关注糖尿病神经病变

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糖尿病与神经病变 什么是周围神经病变？周围神经是连接脑脊髓和效应器官组织的传导通路。周围神经的组织结构：神经纤维+/-髓鞘。 周围神经功能运动神经：传递脑的各种指令，通过骨骼肌收缩和舒张活动，完成机体各种活动。感觉神经：感受各种外界刺激，并将其传递到脊髓和脑。植物神经：调节各种内脏活动：心脏、血压、胃肠蠕动、二便感受和调节、性功能、唾液分泌、汗腺分泌、瞳孔的收缩和舒张等。 周围神经病是任何原因包括机械物理性的、毒物、化学性的、各种疾病性的因素，累及或损害周围神经结构，造成功能障碍。临床上出现肌肉萎缩、感觉障碍和植物神经功能紊乱。周围神经病变的定义 周围神经病变的表现 感觉异常症状：麻木，疼痛，烧灼感，串电感，蚁行感，发凉，木胀感，鞋底厚，踩棉花感，掉鞋，晚间走路不稳体征：痛，温，触觉减退，痛觉过敏，音叉震动觉和关节位置觉减退，神经根牵拉痛，神经干压痛。 运动障碍症状：四肢无力，肌肉萎缩，活动障碍，吞咽困难，言语不清，呼吸困难。体征：肌力减退，肌肉萎缩，肌张力低，肌束震颤，腱反射减低或消失。压器多以四肢远端重，或呈单神经或神经根分布。可出现足下垂，跨越步态，腕下垂，爪状手，猿手。 植物神经功能障碍症状：皮肤发凉，多汗或少汗，皮肤干燥，颜色改变，皮肤溃疡，晕厥，心慌，腹胀，腹泻，尿便潴留。体征：皮肤变薄，颜色改变，干燥，皮温低，溃疡，色素沉着，关节畸形，体位性低血压，心律失常，肠麻痹，尿潴留，瞳孔扩大或缩小，口眼干燥。 糖尿病神经病的类型单神经病颅神经麻痹四肢单神经或多发单神经病胸腰神经根病腰骶神经根病 对称性多发性神经病远端型感觉/植物神经病远端感觉运动神经病植物神经病糖尿病神经病的类型 急性神经病急性痛性神经病治疗诱发性神经病（快速可复性神经病）糖尿病神经病的类型 慢性痛性神经病最常见类型，往往是最早出现的神经病，隐袭起病，慢性进展。感觉异常：麻木和抽痛通常是周围神经病的早期征象，它可能发生在非常小的范围内，比如足趾尖或足跟。 以后可能出现明显的神经痛，常常描述为烧灼感，闪电样疼痛，严重的针刺样疼痛，疼痛过敏，衣服接触性疼痛，轻触性疼痛，走路象赤脚走在热沙子上，足发凉或发热感，持续性钝痛，小腿抽筋样感觉。慢性痛性神经病 下肢出现早，症状重，上肢也可受累。白天现对轻，晚上疼痛加重，影响睡眠。感觉减退：通常是全部感觉，包括皮肤的针刺觉、温度觉、触觉、振动觉、位置觉。容易造成皮肤损伤，溃疡。慢性痛性神经病 肌肉无力比较轻，常为下肢远端的轻度力弱。部分患者植物神经紊乱。慢性痛性神经病 慢性感觉运动神经病肌肉无力和感觉异常同时存在，慢性进展。四肢肌肉出现不同程度的无力和萎缩，以远端为著。 可有四肢远端疼痛麻木；也可以没有主观感觉症状，医生检查发现感觉减退；也可能表现为走路有踩棉花感，走路不稳。常有皮肤营养障碍，伴或不伴有内脏植物神经障碍。慢性感觉运动神经病 自主神经病（植物神经病）多伴有不同程度的感觉运动神经障碍，也可以植物神经症状为首发。10～15年病程的糖尿病患者中30%有临床下植物神经功能障碍的表现，1%～5%的患者有临床症状。 心血管：心血管反射异常，迷走神经失支配表现安静心率快。偶有体位性低血压。生殖和泌尿：阳痿，偶有膀胱排空障碍。自主神经病（植物神经病） 胃肠：不常见或间断发作性，表现便秘，夜间腹泻，胃麻痹。皮肤：多汗或少汗，皮肤血管，皮肤营养障碍。自主神经病（植物神经病） 颅神经麻痹第3颅神经（动眼神经）麻痹最常见年龄大于50岁。突然发病。眶部疼痛，50%的患者没有疼痛。 在1至几天内出现眼肌麻痹，眼睑下垂，眼球歪斜位，复视，瞳孔不受累。在数周或数月内逐渐恢复。第7颅神经（面神经）麻痹的发生率比人群中高。颅神经麻痹 单神经病/多发单神经病四肢神经受累，多急性发病，非对称性麻木疼痛，肌肉无力，肌肉萎缩。常发生在容易受压部位：正中神经（腕管综合症），尺神经（肘管综合症），胫后神经（Tarsaltunnel综合症）。 躯干神经病（胸腰神经根病）躯干急性非对称性疼痛，1个或多个胸神经节段，疼痛为非放射性的或难于名状的，皮肤节段性感觉过敏。 运动：腹壁肌肉无力，可以导致疝气。相关因素：年龄大于50岁患者好发，部分患者伴有体重减轻。病程：1～2年自发缓解。躯干神经病（胸腰神经根病） 腰骶神经根病2型糖尿病多于1型，年龄>50岁，女性多见，突发非对称性髋部、臀部和腿疼痛。下肢近端无力突出，远端也可受累。感觉减退罕见。 在数周或数月内进展，可起于一侧下肢，在数天-数月内累及对侧肢体。相关因素：糖尿病控制不好，体重减轻，非胰岛素依赖性糖尿病。鉴别诊断：腰骶神经丛病，马尾病变。腰骶神经根病 急性痛性糖尿病神经病急性出现烧灼样疼痛，感觉过敏，足最好发，常累及整个下肢，晚上重，患者主诉象走在热沙子上，脚肿大感，自脚向上放射串疼。检查经常出乎意料的感觉轻度障碍或正常，运动正常，但常常有踝反射降低或消失。神经传导速度正常或轻度异常。 血糖控制不佳，近期开始胰岛素治疗，体重下降明显。控制糖尿病，症状多在10个月内完全消失，体重也会恢复。急性痛性糖尿病神经病 急性快速血糖控制性痛性神经病当口服降糖药物使血糖得到快速控制时出现的急性痛性神经病。表现为烧灼样疼痛，麻木，感觉过敏，但是不伴有体重下降。感觉丧失轻度或正常，没有运动受累。 神经传到正常或轻度异常。持续控制血糖，在10个月内症状可完全消失。急性快速血糖控制性痛性神经病 糖尿病性肌肉梗塞急性发病，年龄大于40岁，表现大腿的前面中部，偶有腓肠肌受累，局部疼痛、压痛、肿胀，病程：在数周或数月吸收，但常有复发，复发率62%，可以反复发生数次，也可能发生在对侧。 如何诊断周围神经病 仔细的病史病人主诉，对疼痛性质的描述，疼痛的规律，神经性疼痛的分布范围，夜间情况，加重的诱因，伴随症状的描述运动功能植物神经功能 疼痛程度的评价神经病程度的评价生活质量评价仔细的病史 临床医生检查周围神经检查：感觉、运动、反射、自主神经。血管检查：心理评价： 注意：症状和体症不一定平行，不要因为缺少体症而忽略症状，也不能因为没有症状而忽略检查。临床医生检查 实验室检查神经生理检查：皮肤感觉定量测定皮肤交感反射皮肤血流测定肌电图和神经传导速度 病理检查：腓肠神经皮肤神经其他：糖尿病相关化验，肝肾功能、血脂、维生素B12水平、放射影像等鉴别检查实验室检查 为什么发生周围神经病变？ 糖尿病神经病危险因素年龄大肥胖糖尿病病程长血糖控制不好 其他并发症：糖尿病性高血压，蛋白尿，视网膜病变高密度胆固醇水平降低，甘油三酯水平增加。糖尿病神经病危险因素 周围神经病发生机制高血糖醛糖还原酶糖代谢异常（山梨醇、肌醇、脂肪酸）胰岛素样生长因子微小血管病变神经营养因子 糖尿病神经病的发生率糖尿病诊断时神经病的发生率为7.5%；5年内神经症状的发生率为4%～10%；25年内神经症状的发生率为13％～15%；25年以上的糖尿病患者中神经症症状的发生率为50%； 神经病在糖尿病患者中的总体发生率为30%，平均发病时间为糖尿病后8年。客观的神经异常（临床和电生理检查）发现65％～80%的糖尿病患者有周围神经病变。糖尿病神经病的发生率 糖尿病周围神经病与血糖水平和糖尿病病程不一定平行：有些患者以周围神经病为就诊原因，有研究发现原因不明的周围神经病患者中有56%的患者有糖耐量的异常或糖尿病。糖尿病神经病的发生率 一些糖尿病患者血糖控制良好，仍然合并有周围神经病。另一些病人却反之。一个患者可以近表现一种类型的神经病，也可能出现多种类型的神经病。糖尿病神经病的发生率 如何预防和治疗？ 治疗控制血糖减小危险因素针对发病机制的治疗神经营养治疗对症治疗避免其他神经损伤原因避免神经并发症 关键神经病的早期诊断治疗。将血糖控制在近于正常水平是治疗神经病的第一步，加强胰岛素治疗可以使周围神经病的发生率降低60%。病人教育和预防措施始终是治疗神经病发症和减少截肢率的最好办法。 针对发病机制的药物醛糖还原酶抑制剂（Aldosereductaseinhibitor）：Zenarestat唐林临床试验证明可以改善糖尿病神经病患者的神经传导速度和神经形态。欧美的临床试验均不理想，日本有结果显示有效。抗氧化剂：正在多国家临床试验。 B族维生素治疗维生素B1维生素B6维生素B12弥可保 神经营养因子神经生长因子：神经生长因子选择性作用于小纤维感觉和植物神经元，因而被用于治疗糖尿病神经病，临床试验可以减轻神经性疼痛症状，确定的疗效有争议。 VEGF(血管内皮生长因子)VEGF(血管内皮生长因子)基因移植治疗糖尿病神经病：局部注射，改善下肢微循环障碍，正在I/II期临床试验。 神经疼的治疗药物治疗：三环类抗抑郁药：阿米替林等解痉药：加巴喷丁（gabapentin）,拉莫三嗪（lamotrigine）,卡马西平（carbamazepine）抗节律紊乱药：美西律（Mexilitene）、利多卡因（lignocaine） NMDA受体拮抗剂：Dextromethorphan是低亲和力性NMDA受体阻断剂。少量临床实验证明有效。非甾体类消炎药很少有实验证明要有效。Neurokinin受体拮抗剂：Lanepitant是一种选择性NK-1拮抗剂，对于持续性疼痛有效，但对糖尿病性还缺少试验。Opioid-like药物。神经疼的治疗 红辣椒素：红辣椒中提取的自然胶质，它可以耗竭传入神经的P物质，从而减轻局部疼痛。红辣椒素副作用很少，但是经常使用会造成局部灼伤，刺痛，皮肤发红，蝎刺样疼痛。通常在应用2周以上开始起效，4～6周疗效最大，每日局部涂抹3～4次（0.075%）。Op-sitefilm局补贴可以减轻疼痛，减少痛敏感。作用机制可能是作为外界刺激的屏障。表面止痛治疗： 神经刺激治疗：经皮电神经刺激针灸电脊髓刺激：将电极植入胸或腰椎间盘，刺激内原性吗啡类物质的产生。咨询和心理治疗非药物性止痛治疗 糖尿病神经病的并发症糖尿病足：糖尿病神经病是截肢的独立危险因素，糖尿病神经病患者中有15%有可能会截肢，在非外伤性截肢患者中糖尿病神经病占50％～75%。 Charcot关节感觉运动障碍植物神经：糖尿病植物神经病是危及生命的重要原因，在5～10年内的死亡率达25％～50%。糖尿病神经病的并发症 Charcot’s关节（神经性骨关节病）50～65岁发病。控制不好的胰岛素依赖型糖尿病患者一般为渐进性，偶有急性发病，60%发生在足，10%发生在踝部。X光显示骨和关节破坏，关节周围钙沉积导致运动障碍。 糖尿病足糖尿病足形成的影响因素：缺血周围神经病感染伤口愈合延迟其他：足畸形，鞋袜不适，体重超重 足损伤的原因鞋穿着不当，造成足硬结（老茧）、泡、脚垫指甲向内生长拇趾外翻 足底疣杵状趾（有无肌无力）皮肤干燥（容易导致搔抓和感染）运动员脚病（香港脚）或其他真菌感染足损伤的原因 糖尿病足治疗原则控制血糖治疗感染检查血局部血液供应，恢复血供尽量减少溃疡局部压力止痛 清创和表面治疗，促进愈合高压氧一旦愈合，积极预防复发周围神经松解术可以防止足溃疡和截肢糖尿病足治疗原则 足部护理每周自我彻底检查足，不打赤足，及时发现报告足损伤。每年至少一次医生检查：包括足的感觉，（音叉震动觉、触觉）、足背动脉搏动、足的形状、鞋袜。神经病容易造成足损伤，仔细护理和检查可以避免他的发生。