内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察

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内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察 内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察 内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察 内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察 内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察 内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察 内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察 《海南医学)2oto年第21卷第17期HAINANMEDICALJOURNAL?论着?内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察杨维忠,温必盛,赖雪珍,庞华兰,徐艺华,潘洪珍(海南省农垦总医院消化内镜科,海南海口570311)【摘要】目的探讨内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤的效果,安全性和并发症等.方法经内镜检查发现上消化道黏膜下肿瘤病人38例(共39个病灶),内镜下用圈套器剥离肿瘤顶部的黏膜,暴露出部分肿瘤,用钩刀,针刀或绝缘刀分离肿瘤的周围组织,再从肿瘤的底部分离.结果38例病人(39个病灶)全部一次性切除成功,切除率为100%,手术时间为2O一125min,手术中及手术后无出血,穿孔,食管狭窄等并发症.病理结果:平滑肌瘤30例,脂肪瘤5例及间质瘤3例.手术后3个月复查内镜均无复发.结论内镜下黏膜剥离治疗上消道黏膜下肿瘤是一种安全,有效,创伤小的治疗方法.【关键词】内镜下黏膜剥离;上消化道黏膜下肿瘤【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1003-----6350(2010)17—oo8—03Endoscopicsubmucosaldissectionfortreatinguppergastrointestinalsubmucosaltumors.YANGWei—zhong,WENBi—sheng,LXue—zhen,eta1.DigestiveEndoscopyDepartmentofHainanProvincialNongkenHospital,Haikou570311,Hainan,CHINA【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffects, safetyandcomplicationsofendoscopicsubmucosaldissec-tion,whichWaSusedfortreatinguppergastrointestinalsubmucosaltumors.Methods38patientsWaSdiagnoseduppergastrointestinalsubmucosaltumorsbyendoscopy(39lesions).Themucosaatthetopofthetumorwasstrippedbyendoscopicwithsnarethatexposingpartofthetumor,weseparatedthesurroundingtissueofthetumorbyhooklmandacusectororinsulationknife.andseparatedthebottomofthetumor.Results39lesionsin38patientswereallone—timeexcisedsuccessfully,andremovalratewas100%.OperationtimeW as20—125minutes,Nocomplicationssuchashemorrhage,perforation,esophagealstricture,appearedinthesurgeryandpostoperation.Pathologicalresults:eiomypmain30eaSes,lipomain5caSes,ectopicpancreaSin8caSesandstomaltumorsin3cases.NorecurrenceWaSfoundafteroperation.ConclusionEndoscopicsubmucosaldissectionisasafe,effective,minimallyinvasivetechniqueforthetreatmentofuppergastrointestinalsubmucosaltumors.【Keywords】Endoscopicsubmucosaldissection;Uppergastrointestinalsubmucosaltumors作者简介:杨维忠(1969一),男,海南省海口市人,副主任医师,学士.血循环中,激活外源性凝血系统;(2)肝炎病毒和(或)免疫反应损伤血管内皮,激活内外凝血系统,并使组织纤溶酶原激活物释放增多,而肝脏清除能力下降;(3)肝脏网状内皮系统功能受损,清除内毒素及活化凝血因子的功能下降或丧失等,都可促使肝硬化和重症肝炎患者产生继发性纤溶亢进,使PLG(纤溶酶原)减低,D一二聚体增高.肝移植手术后抗凝血酶AT一111和D一二聚体与术前相比均发生变化,且有显着统计学意义,可见,它们在判断原位肝移植术中的低凝,纤溶亢进时具有重要的价值.?8?参考文献[1]杨瑞宁,江淑芳,黄秋琳,等.肝移植受体移植前后6项凝血指标的变化[J].临床检验杂志,2006,24(4):313—314.[2]陈方平.临床检验血液学[M].北京:高等教育出版社,2006:330.[3]谢学军,杨玉芳.肝癌患者的凝血与纤溶fJ].现代肿瘤医学,2009,17(8):1536—1537.[4]VioliF,FerroD,SaliolaM,eta1.Ev~uafionofD—dimerinpatientswithlivercirrhosis[J].ThrombHaemost,1989,62:1149一l150.[5]党京丹.D一二聚体定量检测在临床中的应用[J].当代医学,2009,15(24):23—24.[6]高碧云.重症肝病患者凝血和纤溶指标观察[J].微循环学杂志.2009.19(3):68—69.(收稿日期:2010—05—10)Vo1.21No17September2010《海南医学)2OLO年第2l卷第17期随着消化内镜的普及,消化道黏膜下肿瘤的发病率近年明显增多,消化道黏膜下肿瘤的治疗有多种方法.我科自2007年开始采用内镜下黏膜剥离的方法治疗上消化道黏膜下肿瘤,取得良好的治疗效果,现报道如下:1资料与方法1.1一般资料2007年1月至2009年3月,我院共有38例(39个病灶)病人经内镜诊断为上消道黏膜下肿瘤,男性21例,女性17例,平均年龄36岁,所有病灶均符合以下的诊断标准:(1)隆起形态多为山田I型或II型,可见周围黏膜向隆起过度形成桥型皱襞.(2)隆起表面黏膜一般光滑,与周围黏膜相同.(3)用活检钳推动肿瘤时,可见肿瘤在黏膜下滑动.病变大小为1.5—3.0cm,对于肿瘤大于3cm或肿瘤在黏膜下无滑动的,不在本研究范围内,这部分病人建议定期复查或行外科手术.38例病人中伴有高血压病11例,糖尿病10例,慢性阻塞性肺气肿3例.1.2术前准备病人常规行血生化,出凝血5项,血常规及心电图等检查,口服抗凝药的病人宜停药7d后再行肿瘤切除,糖尿病病人用胰岛素控制血糖接近正常范围.1.3操作方法所有病人手术前签署知情同意书,告知手术的风险,该手术的优势及出现并发症内科保守治疗无效的情况下需转外科手术.操作过程:(1)内镜下找到上消化道隆起病灶.(2)用活检钳推动隆起性病灶,判断黏膜下肿瘤的滑动度,初步了解黏膜下肿瘤的位置.(3)圈套器伸出白管稍许(类似于针刀),在隆起病灶顶部黏膜纵行剥离.(4)暴露出黏膜下的肿瘤.(5)用IT刀,钩刀或针刀分离肿瘤两侧组织.(6)暴露出肿瘤的基底组织,从基底部分离肿瘤.(7)用钛夹闭合创面,预防出血及穿孑L,促进创面的愈合,见图1一图8.图1胃底可见一1.5cm大小的黏膜图2内镜下用活检钳可以推动-FB~物.肿物,但滑动小.图3将黏膜层剥离后,暴露出黏膜图4打开黏膜肌层.暴露出白色肌层.的肿物.图5IT刀从肿物的底部分离.图6手术创面,可见部分的肌层.图7钛夹闭合创圃.图8剥禹出来的肿物.1.4手术后治疗手术后禁食24h,给予抑酸,止血,抗感染等治疗,常规行胸片或腹平片等检查,住院观察3—5d,出院后口服抑酸药物4—6周,3个月复查内镜.手术后常规病理检查 及免疫组化学染色,免疫组化学染色项目:CD,.,CD,Dog一1,Desmin,Vimetin,NES和Actin.2结果38例病人(39个病灶)均一次性切除成功,手术时间20—125min,手术中及手术后无出血,穿孔及食管狭窄等并发症发生.病理结果:平滑肌瘤3O例,脂肪瘤5例及问质瘤3例.手术后3个月复查内镜均无复发.3讨论随着内镜检查开展的普及,消化道黏膜下肿瘤的发病率明显增高.常规内镜下较容易发现黏膜下肿瘤,消化道黏膜下肿瘤内镜表现为隆起型病变,表面覆盖正常黏膜,有桥型皱襞,用活检钳可以推动,但是常规内镜不能明确肿瘤的起源层次及性质,所.9.《海南医学)2olo年第21卷第17期HAINANMEDICALJOURNALVo1.21No.17September2010以.以往对于消化道黏膜下肿瘤多采取外科手术治疗或定期复查为主.但是外科手术对病人创伤大,有一部分病人不愿意接受外科手术治疗.消化道黏膜下肿瘤有一部分是胃肠道间质瘤,该类肿瘤具有恶变潜能,肿瘤的直径越大,恶性的可能性就越大].内镜超声能够明确黏膜下肿瘤的起源部位,还可以通过细针穿刺获取病理标本明确肿瘤的性质.通过内镜超声的辅助,内镜下开展多种方法治疗消化道黏膜下肿瘤,其中有在肿瘤部位的黏膜下注入1:10000肾上腺素生理盐水或生理盐水,使病变隆起并与黏膜下层分离后使用圈套器或透明帽法进行圈套切除引,也有经双通道内镜下剥离术治疗食管黏膜下肿瘤,及近年开展的内镜黏膜下挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤-】.本研究探讨通过普通内镜下剥离黏膜的方法治疗上消化道黏膜下肿瘤.首先评估消化道黏膜下肿瘤的位置,内镜下用活检钳推移肿瘤,观察肿瘤的滑动度,黏膜下肿瘤的滑动度比较大,说明肿瘤位置较浅,可能位于黏膜肌层或黏膜下层,这类肿瘤内镜完整切除的可能性大,出血,穿孔的可能性小;如果用活检钳推移肿瘤时,肿瘤固定或者滑动度小,说明肿瘤的位置较深,可能位于固有肌层,这类肿瘤内镜完整切除的可能性小,出血,穿孔的可能性大.然后,将圈套器伸出白管少许(当成针刀使用,但前端较钝,不易穿孔及损伤瘤体),将黏膜下肿瘤顶部的黏膜纵行(犁地式)剥离,暴露出肿瘤的瘤体,用钩刀紧贴瘤体分离周围组织,钩刀钩住组织后必须往上调或向左右方向钩拉.肿瘤的周围组织分离完后,可显露出大部分的瘤体,用IT刀分离肿瘤的底部,钛夹闭合创面.手术后常规送病理检查,禁食24h,给予抑酸,止血,抗感染等治疗,常规行胸片或腹平片等检查,住院观察3—5d,出院后口服抑酸药物4—6周,3个月复查内镜.在本研究中,38例病人(39个病灶)全部一次性切除成功,手术时间20—125min.刚开始这类手术时,手术时间均在90—120rain左右,后期手术时间约是2O一45rain,手术中及手术后无出血,穿孔及食管狭窄并发症的发生.病理结果:平滑肌瘤30例,脂肪瘤5例及问质瘤3例.手术后3个月复查内镜?l0?均无复发.对于消化道黏膜下肿瘤的治疗,不同条件的肿瘤宜采取不同的治疗方案,对于肿瘤直径大于3cm或肿瘤在黏膜下滑动度差的病人宜行超声内镜检查,了解肿瘤的位置后再制定治疗方案.在本研究中,所有病人的黏膜下肿物直径均小于(或等于)3cm,而且,内镜下用活检钳推动肿物时,肿物滑动度越大,手术的时间越短,穿孔的发生率就越小.通过内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤,是一种安全,有效,创伤小的治疗方法.参考文献[1]林三仁,吕俞敏,周丽雅,等.消化系统疾病电子内镜图谱[MJ.北京:北京大学医学出版社,2005:69—77.[2]王庆才,张瑁,谢华丽,等.胃肠道间质瘤的诊断与治疗[J].中华消化内镜杂志,2005,22(6):260—261.[3]彭贵勇,代建华,房殿春,等.内镜超声在消化道黏膜下肿瘤诊断与治疗中的价值[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):102—105.[4]孙思予,吕庆杰,秦波,等.内镜超声引导下细针穿刺结合免疫组织化学鉴别上消化道固有肌层肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2005,22(5):312—314.[5]钱俊波,陆华生,陈天敏,等.内镜下超声微探头在诊治消化道黏膜下隆起病变的作用[J].中华消化内镜杂志,2005,22(6):39l一393.[6]FengJi,Zi—Wei,WangLi—Jun,eta/.Clinicopathologica/charac-teristicsofgastrointestinalmesenchymaltumorsanddiagnosticanddiagnosticvalueofendoscopiculrrasonography[J].JounalofGas?troenterologyandHepatology,2008,23:318—324.[7]KenjiKawamoto,MD,YoshioYamada,MD,NobufusaFurukawa,MD,eta1.Endoscopicsubmucosa/tumorectomyforgastrointestinalsubmucosaltumorsrestrictedtothesubmucosa:anewformofendo—scopicminimalsurgery[J].GastrointestinalEndoscopy,1997,46:3l1—3l7.[8]杨爱明,陆星华,钱家鸣,等.内镜超声指导食管黏膜下肿瘤的黏膜切除术[J].中华消化内镜杂志,2007,24(2):90—91.[9]任旭,徐晓红,孙秀兰,等.经内镜切除消化道黏膜下肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2005,22(10):22—24.[10]杨玉龙,王邦茂,刘文天,等.小探头超声辅助下经双通道内镜食管黏膜下肿瘤剥除术的临床应用[J].中华消化内镜杂志,2006,23(4):245—247.[11]姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社,2009:272—282.(收稿日期:2010—04—08)