骨科疾病诊疗指南

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江西鄱阳湖医院骨科江西鄱阳湖医院骨科诊疗指南 江西鄱阳湖医院骨科目录1、肱骨干骨折-------------------------------------------------------------------22、股骨干骨折-------------------------------------------------------------------73、股骨转子间骨折------------------------------------------------------------114、胫腓骨骨折------------------------------------------------------------------175、锁骨骨折---------------------------------------------------------------------206、半月板损伤------------------------------------------------------------------247、股骨颈骨骨折---------------------------------------------------------------288、股骨头坏死------------------------------------------------------------------339、膝骨性关节炎---------------------------------------------------------------4110、前交叉韧带损伤-----------------------------------------------------------5011、骨质疏松伴病理性压缩骨折--------------------------------------------5512、腰椎管狭窄症--------------------------------------------------------------6213、腰椎滑脱症-----------------------------------------------------------------7014、腰椎间盘突出症-----------------------------------------------------------7715、颈椎病-----------------------------------------------------------------------8516、拇指多指畸形--------------------------------------------------------------9317、踇外翻-----------------------------------------------------------------------9618、手部掌、指骨骨折--------------------------------------------------------99　　103 肱骨干骨折【ICD-10编码】S42．302肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1～2厘米至肱骨髁上2厘米之间的骨折。多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。【病因】直接暴力、间接暴力、旋转暴力均可致该骨骨折。1．直接暴力如打击伤、挤压伤或火器伤等，多发生于中1/3处，多为横行骨折、粉碎骨折或开放性骨折，有时可发生多段骨折。2．间接暴力如跌倒时手或肘着地，地面反向暴力向上传导，与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜行骨折或螺旋形骨折，多见于肱骨中下l/3处，此种骨折尖端易刺插于肌肉，影响手法复位。3．旋转暴力如投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时，多可引起肱骨中下1/3交界处骨折，所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折。肱骨干骨折后，由于骨折部位肌肉附着点不同，暴力作用方向及上肢体位的关系，肱骨干骨折可有不同的移位情况。如骨折于三角肌止点以上者，近侧骨折端受到胸大肌、大圆肌和背阔肌的牵拉作用向内侧移位；远侧骨折端因三角肌的牵拉的作用而向外上移位。如骨折于三角肌止点以下者近侧骨折端因受三角肌和喙肱肌的牵拉作用而向外向前移位；远侧骨折端受到肱二头肌和肱三头肌的牵拉作用，而发生向上重叠移位。如骨折于下1/3部，由于伤员常将前臂悬吊胸前，引起远侧骨折端内旋移位。手法整复时均要注意纠正。【临床表现】1．疼痛表现为局部疼痛及传导叩痛等，一般均较明显。2．肿胀103 完全骨折，尤其粉碎型者局部出血可多达200毫升以上，加之创伤性反应，因此局部肿胀明显。3．畸形在创伤后，患者多先发现上臂出现成角及短缩畸形，除不完全骨折外，一般多较明显。4．异常活动多于伤后立即出现。5．血管神经损伤症状体征患者神经干紧贴骨面走行，甚易被挤压或刺伤；周围血管亦有可能被损伤。因此在临床检查及诊断时务必对肢体远端的感觉、运动及桡动脉搏动等加以检查，并与对侧对比观察。【辅助检查】在检查上，主要有以下几个方面：1．查体可发现异常活动，骨摩擦感。2．X线摄片可确定骨折的类型、移位方向。3．对怀疑有神经损伤的患者，注意神经探查。【诊断】外伤史，局部肿胀，疼痛及传导叩痛，异常活动及成角、短缩畸形。正侧位X线片能确诊骨折部位及移位情况。【鉴别诊断】本病的鉴别诊断主要有以下的几种情况：1．病理性骨折上臂部X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况，注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2．上臂软组织损伤有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无纵向叩击痛及异常活动。X线片可以除外骨折。3．桡神经损伤103 若出现桡神经损伤，要鉴别清楚是术前损伤还是术中损伤，通过询问病史、发病时间和发病经过、临床表现则不难诊断。如果术前无桡神经损伤表现而术后立即出现者考虑为牵拉伤和粗暴操作所致，如果术后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑为骨痂或瘢痕粘连所致。【并发症】1．神经损伤以桡神经损伤为最多见，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤，一般于2～3个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。2．血管损伤在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，所以仍应手术修复血管。3．骨折不愈合肱骨中下1/3骨折易发生故骨不愈合，导致骨折不愈合的原因有很多，其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系。骨折愈合是一个连续不断的过程，在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰，尤其是剪切及旋转应力，因此骨折端必须得到合理的固定。4．畸形愈合因为肩关节的活动范围大，肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也不大影响伤肢的活动功能，但如肱骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求，严重地破坏了上肢生物力学关系，以后会继发肩关节或肘关节创伤性关节炎，因此对青壮年及少年伤员，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术矫正畸形愈合。5．肩、肘关节功能障碍多见于老年伤员。因此对老年伤员不宜长时间使用广泛范围固定，尽早加强肌肉、关节功能活动，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并辅以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。6．肩肘关节功能受限。7．医源性骨折103 肱骨大结节骨折、外科颈骨折、骨折端劈裂骨折、进钉入点处劈裂常与操作不当有关。8．锁钉断裂若患者多发伤，双下肢不能随意活动，床上活动主要靠上肢支撑，骨折未愈合，过多负重可导致近端锁钉断裂。9．其他中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。【治疗】．手术治疗（1）开放骨折 ：应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。（2）合并血管、神经损伤的骨折： 应用骨折内固定及神经血管的修复。（3）漂浮肘： 肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时，手法复位及维持复位均比较困难，应行切开复位内固定。（4）双侧肱骨干骨折： 非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。（5）手法复位不满意的骨折： 如螺旋形骨折，骨折端间嵌入软组织，即使骨折对线满意，也会导致不愈合，应行内固定术。（6）非手术治疗效果不满意 如横断骨折应用悬垂石膏治疗，因过度牵引致骨折不愈合；短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者，也应行手术内固定。（7）多发伤合并肱骨干骨折： 非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定，应积极行手术治疗。（8）病理性骨折 ：手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验，器械设备，骨折类型，软组织条件及全身状况，选择对病人最有利的方法:（1）外固定架固定适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。使用外固定架后应定期行X线检查，及时调整骨折端的对位对线，早期行功能练习，以期获得满意的效果。（2）带锁髓内钉固定髓内钉术后应早期行肩关节功能练习。103 （3）AO动力加压钢板螺丝钉内固定根据肱骨干骨折部位的不同，使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板。【手术谈话要点】1．骨折延迟愈合、不愈合需要二期植骨手术。2．桡神经损伤，术后手腕、手指背伸活动障碍。3．肘关节僵硬，屈伸活动受限。4.原有桡神经损伤者要做探查术或吻合术。【入院标准】1．上臂外伤病史；2．上臂肿胀、成角畸形、反常活动；3．存在桡神经损伤、肱血管损伤症状；4．X线检查示：肱骨连续性中断、移位。【出院标准】1．一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2．患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3．辅助检查：X线片示：肱骨骨折对位、对线良好，固定稳定。【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．功能锻炼：上肢三角巾悬吊，非负重功能锻炼，非负重状态下肘关节屈伸功能锻炼，绝对避免持重及剧烈活动。4．术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】1.《临床诊疗指南.骨科分册》第1版人民卫生出版社103 股骨干骨折【ICD-10编码】S72．30股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。【病因】股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等。因间接外力致伤者包括高处坠落、机器绞伤等。【临床表现】股骨干骨折多因暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。1．全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。2．局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。3．分类103 瑞士内固定学会（AO/ASIF）制定的分类方法比较实用。股骨干骨折可分为A、B、C三类，各类又分为1、2、3三个亚型。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是X线检查：对于严重的病例，X线检查早期可发现骨折的损伤情况；而轻度的骨折，或特殊类型的骨折（如应力型骨折），X线检查可有以下表现：早期X线无异常征象，在2～4周之后可见骨膜反应和/或骨痂生成，呈平行状或丘状，增生骨膜和/或骨痂与骨皮质间可见平行状的低密度间隙，少数在增生骨膜和/或骨痂的中间平面最隆起处可见横行致密带和/或横行的锯齿状骨折线，随着时间的推移，增生骨膜完全演变成骨痂，密度逐渐增高，与皮质间低密度间隙消失，上下两端与骨皮质相移行，至完全修复时密度等同于骨皮质，X线表现为局限骨皮质增厚。本病如并发急性骨折，在骨折处的近段边缘可见增生骨膜和/或骨痂亦随之发生断裂，结合病史、症状等可与陈旧性骨折别。【诊断】外伤史，大腿局部肿胀变形均严重，下肢短缩，搬动时有明显异常活动和骨擦音。应常规测定血压、脉搏和呼吸，确定有无休克或其他全身并发症及重要脏器复合伤；同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动，以判定是否有主要血管和（或）神经损伤。少数病人可合并股骨颈骨折或髋关节脱位，在体检时不要遗漏。摄X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位的特点，作为治疗的依据。【鉴别诊断】股骨干骨折需要同股骨周围肌肉软组织损伤相鉴别，股骨干上段骨折应同股骨粗隆间骨折相鉴别。1．骨干周围肌肉软组织损伤主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2．股骨粗隆间骨折本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于鉴别。3．病理性骨折103 注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。4.疲劳骨折在股骨干骨折中，疲劳性股骨干骨折容易误诊，误诊的原因可能和此类骨折较少见有关；其次是疲劳性股骨干骨折发生的部位恰好是骨肉瘤好发的部位，X线表现上有相似之处，故容易造成误诊。【治疗】1．持续牵引根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引、平衡持续牵引和固定持续牵引。（1）垂直悬吊皮牵引 适用于3岁以下的儿童股骨干骨折。这种方法简易有效，3～4周后骨折愈合。（2）平衡持续牵引 可用皮牵引或骨牵引，以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续4～6周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至8～12周，直至骨折完全愈合。2．手术治疗近年来，由于内固定器械的改进、手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变，股骨干骨折现多趋于手术治疗。骨折手术治疗，除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度，有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外，还需根据两个原则来选择：一是要有足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微创，尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折愈合。【并发症】由于骨折时遭受到强大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多处损伤，或伴有躯体重要脏器的损伤。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到500-1500毫升，严重时出现失血性休克103 。股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。除了以上的并发症的情况外，本病还可以并发感染和骨不连等严重的并发症。【入院标准】1．大腿严重外伤病史；2．粉碎性骨折等移位明显的骨折；3．骨折合并血管神经损伤者；4．骨折无明显移位，但周围软组织损伤较重，需行手术处理者；5．骨折无明显移位，但有潜在移位倾向，需行骨牵引治疗者；6．X线检查股骨干骨质连续性中断，移位或有移位倾向者。【手术谈话要点】1．骨折延迟愈合、不愈合，过早负重致内固定物断裂，可能需要二期植骨手术。2．下肢深静脉血栓、肺栓塞，脂肪栓塞综合症严重者危及生命。3．膝关节僵硬，屈伸活动受限。4.可能出现的神经血管损伤；【出院标准】1．一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2．症状和体征：患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3．辅助检查：X线片示：股骨干骨折内固定术后，对位、对线良好。【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．功能锻炼：床上非负重功能锻炼，膝关节屈伸功能锻炼，绝对避免下地负重。如下地需要扶双拐或助行器。4．术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】1.《临床诊疗指南.骨科分册》第1版人民卫生出版社103 股骨转子间骨折【ICD-10编码】S72．101股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合。【病因】转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时，身体发出旋转，在过度外展或内收位着地，或跌倒时侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。此处是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。【临床表现】1．外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2．大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。1．X线检查常规X线检查可以发现骨折，但在一些特殊的骨折类型中，如不完全性骨折、疲劳性骨折，由于骨折无移位，仅有不规则裂隙，X线片上不能显示，另外X线片上股骨大、小转子,转子间线、嵴及软组织影重叠，骨折极易漏诊。2．CT检查CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构，但由于股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则，滋养血管影干扰，漏扫层面等因素，也给诊断造成一定的困难。3．磁共振（MRI）检查103 MRI扫描敏感性高，明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型，MRI检查具有明显优越性。X线不能显示的轻微骨折，MRI显示的是骨髓变化。但要注意轻微损伤，局部渗出导致类似骨折信号影。【诊断】1．有外伤史。2．根据临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等有助诊断。3．X线摄片可见骨折。【鉴别诊断】1．股骨颈基底部骨折骨折本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于与股骨颈骨折鉴别。2．病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。3.骨质疏松症的病理性骨折；【治疗】1．保守治疗对稳定性骨折，骨折严重粉碎或骨质疏松者不适宜内固定及病人要求用牵引者，可采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，6～8周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。转子间骨折行骨牵引的适应证为：（1）有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；（2）系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人不愿手术；（3）3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；（4）6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术风险较大，为相对适应证。2．手术治疗稳定或不稳定性骨折，年龄较大，无明显手术禁忌者，均可采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。近年来，用于治疗股骨粗隆间骨折的方法、器械很多，均取得满意的疗效，各种治疗方法如下。103 转子间骨折的手术治疗方法有以下几类：（1）外固定支架 单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。（2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。（3）侧方钉板类。（4）髓内钉系统 ①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。（5）人工假体置换术 对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。【术后常见并发症及处理】1．肺部感染：加强呼吸道护理，术后给与化痰药物。2．泌尿系感染：加强尿道口护理，排尿功能锻炼，术后尽早拔除尿管。3．下肢深静脉血栓：术后即刻进行血栓泵抗凝治疗，术后12小时低分子肝素抗凝，鼓励患者尽早进行踝泵功能锻炼。【分型】1．AO分型AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折（见下图）。A1型：经转子的简单骨折（两部分），内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。（1）骨折线延伸至粗隆间线；（2）骨折线通过大粗隆；（3）骨折线位于小粗隆下部。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。（1）有一内侧骨折块；（2）有数块内侧骨折块；（3）向小粗隆下延伸超过1cm。A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。103 （1）近端、斜形；（2）简单、横形；（3）粉碎。2．Tronzo分型参照Tronzo和Evans的分类方法，可将粗隆间骨折分为5型（见下图）。I型：为单纯粗隆间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位。Ⅱ型：在I型的基础上发生移位，合并小粗隆撕脱骨折，但股骨距完整。Ⅲ型：合并小粗隆骨折，骨折累及股骨距，有移位，常伴有粗隆间后部骨折。Ⅳ型：伴有大、小粗隆粉碎性骨折，可出现股骨颈和大粗隆冠状面的爆裂骨折。Ⅴ型：为逆粗隆间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小粗隆骨折，股骨距破坏。【入院标准】1．髋部外伤史；2．体征：下肢外旋或内旋畸形；103 3．影像学检查：转子间骨折，移位明显。【手术谈话要点】1．局部感染、骨髓炎。2．下肢深静脉血栓、脂肪栓塞，危及生命的肺、脑栓塞。3．老年患者围手术期随时出现的脑梗塞、心脑血管意外，死亡。4．术后呼吸道、泌尿道感染，休克、死亡。5．术后骨折不愈合，内固定松动、切出、失效，二次关节置换手术处理。6．术后下肢畸形，行走跛行，髋关节周围异位骨化，股骨头坏死。【出院标准】1．手术治疗：一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出。2．患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定。辅助检查：X线片示：股骨转子间骨折内固定术后，对位、对线良好。3．保守治疗：牵引治疗两周，骨折对位对线良好，无明显下肢肿胀、疼痛。【康复指导】1．保守治疗（1）患肢保持外展中立位，如患肢内收，可发生髋内翻畸形，为防止内收，应将骨盆放正，两大腿间放一枕头，保持患肢与健肢分开。（2）牵引期间应经常检查局部皮肤有无受压症状，并观察腓总神经有无受压，必要时给予调整体位。（3）因患者多为老年人，由于长期卧床，血液循环差，容易发生肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症，要向病人耐心细致的做好健康宣教：①指导病人练习深呼吸，有效咳嗽，定时叩背，防止肺部并发症，同时保持室内空气清新，温度适宜。②铺防褥疮气垫或骨突隆处垫棉圈气垫，并每2~3小时按摩受压部位，经常用温水擦身，防止褥疮发生。③鼓励病人每日饮水≥2500ml，保持会阴部清洁，防止泌尿系感染及结石。（4）牵引期间说明功能锻炼的重要性，以取得合作，指导病人有计划的进行股四头肌舒缩锻炼及踝关节、足趾的运动。去掉牵引后要在床上活动关节，锻炼股四头肌1~2周才能离床，教会病人用双拐患肢不负重，务必注意安全，防止病人不要跌倒。2．手术治疗 （1）术后第一天即可练习股四头肌的等长收缩及踝关节、足趾的伸屈活动（2）术后1周即可扶拐下床活动，患肢部分负重；下床活动前先指导患者练习床旁坐，待适应后再练习床旁站立，最后床旁活动。103 【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．避免感冒：室内经常通风换气，保持空气新鲜，经常到户外进行活动，多晒太阳，注意个人卫生。4．出院后要根据情况每天进行患肢的功能锻炼，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜。5．患肢可部分负重，一个月后复查。【参考文献】1.《临床诊疗指南.骨科分册》第1版人民卫生出版社103 胫腓骨骨折【ICD-10编码】S82．201胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处易于骨折。胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。【病因】本病多由于直接暴力引起，直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。【临床表现】局部疼痛、肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。【辅助检查】X线检查平片见胫腓骨上有断裂，骨皮质不连续并有切迹者，骨密度增高和骨膜增厚硬化基本上在所有病例中都可以出现，骨小梁粗乱、排列不整齐，并可见模糊不完全性骨折线，严重病例骨骼变形及周围软组织的损伤。对于怀疑可能有动脉损伤的病例要及时行血管彩超检查。因为多普勒超声血管检查为无创性检查手段，能在床旁进行，操作方便、快捷，并能明确各部位血管内的血流速度及方向，对肢体的血供范围及血管损伤103 的情况多能有大致的了解，这对于急诊手术方案的及时制定具有重要的意义。对于仍不能明确诊断的患者必要时可行血管造影检查。但血管造影检查的临床应用仍有较多的局限性，其属有创性检查手段；需反复搬动患者，对于全身多发伤患者较为不便及危险；费时，可能耽误救治时机。【诊断】由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前、后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。【鉴别诊断】1．病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2．上臂软组织损伤有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无纵向叩击痛及异常活动。X线片可以除外骨折。3．胫前动脉损伤；4.儿童、青少年是或否合并骨骺损伤【治疗】本病的治疗主要有以下几个方面：1．手法复位和外固定麻醉后，两个助手分别在膝部和踝部做对抗牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。2．骨牵引如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位以及骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。3．切开复位内固定。【并发症】胫腓骨骨折易发生延迟愈合或不愈合。尤其不稳定性骨折极易移位。局部外固定往往失败。103 在外伤性胫腓骨骨折中，因其多为重大暴力引起的损伤，并常同时合并其他部位损伤及内脏器官损伤；胫腓骨骨折合并血管损伤后,肌肉丰富的小腿肌群组织极易受累，因为骨骼肌对缺血较为敏感，通常认为肢体肌肉组织在缺血6～8小时后就可以发生变性、坏死；严重的软组织损伤和术后伤口感染所致的脓毒血症亦大大增加了截肢的危险性。【入院标准】1．小腿严重外伤病史；2．粉碎性骨折等移位明显的骨折；3．骨折合并血管神经损伤者；4．伴有小腿软组织损伤的开放性胫腓骨骨折；5．X线检查胫腓骨干骨质连续性中断，移位或有移位倾向者。【手术谈话要点】1．骨折延迟愈合、不愈合，早期负重致内固定物断裂骨折延迟愈合，需要二期植骨手术。2．下肢深静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。3．膝关节僵硬，屈伸活动受限。【出院标准】1．一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2．症状和体征：患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3．辅助检查：X线片示：胫腓骨骨折内固定术后，对位、对线良好。【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．功能锻炼：床上非负重功能锻炼，膝关节屈伸功能锻炼，绝对避免下地负重。如下地需要扶双拐或助行器。4.术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大103 锁骨骨折【ICD-10编码】S42．001锁骨呈S形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5%～10%。多发生在儿童及青壮年。【病因】间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。【临床表现】主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限,肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是影像学检查，锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。1．X线检查疑有锁骨骨折时需摄X线像确定诊断。一般中1/3锁骨骨折拍摄前后位及向头倾斜45°斜位像。拍摄范围应包括锁骨全长，肱骨上1/3、肩胛带及上肺野，必要时需另拍摄胸片。前后位像可显示锁骨骨折的上下移位，45°斜位像可观察骨折的前后移位。婴幼儿的锁骨无移位骨折或青枝骨折有时在原始X线像上难以明确诊断，可于伤后5～10天再复查拍片，常可呈现有骨痂形成。103 外1/3锁骨骨折中，一般可由前后位及向头倾斜40°位X线像做出诊断。锁骨外端关节面骨折，常规X线像有时难以做出诊断，常需摄断层X线像或行CT检查。锁骨内1/3前后位X线像与纵隔及椎体相重叠，不易显示出骨折。拍摄向头倾斜40°～45°X线像，有助于发现骨折线。在检查时，不能满足于X线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。2．CT检查CT检查多用于复杂的锁骨骨折，如波及关节面及肩峰的骨折。尤其对关节面的骨折优于X线检查。【诊断】患者有上肢外展跌倒或局部被暴力直接打击等外伤史，伤后肩部出现疼痛上肢不敢活动。X线片可确诊，并显示骨折移位及粉碎情况。【鉴别诊断】1．病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2．肩锁关节脱位，胸锁关节脱位。肩锁关节浮动感，胸锁关节突出……。X线片可以明确诊断。3．锁骨下动、静脉损伤；4.锁骨下臂丛神经损伤【治疗】视骨折类型、移位程度选择相应的治疗。1．青枝骨折多为儿童，对无移位者以“8”字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以“8”字绷带维持对位。2．成年人无移位的骨折以“8”字绷带固定6～8周。3．有移位的骨折103 均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以“8”字石膏固定，其操作要领如下：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点，如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行“8”字石膏绷带固定。为避免腋部血管及神经受压，于缠绕石膏绷带的全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中指、示指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、示指缠绕，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。4．手术治疗手术治疗指征包括开放骨折；合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折；骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择“8”字钢丝、克氏针或钢板螺钉固定，目前临床上以钢板螺钉固定为主。【入院标准】1．锁骨骨折，移位明显，需行手术治疗者；2．锁骨骨折合并锁骨下血管神经损伤需行手术探查者；3．X线检查示：锁骨连续性中断、移位。【手术谈话要点】1．骨折延迟愈合、不愈合，早期负重致内固定物断裂需要二期植骨手术。2．锁骨下血管、神经损伤。3．肩关节活动受限。【出院标准】1．一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2．骨折固定稳定，对位、对线良好；3．存在神经损伤上肢功能障碍者，可转康复科康复治疗。【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵103 抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．功能锻炼：上肢三角巾悬吊，非负重功能锻炼，非负重状态下肘关节屈伸功能锻炼，绝对避免持重及剧烈活动。4．术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】1.《临床诊疗指南.骨科分册》第1版人民卫生出版社103 半月板损伤【ICD-10编码】M23.3半月板损伤：（meniscal injury）即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。它包括半月板撕裂(meniscal tear)、半月板囊肿(meniscal cyst)、半月板过度活动(meniscal hyper mobile)、半月板周围炎(meniscal perimeniscitis)、盘状半月板撕裂(discoid cartilage tear)。其中半月板撕裂最为常见。半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为：纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂（L型或T型）、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。 【病因】 急性损伤：有膝关节遭受间接暴力，致使半月板产生矛盾运动，或过屈、过伸运动的病史。慢性损伤：有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。 【症状体征】 疼痛，肿胀，打软腿（give away）或关节交锁(buckling)及弹响。 股四头肌萎缩，以股内侧肌明显；关节间隙压痛。特殊检查： 膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验（Mcmurray试验）、半月板前角挤压试验(kelllogg-speed’ test)、阿普莱试验(Apley’s test)、摇摆试验(vacillating test)、鸭步试验(drake-step test)、盘状半月板弹拨试验、特纳(Turner)氏征等。 【辅助检查】 1．MRI：当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时，可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号（0－4级）。通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。 103 2．X线：膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤，关节内游离体，骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。 3．关节造影：碘水造影及气－碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。 4.关节镜：当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检，辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。 【诊断】根据病史，膝关节内侧或外侧疼痛，关节间隙压痛及MR检查，可明确诊断。【鉴别诊断】 1．侧副韧带损伤：压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处，内外翻应力试验阳性及应力位X线片等辅助检查可帮助确诊。 2．O’Donoghe三联症： 前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即O’Donoghe三联症。因关节前内侧结构严重破坏，故关节稳定性遭到破坏。根据其受伤史，症状及辅助检查可与之鉴别。 3．膝外侧疼痛综合症： 多见于长跑及竞走运动员，系膝关节长时间屈伸运动，髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动，引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎症并出现疼痛。又称为“髂胫束摩擦综合症”（iliatibial tract friction syndrome）。由于屈伸关节时外侧有疼痛感，伴有脱膝感和压痛，故应与半月板损伤相鉴别。根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。 4．髌骨软骨病： 髌骨软骨病可引起滑膜肿胀，可有伸膝痛及关节间隙压痛，及髌下假交锁，因与半月板损伤相鉴别。半月板损伤与髌骨软骨病常并存，因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。根据临床症状，体征及辅助检查即可鉴别。 103 【治疗】 1.非手术治疗 适应症：半月板损伤急性期。 (1)手法治疗：急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁，慢性损伤可解痉止痛，活血通络。 (2)药物治疗：局部外敷中药，或熏洗。(3)物理治疗：蜡疗，水疗，中频，超短波及中药离子导入。 (4)针灸治疗：可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。 (5)功能练习：可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。 2.手术治疗： 适应症：半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳，并经保守治疗无效者应进行手术，如关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。 【并发症及处理】1.关节积液、积血：减少关节活动及下床活动时间；关节腔穿刺抽液；热敷、理疗促进吸收。2.关节僵硬、活动受限：加强主动功能锻炼，必要时行膝关节松解。3.下肢深静脉血栓形成：卧床休息，患肢抬高，防止血栓脱落，低分子肝素钙皮下注射。4.血管损伤：切开探查。5.神经损伤：营养神经治疗，必要时切开探查。【分级及诊疗指引】1.无需治疗的撕裂：小于1cm的全层外围撕裂和不完全的纵行撕裂，尤其撕裂发生在外侧半月板时。在退行性膝关节病变时，应该尽力保留稳定的半月板。2.需要修补的撕裂：撕裂发生在红-红区和红-白区有愈合可能，而且这些部位的撕裂修补后成功率很高，内侧半月板的前角撕裂修补后效果也很满意。3.需要切除的撕裂：在排除无需治疗的撕裂和需要修补的撕裂后，剩下的那些发生在白-白区的撕裂。【入院标准】103 1.膝关节疼痛、膝关节交锁、弾响；2.查体：关节间隙压痛、Mcmurray试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性；3.影像学检查：MRI显示半月板损伤信号。【特殊危重指征】1.半月板桶柄样撕裂，撕裂的半月板卡于髁间窝，造成活动受限，剧烈疼痛，需急诊行手术治疗。2.合并有严重内科疾病。【会诊标准】合并有高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，需请相关科室协助治疗内科疾病，待病情稳定后行手术治疗。【谈话要点】1.半月板切除后不再生长，后期关节软骨退变速度加快；2.半月板缝合术后，需避免负重6-8周，半月板缝合后仍有不愈合可能，需再次手术可能；3.合并有关节软骨损伤，术后疼痛不能完全缓解或加重；4.术后关节会有积液、肿胀，活动受限、关节僵硬可能，需行膝关节松解可能；5.邻近的血管、神经损伤。【出院标准】1.体温正常，切口干洁，无红肿及渗出；2.关节肿胀轻，股四头肌肌力大于四级；3.VAS疼痛评分小于3分。【疗效评价标准】 治愈：膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验（－），膝关节功能基本恢复。 【出院指导】1.半月板缝合术肢体不负重行走6周，支具保护6周；半月板修整术可完全负重；2.保持切口干洁，术后1周拆线；3.行直腿抬高、股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。【参考文献】1.《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社）2.《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著）103 3.《坎贝尔骨科手术学》（第12版，人民军医出版社，王岩主译）103 股骨颈骨折【ICD-10编码】S72．002股骨颈骨折多见于老人，是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。【病因】老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转等；青壮年骨折少见，常因强大暴力如车祸、高处坠落等。【临床表现】伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，体格检查：患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大转子上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验（＋），骨传导音减弱。嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软组织损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。内拉通（Nelaton）氏线、布来安（Bryant）氏三角、舒美卡（Schoemaker）氏线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。【辅助检查】X线检查可明确骨折部位、类型和移位情况。应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片可能不显示骨折，2～3周后再次进行X线检查因骨折部发生骨质吸收现象，如确有骨折此时骨折线可清楚地显示。临床怀疑骨折者，可CT检查或卧床休息两周后再拍片复查，以明确诊断。【诊断】根据外伤病史，症状、体征及X线检查可明确诊断。【鉴别诊断】1．股骨转子间骨折：髋部疼痛，活动受限，外旋畸形，可达90度，有轴向叩痛，可有患肢缩短畸形，X线片可明确诊断。2．髋关节脱位：患者主要表现为下肢屈曲位或外旋位畸形，查体：下肢较健侧短缩，髋关节弹性固定，活动受限，X线检查可见关节脱位表现。103 【治疗】应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况等决定治疗方案。1．非手术治疗：适应证及操作方法：对合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。2．空心加压螺钉内固定：适应症：年轻患者移位股骨颈骨折，一般要求年龄小于60岁。操作方法：牵引复位，于股骨大转子下1cm及3cm处经皮作2～3个长约1cm的切口，沿股骨颈方向钻入2～3枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的2～3枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面下5mm处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，一周后可下床不负重功能锻炼。3．髋关节置换术：适应证：主要适用于60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿瘤、骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者，有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等均可行人工髋关节置换术。【并发症及处理】1．空心加压螺钉内固定：（1）股骨头坏死：保守治疗，若无效行髋关节置换术。（2）骨折不愈合：行髋关节置换术。（3）内固定物断裂：取出内固定术，行髋关节置换术。2．髋关节置换术并发症及处理：（1）术后疼痛：疼痛均可服用非甾体类抗炎止痛药缓解。如疼痛剧烈不能缓解，可考虑行翻修手术置换合适假体。人工髋关节置换术后能明显缓解原有的疼痛，但术后几个月也常出现疼痛，臀部、腹股沟区或大腿疼痛。大腿痛在非骨水泥假体置换的发生率较高。我们认为在术后早期，出现超过预料的疼痛应考虑为急性感染、异位骨化和假体早期不稳。如术后晚期出现髋关节疼痛，则可能的原因有假体松动、慢性感染、软组织问题（如肌腱炎或滑囊炎）及应力性骨折等。103 （2）假体松动下沉：若出现关节松动并伴有疼痛，应及时进行翻修以恢复关节功能。以免延误手术时机导致髋关节功能障碍。（3）人工股骨头脱位：人工髋关节置换术后髋关节脱位是较为常见的并发症，主要原因是假体安装位置不当。适度的髋臼清理与整修、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳定性，避免术后脱位极为重要。此外，关节周围肌肉萎缩无力，股骨颈切除过多或使用短颈型人工股骨头均增加关节不稳定使其容易脱位。为避免早期脱位，应注意下述问题：①股骨颈截骨较多，高位臼杯等，②假体部件放置错误③不适当的患肢活动。早期脱位患者可行闭合复位及髋人字石膏固定1个月。严重的反复脱位则需要重新手术调整人工髋臼角度。（4）关节周围异位骨化：术中轻柔操作、减少创面组织损伤和出血、认真清除关节周围软组织和遗留骨组织可预防异位骨化。有学者认为吲哚美辛可预防异位骨化的发生。常用的治疗药物有四磷酸盐、非甾体类抗炎药。有异位骨化并影响关节活动时，应考虑手术切除，为减低术后复发率，术后应立即服用非甾体类抗炎药。（5）下肢深静脉血栓形成：预防方法有：避免术中患肢长时间髋内收位；操作轻柔，减少出血：保持充足的血容量；术后不用止血剂，放置负压引流，防止髋部出血、肿胀，减少局部压迫；术后抬高床脚，并嘱患者早期行功能锻炼。DVT的治疗措施包括：①抬高患肢，卧床休息，尽量减少活动，以免栓子脱落导致肺栓塞。急性期用镇静止痛药和交感神经阻滞药，解除血管痉挛，改善肢体血运。②抗凝治疗。首选低分子肝素钠。可使用阿司匹林、丹参等药物辅助治疗。③溶栓治疗。常用链激酶和尿激酶。④手术治疗。多采用静脉血栓取出术，只适用于病程<48h的原发性髂．股静脉血栓。（6）肢体不等长：我们认为防止术后肢体不等长的措施有：①重视术前肢体长度测量及x线片模板设计。术中使用有效的肢体长度评估方法；②采用不同颈长的假体来调整下肢长度；③装上假体后牵拉患肢，人工关节间隙以2—4mm为宜。103 【分级和诊治指导】按照Garden分型标准分级标准诊治指导责任医师1型不完全骨折保守治疗，卧床，功能锻炼，促进骨折愈合药物治疗一线医师（主治医师+住院医师）2型完全骨折，无移位结合患者年龄或者功能要求选择不同的治疗。可保守治疗，若病人功能要求高，早下地活动，则手术治疗。二线医师（副主任医师+主治医师）3型完全骨折，部分移位年龄小于60岁行内固定年龄大于60岁关节置换术专科三线医师（主任医师+副主任医师）4型完全骨折，完全移位年龄小于60岁行内固定年龄大于60岁关节置换术专科三线医师（主任医师+副主任医师）【入院标准】1．病史：有髋部外伤史；2．症状和体征：髋部疼痛，活动受限，功能障碍；3．影像学检查：X线摄片显示骨折断端移位。【特殊危重指征】1．患者高龄、心肺功能不佳、围手术期发生心肺功能衰竭猝死。2．合并糖尿病及其并发症、严重高血压及冠心病、肝硬化、肝肾功衰竭等多种基础疾病。3．合并其它部位感染等其他严重并发症，导致生命体征不稳定。4．肢体静脉血栓形成，围手术期有发生致命性心脑肺栓塞可能。5．合并其它部位严重外伤，生命体征不稳定。【会诊标准】1．合并高血压、冠心病等心脏疾病，请心内科会诊。2．出现肝肾功能损害衰竭等请消化内科、肾内科会诊。3．出现脑血管等严重并发症，请神经内科会诊。4．合并糖尿病及其并发症等请内分泌科会诊。5．合并呼吸系统疾病、呼吸功能障碍衰竭、肺栓塞等请呼吸内科会诊。6．发生下肢深静脉血栓，需请血管外科会诊。103 7．合并其它部位外伤，请相关科室会诊【谈话要点】股骨颈骨折治疗方案如下：1、保守治疗，即下肢皮肤牵引，其优点为不会增加患者的进一步创伤，住院费用低，缺点是需要长期卧床，且存在骨折不愈合可能，长期卧床，尤其是对老年患者易导致褥疮、坠积性肺炎、致死性肺、脑栓塞可能，且骨折存在不愈合可能，若骨折不愈合，患者只能长期卧床，患肢病废。2、闭合复位内固定术，骨折部位血运差，内固定同样存在骨折不愈合可能，即使骨折能够愈合，也有发生股骨头坏死的风险。3．关节置换术，其优点是不存在骨不愈合、股骨头坏死的风险，患者可以早期下地，减少并发症发生率，但是关节假体有一定的使用寿命。4.根据病人年龄、全身状态选择全髋关节置换术或人工股骨头置换术；5.手术并发症。6.病人的全身状态和心肺功能对手术的影响。7.围手术期的注意事项。8.术后康复训练方法和注意事项；【出院标准】1．体温正常，切口干洁，无明显红肿及渗出；2．X线片示；骨折对位对线良好，内固定物位置可；3．VAS疼痛评分小于3分；4．股四头肌肌力大于四级。【出院指导】1．股骨颈骨折行内固定术出院指导患侧肢体不负重行走，何时负重，需要根据术后复查情况决定，一般需要术后2个月；保持切口干洁，术后2周拆线；行股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。2．股骨颈骨折行髋关节置换出院指导行股四头肌舒缩及髋、膝关节屈伸功能锻炼；避免屈髋超过90°，避免髋关节过度内收、内旋、外旋，防止髋关节脱位；3．预防下肢静脉血栓及肺脑栓塞，预防远期感染并发症。【参考文献】1．《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社）1．《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著）3．《坎贝尔骨科手术学》（第12版，人民军医出版社，王岩主译）103 股骨头坏死【ICD-10编码】M87．951股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH），系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。【病因】ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。【临床表现】1．常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。2．髋关节疼痛：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛；3．髋关节活动受限，以内旋受限为主。【辅助检查】1．MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。2．X线片改变 常见硬化、囊变及新月征等表象。3．CT扫描改变 硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂：4．核素骨扫描初期呈灌注缺损（冷区）；坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。5．骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。【诊断】根据上述髋关节疼痛、活动受限以及髋关节X线、MR新月征、股骨头外形改变等，一般不难诊断。【鉴别诊断】103 对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的患者，应作出鉴别。1．中、晚期髋关节骨关节炎当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊性变，Mill改变以低信号为主，可据此鉴别。2．髋臼发育不良继发骨关节炎股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。3．强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点多为HLA—B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不重。4．类风湿关节炎多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失；常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。5．股骨头内软骨母细胞瘤MRIT2WI呈片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。6．暂时性骨质疏松症（ITOH）可见于中青年，属暂时性疼痛性骨髓水肿；X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少：MRI可见T1WI均匀低信号，T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。病灶可在3~12个月内消散。7．软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。8．色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。9．骨梗死发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同，MRI表现分别为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常103 骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。【治疗】股骨头坏死的治疗方法较多，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。　　1．非手术治疗　　主要应用于股骨头坏死早期患者。　　（1）保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。　　（2）药物治疗 非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效。　　（3）中医治疗 以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对亚临床期患者采用活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防或减轻塌陷的作用；对于塌陷前出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重基础上，应用活血化瘀、利水化湿中药，能缓解疼痛，改善关节功能；对于塌陷后股骨头坏死，配合外科修复手术，能提高手术效果。　　（4）物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。　　（5）制动与适当牵引适用于ARCOI、Ⅱ期的病例。　　2．手术治疗　　多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。　　（1）股骨头髓芯减压术 目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，多细针钻孔减压术的孔道直径为3mm，3．5mm或4mm；粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。专家建议采用细针（直径约3mm左右），在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。103 （2）不带血运骨移植术 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。　　（3）截骨术 将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择；　　（4）带血运自体骨移植 自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：①带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）；⑥髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；⑦带股方肌蒂骨瓣（柱）（5）人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（ARCOⅢc期、Ⅳ期），出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术：一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体【分级及诊治指导】选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。1．不同分期股骨头坏死的治疗选择对于非创伤性ONFH病例，如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MRI检查，建议每3~6个月随访。无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大（>30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现：建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积<15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶>15％者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术（干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植）。ARCOⅡ期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术（干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植）、带血运自体骨移植术、不带血运的骨103 移植术（15％<坏死范围<30％）：ARCOⅢa、Ⅲb期：建议采用各种带血运自体骨移植术。ARCOⅢc、Ⅳ期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植（如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等）；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合，建议联合应用，如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。 　　2．年龄因素与治疗方案的选择青壮年ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的人丁关节置换术造成不利影响的治疗方案：建议采用：髓芯减压术（干细胞移植）、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术（15％<坏死范围<30％）。中年ONFH病例，如果处于ONFH较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带或不带血运骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件选择保头治疗或人丁关节置换术。当决定进行人工关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。老年（>55岁）ONFH病例，建议行人工全髋关节置换术。对于高龄ONFH病例，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极（三极）人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。 【并发症及处理】1．术后疼痛：疼痛均可服用非甾体类抗炎止痛药缓解。如疼痛剧烈不能缓解，可考虑行翻修手术置换合适假体。人工髋关节置换术后能明显缓解原有的疼痛，但术后几个月也常出现疼痛，臀部、腹股沟区或大腿疼痛。大腿痛在非骨水泥假体置换的发生率较高。我们认为在术后早期，出现超过预料的疼痛应考虑为急性感染、异位骨化和假体早期不稳。如术后晚期出现髋关节疼痛，则可能的原因有假体松动、慢性感染、软组织问题（如肌腱炎或滑囊炎）及应力性骨折等。2．假体松动下沉：若出现关节松动并伴有疼痛，应及时进行翻修以恢复关节功能。以免延误手术时机导致髋关节功能障碍。3．人工股骨头脱位：人工髋关节置换术后髋关节脱位是较为常见的并发症，103 主要原因是假体安装位置不当。适度的髋臼清理与整修、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳定性，避免术后脱位极为重要。此外，关节周围肌肉萎缩无力，股骨颈切除过多或使用短颈型人工股骨头均增加关节不稳定使其容易脱位。为避免早期脱位，应注意下述问题：（1）股骨颈截骨较多，高位臼杯等，（2）假体部件放置错误（3）不适当的患肢活动。早期脱位患者可行闭合复位及髋人字石膏固定1个月。严重的反复脱位则需要重新手术调整人工髋臼角度。4．关节周围异位骨化：术中轻柔操作、减少创面组织损伤和出血、认真清除关节周围软组织和遗留骨组织可预防异位骨化。有学者认为吲哚美辛可预防异位骨化的发生。常用的治疗药物有四磷酸盐、非甾体类抗炎药。有异位骨化并影响关节活动时，应考虑手术切除，为减低术后复发率，术后应立即服用非甾体类抗炎药。5．下肢深静脉血栓形成：预防方法有：避免术中患肢长时间髋内收位；操作轻柔，减少出血：保持充足的血容量；术后不用止血剂，放置负压引流，防止髋部出血、肿胀，减少局部压迫；术后抬高床脚，并嘱患者早期行功能锻炼。DVT的治疗措施包括：（1）抬高患肢，卧床休息，尽量减少活动，以免栓子脱落导致肺栓塞。急性期用镇静止痛药和交感神经阻滞药，解除血管痉挛，改善肢体血运。（2）抗凝治疗。首选低分子肝素钠。可使用阿司匹林、丹参等药物辅助治疗。（3）溶栓治疗。常用链激酶和尿激酶。（4）手术治疗。多采用静脉血栓取出术，只适用于病程<48h的原发性髂．股静脉血栓。6、肢体不等长：我们认为防止术后肢体不等长的措施有：（1）重视术前肢体长度测量及x线片模板设计。术中使用有效的肢体长度评估方法；（2）采用不同颈长的假体来调整下肢长度；（3）装上假体后牵拉患肢，人工关节间隙以2—4mm为宜。【入院标准】1．髋关节疼痛活动受限，保守治疗无效；2．体征：髋关节周围明显压痛，髋关节各方向活动受限伴活动时疼痛，伴/不伴下肢不等长；3．X线检查可见股骨头变形、塌陷；髋关节间隙狭窄或者消失。103 【特殊危重指征】1．患者高龄、心肺功能不佳、围手术期发生心肺功能衰竭猝死。2．合并糖尿病及其并发症、严重高血压及冠心病、肝硬化、肝肾功衰竭等多种基础疾病。3．合并其它部位感染等其他严重并发症，导致生命体征不稳定。4．肢体静脉血栓形成，围手术期有发生致命性心脑肺栓塞可能。【会诊标准】1．合并高血压、冠心病等心脏疾病，请心内科会诊。2．出现肝肾功能损害衰竭等请消化内科、肾内科会诊。3．出现脑血管等严重并发症，请神经内科会诊。4．合并糖尿病及其并发症等请内分泌科会诊。5．合并呼吸系统疾病、呼吸功能障碍衰竭、肺栓塞等请呼吸内科会诊。6．发生下肢深静脉血栓，需请血管外科会诊。【谈话要点】股骨头坏死治疗方案如下：1．保守治疗，口服、外用药物，患肢牵引、理疗等，髓芯减压、植骨等保头手术，能起到缓解或减轻的作用，但无法治愈本病，适用于早期病变，晚期病变效果不佳；2．髋关节融合：可解决疼痛的问题，但将失去髋关节活动功能，影响正常生活；3．髋关节置换术，切除股骨头，彻底去除疼痛的原因，又可最大限度的恢复关节功能，适用于晚期病人，症状严重，保守治疗效果不佳的病人，但花费较高，且需承担手术风险，如术中脂肪栓塞导致呼吸心跳骤停，神经血管损伤，术后感染、肺栓塞、假体松动等并发症。人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。据国内外术后随访资料显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用20-30年。103 【出院标准】（针对髋关节置换患者）1.体温正常，血常规和血生化等常规化验指标无明显异常（血沉、CRP除外）；2.切口干洁、无红肿渗出；3.髋关节功能明显改善，VAS疼痛评分小于3分；4.髋关节X线片无异常。【出院指导】（针对髋关节置换患者）1．行股四头肌舒缩及髋、膝关节屈伸功能锻炼；2．避免屈髋超过90°，避免髋关节过度内收、内旋、外旋，防止髋关节脱位；3．预防下肢静脉血栓及肺脑栓塞，预防远期感染并发症。【参考文献】1．《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社）3．《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著）3．《坎贝尔骨科手术学》（第12版，人民军医出版社，王岩主译）103 膝骨性关节炎【ICD10编码】M17骨关节炎是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。【病因】骨关节炎病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。【临床表现】1.关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。2.关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30min。3.关节畸形：内外翻畸形4.骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。5.关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。【辅助检查】1.X线非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节畸形。2.血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常103 范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。【诊断及鉴别诊断】膝关节骨关节炎诊断标准序号条件123456近1个月内反复膝关节疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000个/ml中老年患者（≥40岁）晨僵≤3min活动时有骨摩擦音（感）（注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA）【鉴别诊断】1.类风湿关节炎多发在20～50岁。严急性发作，全身症状较轻，持续时间长。受累关节多对称或多发，不侵犯远端指间关节。关节早期肿胀呈梭形，晚期功能障碍及强直畸形。X线检查局部或全身骨质疏松关节面吸收骨性愈合强直畸形。实验室检查血沉增快，类风湿因子阳性。2.强直性脊柱炎多发于15～30岁男性青壮年。发病缓慢，间歇疼痛，多关节受累。脊柱活动受限，关节畸形，有晨僵。X线检查骶髂关节间隙狭窄模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节状改变。实验室检查血沉增快或正常，HLA-B27为阳性。类风湿因子多属阴性。3.其他类型关节炎 可与其他类型的骨关节炎相鉴别，如银屑病性关节炎，也可同时伴有远端指间关节损害，但伴有原发病的皮肤损害，可进行鉴别。血友病性关节炎，多伴有反复出血倾向，家族史等，可与骨关节炎进行鉴别。【治疗】103 骨关节的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量，其治疗总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。1.非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。(1)患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练等。(2)物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。(3)行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。(4)改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。2.药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。(1)局部药物治疗：可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。(2)全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。(3)关节腔注射：①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂。②糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。(4)改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。3.外科治疗OA外科治疗的目的在于：(1)进一步协助诊断，(2)减轻或消除疼痛，(3)103 防止或矫正畸形，(4)防止关节破坏进一步加重，(5)改善关节功能，(6)综合治疗的一部分。方法主要有：(1)关节清理术，(2)截骨术，(3)关节融合术，(4)人工关节置换术【并发症及处理】(膝关节置换术)1.全身性并发症全身性并发症主要包括：脑血管意外、心血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞综合症、失血、深静脉栓塞等，其中以深静脉栓塞最为常见。全膝置换术后其发生率在无预防情况下为50%--84%，在采用预防措施的情况下为2%-57%，约有90%发生在小腿。病人可出现栓塞以下肢体部位疼痛，肿胀。深静脉栓塞主要危害在于栓子脱落而引起致命性肺栓塞发生。Doppler超声检查是另一种常用的检查方法，具有便捷、无创和可重复检查的优点。深静脉栓塞的发生是由于血液高凝、静脉淤滞和血管损伤三方面的因素，故其预防和治疗主要也针对这些因素。预防药物低分子肝素钙、Ⅹ因子拮抗剂（利伐沙班）等，各有优缺点，可根据情况选用。机械预防主要为体外机械加压装置，可促进血液回流，减少静脉淤滞，无术后出血危险。2.软组织并发症发生率可达10—22%。主要影响因素有解剖因素、前次手术、营养不良、吸烟、贫血、类风关、激素、免疫抑制剂、肥胖等。临床表现表现为延迟愈合、持续渗出、皮瓣坏死。在症状早期可预观察，若持续血性渗出则可行探查术，对于大面积全层皮肤坏死，可在清创后行肌、皮瓣转移术。3.伸膝装置及髌股关节并发症髌骨可增加伸膝装置的力臂，提供光滑的滑动表面，防止股四头肌腱磨损。平地行走时，髌骨的受力为体重的1-1.5倍；上下楼时为体重的3-4倍；深蹲时为体重的7-8倍。TKA术后髌骨的厚度，股骨、胫骨、髌骨假体的位线，关节线的水平，髌韧带长度等都可影响髌股关节的功能。4.髌股关节不稳定TKA术后髌骨关节半脱位的发生率为29%，其中需手术治疗的髌股关节不稳定约占0.5-0.8%，可因手术原因、假体设计、严重畸形而发生。选择合理的手103 术入路、改进假体和器械设计、增进手术技巧可防止髌骨脱位的发生。采用微创技术，经股内侧肌或股内侧肌旁入路可明显增加髌股关节稳定性，必要时可行外侧支持带松解。5.髌骨骨折和伸膝装置断裂髌骨骨折是另一种较为常见的髌股关节并发症，由于中国人髌骨较小较薄，若截骨过多、假体选择不当或骨质疏松都易导致髌骨骨折发生。全膝置换术中，一般髌骨需保留12mm以上厚度。在骨折发生后，通常根据Goldberg分类采用保守治疗、切开复位、假体去除或翻修、髌骨切除等治疗。其它的伸膝装置并发症有胫骨结节撕脱、髌韧带断裂、股四头肌腱断裂等，发生后治疗困难且效果不佳，因此要在手术中着重预防，必要时在TKA术中可行胫骨解解截骨术或股四头肌腱延长术。6.假体周围骨折（1）股骨骨折股骨骨折好发生于股骨假体的尾端及股骨髁上部位，发生率为0.6%-2.5%。常见的发生原因为外伤，术中不当截骨，其它的易发因素有骨质疏松、长期应用激素、类风关、神经系统病变等。应用改良Neer分型，根据骨折部位、成角及移位情况，我们可将股骨骨折分为Ⅰ－Ⅲ型。治疗时，对于Ⅰ型或粉碎不严重的Ⅱ型骨折，若位线良好，可预石膏或支具固定；若位线不良，可选用骨牵引，待位线改善后再用石膏固定，若仍不能纠正，则采用手术治疗。对于Ⅲ型和严重粉碎的Ⅱ型骨折，若骨折涉及骨与假体界面，可根据情况予翻修或内固定治疗；若未涉及骨与假体界面，除手术外也可考虑保守治疗。（2）胫骨骨折易致胫骨骨折的危险因素包括：外伤、力线不良、假体位置不当、骨质疏松等。治疗原则类似于股骨骨折。根据骨折是否影响假体稳定性选用ORIF+胫骨假体翻修或闭合复位，石膏固定，骨牵引等保守治疗。在骨折需行翻修时要选用长柄翻修假体，手术时要防止骨水泥假体骨水泥进入骨折线而影响骨折愈合。7、感染感染是全膝术后严重的并发症，处理困难，对病人术后的功能恢复造成严重影响，整个治疗过程费用巨大而且效果不能完全满意。根据症状发生的时间可分为早期感染和晚期感染。早期感染指发103 生于术后三周以内的感染，可由血肿引起或由浅表感染引发深部感染。晚期感染可发生于术后数周至数年，多由血源感染引发。急性感染或急性血源性感染的诊断并不困难。但对于症状不典型的晚期感染患者的诊断往往并不容易。患者可表现为术后关节长期疼痛，关节功能逐渐丧失，假体早期松动也可能是感染唯一的线索，往往需结合患者的其他病史和实验室检查加以确诊。实验室检查中，晚期感染患者很少出现WBC计数异常，故对排除感染没有意义。红细胞沉降速率（ESR），敏感性高而特异性差。ESR正常，有把握排除感染；ESR升高时，需进一步检查明确诊断。正常情况下，CRP通常在2-3周恢复正常，若患者CRP持续大于20mg/L，有一定诊断意义。放射学检查对感染的早期诊断作用有限。多数患者起初没有或仅有微小的X线表现，到晚期才会有骨质破坏和吸收、假体松动等表现。核素扫描有一定的诊断价值。将锝99扫描与铟111扫描结合后，感染诊断的敏感性、特异性和正确性可达97%-100%，但目前尚未推广。关节穿刺关节液抽吸培养是术前诊断深部感染最为直接、最有价值的方法。培养可有假阳性和假阴性出现。为了提高阳性率，在抽吸培养前二周应停用抗生素，必要时培养时间可延长至两周。细菌培养应包括需氧菌、厌氧菌和霉菌。术中诊断常用的为术中冰冻切片，一般每高倍镜视野下大于10个多核白细胞，提示感染，小于5个不提示感染。术中培养是感染诊断的金标准，一般在感染最重的部位至少取3份样本，培养5天以上。感染治疗的目标为：消除感染，减轻疼痛，改善功能。基本方法主要包括抗生素抑制，手术清创，取出假体关节成形，关节融合，截肢，翻修。抗生素抑制疗法极少单独应用，偶可用于不能耐受手术的老年病人或低度感染病人。清创保留假体可用于急性感染，但效果不能确定。感染术后的翻修有一期置换和二期置换两种。两种方法的适应症目前尚有争议。一般来说，行以期置换的指征为：年龄较大不宜多次手术或长期卧床者，明确病原菌，有敏感抗生素。禁忌症为：革兰氏阴性菌感染，有活动的窦道，术中看到脓液。一期置换的优点有：不需做取出假体的关节成形，免除再次住院和手术，降低手术难度，减轻经济负担。缺点有：可能无法有针对性地添加抗生素，手术时感染犹存。二期置换的优点为：可选择致病菌特异抗生素，二期术前可评估感染治疗的彻底性，手术成功率较高。缺点为：需取出假体做103 关节成形，成本上升，治疗时间长，手术难度较大。二期置换是目前美国进行全膝术后感染翻修术的标准方法。二期置换的方法：术前行穿刺培养，药敏试验。除了一般放射学检查外，必要时可行术前造影，了解窦道分布情况。手术清创包括取出异物（假体、骨水泥等），清除感染坏死组织，充分灌洗，关节间隙用含抗生素骨水泥串珠或Spacer填充。有条件的情况下也可将抗生素骨水泥制成与假体相似的形状，放置于关节内，使关节有一定的活动度。同时，术中取组织培养,确定病原体。在间隔期，静脉抗生素应用6以上，若病原不明，可联合应用万古霉素和妥布霉素。病人还应进行可耐受的关节功能锻炼。6周以后，复查ESR,CRP，并于停药后两周行穿刺培养，若结果正常，可行二期假体置入术。一般选用骨水泥型假体+抗生素骨水泥固定，TKA成功率可达90%-96%。感染治疗的其他补救措施包括关节固定术截肢术。前者用于感染迁延不愈、已经多次手术或不能耐受多次手术、关节功能差的患者；后者仅用于感染危及生命或肢体失去活力、组织缺损巨大、关节功能极差、大部分时间局限于轮椅的患者。【分级和诊治指导】按照Kellgren-Lawrence分期标准分级标准诊治指导责任医师0级正常健康指导一线医师（主治医师+住院医师）1级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘健康指导、物理治疗，局部药物，必要时口服药物一线医师（主治医师+住院医师）2级关节间隙可疑变窄，明显骨赘健康指导、物理治疗，局部、口服及关节腔内药物治疗；关节镜清理二线医师（副主任医师+主治医师）3级关节间隙明显变窄，中多量骨赘，有硬化改变膝关节置换术专科三线医师（主任医师+副主任医师）4级关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形膝关节置换术专科三线医师（主任医师+副主任医师）103 【入院标准】（膝关节置换术）膝关节疼痛长期保守治疗效果不佳，严重影响患者生活；站立负重位膝关节间隙明显狭窄，小于2.5mm；无痛行走小于200米；严重的膝关节畸形。【特殊危重指征】重度关节内畸形患者：膝关节屈膝畸形大于40°，内、外翻畸形大于20°。同侧肢体关节外畸形合并严重内科疾病【会诊标准】合并重大内科疾病，如难以控制的高血糖、高血压、心律失常等：相关科室会诊；术后深静脉血栓形成、肺栓塞：血管外科、呼吸内科及ICU会诊；假体周围感染：感染科，必要时ICU会诊【谈话要点】（膝关节置换患者）手术指征及必要性假体种类及选择手术风险，如感染、假体松动、下肢深静脉血栓及肺栓塞、脂肪栓塞等术后功能锻炼的重要性及指导锻炼方法治疗费用及住院天数【出院标准】（膝关节置换患者）1.体温正常，血常规和血生化等常规化验指标无明显异常（血沉、CRP除外）；2.切口干洁、无红肿渗出；3.膝关节功能明显改善，屈膝超过90°，VAS疼痛评分小于2分；4.膝关节X线片假体在位，骨质无明显异常。【出院指导】（针对膝关节置换患者）1.行股四头肌舒缩、直腿抬高及髋、膝关节屈伸功能锻炼；预防下肢静脉血栓及肺脑栓塞，预防远期感染并发症；103 2.出院后1个月携带门诊病历、出院记录等临床资料至关节科门诊复诊，主诊医师全面评估患者的病情，必要时开具相应的检查项目。并根据患者当时的情况，决定下次复诊的时间。3.需要紧急就医的情况：切口周围红肿、渗出；突然高热；突然出现的膝关节疼痛、下肢肿胀、无力等【参考文献】1.《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社）2.《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著）3.《坎贝尔骨科手术学》（第12版，人民军医出版社，王岩主译）103 前交叉韧带损伤【ICD-10编码】S83．5前交叉韧带又称前十字韧带，位于膝关节内，起于股骨外侧髁部的内侧向前下方止于胫骨髁间棘前方，其功能是限制胫骨向前过度移位，是膝关节主要的稳定构造。前交叉韧带断裂早期若不及时治疗，将严重危害膝关节功能，影响生活与劳动，故应引起重视。【病因】 暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前交叉韧带损伤。如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂。膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起，可同时发生内侧副韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。 【临床表现】 新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。1．新鲜前十字韧带断裂主要表现为：（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗；2．陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；【检查】1．膝关节X线检查可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。103 2．MRI检查关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现；前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现；韧带的形态消失，出现骨质增生表现。3．KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上。4．膝关节镜检查可见前十字韧带断裂端出血或小血块凝集。滑膜下韧带损伤在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常可提示本损伤的可能性。【诊断】外伤史和明显的膝部体征结合X线、MRI检查一般诊断不难。少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验阴性，需在麻醉下进一步检查。【鉴别诊断】1．后十字韧带断裂往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。（1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂；（2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感；（3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；（4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。2．复发性髌骨脱位多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。（1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛；（2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。（3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；103 （4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。【治疗】 1．急性期处理（1）膝关节冰敷以便消肿止痛；（2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血；（3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习；（4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。"2．手术治疗前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带；（1）手术的最佳时机是在术后三个月之内；（2）关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快；（3）目前重建前十字韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。（4）重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等；（5）重建前十字韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等；（5）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗【并发症及其处理】1．感染处理：抗感染治疗，必要时需行关节镜清理。2．内固定物松动脱出：翻修。3．膝关节僵硬：手法锻炼，必要时麻醉下松解。【分级和诊治指导】按照关节松弛度分级103 分级标准诊治指导责任医师1级较对侧前向松弛小于3mm保守治疗，健康指导，功能锻炼一线医师（主治医师+住院医师）2级较对侧前向松弛3mm-5mm结合症状，如有关节不稳，需韧带重建；若无明显症状，保守治疗专科三线医师（主任医师+副主任医师）3级较对侧前向松弛大于5mm交叉韧带重建术专科三线医师（主任医师+副主任医师）【入院标准】1.年龄相对较轻，对活动及关节功能要求高者；2.膝关节不稳症状明显，如打软腿、不敢用力等；3.MR证实前交叉韧带断裂【特殊危重指征】1.膝关节严重外伤，多见于脱位伤，有前交叉韧带断裂同时，合并后交叉韧带、侧副韧带断裂，合并血管神经损伤。2.合并严重内科疾病。【会诊标准】1.合并重大内科疾病，如难以控制的高血糖、高血压、心律失常等：相关科室会诊；2.术前合并血管、神经损伤，请显微外科、血管外科会诊。【谈话要点】1．手术指征及必要性2．移植物、固定方式的选择3．手术风险，如感染、松动、下肢深静脉血栓及肺栓塞等4．术后功能锻炼的重要性及指导锻炼方法5．治疗费用及住院天数【出院标准】体温正常103 切口疼痛评分小于2分，无红肿、渗出，无明显炎症表现；膝关节积液量不大患肢可直腿抬高【出院指导】1.术后6周：被动屈曲达90°，脱拐行走；2.术后10周-3个月：主动屈伸膝关节基本与健侧相同，可进行各项功能测试；3.术后4个月-6个月：全面恢复日常生活；术后7个月以后，全面恢复运动。【参考文献】1．《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社）3．《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著）3．《坎贝尔骨科手术学》（第12版，人民军医出版社，王岩主译）103 骨质疏松伴病理性压缩骨折【ICD-10编码】M80.802骨质疏松性压缩骨折(osteoporosisvertebralcompressionfracture,OVCF)是多种原因引起的骨组织单位体积内骨组织量减少导致骨骼脆性增加，从而致骨骼骨折，以骨骼疼痛为特征的全身性骨病。造成骨组织内钙的逐渐丢失,引起骨密度和骨强度的降低,容易引发骨质疏松性椎体压缩性骨折。【病因】1.特发性（原发性）幼年型成年型、经绝期、老年性。2.继发性①内分泌性皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、原发性甲状旁腺功能亢进症、肢端肥大症、性腺功能低下、糖尿病等。②妊娠、哺乳。③营养性蛋白质缺乏、维生素C、D缺乏、低钙饮食、酒精中毒等。④遗传性成骨不全染色体异常。⑤肝脏病。⑥肾脏病慢性肾炎血液透析。⑦药物皮质类固醇、抗癫痛药、抗肿瘤药（如甲氨蝶呤）、肝素等。⑧废用性全身性骨质疏松见于长期卧床、截瘫、太空飞行等；局部性的见于骨折后、Sudecks骨萎缩、伤后骨萎缩等。⑨胃肠性吸收不良胃切除。⑩类风湿性关节炎。⑪肿瘤多发性骨髓瘤转移癌、单核细胞性白血病、Mast-Cell病等。⑫其他原因骨质减少、短暂性或迁徙性骨质疏松。【临床表现】1.疼痛原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体压缩变形，脊柱前屈，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强103 烈压痛及叩击痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛。若压迫脊髓、马尾神经还影响膀胱、直肠功能。2.身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短3～6厘米。3.骨折是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。4.呼吸功能下降胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。【检查】1.实验室检查（1）血钙、磷和碱性磷酸酶在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。（2）血甲状旁腺激素应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。（3）骨更新的标记物骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换（包括骨形成和骨吸收）状态，这些生化测量指标包括：骨特异的碱性磷酸酶（反应骨形成）、抗酒石酸酸性磷酸酶（反应骨吸收）、骨钙素（反应骨形成）、Ⅰ型原胶原肽（反应骨形成）、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉（反应骨吸收）、Ⅰ型胶原的N-C-末端交联肽（反应骨吸收）。（4）晨尿钙/肌酐比值正常比值为0.13±0.01，尿钙排量过多则比值增高，提示有骨吸收率增加可能。2.辅助检查（1）骨影像学检查和骨密度①摄取病变部位的X线片X线可以发现骨折以及其他病变，如骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少（低骨密度）摄片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增宽，横行骨小梁消103 失，骨结构模糊，但通常需在骨量下降30%以上才能观察到。大体上可见椎体双凹变形，椎体前缘塌陷呈楔形变，亦称压缩性骨折，常见于第11、12胸椎和第1、2腰椎。②骨密度检测骨密度检测是骨折的预测指标。测量何部位的骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度；测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。根据美国最新的国家骨质疏松症基金会制定的治疗指南规定，以下人群需进行骨密度的检测：65以上的绝经后妇女，尽管采取了各种预防措施，这类人群仍有发生骨质疏松的危险，如有骨质疏松症存在则应该进行相应的治疗；存在1个或1个以上危险因素、小于65岁的绝经后妇女；伴有脆性骨折的绝经后妇女；需根据BMD测定值来决定治疗的妇女；长期激素代替疗法的妇女；轻微创伤后出现骨折的男性；X线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者。WHO建议根据BMD值对骨质疏松症进行分级，规定正常健康成年人的BMD值加减1个标准差（SD）为正常值，较正常值降低（1～2.5）SD为骨质减少；降低2.5SD以上为骨质疏松症；降低2.5SD以上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症。【诊断】根据病史、临床表现、辅助检查即可明确诊断。绝经后和老年性骨质疏松症的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。对骨质疏松症进行分级诊断：正常为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1个标准差（SD）之内；骨质减少为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低1～2.5个标准差；骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上；严重骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。【鉴别诊断】1.骨软化症103 临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（Looser带）或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。（1）维生素D缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。（2）肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。2.骨髓瘤典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出现本-周蛋白。3.遗传性成骨不全症可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。4.转移癌性骨病变临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵袭。【并发症】最常见的并发症：骨质疏松症骨折发生多在扭转身体、持物、开窗等室内日常活动中，即使没有明显较大的外力作用，便可发生骨折。骨折发生部位为胸、腰椎椎体、桡骨远端及股骨上端。【治疗】1.运动在成年，多种类型的运动有助于骨量的维持。绝经期妇女每周坚持3小时的运动，总体钙增加。但是运动过度致闭经者，骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力，鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动。2.营养良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。从儿童时期起，日常饮食应有足够的钙摄入103 ，钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张钙摄入量成人为800～1，000mg，绝经后妇女每天1，000～1，500mg，65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄入量为1500mg/天。维生素D的摄入量为400～800U/天。3.预防跌倒应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率，以减少髋骨骨折以及Colles骨折。4.药物治疗有效的药物治疗能阻止和治疗骨质疏松症，包括雌激素代替疗法、降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及二磷酸盐，这些药物可以阻止骨吸收但对骨形成的作用特别小。用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二磷酸盐、雌激素以及异黄酮；第二类为促进骨性成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。5.外科治疗骨质疏松症发生骨折以后，才需外科治疗。经皮椎体成形术(PVP)是近年来发展很快的一项微创介入治疗骨质疏松性椎体骨折的新技术,即在影像系统介导下经皮向椎体内注射一定量的骨水泥等材料,起到增加椎体强度、防止塌陷、止痛等作用。但PVP难以恢复椎体的高度和改善后突畸形，且易引起骨水泥渗漏。在此之后又出现了经皮椎体后凸成形术(PKP)，即经皮及椎弓根先将可膨胀性骨球囊置入椎体,球囊膨胀扩张,骨折椎体复位,在骨折椎体内制造一个安全有效空间,放气后退出球囊并低压下注入骨水泥。PKP能矫正脊柱后凸畸形,减少术后疼痛；低压下注入骨水泥,减少骨水泥漏出。1、适应症：PVP和PKP主要适用下列病变引起的VCF:骨质疏松症、椎体转移瘤、椎体淋巴瘤、骨髓瘤和侵袭性椎体血管瘤。2、相对禁忌证:（1）严重压缩骨折程度≥75%者；（2）椎弓根骨折；（3）椎体后缘骨皮质破坏范围过大，易导致骨水泥椎管渗漏的患者应慎重；（4）椎体骨折合并神经损伤；（5）严重心肺疾病和凝血病者；（6）极度虚弱不能平卧、临终期患者；（7）病变已侵犯脊髓形成截瘫无疼痛症状。3、治疗机理：（1）恢复了硬度并增加了强度，稳定椎体防止骨折部位微小移位。（2）肿瘤部分或完全坏死，范围超过注射物的弥散范围。103 【并发症及疗效评价】并发症：（1）骨水泥的渗漏:静脉丛渗漏（可引起血管栓塞），椎间孔渗漏（可引起神经根受压），椎间盘渗漏，硬膜外渗漏，椎旁软组织渗漏。（2）其它：肋间神经痛、肋骨骨折、短暂性的发热、短暂性的疼痛加剧、轻微的感染疗效评价：（1）PVP总体疗效较好，70%-90%疼痛减轻。（2）疼痛缓解时间一般为术后数小时至数天，平均24h。（3）一般椎体血管瘤,椎体骨质疏松所致的压缩性骨折的治疗有效率大于90%。（4）椎体恶性肿瘤的治疗有效率大于70%。【预后】影响预后的因素主要是骨折后相关并发症，骨质疏松症虽不能完全预防，但给予一定的预防措施，如摄入足够的钙、维生素D、锻炼等，能在很大程度减轻骨质疏松症，防止严重并发症出现。【入院标准】1.腰背部疼痛剧烈，严重影响日常生活；2.胸腰段脊柱局部有压痛及叩击痛，脊柱轻度后凸畸形，翻身活动受限。下肢无肌力、感觉减退；3.CT、MRI显示骨折椎体为新近骨折；4.手术指征：椎体压缩性骨折，椎管内无明显占位，无神经症状；5.保守治疗无效。【特殊危重指征】疼痛剧烈，VAS评分>7分，年龄大于70岁，夜间不能入眠，长期卧床、影响日常生活。【会诊标准】营养风险正式筛查>3分，营养师会诊；barthel指数评分<70分，康复科医师会诊。【谈话要点】1.抗骨质疏松症的需要长期治疗。2.防止跌倒的常识和措施；3.向家属说明老年性骨质疏松症的护理常识；4.外科治疗病人（PVP,PKP）的治疗风险。（1）骨水泥的渗漏。（2）其它：肋间神经痛、肋骨骨折、短暂性的发热、短暂性的疼痛加剧、轻微的感染；103 1.各种治疗方案的效果和不遵从治疗方案可能导致的后果；2.疼痛管理；3.抗骨质疏松症药物的作用及不良反应；【出院标准】1.体温正常，胸腰背部疼痛症状明细改善，且患者较前满意，VAS评分<3；2.手术切口表面清洁干燥，无红肿热痛以及分泌物等异常表现。【出院指导】继续终生补钙，联合应用促进钙盐吸收、沉积、抑制骨破坏药物，轴位翻身，防止跌倒，如有不适及时脊柱外科门诊复查，指导下一步治疗。加强高钙饮食，如：牛奶、虾皮、海带、乳制品、鸡蛋、豆类、粗杂粮、芝麻、瓜子和绿叶蔬菜等。在日常生活中注意坚持锻炼，适当户外晒太阳。如胸腰背部疼痛、坐起、翻身疼痛症状明显等异常表现及时诊治，将主管医师、主刀医师、病房、门诊的电话告知患者。【参考文献】1.杨波；谢景开；尹飚等，经皮椎体成形术治疗老年多节段骨质疏松性椎体压缩性骨折，中国矫形外科杂志，2012,12,24:2212-22162.陈建常，梁景灏,马在松。PKP和PVP单侧入路治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效比较.中国矫形外科杂志，2014,4,22(8):692-695.3.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年），中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。103 腰椎管狭窄症【ICD-10编码】M48.061腰椎管狭窄症是指腰椎管因骨性或纤维性增生或移位导致一个或多个平面管腔压迫脊髓或神经根而而产生的临床症状。【病因】其病因主要分为四类：一.发育性椎管狭窄。 1.先天性小椎管。患者先天性短椎弓根内聚以致椎管矢状径（椎管前后的宽度）及横径（椎管左右的宽度）变小，但年幼的时候没有症状，随着发育过程椎管和其内容物逐渐不相适应，才会出现腰椎管狭窄的症状。复旦大学附属华东医院疼痛科郑拥军 2.先天性椎弓峡部不连及滑脱。由于椎体间不同程度的滑移使椎管在平面上变窄，同时存在的椎弓峡部软骨和纤维组织增生压迫神经根，一般均在发育后期或中年后合并脊椎退行性变时才出现针状。 3.先天性脊柱裂。脊柱裂处瘢痕组织增生及粘连造成对硬膜囊和神经根的牵拉，刺激和压迫。二.骨病和创伤：畸形性骨炎及脊柱结核以及化脓性感染肿瘤/腰间盘突出/创伤等均可引起椎管狭窄，但这类疾病本身是明确的独立性疾病，椎管狭窄只是其病理表现的一部分。三.退行性变椎管狭窄：退行性变椎管狭窄是椎管狭窄最常见的原因。人到中年以后，脊柱逐渐发生退行性变，退行性变发生的迟早和程度与个体的体质/职业/劳动强度创伤有关。退行性变一般发生于椎间盘，表现为髓核组织的含水量减少，椎间隙变窄，其原有的弹性减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播。椎间隙狭窄和生物力学改变可引起椎小关节的紊乱，从而续发椎管及纤维结构的肥大/增生性退行性变，引起椎管狭窄。四.医源性椎管狭窄：103 包括：手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连：手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊椎滑移：手术破坏了脊柱的生物力学，从而引起创伤性骨/纤维结构的改变：临床上还可以见到经过反复推拿治疗的患者，椎管内有明显的粘连及骨与纤维增生，导致椎管狭窄的患者。【临床表现】1.间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。2.下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。3.神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。4.马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。【辅助检查】1.X线平片：在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为椎管矢状径小，椎板，关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生。在侧位片上可测量椎管矢状径(见图2),14mm以下者示椎管狭窄，14～16mm者为相对狭窄，在附加因素下可出现症状，也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。2.CT及MRI检查：CT检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况，目前应用较多，此外，MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌，目前大多数骨科医师已将其作为常规进行103 检查。3.椎管造影：常在腰2，3椎间隙穿刺注药造影，此时可出现尖形中断，梳状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌(见图3)，由于本检查属侵入式，目前已少用。【诊断】根据病史、临床表现、辅助检查即可明确诊断。【鉴别诊断】1、血管源性跛行血管源性跛行患者症状不受姿势影响典型症状的患者甚至无法耐受行走或骑车通常一侧下肢的症状更加严重有时候会伴有一侧下肢发凉的症状体格检查会发现股动脉血管杂音或者外周动脉搏动减弱血管超声或其他血管检查可以发现异常有时候两种疾病的鉴别很困难特别是二者并存的时候需要请血管外科医生会诊2、脊柱结核强直性脊柱炎类风湿性关节炎等也会引起腰腿痛如果发现症状不是典型的腰椎管狭窄症状需要进一步的影像学检查甚至抽血化验来鉴别3、肿瘤性病变　　肿瘤的早期可以没有任何症状当肿瘤突破椎体侵犯和压迫临近的软组织神经和脊髓椎体病理性骨折以及脊柱的稳定性受到影响时就会出现以腰背痛腿痛为主的症状肿瘤引起的腰痛常常异常剧烈难以忍受卧床休息和改变体位常常不能缓解逐步加重尤其在夜间更加疼痛难以入睡肿瘤还有原发肿瘤的症状或手术史伴有全身消瘦体重短期内明显下降食欲差疲乏等全身表现通过X线CTMRI同位素骨扫描等明确椎体骨质破坏的形态部位等多数患者就可明确诊断4、脊柱骨折　　以前有过脊柱骨折病史或者近期有外伤史的病人特别是绝经后女性轻微外伤即可发生骨折出现腰腿痛需警惕出现骨折后遗症或者发生了新鲜骨折【治疗】1.腰椎椎管狭窄症的非手术疗法　　(1)传统的非手术疗法：主要强调：①腰背肌锻炼：以增加脊柱的稳定性。②腰部保护：包括腰围外用、避免外伤及剧烈运动等。　　103 ③对症处理：理疗、药物外敷等。　　(2)药物疗法：目前尚无特效药物，大多选用具有活血化淤功能的丹参类药物，包括复方丹参注射液等，可酌情选用。　　2.腰椎椎管狭窄症的手术疗法　　(1)手术病例选择：　　①非手术疗法无效者：此组病例大多系继发性腰椎椎管狭窄症患者。　　②经常发作者：指凡发作频繁、已影响工作及日常生活的病例。　　③根性症状较明显者：宜及早施术，以免继发蛛网膜粘连。　　(2)临床上较为常用的术式及其选择：　　①因黄韧带肥厚所致者：仅行黄韧带切除术即可。　　②一般骨性椎管狭窄者：对症状严重者，应行椎管扩大减压术。　　③侧隐窝狭窄者：在确认受压神经根后，取扩大开窗或半椎板入路，凿去小关节突内半，再沿神经根向下切除相邻椎板上缘，以扩大神经根管，直到神经根充分松解。术中不宜挤压神经根。　　④单纯小关节变异、肥大者：应将向椎管内突出的骨质切除，术式与前者相似。　　⑤合并椎间盘突(脱)出症者：应于术中一并摘除。　　⑥术中发现硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者：可将硬膜切开，在蛛网膜外观察。如有粘连物，或蛛网膜本身已肥厚时，则应将蛛网膜切开检查，并行松解术。　　⑦伴有椎节不稳定者：可行椎体间融合术(目前多选用Cage)或椎弓根固定术。如二者并用，一般病例可于术后2～3周下地活动。　　(3)术式介绍：　　①手术适应证：　　A.发育性腰椎椎管狭窄症：诊断明确，经非手术疗法治疗无效者。　　B.继发性腰椎椎管狭窄症：在处理原发病的同时，将椎管扩大减压。　　C.其他：对合并腰椎间盘脱出症的腰椎椎管狭窄症患者及腰椎椎管内肿瘤患者等，可同时施术。　　②麻醉及体位：以全身麻醉及局部麻醉为多用，或其他麻醉;俯卧位较方便103 ，亦有习惯侧卧位者。　　③术式：A.切口：一般位于腰4～骶1段，因此切口范围多取该段正中纵形切口。　　B.暴露椎板：按常规。　　C.暴露椎管及后路减压：与前述基本相似。但椎管狭窄症(发育性)者的椎管不同于一般椎管，易出现某些情况，因此在操作时应注意以下特点：　　a.黄韧带：多较厚(严重者其垂直厚度可在0.6～0.8cm以上)及内陷，且其内壁多与硬膜囊相贴在一起，或有粘连。因此，在切开及切除时应小心，切勿过深而伤及硬膜囊或马尾神经。　　b.椎板：不仅椎板较厚(多超过4mm)，且两侧椎板之间所构成的夹角较小。因此，不仅放置椎板咬骨钳困难，且咬切时甚易滑动、变位而不易切除。因此，宜采用头部较狭的长柄咬骨钳，在操作时尽量与椎板保持垂直状。对操作十分困难者，亦可选用长柄尖头四关节鹰嘴咬骨钳呈纵向切开椎板。　　c.小关节：多呈增生或畸形状，因此使管径呈现明显的节段性狭窄(或节段性加剧)。对突至椎管内的小关节部分应将其切除，其余部分则应尽量保留。即在扩大椎管的同时，尽力保持腰椎诸结构的完整性。　　d.椎管：严重发育性狭窄者的管径仅为正常人的1/2或2/5，不仅硬膜外脂肪消失，且硬膜囊可被束成细条状，并于小关节处形成蜂腰状外观。为此，作者主张采取保留小关节完整的椎管扩大减压术。不仅椎管应充分减压，且注意根管亦获得减压。椎管的减压范围一般以腰4～5及腰5～骶1为多见。减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细导尿管无法再向深部插入达5cm者，表明椎管减压范围不足，应根据是否有临床症状而决定需否再扩大减压范围。切记：以临床为主。　　e.硬膜囊：易与周围组织形成粘连，如需牵拉时，应先行分离松解。如伴有蛛网膜下隙粘连时，则需行松解术。　　f.椎管前壁：可能有隆突物，应酌情进行切除。对椎管十分狭小者，操作非常困难，术前及术中必须充分认识，切忌造成脊神经根或马尾的误伤。　　④闭合切口：施术完毕，用冰盐水反复冲洗术野，清除异物，而后依序缝合诸层。　　(4)术后处理：术毕冲洗创口，彻底止血，裸露的硬膜囊及神经根可取103 薄片脂肪覆盖，并置负压引流管，以减少粘连。在恢复期中，除一般注意事项外，应加强腰背肌及腹肌锻炼，并防止外伤。　　①一般情况下勿需于椎板切除处行植骨融合术，因其可引起继发性椎管狭窄症，其后果较原发性者更为复杂，应避免。　　②严重型且多节段狭窄者：有人试将几节椎板自狭窄部整块切下，将内板切除后再盖上，从理论上讲，此既可扩大椎管完成减压，又可保留椎板及保护硬膜囊，并可减少瘢痕压迫，但此种手术技术要求较高，需临床实践丰富者操作，否则反而形成压迫。　　③椎管狭窄症患者：其椎板厚度可达1cm或更多，硬膜囊与椎板间无保留间隙，甚至有粘连，切除不易;不允许将椎板咬骨钳插至椎板下方，此时操作务必小心，手术应绝对保证硬膜囊及神经不受损伤。【并发症及处理】1.感染：是较为严重的合并症尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大恢复时间长一般感染率为14%左右主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛不能翻身痛苦很大2.血管损伤：椎管狭窄手术时血管损伤主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动静脉反而不易误伤这些大血管血管损伤的原因多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织结果组织钳穿过前侧纤维环钳夹大血管后造成血管撕裂伤3.神经损伤：椎管狭窄时受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫髓核物质的化学性刺激而充血水肿粘连等呈不同程度的神经损伤因此在手术后可有神经症状较前加重的可能有的则是因手术操作而引起的神经损伤神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤硬膜内马尾神经或神经根损伤麻醉药物损伤4.脏器损伤：腰椎间盘摘除时单纯脏器损伤少见几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤如输尿管膀胱回肠阑尾等5.腰椎不稳：在行椎管狭窄术后一部分病人中坐骨神经痛消失而腰痛103 持续存在其中一些原因是由于腰椎不稳表现在腰椎前屈时出现异常活动所以对于腰痛症状严重的在功能性运动腰椎摄片时有明显脊柱异常活动的病人应行脊柱融合术解决脊柱不稳定所致的腰痛6.脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术硬膜缝合不严或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处脑脊液瘘多在术后第3～4天时发生除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外局部采取加压包扎措施即在更换敷料后将其四周及中央用宽胶布加压固定约2～3天后可停止硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连肿物囊壁薄而发亮呈粉红色肿物边缘增厚肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通压迫囊样肿物可引起坐骨神经痛发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染并应行硬膜修补术术后卧床取头低足高位7～8天待硬膜修补处愈合手术效果良好【入院标准】1.影像学（CT或MRI）检查示腰椎侧凸，椎间隙变窄或其他异常，椎间盘突出压迫硬膜囊或神经根并产生临床症状或者体征。2.手术指征明确：（1）下肢疼痛、无力，或伴有马尾神经损害（2）经严格保守治疗无明显效果或者症状逐渐加重，影响日常生活质量。【特殊危重指征】疼痛剧烈，VAS评分>7分，夜间不能入眠，下肢肌力减弱，影响行走。【会诊标准】营养风险正式筛查>3分，营养师会诊；barthel指数评分<70分，康复科医师会诊。【谈话要点】1.诊断及诊断依据；2.保守治疗和手术治疗的选择；3.各种手术方法的适应症和选择根据；4.围手术期宣教；5.各种治疗方案的效果和不遵从治疗方案可能导致的后果；6.疼痛管理；7.手术并发症（6项）；8.术后注意事项，根据不同术式，强调卧床时间的必要性；103 9.术后康复锻炼的方法；【出院标准】1、体温正常。2、下肢感觉及肌力较术前改善或者症状未进展加重。3、腰腿痛症状改善。4、手术切口无红肿热痛以及分泌物等异常表现。VAS评分<2分。【出院指导】绝对卧床休息3月，适当活动下肢防止下肢深静脉血栓形成，吹气球进行肺功能训练，防止坠积性肺炎，3月后脊柱外科门诊复查，指导下一步治疗。【健康宣教】刀口如有红肿热痛等异常表现及时诊治，将主管医师、主刀医师、病房、门诊的电话告知患者。【参考文献】1.何勍,阮狄克,李海峰等；退行性腰椎管狭窄症的手术方式选择及疗效分析。中国矫形外科杂志.2011,4,19（7）：529-532.2.姜保国，张殿英，傅中国；椎弓根内固定在腰椎管狭窄症减压手术中的应用，中国脊柱脊髓杂志，2003,13,6:344-346.4.NASS循证临床指南：退行性腰椎管狭窄的诊断和治疗（2011版）北美脊柱外科协会.103 腰椎滑脱症【ICD-10编码】M41.992正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱症（lumbar spondylolisthesis）。因退变、外伤或先天因素等使腰椎椎体与椎弓根或小关节突骨质连续性中断者，称为腰椎峡部崩裂；椎骨出现变位致使连续性延长，以致上位椎体、椎弓根、横突和上关节突一同在下位椎节上方向前移位者，称为腰椎峡部崩裂合并腰椎滑脱。而退变因素致腰椎滑脱者占60%以上。发病年龄以20~50岁较多。【病因】Wiltes分类法： Ⅰ型：发育不良型。是骶1上关节突或腰5椎弓先天性缺损，无法阻止腰5椎向前滑脱。 Ⅱ型：峡部型。是峡部(上、下关节突间)应力骨折或延长，使上关节突与上位腰椎一起前移。 Ⅲ型：退变型。由于长期退变，使关节突和椎间盘不稳，而发生滑脱，但滑脱的程度都较轻。 Ⅳ型：创伤型。是急性外伤致椎弓根、椎板、关节突骨折，此型少见。 Ⅴ型：病理型。为全身性疾病如成骨不全、畸形骨炎等。【临床表现】1.症状腰椎滑脱症的主要症状是腰腿痛。主要是下腰部酸痛，可放射至臀部或大腿，症状的发生与过度活动有关，限制活功后症状缓解。滑脱明显者，可伴有根性放射痛，或间歇性破行。2.体征（1）腰椎生理前屈加大轻度滑脱者(Ⅰ°、Ⅱ°)体征轻，腰椎活动稍有限制，步态基本正常。滑脱程度严重者(Ⅲ°、Ⅳ°)腰椎生理前屈加大。腰骶部可触及阶梯感，腰部肌肉呈保护性痉挛，身体重心前移。 （2）下肢的神经根受损体征下肢受累神经根支配区有感觉过103 敏或迟钝，可以出现肌肉萎缩、肌力减弱、腱反射减弱或消失等。 （3）马尾神功能障碍马尾神经受压，可出现大便、小便功能障碍，性功能异常，马鞍区感觉障碍等。【辅助检查】1.腰椎X线：腰椎侧位片见椎体前或后滑脱，腰椎生理弧度加大，腰骶角变大；腰椎双斜位片显示一侧或双侧椎弓根峡部裂，动力位X线片见腰椎过伸时椎体滑脱位移增大。过屈时椎体滑脱位移变小。尚可见关节突骨质增生，骨赘形成，椎间隙变窄，棘突间隙变窄。 2.椎管造影：可清楚显示椎管狭窄、硬膜囊受压的情况，滑脱明显者碘柱显阶梯状，有时中断。 3.CT：在切层时要沿椎弓根行径切层，否则容易引起漏诊。CT尚可显示椎管狭窄的情况，以及受累节段的椎间盘的膨出等情况。 4.MRI：可清晰地显示硬膜囊及马尾神经受压的程度，并可早期排除腰椎骨质病变(如骨转移癌)及脊髓的占位性病变。【诊断】根据病史、临床表现、辅助检查即可明确诊断。【鉴别诊断】（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤这是一类最常见的腰痛原因，这类患者影像学上无椎间盘突出。2、第3腰椎横突综合征第3腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。本症疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。这二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。腰部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。103 4、腰椎结核或肿瘤腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。这里应指出的是，这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片，必要时作核素骨显像，以协助诊断。（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1、神经根及马尾肿瘤神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。2、椎管狭窄症椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需用X线摄片、CT、MRI来确立。（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1、梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘（84.2%）或穿过梨状肌（15.8%）下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。2、盆腔疾病早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或伴单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。故对不典型之腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。【治疗】1.保守治疗 103 (1)纠正不良体位及姿势，不宜过多活动。    (2)戒烟洒，忌服辛辣寒凉之品。 (3)休息与腰背肌功能锻炼结合，注意保护腰部，避免外伤。(4)加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平衡。(5)保持大便通畅，避免便秘。 (6)腰部带围腰或支持带。  具体措施及药物 可使用非菑体消炎止痛药，如扶他林、消炎痛、芬必得等。神经营养药可口服维生素B1、肌苷、神经妥乐平、弥可保．或注射胞二磷胆碱等。当患者疼痛剧烈时，可静滴甘露醇及地塞米松或B—七叶皂苷钠以利水消肿消炎止痛。 2.手术治疗 腰椎峡部骨裂引起腰滑脱其病理改变是不可逆的，产生疼痛后，经过非手术治疗，部分是可以缓解的，但相当的患者只是短时间的缓解，随着时间的推移，滑脱可能加重，伴随椎管和神经根出口的狭窄也渐加重，有时引起持续性的神经牵拉和压迫，症状不能解除，需用手术的方法来解决。手术的目的是解除马尾神经及神经根的受压和牵张，稳定椎节。（1）手术指征 (1)持续腰腿痛或反复腰痛，有加重趋向，影响正常工作和生活者。 (2)椎管造影或CT、MRI证实由于滑脱合并有明显的椎管狭窄压迫神经根和硬膜囊，而神经受损体征明显者。 (3)Ⅱ°以上的滑移，有明显的神经损伤征象者。（2）术式选择     目前对于腰椎滑脱症手术治疗，治疗原则是减压，复位内固定，及椎体融合。复位内固定一般采用椎弓根钉系统，既可复位亦可起到良好的固定作用，常用的后路椎弓根钉系统USS，椎体融合可采用椎间、横突间及椎板植骨方法，亦可采用椎间螺纹笼式(如BAK、cage等)融合器行椎体间融合，目前较常采用的方法如下： ①后路椎弓根钉系统内固定，椎体原位融合术适应于Ⅰ°滑脱，无神经根刺激或椎管狭窄症状，经非手术治疗无效。 ②后路器械复位，椎弓根钉内固定，植骨融合术适应于腰椎滑脱103 伴腰腿痛，经非手术治疗无效；有下肢神经根受损伤腰椎滑脱伴腰腿痛，经非手术治疗无效；有下肢神经根受损伤及体征者；有椎管狭窄或腰椎间盘突出者。 【并发症及处理】1.感染：是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大恢复时间长，一般感染率为14%左右。主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身痛苦很大。2.血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时，由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉，反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因，多系用髓核钳过深地向前方摘除椎间盘组织，结果髓核钳穿过前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。3.神经损伤：腰椎间盘突出时，受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫，髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤，因此在手术后，可有神经症状较前加重的可能，有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。4.脏器损伤：腰椎间盘摘除时，单纯脏器损伤少见，几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤，如输尿管膀胱回肠阑尾等。5.腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中，坐骨神经痛消失而腰痛持续存在其中一些原因是由于腰椎不稳表现在腰椎前屈时出现异常活动所以对于腰痛症状严重的在功能性运动腰椎摄片时有明显脊柱异常活动的病人应行脊柱融合术解决脊柱不稳定所致的腰痛6.脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术，硬膜缝合不严，或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处脑脊液瘘多在术后103 第3～4天时发生，除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外，局部采取加压包扎措施即在更换敷料后将其四周及中央用宽胶布加压固定，约2～3天后可停止硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛，在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连。肿物囊壁薄而发亮，呈粉红色，肿物边缘增厚肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物，可引起坐骨神经痛。发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染，并应行硬膜修补术。术后卧床取头低足高位7～8天，待硬膜修补处愈合。手术效果良好。7.内固定物失败，如脱落、松动、拔出等等。术中不可以为追求复位，以免内固定物应力过大。对于伴有骨质疏松症的患者，可考虑同时使用骨水泥固定螺钉。【入院标准】1.影像学（椎管造影或CT或MRI）检查示腰椎滑脱，继续腰椎管狭窄压迫硬膜囊或神经根并产生临床症状或者体征。2.手术指征明确：(1)持续腰腿痛或反复腰痛，有加重趋向，影响正常工作和生活者。(2) Ⅱ°以上的滑移，有明显的神经损伤（神经根或者马尾神经）征象者。【特殊危重指征】疼痛剧烈，VAS评分>7分，下肢肌力明显减弱，马尾神经损伤重，影响睡眠、行走、大小便等正常生活者。【会诊标准】营养风险正式筛查>3分，营养师会诊；barthel指数评分<70分，康复科医师会诊。【谈话要点】1.诊断及诊断依据；2.保守治疗和手术治疗的选择；3.各种手术方法的适应症和选择根据；4.围手术期宣教；5.各种治疗方案的效果和不遵从治疗方案可能导致的后果；6.疼痛管理；7.手术并发症（6项）；8.术后注意事项，根据不同术式，强调卧床时间的必要性；9.术后康复锻炼的方法；103 【出院标准】1、体温正常。2、下肢感觉及肌力较术前改善或者症状未进展加重。3、腰腿痛症状改善。4、手术切口无红肿热痛以及分泌物等异常表现，I/甲愈合。VAS评分<2分。【出院指导】绝对卧床休息3月，适当活动下肢防止下肢深静脉血栓形成，吹气球进行肺功能训练，防止坠积性肺炎，保持大小便通畅，3月后脊柱外科门诊复查，指导下一步治疗。【健康宣教】刀口如有红肿热痛、下肢/大小便显著异常等异常表现及时诊治，将主管医师、主刀医师、病房、门诊的电话号码告知患者。【参考文献】1.陈德龙，陈小强，叶永松.腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱的临床疗效，脊柱外科杂志，2014,8,12（8）：245-2472.NASS循证临床指南：退行性腰椎滑脱症的诊断和治疗（2009版），北美脊柱外科协会103 腰椎间盘突出症【ICD-10编码】M51.202腰椎间盘突出症（lumbarintervertebraldischerniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高，约占90％一96%，多个椎间隙同时发病者仅占5％-22％。【病因】1、椎间盘退行性变是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。MRI证实15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。2、损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。3、遗传因素有色人种本症发病率较低，小于20岁的青少年患者中约32％有阳性家族史。妊娠妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因素：①脊柱滑脱症；②病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann病等；③过去有脊柱骨折或脊柱融合术病史。【临床表现】腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率91％。2、坐骨神经痛，发生率达97％左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。3、马尾神经受压向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8％-24.4％。103 体征1.腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。2、腰部活动受限，几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。3、压痛及骶棘肌痉挛。患者在病变间隙的棘突间有压痛，沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。4、直腿抬高试验及加强试验阳性。5、神经系统表现：(1）感觉异常：80％患者有感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。(2）肌力下降：约70％-75％患者肌力下降。腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。(3）反射异常：约71％患者出现反射异常。跟腱反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。【辅助检查】1、X线平片单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。X线平片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外，X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。2、CT和MRICT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI已全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时，难以确认是哪一处病变引起症状。3、B型超声检查B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。因受到病人体型影响，定位诊断较困难以及操作者局部解剖知识的水平、临床经验等影响，尚需进一步研究，总结经验。4、其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断103 中有其价值。诊断典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。【诊断】根据病史、临床表现、辅助检查即可明确诊断。【鉴别诊断】（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤这是一类最常见的腰痛原因，这类患者影像学上无椎间盘突出。2、第3腰椎横突综合征第3腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。本症疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。这二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。腰部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。4、腰椎结核或肿瘤腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。这里应指出的是，这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片，必要时作核素骨显像，以协助诊断。（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1、神经根及马尾肿瘤神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。2、椎管狭窄症椎管狭窄症是指多种原因所103 致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需用X线摄片、CT、MRI来确立。（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1、梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘（84.2%）或穿过梨状肌（15.8%）下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。2、盆腔疾病早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或伴单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。故对不典型之腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。【治疗】1、非手术治疗腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。非手术治疗主要适应于：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。（1）绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学，但为的是强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。（2）持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异在7-15kg之间103 ，抬高床足作反牵引，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。也可使用间断牵引法，每日2次，每次1-2小时。但效果不如前者。目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线、操作简便，适应不同情况的病人。（3）理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。具体方法繁多，国内这方面从业人员甚多，水平参差不齐，故疗效差异较大。应注意的是，暴力推拿按摩往往弊多于利。（4）皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用长效皮质类固醇制剂加2％利多卡因行硬膜外注射，每7-10天1次，3次为一疗程。间隔2-4周后可再用一疗程，如无效则无需再用此法。如无根据不宜任意加人其他药物共同注射，以免产生不良反应。（5）髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注人椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂，故有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能，值得重视。2、经皮髓核切吸术是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进人椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱人椎管者仍不能回纳。与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激光气化术。3、手术治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。预防由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤就显得非常重要。长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内配戴腰围，但应同时加强103 腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围而不锻炼腰背肌，反可因失用性肌萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髓、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。【并发症及处理】1.感染：是较为严重的合并症尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大恢复时间长一般感染率为14%左右主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛不能翻身痛苦很大2.血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动静脉反而不易误伤这些大血管血管损伤的原因多系用髓核钳过深地向前方摘除椎间盘组织结果髓核钳穿过前侧纤维环钳夹大血管后造成血管撕裂伤3.神经损伤：腰椎间盘突出时受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫髓核物质的化学性刺激而充血水肿粘连等呈不同程度的神经损伤因此在手术后可有神经症状较前加重的可能有的则是因手术操作而引起的神经损伤神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤硬膜内马尾神经或神经根损伤麻醉药物损伤4.脏器损伤：腰椎间盘摘除时单纯脏器损伤少见几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤如输尿管膀胱回肠阑尾等5.腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中坐骨神经痛消失而腰痛持续存在其中一些原因是由于腰椎不稳表现在腰椎前屈时出现异常活动所以对于腰痛症状严重的在功能性运动腰椎摄片时有明显脊柱异常活动的病人应行脊柱融合术解决脊柱不稳定所致的腰痛6.脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术硬膜缝合不严或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处脑脊液瘘多在术后第3～4天时发生除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外局部采取加压包扎措施即在更换敷料后将其四周及中央用宽胶布加压固定约2～3天后可停止硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬103 膜粘连肿物囊壁薄而发亮呈粉红色肿物边缘增厚肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通压迫囊样肿物可引起坐骨神经痛发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染并应行硬膜修补术术后卧床取头低足高位7～8天待硬膜修补处愈合治疗效果良好【入院标准】1.CT或MRI检查示腰椎侧凸，椎间隙变窄或其他异常，椎间盘突出压迫硬膜囊或神经根并产生临床症状或者体征。2.手术指征明确：下肢疼痛、无力，或伴有马尾神经损害3.经严格保守治疗无明显效果或者症状逐渐加重，影响日常生活质量。【特殊危重指征】疼痛剧烈，VAS评分>7分，夜间不能入眠，下肢肌力减弱，影响行走。【会诊标准】营养风险正式筛查>3分，营养师会诊；barthel指数评分<70分，康复科医师会诊。【谈话要点】1.诊断及诊断依据；2.保守治疗和手术治疗的选择；3.各种手术方法的适应症和选择根据；4.围手术期宣教；5.各种治疗方案的效果和不遵从治疗方案可能导致的后果；6.疼痛管理；7.手术并发症（6项）；8.术后注意事项，根据不同术式，强调卧床时间的必要性；9.术后康复锻炼的方法；【出院标准】1、体温正常，2、下肢感觉及肌力较术前改善或者症状未进展加重。3、腰腿痛症状改善。4、手术切口无红肿热痛以及分泌物等异常表现。VAS评分<2分。【出院指导】绝对卧床休息1月，适当活动下肢防止下肢深静脉血栓形成，吹气球进行肺功能训练，防止坠积性肺炎，1月后脊柱外103 科门诊复查，指导下一步治疗。【健康宣教】刀口如有红肿热痛等异常表现、下肢出现肿胀、疼痛、运动障碍等异常情况，及时诊治，将主管医师、主刀医师、病房、门诊的电话告知患者。【参考文献】1.陈新用，梁裕，曹鹏，吴文坚等；手术治疗腰椎间盘突出症的长期疗效及其影响因素，2012,22,8:717-721.2.NASS循证临床指南：腰椎间盘突出伴随神经根病变的诊断和治疗（2013版）北美脊柱外科协会。103 颈椎病【ICD-10编码】M47.923颈推病，是指由于颈椎间盘的退行性变及其继发的椎间关节退行性变，刺激或压迫颈部神经根、椎动脉、交感神经或脊髓等组织而出现的相应症状和体征。【病因】1.颈椎的退行性变(25%)：颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。2.发育性颈椎椎管狭窄近年来已明确颈椎管内径，尤其是矢状径，不仅对颈椎病的发生与发展，而且与颈椎病的诊断、治疗、手术方法选择以及预后判定均有着十分密切的关系。3.慢性劳损(20%)：慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视，但其对颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系，此种劳损的产生与起因主要来自以下三种情况：（1）不良的睡眠体位不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，则必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。（2）不当的工作姿势大量统计材料表明某些工作量不大，强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高，包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等等。103 （3）不适当的体育锻炼正常的体育锻炼有助于健康，但超过颈部耐量的活动或运动，如以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，均可加重颈椎的负荷，尤其在缺乏正确指导的情况下。4.颈椎的先天性畸形在对正常人颈椎进行健康检查或作对比研究性摄片时，常发现颈椎段可有各种异常所见，其中骨骼明显畸形约占5%。但与颈椎病患者对比，后者颈椎的畸形数约为正常人的一倍。【临床表现】1.颈型颈椎病，也称局限性颈椎病，是指头、颈、肩臂疼痛并有相应的压痛点，X线片显示无明显改变。此型临床上极为常见，是最早期的颈椎病．和神经根型颈椎病的主要区别：没有手指麻木、肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状，有时二者不易截然分开。由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作时病情加重，不少反复落枕的病人多属于此型。2．神经根型颈椎病：以神经根受累为主要临床表现。颈、肩部疼痛，伴上肢放射痛及麻木，症状多为单侧，可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症状。颈部僵硬，活动受限，棘突、棘突旁或沿肩脾骨内缘有压痛点。3．椎动脉型颈椎病：临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、双目视物不清，甚至猝倒，但无意识障碍。症状的出现常与头颈转动有关。诊断比较困难．需要结合临床综合分析确立诊断。4．交感型颈椎病：以头颈、上肢交感神经功能异常为主要临床表现。(l）多数病例有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征，头痛、枕部痛、头胀、视物模糊、眼发涩或流泪、双侧瞳孔或睑裂大小不等，眼窝部胀痛等，耳聋、耳鸣。一侧面部无汗或多汗，手麻木、肿胀、发凉，心率不齐，心动过速或过缓等。5．脊髓型：以颈部脊髓受压迫为主要临床表现的颈椎病。（1）颈肩痛伴有四肢麻木、肌力减弱或僵硬，行走笨拙或双脚如踩棉花，甚至不能站立103 与行走。病程较长，逐渐加重或反复发作。（2）感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见，手部肌肉萎缩，四肢肌张力增高，腱反射亢进，可引出病理反射。【辅助检查】X线正位片显示颈椎关节有无增生，椎间隙是否变窄，或张口位有无齿状突偏歪，侧位片显示颈椎曲度是否改变，有无骨质增生或韧带钙化，斜位片有无椎间孔变小、变形。CT、MRI有无间盘突出、椎管狭窄，关节突关节增生，韧带有无钙化或增厚情况，脊髓、神经根、椎动脉有无受压及其严重程度。【诊断】根据病史、临床表现、辅助检查即可明确诊断。【鉴别诊断】1.落枕：颈部一侧的肌肉因扭伤（如夜间睡眠姿势不良、枕头不合适等），或感受风寒而引起痉挛，出现肿胀、疼痛，头部偏向患侧，下颌歪向健侧，头部活动受限，动则疼痛加剧。疼痛呈牵掣状，可涉及肩背部和上肢，患处有肌紧张和压痛，多于起床后突然发病，轻者数日可愈，或拖延数周不愈和反复发作者。反复落枕者和颈型颈椎病不易区别，二者治疗基本相同。　2.颈部扭伤：颈部外伤史。颈部活动受限局部肌肉痉挛，并有压痛。3.脊髓空洞症：（1）起病年龄较早，多见20-30岁；（2）一侧或双侧上肢乃至上胸部呈一致性的痛温觉丧失，而触觉和深感觉无改变；（3）常合并有脊柱后凸、颅底压迹等先天性畸形，而无椎体增生及椎间隙狭窄等退行性改变；（4）霍夫曼氏征多为阴性；（5）手部肌肉萎缩明显，出现较早，可呈鹰爪状；（6）植物神经功能紊乱者以迷走神经功能障碍明显，多有胃酸缺乏。4.腕管综合症：①疼痛麻木主要发生于桡侧手掌和拇、中、食指，以夜间发作为主，影响睡眠，常在反复甩手后缓解；②指压腕横韧带近侧缘，保持腕关节背伸位30~60秒，或侧血压时，仅将气压加至收缩压以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛诱发或加剧；③无颈神经根压迫和放射性疼痛、麻木，压颈试验等阴性，颈椎X线片无改变；④腕管封闭后症状明显消退。103 5.胸廓出口综合征：常由于第七颈椎横突过大或颈肋所致，x线片可以显示．可见上肢麻木、疼痛、肿胀，锁骨上窝前斜角肌附着点区有压痛，并放射到手．斜角肌试验阳性（即医师摸住患者桡动脉，让患者深呼吸．同时头后伸，下颌转向患侧，桡动脉减弱或消失者为阳性，应与对侧比较）。6.美尼尔氏综合症：突然发作的剧烈眩晕，伴恶心呕吐，发作时出现规律性水平性眼属，有明显的缓解期，前庭功能减弱或迟钝，电测听检查，可有重震现象，神经系统检查无异常发现。【治疗】1.非手术治疗：（1）颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量3～6公斤；每日1～3次；每次1/2～4小时。（2）理疗。（3）围领或颈托。（4）药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。2.手术治疗：适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。（1）前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。（2）后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。【并发症及处理】1.喉返神经或喉上神经损伤　术后一过性声音嘶哑、吞咽动作不协调、吞咽受限或饮水呛咳,未经特殊治疗，3～10d后开始恢复，4～12周后基本恢复正常。2.术后颈部血肿　于床边行紧急切口开放减压血肿清除术，如出现呼吸骤停，紧急行气管插管的同时行气管切开术，并行呼吸机辅助呼吸。　3.颈脊髓或神经根损伤　对肢体肌力减退者行甲基强地松龙冲击治疗，其余患者常规早期脱水治疗。　103 4.脑脊液漏　术中见有少量脑脊液溢出，减压完毕后采用明胶海绵覆盖。术后采取严格的颈部制动和切口局部适度加压。　5.切口感染　切口局部红肿、疼痛，有少量浆液性渗出，无发热，全身抗感染治疗和局部伤口清创引流处理。6.食道漏　急行探查术，行修补术，局部冲洗引流，辅以鼻饲和全身支持治疗以及抗感染治疗，尽量修补食道裂口。　7.植骨块移位　重新放置植骨块后辅以颈前路带锁钢板固定。　8.植骨不愈假关节形成　髂骨植骨带锁钢板固定。　9.内植物相关并发症　钛网下沉，无特殊不适主诉，原有神经功能改善良好，颈椎屈伸动力位X线片未见内植物松动，下端骨折的椎体也自行愈合，无需特殊处理。　10.相邻节段退变　再次行颈前路减压术，术后症状缓解，其余病例在随访期内均未出现新的神经症状。　【入院标准】1.脊髓受压症状，四肢麻木，行走无力；伴或不伴胸腹部感觉障碍、大小便功能障碍；2.一侧或者双上肢放射性疼痛、麻木，经药物、牵引等保守治疗无效者；3.MRI显示：椎管狭窄、脊髓或神经根压迫伴或不伴脊髓损伤、变性。【特殊危重指征】颈肩部或上肢疼痛剧烈，VAS评分>7分，夜间不能入眠，颈髄受压变性，出现四肢瘫，大小便功能障碍，影响行走及日常生活。【会诊标准】营养风险正式筛查>3分，营养师会诊；barthel指数评分<70分，康复科医师会诊。【谈话要点】11.诊断及诊断依据；103 2.保守治疗和手术治疗的选择；3.各种手术方法的适应症和选择根据；4.围手术期宣教；5.各种治疗方案的效果和不遵从治疗方案可能导致的后果；6.疼痛管理；7.手术并发症；8.术后注意事项，根据不同术式，强调卧床时间的必要性；9.术后康复锻炼的方法；【出院标准】1.未手术者感染基本控制，逐渐出现好转迹象；2.体温正常，血象、ESR、CRP等炎症指标持续下降；3.手术者切口无感染迹象、愈合良好，生命体征平稳。【出院指导】颈部颈托制动3月，3月后脊柱外科门诊复查，指导下一步治疗。【健康宣教】刀口如有红肿热痛等异常表现、下肢出现肿胀、疼痛、运动障碍等异常情况，及时诊治，将主管医师、主刀医师、病房、门诊的电话告知患者。【参考文献】1.贾连顺，颈椎病的手术时机与手术方案选择，中国脊柱脊髓杂志，2007,17,2：90-91。2.NASS循证临床指南：退行性颈神经根病变的诊断和治疗（2010版），北美脊柱外科协会-*103 腱鞘囊肿【ICD10编码】R22.302腱鞘囊肿实际上不是真正的肿瘤，而是最常见的质地坚韧而有弹性的圆形肿物，发生于关节附近的腱鞘，有时在肌腱内。囊肿内液高度粘性，内含透明质酸和蛋白质。【病因】具体病因不明。【临床表现】1.症状：腱鞘囊肿所引起的症状与他的位置和周围其他组织的关系有关，如腕背的可能引起腕关节无力和压痛，腕掌侧的可压迫正中神经或尺神经，引起手部麻木等。2.体征：与其生长的位置和周围其他组织的关系有关。【辅助检查】1.实验室检查：血常规、心电图、凝血常规等指标一般在正常范围。2.辅助检查：彩超示囊性肿物。【诊断】根据患者的症状、体征、X线表现、实验室、彩超检查一般不难诊断腱鞘囊肿，对诊断不明确的患者可行磁共振检查。【鉴别诊断】  1.鞘膜瘤：该是病起源于神经鞘膜的施万细胞和结缔组织肿瘤，多无自觉症状。镜检肿瘤细胞有丰富的胞浆、多核、核小，染色质粒位于胞浆四周，肿瘤组织有不同程度的纤维组织，外有完整的包膜，术中可以完整切除，术后病理可以诊断。2.血管瘤：肿瘤较软，表面呈蓝色，按压无明显疼痛不适，活动无明显受限，肿物较大压迫神经时有麻木或疼痛不适，术后易复发。3.硬纤维瘤：肿物位置常较深、质硬，边界不清，有时有胀感，以25－40岁女性多发。病变可以侵犯相邻组织，有手术治疗为主。103 【治疗】治疗方法有：①囊肿压破；②注射硬化剂或激素；③抽吸；④囊肿切除。对肿物较大引起局部疼痛不适，位于关节附近影响手指及关节活动，或压迫神经、引起神经症状者以及采用其它方法复发者应行囊肿切除。【并发症及处理】对肿物进行切除后发生伤口感染患者需要抗炎及换药治疗。【分级及诊治指引】目前尚无规范的分级标准。【入院标准】1．腱鞘囊肿或引起局部不适，压迫神经者。2．位于手指近节掌侧影响患指握物者。3．采用其他方法未能治愈或治疗后复发者。符合以上任何一项条件的腱鞘囊肿患者均可接收住院治疗。【谈话要点】告知其该肿物为良性，不侵犯周围的组织，切除后预后较好，不必担心其转移、癌变可能，但肿物易复发。【出院标准】1.体温正常，血常规和血生化等常规化验指标无明显异常。2.切口干洁、无红肿渗出。【出院指导】1．行腕关节、肘关节等未损伤部位屈伸功能锻炼。2.预防远期感染并发症。【参考文献】1.《临床技术操作规范-手外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）2.《手外科手术学》（上海医科大学出版社，顾玉东等著）3.《格林手外科手术学》（第6版，人民军医出版社，田光磊等主译）103 拇指多指畸形【ICD10编码】Q69.901多指畸形是先天性畸形中最常见的，有遗传因素。可以是单侧多指，也可以是双侧多指。【病因】1．遗传因素可通过染色体传给下一代，是先天性畸形发病的主要原因。2．外界因素：包括营养因素、药物因素、放射因素、内分泌因素、疾病因素、创伤因素、环境化学因素等。【临床表现】1．症状：表现多样，可为桡侧多指，尺侧多指及中央型多指等。2．体征：根据拇指多指生长的部位可分为远节指骨型、近节指骨型、掌骨型、三节指骨型、漂浮拇指型。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、心电图、凝血常规等指标一般在正常范围。有畸形严重者需要行心脏彩超检查。2．辅助检查：X线片可见拇指多指畸形。【诊断】根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查不难诊断拇指多指畸形。【鉴别诊断】1．镜影手：为极少见的先天性多指畸形，没有尺桡侧之分，手及前臂是对称性的，前臂无桡骨，只有2个尺骨，镜影手指数目不等，无拇指。2．分裂手：为手发育过程中中央裂缺如，为中间3指骨及皮肤软组织不同程度缺损，严重者可达腕骨。3．并指畸形：手指相邻的手指通过皮肤连接，部分有骨连结。手指总数不多。【治疗】治疗目的是改进功能，改善外形。103 1．非手术治疗：对于拇指功能良好，对外形要求不高的患者，可不予手术治疗。2．外科治疗：对于影响功能及外观的各种多指畸形，行多指畸形矫形术。【并发症及处理】1．成角畸形，关节不稳定，行石膏外固定或克氏针内固定。2．瘢痕挛缩，积极功能锻炼，对功能锻炼效果不佳者需要再次手术行植皮或Z字改形。【分级及诊治指导】分级及诊治指导见表1表1分级及诊治指导类型重复部分治疗Ⅰ型远节指骨分叉手术治疗Ⅱ型远节指骨完全重复手术治疗Ⅲ型近节指骨分叉手术治疗Ⅳ型近节指骨完全重复手术治疗Ⅴ型掌骨分叉手术治疗Ⅵ型掌骨完全重复手术治疗Ⅶ型包含三指节拇成分手术治疗【入院标准】拇指多指影响日常工作生活及美观的患者均可接收住院治疗。【特殊危重指征】合并先天性心脏病如法乐四联症等。【会诊标准】拇指多指畸形为先天性畸形，可能合并其他部位畸形，如合并需请小儿外科或其他相关科室会诊。【谈话要点】告知患者拇指多指畸形手术后可能随着患者的生长发育再次出现新的畸形，需要多次行手术治疗。【出院标准】103 1．体温正常，血常规等常规化验指标无明显异常。2．切口干洁、无红肿渗出。3．术后复查X线片无异常。【出院指导】1．行腕关节、肘关节等未损伤部位屈伸功能锻炼，每月定期门诊复查X线片。2.预防远期感染并发症。【参考文献】1.《临床技术操作规范-手外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）2.《手外科手术学》（上海医科大学出版社，顾玉东等著）3.《格林手外科手术学》（第6版，人民军医出版社，田光磊等主译）103 踇外翻【ICD10编码】M20.171踇外翻是指踇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形。【病因】具体不明，可能和多种因素有关，如遗传，穿鞋，足部力学结构改变，神经肌肉病变后的肌力不平衡及创伤等均有影响。【临床表现】1．症状：踇趾内侧疼痛，外翻，行走不适。2．体征：踇外翻畸形，踇囊炎表现，骑跨趾，跖骨头有胼胝。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、心电图、凝血常规等指标一般在正常范围。2．辅助检查：负重位X线片可见判断踇外翻的严重程度。【诊断】根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断踇外翻。【鉴别诊断】1．踇内翻：患者足趾内翻，行走可有疼痛不适，可无明显症状。2.化脓性感染：临床表现有典型的红、肿、热、痛，活动受限，患者可有发热，血常规提示白细胞升高。3．痛风性关节病: 间歇发作及突然缓解发作史，关节周围有痛风结节，多见于四肢小关节尤其是足部跖趾关节，早期仅有周围软组织肿胀，以后可有骨质穿凿样破坏，发作高峰期可发现血中高尿酸。【治疗】1．非手术治疗：对于踇外翻较轻的患者，可采用踇外翻矫形器治疗。2．外科治疗：对于保守治疗无效踇外翻较重患者需要行手术治疗。【并发症及处理】1．畸形矫正不足：HAA、IMA角度为矫正正常范围内，康复后患者踇外翻易复发。术后矫正支具辅助治疗，如效果欠佳，需再次手术治疗。103 2．畸形矫正过度：患者矫正过度引起，常引起内翻畸形。术后矫正支具辅助治疗，如效果欠佳，需再次手术治疗。【分级及诊治指导】分期HAA表现IMA表现第一跖趾关节的关系治疗Ⅰ期HAA正常IMA正常第一跖趾关节的关系正常保守治疗Ⅱ期HAA不正常IMA正常第一跖趾关节的关系偏斜保守治疗或手术治疗Ⅲ期HAA不正常IMA不正常第一跖趾关节的关系偏斜手术治疗Ⅳ期HAA不正常IMA不正常第一跖趾关节的关系半脱位手术治疗【入院标准】踇外翻疼痛影响穿鞋行走及日常生活者。【特殊危重指征】合并冠心病、高血压等。【会诊标准】踇外翻老年人好发，如合并糖尿病、高血压等及时请内分泌及相关科室会诊。【谈话要点】告知患者对严重的踇外翻，尽管手术方式有多种，但术后易发生踇外翻复发，矫形不足，矫形过度，胼胝疼痛，需要再次手术矫形治疗等可能。【出院标准】1．体温正常，血常规等常规化验指标无明显异常。2．切口干洁、无红肿渗出。3．术后复查X线片无异常。【出院指导】1．行踝关节等未损伤部位屈伸功能锻炼。103 2．预防远期感染并发症。【参考文献】1.《临床技术操作规范-手外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）2.《手外科手术学》（上海医科大学出版社，顾玉东等著）3.《格林手外科手术学》（第6版，人民军医出版社，田光磊等主译）4.《足踝外科学》（人民卫生出版社，王正义主编）103 手部掌、指骨骨折【ICD10编码】S62.301、S62.602掌、指骨因各种原因导致的骨的完整性和连续性中断均称为掌、指骨骨折。【病因】直接暴力伤易形成横形骨折，间接外力或扭转时易斜形或螺旋形骨折，断端多向背侧成角。多发生于手工业者、各种外伤、球类及拳击运动员。原因包括：直接暴力、间接暴力、疲劳骨折、病理性骨折等。【临床表现】1．症状：（1）全身表现：①休克：对于多发性骨折及严重的开放性骨折伴有其他脏器损伤者。患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。②发热：多发骨折处有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过38.5度，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。（2）局部表现：骨折的局部表现包括骨折的专有体征和其他表现。2．体征：（1）畸形：骨折段移位可使患指外形发生改变，主要表现为缩短、偏斜。（2）异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊，但未见此三种体征者，也不能排除骨折的可能，如嵌插骨折、裂缝骨折。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、心电图、凝血常规等指标一般在正常范围。有的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。2．辅助检查：X线片可见骨质的连续性完整性中端，断端可有移位或嵌插。103 【诊断】根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断掌指骨骨折，牵涉到关节面的可行CT或三维重建。【鉴别诊断】1．开放性骨折：患者有明确外伤病史，青紫、瘀血，可有开放性伤口，局部畸形，可及骨擦感，活动受限，但远端血运好，行X线片可见骨折线。2．单纯软组织损伤：患者有明确外伤病史，疼痛、青紫、瘀血，压痛，无明显畸形，活动可有受限，无明显骨擦感。行X线片无明显骨折线。3．病理性骨折：患者有明确轻微外伤病史，患肢青紫、瘀血，通常无明显伤口，患肢局部畸形，可及骨擦感，活动受限，但远端血运好，行X线片可见骨折线及骨质异常变化。【治疗】骨折的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量，其治疗总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。1．非手术治疗：对于骨折无明显移位、稳定且不涉及关节面的患者，保守型石膏固定治疗是首选的治疗方式，目的是制动、稳定、改善功能，促进骨折愈合。2．消肿止痛药物治疗：对于肿胀明显的患者，可给予消肿药物迈之灵、七叶皂甙钠。疼痛较重患者局部可使用云南白药气雾剂外用及静滴止痛药物。3．外科治疗：对于开放性掌指骨骨折，应在清创后给予复位并作内固定。应重点抓住3条原则：（1）早期正确处理，达到解剖复位。（2）有效可靠的固定。（3）早期功能锻炼。【并发症及处理】103 1．感染：对骨折进行手术后发生伤口感染患者首先抗炎及换药治疗，若抗炎换药后效果不佳者，可能需要手术清创VSD治疗。2．下肢静脉血栓：对术后卧床发生下肢静脉血栓患者，要卧床制动并进行抗血栓治疗，必要时请血管外科会诊协助治疗。【分级及诊治指引】分级及诊治指引见图1分型治疗骨骺（所有无移位的Salter-HarrisⅢ型）手术治疗韧带撕裂手术治疗骨软骨片状骨折手术治疗发生在不同平面的三部分骨折（矢状位、冠状位、轴向）手术治疗粉碎性骨折手术治疗涉及关节的拳击手骨折手术治疗骨折合并损伤手术治疗合并缺血性坏死性的潜在压缩骨折手术治疗分级及诊治指引见图1【入院标准】1．关节内撕脱骨折，有小骨片造成关节面不光滑。2．骨折移位严重，怀疑有软组织嵌入者。3．多发性骨折。4．不稳定骨折。5．开放性骨折。符合以上任何一项条件的掌指骨骨折患者均可接收住院治疗。【特殊危重指征】1.如合并其他部位骨折，外伤部位较多。2.骨筋膜室综合征。3.出现应激性溃疡。【会诊标准】103 合并其他部位的外伤，请相关科室会诊。【谈话要点】告知患者掌指骨骨折易发生感染、骨髓炎、骨折不愈合、延迟愈合、肌腱粘连、功能障碍、需要二次手术取出内固定物等可能。【出院标准】1．体温正常，血常规和血生化等常规化验指标无明显异常。2．切口干洁、无红肿渗出。3．术后复查X线片无异常。【出院指导】1．行腕关节、肘关节等未损伤部位屈伸功能锻炼。2.预防远期感染并发症。【参考文献】1.《临床技术操作规范-手外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）2.《手外科手术学》（上海医科大学出版社，顾玉东等著）3.《格林手外科手术学》（第6版，人民军医出版社，田光磊等主译）103