钢板内固定并C臂检查骨折复位固定情况，术中留置引流管，术后1~3天换药时拔除。3术后主刀医生必须及时亲自与患儿家属谈话，告诉他们术中情况并交待术后需要的注意事项。4术后用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢)，术后24小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。5术后第2天复查X片了解手术复位固定情况，2~3天待肿胀消退后换药，拔引流管和更换石膏。术后5~7天出院，出院前必要时复查X片。第十二节脊髓栓系综合症【诊断要点】1、腰骶部包块和畸形：色素沉着、毛发增生、皮赘、凹陷、血管样变2、泌尿系统异常症状：长期遗尿、小便失禁或大便失禁、便秘3、下肢运动异常或其它畸形： 下肢无力、跛行、马蹄足畸形、脊柱侧弯畸形、鞍区感觉异常、4、合并脑积水：头围异常增大、前囟闭合延迟等，（同脑积水诊断）5、曾有脊髓和椎管的手术史6、X片检查可见骶尾部脊柱裂7.MRI提示脊髓圆锥位于L1-2以下和/或椎管内脂肪病变8、CT除外脑积水；双下肢神经传导速度（NCV）可异常；尿动力学检查可异常；泌尿系统B超可见泌尿系统畸形。9、两条以上临床表现+X片提示骶裂+MRI阳性发现可确诊。10、与骶尾部畸胎瘤相鉴别，后者：(1)位于骶尾部(解剖位置更低)；(2)前囟冲击感(—)；(3)肛指可触及盆腔包块；(4)X线检查可见包块内骨质；(5)AFP↑；(6)MRI提示包块与椎管无关。【治疗要点】1、早期手术是唯一手段。(1)最佳年龄：出生后即可。(2)术前常规辅助检查包括：1)头＋全脊柱MRI平扫。2)病变节段CT平扫及三维重建。 3)泌尿系统及心脏B超。4)双下肢神经传导速度。5)全脊柱正侧6）肌电图体感诱发电位、运动诱发电位7）尿流动力学检查8）心电图2、如有脊膜膨出破溃、脑脊液漏且未感染，可急诊手术。已有感染的患儿，可先抗炎至脑脊液正常后手术；穿刺包块抽CSF作生化、常规检查可明确有无感染。3、术中在避免神经损失的前提下以减压为主切除脂肪瘤，松解脊髓的栓系。脂肪瘤型预后多不佳，症状改善不明显，或有加重或再粘连者多见。4、术中严密缝合硬脊膜和腰骶筋膜是防止术后CSF漏的关键。5、术中应用可吸收医用膜防止神经粘连，术后椎板成型重建，可吸收螺钉板固定。6、手术目的仅为防止病变加重，已形成功能障碍者恢复的可能性小。脊柱侧凸[定义]脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常，它是一种症状或 X线征，可有多种疾病引起。我们最为常见的是原因不明的特发性脊柱侧凸（约占全部脊柱侧凸的80％），它好发于青少年，尤其是女性，常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展至青春发育结束，在成年期则缓解进展，有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明，患者通常还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。所以我们不能简单的认为脊柱侧凸症就仅仅是脊柱的偏移弯曲。[诊断]一、病程AIS（特发性脊柱侧凸）在成年前将进展是一公认的自然规律，其进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧凸的部位类型，其共同的规律是：（一）发病越早，进展的可能性越大（二）在月经前，进展的危险性较大（三）发病时的Risser征越低，进展的可能性越大（四）双弯型脊柱侧凸比单弯型更易进展（五）脊柱侧凸发现时的度数越大，越易进展以往曾经认为，病人一旦进入成年期，脊柱侧凸就不再进展。然而近年大量的长期随访说明，脊柱侧凸进入成年期后仍有65～75％的病人进展，特别是骨骼成熟时的Cobb角〉30°，顶椎旋转〉30°的AIS。最易进展的是50°～80°的胸弯，每年可进展0.75°～１°。胸腰弯也很具进展性，后期几乎均发生Ｌ3-4 旋转半脱位。腰弯大部分向后突型侧凸进展，脱位易发生于Ｌ4-5，旋转、Cobb角、侧凸区矢状面形态和Ｌ5与骨盆的相互关系决定了腰椎侧凸的进展。双弯型的侧凸在成年后可长期保持平衡，进展加重的发生较迟。腰弯的进展较胸弯明显，可在上下两弯间出现交界性后突畸形。二、症状早期可无任何症状，随着畸形加重，可出现腰背部疼痛，会阴区麻木，大小便功能障碍，下肢疼痛，麻木，无力进行性加重，甚至痉挛性瘫痪。晚期尚可合并心肺功能不全。三、体征脊椎侧凸引起主要体征是外观畸形，双肩，双髋不等高，严重者可出现“剃刀背”畸形。由于畸形可引起内脏功能受到障碍，心肺功能不好，全身发育不良，躯干瘦小，体力弱，甚者出现神经受压症状。（一）直立位检查正常人在直立位时，所有的棘突都能在中线上连成一条直线，且不偏离。若自颈7棘突或枕外粗隆处挂一铅锤，铅垂线与各棘突和臀裂相重合，胸廓对称，无畸形，两侧肩胛骨等高，两肩、两肘及两髂嵴连线都与水平线保持平行。当出现脊椎侧凸时，棘突偏离中线，形成“C”或“S”形曲线。从颈7棘突或枕外粗隆所挂的铅垂线，则不与棘突和臀裂相重合，要记录偏离最远的棘突和臀裂的距离，以厘米记录并说明方向。凸侧的肩胛骨和后胸廓隆起成嵴，凹侧的后胸廓则凹陷，凸侧肩和肘升高，凹侧腰部形成较深的皮肤皱褶。 （二）脊柱前屈位检查患者站立，两足并拢，两膝完全伸直，脊椎向前屈90度，两上肢自然下垂，检查者在患者身后，从水平位观察背部，如果脊椎有侧凸畸形，凸侧背部将高于凹侧。这种方法可显露在直立位不能检查出来的轻微畸形。（三）脊椎侧屈检查患者向两侧屈曲时，观察棘突连线的变化。正常时两侧“C”形曲线相等，在侧凸畸形时，侧向凸侧角度可减少；侧向凹侧时角度将增加。如果侧凸畸形不能消失，则为结构性脊椎侧凸。（四）脊椎垂直牵拉(悬吊试验)患者站立位，助手用两手托住患者两侧乳突部，也可托腋部或患者双手抓单杠两足离地，向上举起，可观察到举起前后的畸形改变，如此可较真实地反映脊椎结构性变化的程度，可帮助确定侧凸的性质和预测手术能否取得良好效果。（五）骨盆检查用手触摸两髂嵴，检查两髂嵴是否在同一水平上，骨盆有否倾斜，如果下肢不等长，也可引起骨盆倾斜，如此可在短侧足底垫相应高度的木块，使两侧髂棘恢复至同一水平位，这时侧凸消失，说明这种侧凸是因下肢不等长引起的非结构性侧凸。四、辅助检查（一）直立位全脊柱正侧位像。照X相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。是诊断的最基本手段。X像需包括整个脊柱。（二）仰卧位左右弯曲及牵引像。反映其柔软性。 Cobb氏角大于90度或神经肌肉性脊柱侧凸，由于无适当的肌肉矫正侧凸，常用牵引像检查其弹性，以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度。脊柱后凸的柔软性需摄过伸位侧位像。（三）斜位像。检查脊柱融合的情况，腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。（四）Ferguson像。检查腰骶关节连接处，为了消除腰前凸，男性病人球管向头侧倾斜30度，女性倾斜35度，这样得出真正的正位腰骶关节像。（五）Stagnara像。严重脊柱侧凸患者(大于100度)，尤其伴有后凸、椎体旋转者，普通X像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况。需要摄去旋转像以得到真正的前后位像。透视下旋转病人，出现最大弯度时拍片，片匣平行于肋骨隆起内侧面，球管与片匣垂直。（六）断层像。检查病变不清的先天性畸形、植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等。（七）切位像。患者向前弯曲，球管与背部成切线。主要用于检查肋骨。（八）脊髓造影。并不常规应用。指征是脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变。X像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症。以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时，均需脊髓造影，以了解脊髓受压情况。 （九）CT和MRI。对合并有脊髓病变的患者很有帮助。如脊髓纵裂、脊髓空洞症等。了解骨嵴的平面和范围，对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要。但价格昂贵，不宜作常规检查。（十）X像阅片的要点端椎：脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。主侧弯即原发侧弯：是最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。次侧弯：即代偿性侧弯或继发性侧弯，是最小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性也可以是非结构性。位于主侧弯上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。当有三个弯曲时，中间的弯曲常是主侧弯，芳有四个弯曲时，中间两个为双主侧弯。（十一）弯度及旋转度的测定弯度测定：(1)Cobb氏法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb氏角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为Cobb氏角。(2)Ferguson法：很少用，有时用于测量轻度侧弯。找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画二条线，其交角即为侧弯角。椎体旋转度的测定： Nash和Mod根据正位X像上椎弓根的位置，将其分为5度。0度：椎弓根对称；I度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小；II度：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；III度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；IV度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧。[鉴别诊断]脊柱侧凸可以是结构性的，也可以是非结构性的。结构性脊柱侧凸是指伴有旋转的结构固定的侧方弯曲，即病人不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正侧凸，或虽矫正但无法维持，X像可见累及的椎体固定于旋转位，或两侧弯曲的X像表现不对称；非结构性脊柱侧凸在侧方弯曲像或牵引像上可以被矫正。非结构性侧凸的脊柱及支持组织无内在的固有改变，向两侧弯曲的X像表现对称，累及椎体未固定在旋转位。一、非结构性侧凸包括姿势不正、癔病性、神经根刺激等，如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸。还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸。病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。二、结构性脊柱侧凸特发性脊柱侧凸 原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的75％～80％。根据其发病年龄又分婴儿型(0～3岁)、少儿型(3～10岁)及青少年型(10岁后)。三、先天性脊柱侧凸：是由于脊柱胚胎发育异常所至，发病较早，大部分在婴幼儿期被发现，发病机理为脊椎的结构性异常和脊椎生长不平衡，鉴别诊断并不困难，Ｘ线摄片可发现脊椎有结构性畸形。基本畸形可分为三型：（一）脊椎形成障碍，如半椎体、蝴蝶椎畸形；（二）脊椎分节不良，如单侧未分节形成骨桥；（三）混合型。如常规Ｘ摄片难于鉴别，可用CT。四、神经肌源性脊柱侧凸：可分为神经性和肌源性两种，前者包括上运动神经元病变的脑瘫、脊髓空洞等和下运动神经元病变的儿麻等。后者包括肌营养不良，脊髓病性肌萎缩等。这类侧凸的发病机理是由于神经系统和肌肉失去了对脊柱躯干平衡的控制调节作用所致，其病因常需仔细的临床体检才能发现，有时需用神经－肌电生理甚至神经－肌肉活检才能明确诊断。 五、神经纤维瘤病并发脊柱侧凸：神经纤维瘤病为单一基因病变所致的常染色体遗传性疾病（但50％的病人来自基因突变），其中有２％～36％的病人伴以脊柱侧凸。当临床符合以下两个以上的标准时即可诊断。１、发育成熟前的病人有直径５mm以上的皮肤咖啡斑６个以上或在成熟后的病人直径大于15mm；２、二个以上任何形式的神经纤维瘤或皮肤丛状神经纤维瘤；３、腋窝或腹股沟部皮肤雀斑化；４、视神经胶质瘤；５、二个以上巩膜错构瘤（Lisch结节）；６、骨骼病变，如长骨皮质变薄；７、家族史。病人所伴的脊柱侧凸其Ｘ线特征可以类似于特发性脊柱侧凸，也可表现为“营养不良性”脊柱侧凸，即短节段的成角型的后突型弯曲，脊椎严重旋转，椎体凹陷等，这类侧凸持续进展，治疗困难，假关节发生率高。六、间充质病变并发脊柱侧凸：有时马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等可以以脊柱侧凸为首诊，详细体检可以发现这些病的其他临床症状，如韧带松弛、鸡胸或漏斗胸、蜘蛛手畸形等。七、骨软骨营养不良并发脊柱侧凸：如多种类型的侏儒症，脊椎骨骺发育不良。八、“功能性”或“非结构性”侧凸：这类侧凸可由姿态不正、神经根刺激、下肢不等长等因素所致。如能早期去除原始病因后，侧凸能自行消除。但应注意的是少数青少年特发性脊柱侧凸在早期可能因为度数小而被误为“姿态不正”所致，所以对于青春发育前的所谓“功能性”侧凸应密切随访。九、其他原因的脊柱侧凸：如放疗，广泛椎板切除，感染，肿瘤均可致脊柱侧凸。十、代谢障碍疾病合伴脊柱侧凸：如各种类型的粘多糖病，高胱胺酸尿症[治疗] 尽管随着第三代脊柱侧凸矫形系统的研制，节段性内固定系统如CD、USS、TSRH等相继推出，但是脊柱侧凸本身并未改变，脊柱侧凸的治疗原则不变：（1）矫正畸形（togaincorrection）；（2）获得稳定（toachievestability）；（3）维持平衡（tomaintainbalance）；（4）尽可能减少融合范围（tofuseasfewsegmentsaspossible）。总的治疗原则为观察、支具和手术。一、非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是支具治疗。目前国内外均已广泛应用。支具治疗的适应征：(1)20～40度之间的轻度脊柱侧凸，婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸，偶尔40～60度之间也可用支具，青少年型的脊往侧凸超过40度时，不宜支具治疗。(2)骨路未成熟的患儿宜用支具治疗。(3)两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时，不宜支具治疗。(4)合并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后径进一步减少。(5)节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如8个节段50度侧凸支具治疗效果优于5个节段的50度脊柱侧凸者。(6)40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸，波士顿支具效果最佳。(7)病人及家长不合作者不宜支具治疗。二、手术治疗a)适应症1、支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加。 2、肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称，畸形严重需整形者。3、保守治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有神经症状者。4、45度以上的青少年型脊柱侧凸。5、Cobb氏角40度，但伴有严重胸前凸、明显肋骨隆起者。（二）手术方法手术分两个方面：矫形和植骨。近年来矫形方法发展很快，但基本上分两大类：一为前路矫形，如前路松解、支撑植骨、Dwyer、Zielke、TSRH、CDH等；另一种为后路矫形，如Harrington、Luque、Galveston及C.D、TSRH、Isola等。有时需要两种或两种以上手术联合使用。要维持矫形，必须依靠牢固的植骨融合。1、植骨融合（1）前路融合术常用于下列情况：①严重的弹性差的脊柱侧凸，需通过前路松解，以便更好地矫形；②伴有后凸畸形者，宜前路松解，支撑植骨；③严重旋转畸形或不宜后路矫形者，如严重椎板缺如等，侧凸患者需作前路矫形术时。 手术方法：前侧入路，根据需融合的部位可选择开胸、胸腹联合切口、腹膜外斜切口等。凸侧入路，显露椎体后，切除椎间盘及上、下椎板终板，取碎骨片作椎间植骨。术中注意必须结扎椎体节段血管，以防出血；椎间盘尽可能切除，并暴露上、下椎体松质骨，以便很好的融合；椎间隙植骨不宜过深，以免向后移动，压迫脊髓；也不能太靠前，太松，以防碎骨片向前脱落，植骨块融合不好。（2）后路融合术脊柱后融合方法很多，它们的基本点是取髂骨作小关节内外的融合。Goldstein手术的主要特点是在横突周围作仔细解剖，除了小关节外，还作横突间植骨。Moe手术是改良的侧方小关节内融合。这些手术方法虽然有所差异，但目的都是为了促进骨融合。因此必须仔细清理骨组织上所有软组织碎屑，完全地去皮质，破坏小关节，并作大量的自体髂骨植骨。2、矫形手术（1）后路矫形手术RusselHibbs于1914年应用脊柱融合方法治疗了第一例脊柱侧弯病人。1924年他用石膏矫形和脊柱融合技术治疗脊柱侧弯，使该方法成为经典的融合方法。但是，此方法假关节发生率非常高。此后，尽管人们做了不少努力，例如，Moe改进了脊柱融合技术、Risser和Cobb革新了石膏矫形，但是始终未能降低假关节发生率。因此，许多学者试图探索一种新方法来攻克这一难关。 从1947年开始，Harrington试图寻找一种既能提供内在稳定又能起到矫形作用的方法治疗脊柱侧弯，他研制Harrington系统，并应用它治疗了大量的继发于脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹”）的脊柱侧弯患者。此后的12年间，他对设计进行了多次改进。1962年，他进一步证实随着手术技术的提高和内固定器械的改良，手术效果得到改善。Harrington系统的最重要的进步在于它增加了脊柱融合率。1962年以后最有意义的改良是改变了下撑开钩位置，将其从邻近关节突移到椎板下，这样减少了脱钩。在此后20年间，Harrington系统的使用一直没有明显的变化。由于Harrington系统在脊柱侧凸矫形的历史中的功绩，人们习惯上也将它称为“第一代脊柱内固定系统”。虽然Harrington技术是侧弯手术治疗乃至脊柱外科史上的一大革命，然而它也存在一些不容忽视的问题，如内固定物的脱出、不能控制矢状面结构以及术后需要佩带石膏和支具等。1973年，墨西哥Luque采用用椎板下钢丝增加Harrington棍的固定，即所称的第二代脊柱内固定系统。它通过将固定点分散到多个椎体，创造更加稳定的结构。手术后病人一般可以不用石膏外固定。后来，Luque发现并不需要金属钩来固定，因此他发明了“L”形的光滑的Luque棍系统，它用椎板下钢丝在每个节段上固定L型棒。Luque系统最初用来治疗神经肌肉性侧弯，而后广泛地用于治疗特发性侧弯。椎板下穿钢丝技术要求较高，而且容易发生一些神经系统的并发症，甚至有发生瘫痪的报道。这些问题的出现，客观上需要有一种既能节段性固定脊椎、又没有椎板下穿钢丝的危险性的新技术。在此历史背景下， Drummond于1984年发明了Wisconsin系统。这一系统联合使用Harrington棍、Luque棍和通过棘突行节段钢丝固定。Wisconsin系统用钢丝固定至棘突，比椎板下穿钢丝容易得多，而且更安全，但是其稳定性和脊柱畸形的矫形远远不如椎板下穿钢丝的Luque技术，且这一系统的旋转控制差，术后仍需要外固定。随着生物力学研究的深入，对脊柱侧弯也有进一步的认识。脊柱侧弯不仅仅是脊柱的左右弯曲，而且前后也有畸形，譬如驼背，甚至还有旋转畸形，所以是一种立体的三维的畸形。然而，前两代矫形系统最多只能达到“二维矫形”。为此，法国Cotrel和Dubousset于1984年研制了可以放置多个位置、既能产生加压又能撑开的多钩固定系统，并且可以附加横向连接系统增强其稳定性。这一设计既提供了节段性固定，又能达到“三维矫形”。由于C-D系统不仅仅是器械的改进，而且在侧弯的矫形理论方面产生了一次“革命”，它的出现使侧弯的矫形进入了“三维矫形”的新时代，人们将它及其衍生出的内固定系统称为“第三代脊柱内固定系统”。尽管C-D系统对脊柱侧弯矫形功勋卓著，但是它本身仍存在设计上的缺陷，为了弥补这些缺点，学者们相继研制了Isola、MossMiami、TSRH以及CDH等改良系统，它们已成为当前国内外运用最广泛的治疗脊柱侧弯的内固定物。（2）前路手术众所周知，具有明显旋转畸形的结构性侧弯，轴向畸形的75％位于椎体中，仅25％在椎间盘内。后路内固定系统仅能在椎间盘中去旋转，因此有时需要前路去旋转。所谓三维矫形的后路手术，并不能代替前路手术。1969年 Dwyer设计了前路矫正脊柱侧凸的手术装置。但此手术有缺点：无去旋转作用；矫正侧凸时客易造成腰后凸畸形；此外随着躯干的扭动，椎体间融合不牢固，容易形成假关节。1970年Zielke改良了此手术，其优点是：矫正旋转畸形的同时矫正侧后凸。所以又称腹侧去旋转脊柱融合术，简称VDS。其优点还有固定节段少、对畸形节段加压、无撑开的作用，因此神经性损伤的发生率低等。然而，此手术断棍的发生率较高。目前，前路TSRH、Isola及CDH等克服了上述缺点。（三）融合范围选择融合区的选择非常重要，太短将导致弯曲弧度变长，植骨变弯。融合太长使脊柱活动不必要地受限。一般的原则是应当融合结构性主侧弯，并避免融合代偿性侧弯。另一个附加原则是若有椎体旋转畸形时，需从中立位椎体融合到中立位椎体。然而此规则不能应用在下腰椎侧弯中，若腰4、腰5椎体旋转时，融合不必延至骶椎，仅低于端椎一个椎体即行，因为到骶椎时，旋转已不重要。此外在双胸弯中，撑开和融合胸5～胸12的右胸弯可加重胸1～胸5的左胸弯。因此若术前站立位X像表明左胸弯的胸l椎体向右胸弯的凸侧倾斜或左第一肋高于右第一肋时，上胸弯应包括在融合区中。1．前路矫形固定融合范围选择。根据站立位相和Bending相决定融合范围。(1)站立位相若侧凸顶椎为椎体，融合顶椎上下各一个椎体。 若侧凸Cobb氏角大于50°，则融合上下各二个椎体。若侧凸顶椎为椎间盘，融合上下各二个椎体。（2）右Bending相弯向凸侧。端椎处的一个张开的椎间盘不需融合，以便使上下节段对脊柱矫正代偿。弯向凹侧。远端椎体应当与骶椎平行。当二者不一致时，选择最长节段进行固定融合2．后路固定融合范围选择脊柱融合后，脊柱的平衡由未融合的能活动的节段来保持，并非由融合处来保持以后的平衡。根据上述原则来评估动态的或弯曲的X相，从而决定脊柱融合的范围。融合的范围如下：（1）矢状面上所有异常的节段。（2）一般而言，所有的结构性弯曲都应融合。有许多病例一个弯度中仅部分是结构性的，这仅能由动态X相来决定。（3） 端椎应该在各个方向都能活动，最重要是远端，也就是说远端椎间隙在弯曲相中应能活动，远端椎终板在弯曲相中是平行的，弯曲相的轴状面中应达到中立位。特发性脊柱侧弯的分型与融合区的关系问题：KingⅠ：融合两个弯，下方不超过L4。KingⅡ：融合胸弯，但需考虑中位椎与稳定椎的问题。多数病人中位椎与稳定椎一致，融合至中位椎即可，若中位椎与稳定椎不一致，需融合到稳定椎。KingⅢ-Ⅴ：融合整个侧弯节段，并到稳定椎。常见问题：多见于KingⅡ型，躯干失代偿。原因：融合范围扩大到腰椎，远端融合范围包括了腰段侧弯的顶椎或接近顶椎，从而破坏了代偿弯，产生失代偿。融合下方接近或到达骶椎，延长融合节段，产生平背畸形。脊柱后凸[定义]脊柱后凸指由多种原因引起的脊柱生理前凸减小或者生理后凸加大，又称驼背。它是各种疾病造成脊柱本身及其附属软组织解剖形态改变的一组疾患的总称。[诊断]一、病程（一）无神经症状期后凸角度较小，脊髓或者神经根受牵拉仍在可耐受范围，或者脊髓没有明显受压，临床表现为单纯的局部后凸畸形，或者腰背痛。（二）神经损害期 随着病程的延长，或后凸的加大，脊髓或者神经根已经不能耐受牵拉，或者脊髓明显受到压迫，则出现不同程度的神经损害表现。二、症状询问原发病史，是否有慢性持续性腰背痛史。如强直性脊柱炎往往有对称性四肢关节疼痛史，脊柱结核有结核中毒症状，脊柱骨折有外伤史，还需详细询问发病时间、病程经过等。三、体征（一）外观检查：呈脊柱后凸畸形，消瘦、面色苍白、身材矮小、胸腹壁距离缩小，重者胸廓与骨盆相抵触，双髋可呈屈曲内收畸形，髋和膝关节有时肿胀。（二）胸腹检查：胸廓减小，肺呼吸音增强，呼吸频率增加，心界增大，心率快有杂音，腹部扁平，腹壁内陷有深皱褶，甚至皱褶内皮肤可有感染。（三）脊椎检查；脊椎呈角状或者弓状后凸，棘突隆起连成较高的“峰样”骨嵴。（四）测量角度：用测角器检查后凸体表角度，方法是将测角器顶角放在后凸顶点上，测角器两臂分别放在脊椎腰骶及颈椎棘突上，夹角即为体表后凸角度。（五）神经系统检查；检查深感觉，注意有无感觉分离及其他感觉障碍，检查肌力及括约肌功能，检查生理反射及病理反射，必要时行诱发电位检查。四、辅助检查（一）X线检查拍摄脊椎正侧位片，以确定疾病性质，从侧位片上确定后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘划垂线，两垂线夹角即为脊椎后凸角度，即“Coob”角。注意有无严重骨质疏松和腹主动脉是否有钙化，如有重症骨质疏松，手术时应减少截骨量，有腹主动脉钙化，慎行手术。另外还应注意原发病变，如脊椎结核是否静止，肿瘤为良性或恶性等，以便确定手术方法。（二）脊髓造影、CT'扫描、MRI先天性脊椎后凸多伴有神经症状，影像学检查以造影或MRI检查为主，必要时行CT检查，以观察骨性结构及其与脊髓、神经根的关系。对有神经压迫症状的其他类型脊椎后凸，也应造影或MRI检查，如欲检查骨的畸形，则应做CT。（三）诱发电位检查术前检查脊髓损伤程度，排除脊髓病；术中监护；术后判断疗效。[鉴别诊断]主要通过各种辅助检查判定脊柱侧凸的类型。一、脊椎弓状后凸 (一)先天性脊椎后凸：这是椎骨局限性先天畸形的结果，也可以是全身性骨化紊乱的一部分，如Morqui。病。椎骨先天性畸形的发病原因不明，多见于女孩。随着脊柱的生长，脊椎后凸程度逐渐增加。在儿童期，可以没有腰痛或腰背肌痉挛，但至成年，则会出现骨性关节病改变。有1／4的患者可并发脊髓或马尾神经压迫症状，常见的病变部位在T10一L2，而L4—5少见。畸形种类有：椎体缺如；椎体缺如伴有小椎体；邻近椎体的分节不全；椎体前角缺如；楔形椎体等。(二)强直性脊椎炎所引起的后凸：它是脊椎各关节，包括椎体间关节、关节突关节、肋椎关节及关节周围组织的侵袭性炎症。骶髂关节也常累及，至晚期，受累关节发生骨性融合，韧带钙化，脊椎呈强直性后凸畸形。本病在我国北方较多，南方较少；男性发病约占90％，好发于15～30岁青壮年。自类风湿因子(RF)在类风湿关节炎患者体内查出后，现一般认为强直性脊椎炎和类风湿性关节炎是两种不同的疾病，称前者为血清阴性多发性关节病，以和后者区别。最近在强直性脊椎炎患者中发现多数有组织相容性抗原(HLA—B27)阳性，证明该病有遗传因素，损伤和感染可能是诱发因素。本病的病理改变和类风湿性关节炎相似，但邻近关节的骨质增生较多，关节软骨和软骨下皮质骨破坏，伴有纤维性和骨性融合；关节周围组织变性和钙化，脊椎前纵韧带先受到影响，在椎体之间形成骨桥，X线影像呈竹节样改变。(三)老年人脊椎后凸：其特征是整个脊椎保持完整，受累椎体呈楔形，大部分椎间盘正常，其前缘的变化可有纤维变性、坏死，甚至完全消失，以致相邻椎体的前骨质融合。病变多见于上中胸段。较早的变化是椎间盘前方的坏死，这是因为此处椎骨和间盘前缘承受较大的应力，特别是蹲着干重活的人，这种坏死使前纤维撕裂，椎间盘前缘可完全消失，相邻的骨面在前方可连接在一起，长期的应力引起骨质吸收，椎体逐渐变成楔形。开始时，患者感到背痛，活动略受限，此后经常疼痛，活动也越来越受限，特别是在早晨起床时尤其如此，甚至出现脊椎明显后凸，身高短缩，头向前倾等畸形。(四)原发性骨质疏松症致脊椎后凸：指发生在老年和绝经期后妇女的骨质疏松，致病原因尚未完全明了，也有学者认为疏松现象是生理性的。骨质疏松症并不影响体内的钙平衡，但可影响骨骼的结构功能，所以容易发生疼痛和骨折，其原因尚未完全明了。现已证实，肌肉越发达，其附着的骨骼也越粗，髓腔越细，所以肌肉收缩是增加骨质的主要因素，可能是唯一因素。因此，本症发生与肌肉缺乏锻炼，骨内血液循环减少，骨内基质和·矿物质减少，食物内缺乏钙质或肠对钙质吸收不良有关。另外，食肉太多，从而使缓冲钙质不足，雌激素减少，失去抗甲状旁腺激素作用也有关。(五)佝偻病性脊椎后凸：它是发生于小儿的骨软化症，其发病原因与成人一样，一般系由于紫外线、食物中钙和维生素D的缺乏所致。其病理改变除类骨质增多与骨软化症相似外，最显著的改变是骨骺和干骺端的软骨大量增殖，血管不规则地侵入软骨区，软骨细胞虽大量增生，但在软骨内钙化不足，且形成不规则的钙化，骨骺线增宽。脊椎椎体发育障碍，形成弓状后凸畸形。 (六)瘫痪性脊椎后凸：常见于脊髓前角灰质炎。瘫痪性脊椎后凸是由于神经的病变引起躯干肌力失平衡所致，脊椎呈长“C”形，有较大的活动度，畸形程度和严重性取决于瘫痪的范围。在生长年龄，畸形将迅速加重，脊椎后凸的发生与下列因素有关：即不对称的肌无力、不对称的软组织紧张或挛缩及椎体生长紊乱等。瘫痪性脊椎后凸往往被忽视，实质上有不少脊椎后凸是短的脊椎旋转肌瘫痪所致，是一种隐匿性的脊髓前角灰质炎o(七)多发性骨骺发育异常致脊椎后凸：即Fairbank病，也‘称原发性骨骺骨软骨病或多发性骨骺成骨不全。这是—种常染色体显性遗传疾病，其特征为多个骨骺异常骨化，生长发育障碍和手指短粗。于1935年Fairbank首先描述此病。男性较女性多见，发病年龄自18个月到14岁，也有成人发病者。好发部位为髋、肩、踝关节，次为膝、腕，肘关节。症状为受累关节疼痛、活动受限、行走困难，呈摇摆步态，肩关节活动受限为早期症状。骨端常粗大，少数有关节屈曲畸形或关节松弛。手变短、手指变粗，表现为短肢型侏儒。此外，尚有膝内翻或外翻，两下肢不等长或脊柱后凸畸形，胸椎也可呈不规则楔形，因半椎体引起后凸。(八)次发性骨骺骨软骨病性脊椎后凸：即Scheuermann病，或称青年圆背，每一椎体的上、下面各有一环状骺板，也叫次发性骨骺。此种骨骺可发生骨软骨病，也称脊椎骨骺炎。一般都累及3～5个椎体，可发生于胸腰段，发病年龄大多为12～17岁，也有20～2l岁发病者。病理表现为受累骨骺前半部缺血性坏死，影响椎体的正常发育，椎体呈楔变，增加胸椎的生理后凸，形成圆背。(九)氟骨症性脊椎后凸：这是由于慢性氟中毒而引起的骨骼致密性、硬化性变化的疾病。氟可以结合进骨的羟基磷灰石结晶，并增多及大量新骨形成。慢性中毒时造成骨密度增高及骨组织增多。氟骨症以脊椎及骨盆最易累及，其次是胸廓及颅骨，四肢骨改变较晚，手足很少累及，临床症状不一，轻度者有无力＼四肢软弱，食欲不振、贫血、骨痛及腰痛。中度者除上述症状外，还有肢体麻木。严重者可引起钙化，脊椎强直后凸，甚至引起椎管狭窄，产生截瘫。(十)甲状旁腺骨营养不良性脊椎后凸：该病是甲状旁腺功能亢进所致，是它在骨骼系统上病理改变的具体表现。二、脊椎角状后凸(一)先天性半椎体致角状后凸：这是由于先天性脊椎发育不全形成的角状后凸，此病是脊椎在胎儿时期因某些因素而引起的脊椎发育或分节障碍所造成的畸形，即单节椎体骨化中心发育障碍致使椎体前缘缺如，或形成楔形椎体，造成先天性脊柱角状后凸，(二)脊椎结核椎体破坏形成的角状后凸：脊椎由于承重大、易损伤且松质骨较多等特点，其发病率很高，在整个脊椎中，以腰椎的发病率最高。脊椎结核中，发病部位绝大多数为椎体，当相邻两个椎体受累后，可导致脊椎成角后凸畸形。(三)椎体压缩性骨折形成的角状后凸：由于解剖及生物力学上的缘故，此种损伤最常发生于胸腰段(T11-L2)。 T11、T12脊椎在结构上类似腰椎，且肋骨远端游离，不参与组成胸廊，此部位是活动少的胸椎和活动多的腰椎移行交界处。在脊椎过屈或垂直压缩时，可造成椎体楔形骨折，由于脊椎后方的椎弓及其附件完整，伤后可形成角状后凸畸形。(四)椎体肿瘤破坏形成角状后凸：脊椎椎体骨肿瘤无论是原发或转移的都能使椎体破坏。原发性骨肿瘤可能是软骨、骨和骨膜以及骨附属组织的瘤细胞增生，继发性脊椎肿瘤多为转移瘤，最终使椎体破坏发生椎体压缩性骨折，形成角状后凸。(五)畸形性骨炎形成的角状后凸：这是一种原因不明的慢性骨骼疾病，表现为骨骼增厚及畸形，并可发生病理性骨折和恶变。倘若病变发生在椎体，则可见骨小梁变粗，往往由于脱钙、软化而发生压缩性骨折，形成角状后凸，引起脊髓受压，产生截瘫。(六)医源性角状后凸：这是指由于治疗不当或在治疗其他疾病时所导致的畸形。例如作脊椎结核病灶清除术后，若椎体缺如而又不作植骨内固定，则可导致日后的成角后凸畸形。[治疗]脊椎后凸的主要治疗目的是最大限度恢复脊椎的生理弯曲，矫正外观畸形，改善心肺及消化系统功能，使患者充满对生活的勇气，增强战胜疾病的信心。因为脊椎后凸的原因不同，所以治疗时机和治疗方法各异，而对于某一类型的脊椎后凸，综合治疗是其最佳选择，努力作到早期发现、早期治疗。即使阻止不了畸形的发生，也应减轻畸形的发展，为手术矫正创造条件；治疗脊椎后凸是使其恢复生理力线，保证负重力线的平衡稳定，通过非手术或手术截骨的方法减少或消除后凸角度，恢复脊椎的正常解剖关系，达到脊椎生理功能的改善。一、非手术治疗（一）全身疗法1．支持疗法：如加强营养，纠正贫血。2．病因治疗：对活动期强直性脊椎炎应给予水杨酸制剂和非类固醇抗炎药物，激素类药物可适量应用。也可使用中药以祛风利湿、活血通络止痛为主，对脊椎结核则需应用抗结核药物。（二）局部疗法1．预防畸形发展：应采取有效方法，以预防后凸畸形的发生和发展。例如在强直性脊椎炎或脊椎结核患者卧床休养期间，宜仰卧或俯卧，不宜高枕或久立。可穿用钢制或塑料制支架，以防畸形出现，国外常用Milwaukee支架。2．中草药：对强直性脊椎炎可用中草药治疗，如麸子加醋热敷、中草药外敷、熏洗等。 3．物理疗法：包括电疗、磁疗、蜡疗、光疗、按摩等，都能增进局部血液循环，消炎去肿。4．牵引疗法：可用自动牵引床，也可用颅环骨盆牵引法。5．石膏矫形：常用改良Risser石膏矫正。此法原来用于矫正脊椎侧凸，但若将合页放在背侧，而腹侧作楔形截除一部分，则可使驱干逐渐伸直而用来矫正脊柱后凸。二、手术治疗脊椎后凸的手术治疗，主要是脊椎楔形截骨术，通过楔形截骨达到矫形目的，手术本身并非病因治疗，所以术前必须对原发病加以治疗，待病情平稳，畸形固定后再行手术治疗。脊椎后凸矫正术是一复杂而又精细的手术，若手术指征掌握准确，手术操作仔细，大多能收到良好效果，否则就难以达到预期目的。（一）适应证手术效果是否理想与手术指征的选择有直接关系，若手术指征选择不当，后凸畸形虽被矫正，但会造成工作和生活上新的不便或畸形复发。为取得良好手术效果和防止畸形复发，术前临床医生必须全面了解患者职业上和生活上的需要，以及髋和膝关节活动机能和原发病变是否静止等。一般认为的手术指征如下：1．后凸畸形大于40度(Cobb角)者，经长期保守治疗无效。2．引起脊椎畸形的原发病己静止或近于静止，血沉在40mm／h，患者积极要求手术者。3．双髋关节活动正常或接近正常，原有关节屈曲挛缩畸形已行手术治疗，使髋关节活动恢复正常者。4．髋关节强直，已行人工髋关节置换术，髋关节功能基本恢复正常者。5．对青年人后凸畸形患者，手术指征可适当放宽，，后凸明显影响外观，可行手术。6．脊椎后凸伴有椎管狭窄者，在作脊髓减压同时，可一次性行脊椎截骨矫形术。7．胸、腰椎后凸畸形己矫正，颈椎弯曲明显，关节、韧带己骨化者应慎行颈椎截骨术。（二）禁忌证1．年老体弱，脊椎严重骨质疏松者。2．主要脏器如心、肺、肝、肾等功能不全者。3．原发病尚在活动期，不能用药物控制者。 4．全身状况不佳，如贫血、体温不稳、疼痛严重，血沉较快等。5．髋关节强直虽经手术或已换人工全髓关节，但其功能仍无改善者。6．腹主动脉广泛钙化者。（三）术前准备术前对患者充分说明手术要点，以利合作，训练床上大小便，术前24h开始应用抗生素。术前准确测量后凸体表角度及X线片Cobb角，备同型全血l000～3000ml。因后凸患者大多数有心肺功能改变，术中又需大量输血、补液，故术中心电监护是必要的。后凸矫形床架及脊椎专用截骨器械要开全成套。应用诱发电位仪时，截骨手术可在全麻下进行，一旦脊髓受累，诱发电位仪即可显示出来，以便及时采取补救措施。若无诱发电位仪，可采用局麻加开放硬膜外麻醉，以便进行术中清晰监护，以防脊髓或神经根损伤。（四）麻醉与体位采用全麻或局麻，以全麻为常用。俯卧位或侧卧位。以俯卧位为常用。（五）手术种类与方法1．Smith—Peterson椎弓楔形截骨术。手术设计：该手术原理是在脊椎后部截出一楔形骨块，当两截骨面对合时，则使该处脊椎前方的椎间盘裂开，两相邻椎体间即形成一向前开口角状空隙，人为地增大腰椎前凸，以代偿脊椎上部的后凸畸形。手术完成后，外观上患者能直立，但实事上，上部脊椎后凸弧度与术前比较并无改变。造成代偿后凸的人为裂开角为代偿角，为矫正强直性脊椎炎所致后凸畸形之截骨术多在腰椎施行，特别是在L2、3。或L3、4之间施行较多。按一般截骨原则，截骨在屈曲畸形的最后凸部位进行。其效果最好，脊髓圆锥在成人止于L1下缘或L2上缘水平，以下无脊髓，所以在L2以下进行截骨较为安全合理，L2、3平面截骨最理想，其次为L3、4。如L2、3或L3、4间椎间盘纤维环外层甚至前纵韧带均已骨化，在少数病例可选择L4、5平面，仅在极少数情况下可选择L1、2平面，并需特别慎重。2．恰克林脊椎截骨术。手术设计：该术式的原理是楔形截除脊椎的一部分，包括L2—3大部棘突、椎板、关节突和椎弓根及其对应的椎间软骨和部分椎体。当两截骨面对合时，前方椎间盘不致于裂开，从而避免了单纯脊椎后部截骨所产生的前纵韧带断裂和椎间盘裂开的后果，防止了脊椎前方形成较大的裂开及脊椎不稳定。3．多节段椎弓楔形截骨术。 手术设计：手术原理是根据矫形几何学和生物力学原理而决定，它以后凸顶点为中心作脊椎后部楔形截骨，并向两侧继续作楔形截骨，最多可达九处截骨。实际上是Smith—Peterson脊椎截骨术的多点截骨过程。当多处截骨面对合时，脊椎恢复生理弯曲或接近生理弯曲，其优点是：（1）以后凸顶点为中心截骨是直接矫正畸形，符合矫正力学原则，与以往用加大腰椎前凸来代偿脊椎后凸的间接矫正相比，可以用较小的矫正度获得明显的外观改善。同时也提高了矫正效果。（2）直接矫正畸形可恢复脊椎生理弧变，获得更满意的外观。（3）多段分散矫正畸形，每节截骨面积小，较单处大幅度截骨更易完成。而且可分散应力，减少对脊椎稳定性的影响，同时配合Luque棒内固定，都不需外固定，患者也可早期离床活动。（4）分散矫正可以使每个椎间隙均匀张开，较单处截骨的椎间隙张开要小得多，这样可以避免椎体前方的血管和内脏过度牵拉。（5）矫正原发后凸并配合坚强的Luque棒内固定可控制原发后凸在重力作用下继续加重，避免再次手术。4．半椎体截除术。手术设计：因为部分先天性脊椎后凸是由半椎体造成的，此种椎体后缘宽，前缘窄尖，类似楔形，若将此椎体截除，即相当于行脊椎楔形截骨术，此术式符合生物力学原理，从根本解决了脊椎后凸问题，最大限度地矫正了后凸畸形，使脊椎力线基本恢复正常，生理曲线完全恢复或接近正常。5．人工椎体置换术。手术设计：脊椎椎体结核或椎体良性肿瘤(血管瘤、巨细胞瘤等)患者，行病灶清除或瘤体摘除术后，其局部留有较大缺损，可导致脊椎不稳定，甚至造成截瘫。以往的办法是用髂骨或肋骨作局部植骨，因骨块较大，不易成活。6．一次性多平面椎弓、椎体楔形脊椎截骨术。手术设计：脊椎后凸矫形术式，过去一般沿用Smith—Peterson单纯附件截骨术，此种手术有一定缺陷，矫形时椎体前方软组织受到牵拉和撕裂，可造成大血管损伤而危及生命。有文献报道，大血管损伤率为30％，死亡率为8～1。3％。从生物力学观点来看，单纯附件截骨头是以椎体后缘为支撑点进行矫形，矫形后附件部位所留；间隙合拢、而椎体前部张开，截骨面接触面积小，极不稳定，易于滑脱而造成脊髓和神经根受压，进而继发畸形，术后遗留腰背痛。一次性多平面椎弓、椎体楔形截骨方法，使截骨所留的椎体后部间隙与附件间隙完全合拢，脊椎前缘并不张开，椎前软组织在矫形时所受牵张力分散，且很小，所以减少了前纵韧带和腹主动脉撕裂的危险。同时因截骨接触面大，也可防止脊椎滑脱及不稳，而且愈合快，矫正效果明显优于其他术式，提高了疗效。7．畸形顶椎全脊椎楔形截骨术。 手术设计：重症脊椎后凸或结核性、先天性脊椎畸形后凸多为角状后凸，且脊椎多节融合在一起，如行后方椎弓楔形截骨，因椎体间无椎间盘，故不能使脊椎前方张开，不能完成矫形，如采用“一次性多平面椎弓加椎体楔形截骨术”，效果也不理想，因该术式是次全脊椎截骨，即椎体不全截断，只截3／4，余l／4椎体也完不成矫形。在原“一次性多平面椎弓加椎体楔形截骨术”的基础上研究出“畸形顶椎全脊椎楔形截骨术”，此术式是将整个脊椎完全游离出来之后，再行楔形截骨术，截骨由脊椎后方(楔形底)达前方(楔形尖)之后，用新型固定器及Luque棒固定，手术疗效明显提高。脊柱前凸[定义]脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸（1ordosis）。多发生在腰椎部位，表现为腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。处理意见？先天性脊柱裂[定义]脊柱裂是棘突及椎板的先天性缺损，如脊柱裂只是累及骨骼，称为隐性脊柱裂，如同时伴有脊膜或脊髓膨出，则称为显性（囊性）脊柱裂，以前者居多。畸形可局限于一个椎体，也可以同时累及几个椎体，严重者数节腰骶椎椎板开裂开。[诊断]一、病程（一）无明显神经症状期脊髓受牵拉教轻，患者下肢无感觉运动障碍，有的仅表现为腰痛，显性脊柱裂仅表现为腰骶部的包块。（二）神经损害期随着生长发育，局部粘连，脊髓生长慢于脊柱，则脊髓受到牵拉，或者在成人突然受到弯腰暴力，导致神经突然受牵拉，则出现下肢不同程度的感觉运动障碍及大小便功能障碍。二、症状和体征　　显 性脊柱裂的病儿于出生后即见在脊椎后纵轴线上有囊性包块突起，呈园形或椭园形，大小不等，有的有细颈或蒂，有的基底部较大无颈。包块常随年龄增大，表面皮肤或正常，或菲薄易破，有的菲薄呈半透明膜状，如囊内为脑脊液，用手电筒照之透光，如囊内有脊髓、神经组织等，用手电照之不透光或可见到囊内组织阴影。患儿啼哭时则包块张力高，安静时背部包块软且张力不高，于包块根部能触摸到骨缺损的边缘，说明囊肿与椎管内沟通。X线照片显示椎管扩大，棘突及椎板缺损。如患儿安静状态时，包块张力高，前囱隆起，可能同时伴发脑积水征。　　脊髓脊膜膨出均有不同程度神经系统症状和体征，仔细检查可发现患儿下肢无力或足畸形，用针刺患儿下肢或足，无反应或反应微弱，患儿稍大些即可发现大小便失禁，重者双下肢呈完全弛缓性瘫痪。　　脊髓外露生后即可看到，局部无包块，有脑脊液漏出，常并有严重神经功能障碍，不能存活。隐性脊柱裂在背部虽没有包块，但病区皮肤上常有片状多毛区或细软毫毛，或有片状血管痣等。有的病区皮肤颜色甚浓，或棕色，或黑色，或红色，有时在脊椎轴上可见潜毛孔，有的实为一窦道口，压之有粘液或豆渣样分泌物挤出来，椎管内多存在着皮样或上皮样肿瘤。隐性脊柱裂可引起腰痛、遗尿、下肢无力或下肢神经痛，但是大多数无任何症状。三、辅助检查（一）X线检查：一般可有以下五种表现。1、单侧型椎板一侧与棘突融合，另侧由于椎板发育不良而未与棘突融合，形成正中旁的纵形(或斜形)裂隙。2、浮棘型椎骨两侧椎板均发育不全、互不融合，其间形成一条较宽之缝隙；因棘突呈游离漂浮状态，故称之为、“浮棘”。两侧椎板与之有纤维膜样组织相连。3、吻棘型下一椎节(多为第l骶椎)双侧椎板发育不良，棘突亦缺如；而上一椎节的棘突较长，以致当腰部后伸时，上节棘突嵌至下椎节后方裂隙中，在临床上称“吻棘”又称“嵌棘”。4、完全脊柱裂型双侧椎板发育不全伴有棘突缺如,形成一长裂隙.5、混合型除椎裂外,尚有其它畸形,其中以椎弓不连及移型椎等多见。（二）MR检查1、单纯的脊膜膨出型以腰部和腰骶部多见，脊膜通过缺损椎板向外膨出达皮下，形成背部正中囊样肿块，其内容物除少数神经组织外，主要为脑脊液充盈。2、脊髓脊膜膨出型膨出物除脊膜外，脊髓本身亦突至囊内，见于胸腰段以上。3、伴有脂肪组织的脊膜(或脊膜脊髓)膨出型 即在前两型的基础上，囊内伴有数量不等的脂肪组织，较少见。4、脊膜脊髓囊肿膨出型即脊髓中央管伴有积水的脊膜脊髓膨出。5、脊髓外翻型即脊髓中央管完全裂开、呈外翻状暴露于体表，伴有大量脑脊液外溢，表面可形成肉芽面。此为最严重的类型，因多伴有下肢或全身其他畸形，死亡率甚高。6、前型指脊膜向前膨出达体腔者，临床上甚为罕见。[鉴别诊断]一、隐性脊柱裂　　最常见于腰骶部，常累及第五腰椎和第一骶椎。病变区域皮肤大多正常，少数显示色素沉着、毛细血管扩张、成肤凹陷、局部多毛现象。在婴幼儿多不出现明显症状；在逐渐成长过程中，如果发现排尿有异于同龄小儿那样正常，或到学龄时夜间依然经常遗尿，则应考虑到可能为脊髓受到终丝牵拉紧张所致。成年人的隐性脊柱裂，多数病例无症状，仅在X线平片检查时偶然发现。少数病例有遗尿，腰腿痛病史。但是由于脊柱裂部位椎管内可能存在着各种病理改变，如瘢痕、粘连或合并脂肪瘤等，致使脊髓和神经根受压或牵扯，伴有神经系统症状，多表现为不同程度的腰痛、肌萎缩。马蹄足畸形及大小便功能障碍等。二、显性（囊性）脊柱裂　　多发生于脊柱背面中线部位，少数病变偏于一侧。根据膨出物与神经、脊髓组织的病理关系分为：　　（一）脊膜膨出：单纯脊膜膨出者的囊腔内壁为硬脊膜及蛛网膜构成，囊内充满脑脊液，其特点是脊髓及其神经根的形态和位置均正常，囊腔通过椎板缺损处形成较细的颈，有时此颈被粘连封闭。　　（二）脊髓脊膜膨出：此型较多。特点是有的脊髓本身即具有畸形，脊髓和神经根在骨裂处向背侧膨出，并与囊壁及周围组织发生程度不等的粘连，同时还具备脊膜膨出的特点。　　（三）脊髓膨出：又称脊髓外露、开放性或完全性脊柱裂，此型最为严重，也较少见。特点是除椎管和脊膜均敞开外，脊髓本身有时也完全裂开成为双重脊髓畸形。病变表面由于血管外暴而呈紫红色，酷似一片肉芽组织。因为有的脊髓中央管也随脊髓裂开，所以病区常有脑脊液从裂隙或脊髓四周漏出。由于脊髓本身发育畸形，所以神经系统症状极重，多为完全性瘫痪，大小便失禁。患儿出生时局部尚平坦，随后则随颅内压增高而隆起，但不成为囊状。[治疗]一、显性脊柱裂的治疗　　显 性脊柱裂几乎均须手术治疗。如囊壁极薄或已破，须紧急或提前手术，其他病例以生后1～3个月内手术较好，以防止囊壁破裂，病变加重。如果囊壁厚，为减少手术死亡率，患儿也可年长后（1岁半后）手术。手术目的是切除膨出囊壁，松解脊髓和神经根粘连，将膨出神经组织回纳入椎管，修补软组织缺损，避免神经组织遭到持续性牵扯而加重症状。对脊膜开口不能直接缝合时，则应翻转背侧筋膜进行修补。包扎力求严密，并在术后及折除缝线后2～3日内采用俯卧或侧卧位，以防大小便浸湿，污染切口。　　对于长期排尿失常或夜间遗尿或持续神经系统症状加重的隐性脊柱裂，仔细检查后，应予以相应的手术治疗。手术的目的是切除压迫神经根的纤维和脂肪组织。在游离神经根时力求手术细致，或在显微镜下手术，可以避免神经损伤。　　对于出生时双下肢已完全瘫痪及大小便失禁，或尚伴有明显脑积水的脊髓脊膜膨出，手术后通常难以恢复正常。甚至加重症状或发生其他并发症。脊髓膨出的预后很差，目前尚无理想的手术疗法。患儿多于生后不久即死于感染等并发症。二、隐性脊柱裂的治疗(一)一般病例勿需治疗，但应进行医学知识普及教育，以消除患者的紧张情绪及不良心理状态。(二)症状轻微者，应强调腰背肌(或腹肌)锻炼，以增强腰部的内在平衡。(三)症状严重并已影响正常工作生活者，应先作进一步检查，确定有无合并腰椎管或根管狭窄症、腰椎间盘脱(突)出症及椎弓断裂等。对伴发者，应以治疗后者为主，包括手术疗法。(四)浮棘症者不应轻易施术，单纯的浮棘切除术早期疗效多欠满意，主要由于浮棘下方达深部的纤维组织多与硬膜囊粘连，此常是引起症状的原因。而企图切除此粘连组织多较困难，应慎重。一般在切除浮棘之同时，将黄韧带切开、并翻向两侧。(五)吻棘症伴有明显腰部后伸痛者，可行手术将棘突尖部截除之。第十三节漏斗胸【诊断依据】1、症状：轻者无症状，重者常患感冒，活动后气促、乏力、心悸等。2、体征：胸骨中下段及相应肋软骨内陷，外观呈漏斗状，心界左移，严重者胸阔扁平、胸椎后凸。3、X线检查：侧位片见胸骨下段内陷，压迫心脏。4、心电图：多有不全性右束支传导组滞。5、超声心动图：严重者有心室舒张功能障碍。 1、肺功能：多异常。【术前检查】1、实验室检查：三大常规，凝血四项，肝、肾功能全套，HIV。2、辅助检查：心脏彩超，心电图，胸片，肺功能。3、漏斗指数：＜0.1轻度；0.1-0.2中度；0.2-0.3重度；＞0.3极重度。【治疗方案】1、胸骨抬举+钢板固定术。2、Nuss手术。第十四节多、并指畸形【入院处置】⒈询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。⒉安排适宜的病床入住。⒊常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标志物、肝肾功能、胸部及双上(下)肢或双手(足)X光片、心电图、腹部B超、超声检测全身皮肤厚度。【入院诊断】临床分类标准依据《小儿外科学(第四版)》。⒈多指⑴轴前型(按Wassel法)：目前我科主要采用的诊断标准。I型,末节指骨分叉型；Ⅱ型，末节指骨复指型；III型，近节指骨分叉型； Ⅳ型，近节指骨复指型；V型，掌骨分叉型；Ⅵ型，掌骨复指型；VII型，三节指骨型。⑵轴后型(按Stelling-Twrek法)I型,赘生指型；Ⅱ型，关节型；III型，掌骨型。⒉并指⑴按并连组织结构分型(目前我科主要采用的诊断标准)：①单纯性并指：即软组织性并指；②复杂性并指：即骨性并指。⑵按并连组织程度分型：①完全性并指：两指间完全并连；②不完全性并指：两指间部分并连；③复杂性并指：并指伴其他畸形。【术前准备】⒈核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。⒉剪指甲，术手浸浴2次/天；供皮区皮肤剃毛、消毒。⒊制定手术方案和替代治疗方案。⒋双手正位、左右侧位、或最大(最小)功能位照相。⒌术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术) 方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。【多指、并指整复术】详见《多指、并指整复术操作规范》。如多指系软组织多指(肉赘)，可在门诊手术治疗。【术后处理】⒈麻醉清醒后送回病房。完全清醒后进食。⒉抬高术肢，密切观察术区有无活动性出血征象或术指末梢血循环情况。⒊术指疼痛明显者，可予镇静、镇痛药物，如鲁米那钠、吗啡等按公斤体重计算给予；＜1岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂。⒋常规以地塞米松超声雾化吸入2～3次/天，减轻术中麻醉致咽喉部水肿和分泌物。⒌如为单纯多指切除，术中仅行关节囊收紧，可在术后48小时后换药；行肌腱转位或截骨矫形者，术后1～2周换药；克氏针内固定者，保持固定良好。⒍常规应用收缩毛细血管类止血药如卡络磺钠2天，2次/天。⒎术后第48小时后，予行换药者以氦氖激光或TDP照射术指改善血循环、减轻水肿；不需换药者，以深部激光局部照射。【抗生素应用】多指整复术系一类手术，原则上不使用抗生素。但截骨矫形、克氏针内固定者手术时间超过3小时的患者，为防止术指感染，可采取：⒈手术前半小时内使用1次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注，如手术时间增加至4小时以上中途加用一次抗生素；2.手术创伤较大，术后24小时，再增加1次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注。【术后早期主要并发症的处理】 ⒈创口出血：⑴局部压迫，加强止血药应用(如凝血酶类药物)。⑵上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口。⒉术指末梢血循环障碍：⑴松开敷料观察；如恢复良好，重新低张力包扎。⑵松开敷料观察后，血供恢复不良，并判断为静脉瘀血者，可行局部按摩，针刺减张，应用扩张血循环药物(如东莨菪碱、妥拉苏林等)，入高压氧舱等。如经以上处理后，仅为真皮浅层以上组织缺血坏死，可经换药逐渐愈合，但可能遗留瘢痕；如为真皮深层以上组织或皮肤全层坏死，则需二期修复手术。⑶如判断为动脉供血障碍者，需急行手术探查，必要时行血管吻合术挽救术指；如皮肤全层或末节指坏死，则需二期修复手术。⒊克氏针脱落⑴如果严重影响手术效果，立即在严格无菌条件下重新植入固定。⑵如果对手术效果影响不大，换用外固定(如小夹板、微型石膏)。⒋创口或术指感染⑴轻微感染者，换药治疗。⑵感染较重致蜂窝组织炎、植皮皮片出现溶解或坏死征象者，视病情，增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次；加强换药护理和局部理疗。⒌做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院与随访】⒈无创口感染、出血征象者，可于术后5天左右出院。⒉行截骨矫形、克氏针固定、手术时间超过3小时者可于术后7天左右出院。⒊出院医嘱： ⑴如为单纯多指切除、关节囊收紧，可在出院后适时换药1次，并在术后12天左右拆线。行肌腱转位或截骨矫形者，出院后换药1次/周，术后2周拆线；克氏针内固定者，术后4周予以拔出，并逐渐开始功能锻炼。⑵拆线后或拔出克氏针2周后，专科门诊随访。随访内容：①术后创口瘢痕增生情况。依据程度不同，选用康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，或确炎舒松A局部注射等方法防治。如瘢痕生长半年以上，经保守治疗无缓解，后遗畸形明显者，建议行二期整形手术治疗。②术后形态、功能变化。如有功能障碍，根据具体情况，建议加强功能康复训练或半年后择期行二期修复手术。必要时，继续予微型支具固定术指3～6月，塑造外形。③患肢(手)、术手(尤为截骨矫形者)发育情况。根据具体情况，建议行功能康复训练或择期再次行手术修复。④有无多指畸形所致的心理疾患。如果存在，需要心理科协助治疗。注：主要参考文献：《小儿外科学(第4版)》、《张涤生整复外科学》第十五节瘢痕畸形【入院处置】⒈询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。⒉安排适宜的病床入住。⒊常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标志物、肝肾功能、伴骨关节异常者行相应部位的X摄片、胸部X光片、心电图、腹部B超、超声检测全身皮肤厚度、供受瓣区血管情况。根据拟行手术方案决定其他检查项目。【入院诊断】主要临床分类依据《张涤生整复外科学》。 ⒈按照瘢痕的组织学分类(目前我科主要的诊断方式)：⑴浅表性瘢痕：浅度烧创伤遗留。瘢痕基本平整，质地异于正常皮肤，色素沉着或减退。⑵增生性瘢痕：深二度烧创伤遗留。瘢痕高出正常皮肤面，质硬(韧)，高低不平，皮下多无粘连，色素沉着，可伴感觉异常、抓痕或糜烂、溃疡。⑶萎缩性瘢痕：三度烧创伤遗留。瘢痕可低于正常皮肤面，质硬呈皮革样，表面较平复，多与深部组织粘连，色素沉着，可伴抓痕或糜烂、溃疡。⑷瘢痕疙瘩：外观、质地等似增生性瘢痕，但病变超出原创伤范围，增生更为明显，呈“恶性”生长，感觉异常更显。多发生于特殊体质人群。通常将上述⑵、⑶、⑷类瘢痕称为“病理性瘢痕”，即临床上必须予以治疗。⒉按照瘢痕的形态学分类，有以下主要类型：⑴片状或块状瘢痕：呈平面增生，或呈团块状的瘢痕。⑵线状、索状或桥状瘢痕：主要呈线型生长的瘢痕，窄者似线，宽者似桥。⑶凹陷性瘢痕：低于皮肤面，造成局部组织凹陷的瘢痕；⑷蹼状挛缩瘢痕：似鸭蹼状的瘢痕，致关节、器官、组织移位，功能受限的瘢痕；⑸深部瘢痕挛缩：创伤深及体内，造成周围肌肉、神经等组织和器官粘连。【术前准备】⒈核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。⒉制定手术方案和替代治疗方案。⒊术区清洗、消毒或浸浴2次/天；供皮(瓣)区皮肤剃毛、消毒。⒋双手正位、左右侧位、或最大(最小)功能位照相。⒌术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。 【瘢痕畸形整复术】⒈手术指征：⑴病理性瘢痕，经非手术治疗半年以上无效或效果不佳；⑵致外貌和(或)功能受损，不能或不易行非手术治疗的瘢痕；⑶虽外貌、功能受损不重，但自觉症状较重，影响患者的身心发育；⑷瘢痕生长迅速，或反复糜烂、溃疡。⒉根据施术部位、面积、深度、血供、外观和功能要求的不同，瘢痕整复术包含以下主要操作：⑴瘢痕切除、松解术。根据手术方案设计，部分或完全切除瘢痕组织或切开瘢痕、松解瘢痕基底和创缘，使变形、移位的器官、关节、组织复位，继之予以适度固定(如睑缘粘连)。仔细操作，勿损伤主要供血的血管、重要的神经、器官、组织，为皮肤(瓣)移植提供血循环、感觉良好、平整的基底条件。⑵皮肤移植术(详见《皮肤移植术操作规范》)。⑶皮瓣移植术(详见《皮瓣移植术操作规范》)。(⑷扩张皮瓣移植术(详见《皮肤软组织扩张术操作规范》)。瘢痕畸形面积极大者，选择功能或重要的外貌部位分次手术。仅行单纯切除的极小面积的瘢痕畸形，可在门诊实施。【术后处理】⒈麻醉清醒后送回病房。完全清醒后进食。⒉观察体温、术区敷料色味；如有可能，抬高术区，密切观察术区有无活动性出血征象或末梢血循环、移植皮瓣血循环情况。⒊术区疼痛明显者，可予镇静、镇痛药物，如鲁米那钠、吗啡等按公斤体重计算给予；＜1岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂。 ⒋常规以地塞米松超声雾化吸入2～3次/天，减轻术中麻醉致咽喉部水肿和分泌物。⒌如为单纯瘢痕切除，可在术后48小时后换药；行眼、耳、鼻、口腔手术者，视治疗要求予局部护理；行瘢痕肢体、手足肌腱转位、关节成形或截骨矫形者，术后1～2周更换外敷料；行克氏针内固定或石膏、支具外固定者，保持固定良好；如无感染或血循环障碍，原则上，受皮(瓣)区无需打开敷料、换药。⒍视创面大小，应用收缩毛细血管类或(和)凝血酶类止血药，2次/天。⒎术后24小时后，以氦氖激光或TDP照射供皮(瓣)区，改善血循环、促进创口愈合；不需换药者，以微波仪局部照射，2次/天。受皮(瓣)区术后48小时后，以微波仪治疗，2次/天，促进血循环及受区愈合。⒏视受瓣区血循环情况，选用高压氧、扩血管药，及氦氖激光局部照射。【抗生素应用】瘢痕整复术系一类手术，原则上不使用抗生素。但如瘢痕面积大(＞5%TBSA)、凹凸坑洼多并伴藏污纳垢、位于口周、鼻孔附近、会阴、肛门处、糜烂或溃疡明显，则归为二类手术。对此，可采取：⒈术前30分钟，静脉滴注青霉素或一代头孢菌素；⒉如手术时间超过3小时，增加1次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注；⒊手术创伤较大，且时间超过3小时者，术后48小时，使用青霉素或一代头孢菌素静脉滴注，2次/日。⒋位于会阴或肛门处、糜烂或溃疡明显者，加用抗厌氧菌药物，如灭滴灵。【术后早期主要并发症的处理】⒈供受区出血：⑴局部压迫，加强止血药应用(如，抗纤溶或凝血酶类药物)。⑵上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口。 ⒉皮瓣或术肢血循环障碍：⑴松开敷料观察；如恢复良好，重新低张力包扎。⑵松开敷料观察后，血供恢复不良，并判断为静脉瘀血者，可行局部按摩，针刺减张，应用扩张血循环药物(如东莨菪碱、妥拉苏林等)，0.25%利多卡因局部封闭，入高压氧舱等；如经以上处理后，仅为真皮浅层以上组织缺血坏死，可经换药逐渐愈合，但可能遗留瘢痕；如为真皮深层以上组织或皮肤全层坏死，则需二期修复手术。⑶如判断为动脉供血障碍者，需急行手术探查，必要时行血管吻合术挽救皮瓣或术肢；如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修复手术。⒊术区感染凡体温升高，术区肿痛加剧、异味、渗液浸湿伴色泽异常均应拟诊术区感染。⑴轻微感染者，经换药治疗可愈合。⑵感染较重致蜂窝组织炎、植皮皮片、皮瓣出现溶解或坏死征象者，视病情，增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次；加强换药护理和局部理疗可愈合，但可能遗留瘢痕。如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修复手术。⒋做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院与随访】⒈无术区出血、感染、坏死征象者，可于术后7天左右出院。⒉出院医嘱：⑴如为单纯瘢痕切除，可在出院后适时换药1次，视部位和创口张力情况，在术后12天左右拆线。皮肤、皮瓣移植者，术后14天左右拆线，供区术后10～14天拆线。同时行肌腱、骨、关节矫形者，出院后换药1次/周,术后14天拆线；克氏针内固定、石膏或支具外固定者，术后4周予以拔出或拆除，并逐渐开始功能锻炼。⑵拆线或除去固定2周后，专科门诊随访。随访内容： ①术后创口(面)瘢痕增生情况。依据程度不同，选用弹力衣(套)、康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，确炎舒松A局部注射，微晶磨削，同位素敷贴等方法防治。如经保守治疗无缓解，后遗畸形明显者，建议半年以后行二期整形手术治疗。②术后形态、功能变化。如有功能障碍，根据具体情况，建议加强功能康复训练或半年后择期行二期修复手术。必要时，继续予不同型号的支具固定术区(肢、指)3～6月，塑造外形。③术区、术肢、术手(尤为截骨矫形者)发育情况。根据具体情况，建议行功能康复训练或择期再次行手术修复。④有无瘢痕畸形所致的心理疾患。如果存在，需要心理科协助治疗。注：主要参考文献：《张涤生整复外科学》