大病救助审计研究

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大病救助审计研究——基于某某县大病医疗救助实施情况专项审计调查[摘要]医疗救助制度是多层次医疗保障体系中不可缺少的重要组成部分，通过医疗救助，帮助贫困人群改善健康状况，防止因病致贫、因病返贫，从而增强自我保障和生存的能力，对健全社会保障体系，缓解社会贫困群体的医疗困难问题具有重要意义。目前，国内外对大病医疗救助制度都进行了有效的探索和研究，由慈善基金会、企业基金会、特种大病救助基金等。本课题研究基于2011年某县大病医疗救助实施情况专项审计调查项目，针对审计中发现的问题和情况，进一步研究救助资金筹集力度、救助保障水平与经济社会发展相适应水平和医疗救助力度水平、建立健全完善城镇职工大病医疗救助制度。[关键词]大病救助实施情况制度设计机制建立健全农村大病医疗救助制度是当前党和国家非常关注并积极推进的一项工作，是我们国家全面构建社会主义和谐社会过程中实施的又一项惠民政策，是解决困难群众重大疾病医疗费用，缓解因病致贫、返贫的有效途径，是建立医疗保障体系的必要补充和完善。一、大病医疗救助实施的重大意义（一）大病医疗救助是建设和谐社会的重要组成部分。 构建社会主义和谐社会，是我们党从建设中国特色社会主义事业总体布局和全面建设小康社会全局出发提出的重大战略任务，反映了建设富强民主文明和谐的社会主义现代化国家的内在要求，体现了全党全国各族人民的共同愿望。群众就医问题是和谐社会建设的重要组成部分，体现的是“以人为本”，只有解决好群众“看病难、看病贵”问题，才能实现和谐社会建设的最终目标。（二）大病医疗救助是社会公共需求品，是公众关注焦点。-12- 随着我国改革开放步伐的不断加大，经济得到进一步发展，百姓物质需求得到进一步满足，从而对社会公共需求品提出了更高的要求。看病难、看病贵是民众普遍反映的问题，民众对大病医疗救助这一社会公共需求品的实施情况给予了高度关注，虽然现行城乡医疗保障和救助制度已经是广为覆盖，特别是新农合、城镇医保和民政困难救助等，使广大城乡居民基本医疗得到了基本保障。但是由于各种原因导致的困难家庭，面对罹患大病就医产生的沉重经济负担，要么重病不敢或无法就医或不能续治，要么高额费用将造成因病致贫、或因病返贫，这种现象较普遍存在，已成为公众关注焦点。（三）大病医疗救助是医药卫生改革的延伸。近年来，我国医疗卫生体制改革不断深化，逐步建立起覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，缩小了城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，但随着改革的深入，实际情况远要复杂得多，药价、检查费、医疗人员工资待遇、内部管理等一系列问题仍然困扰改革的步伐，广大患者的负担依然比较沉重，大病医疗救助的实施对解决群众看病难、看病贵的问题起到积极作用。二、他山之石——看国外大病医疗救助实施情况建立大病救助机制是一个系统工程，目前世界上一些国家的医疗保障比较健全，他们对大病救助的一些方法，也能给我们一定的启发。在法国，医疗保障体系专门对30种严重疾病包括慢性疾病“开绿灯”-12- ，如艾滋病、帕金森氏综合征等。如果有人患了这30种疾病中的一种，国家将全额支付他的医疗费。越是疑难杂症、重病大病，参保人员越能享受到近乎百分百的医疗报销。生活困难、接受社会救助的弱势群体甚至可获得免费医治待遇。比如说一个穷人患了癌症，需要做化疗等，他可以到一所公立医院，由国家免费为他进行救治。对工薪阶层来说，员工的医疗保险费占工资总额19.6%左右，由企业和员工按比例分摊，通常情况下从员工工资总额扣除6.8%，其余由企业承担缴纳。自由职业者根据收入情况按一定比例缴纳医疗保险费，而无收入人员则只需缴纳少额甚至免交保险费就可享受医疗保险。在墨西哥，无论是成立已久的社会保险局或者新近建立的大众医疗保险计划，都采取转诊制的方法来控制成本。也就是说，病人第一步必须到初级医院或特定的家庭医生处就诊，只有在病人病情较为严重和复杂，才会被建议进入中级或高级医院就诊，这样形成“小病在社区，大病进医院”的机制。对于发病几率较小的重大疾病，各个医保机构设立了专门的大病保险基金。大众医疗保险计划中的大病保险基金占医疗保险基金的8%，应对参保家庭的突发性严重疾病。全国社会健康保障委员会主席安冬尼奥·费尔南德斯举例解释，如果一户参保家庭的孩子患上白血病，被转入一家中级医院治疗，医院自行设计治疗方案，而委员会每年付给这家中级医院27000美元的保险费。如果孩子病情仍然十分严重，需要转入高级医院进行骨髓移植手术，委员会每年则需支付高级医院60000美元的医疗保险费。大病保险基金保证每个参保家庭在成员遭遇重病时，都能够及时地接受良好的医疗服务，而不至于因为家庭经济条件而耽误了治疗。-12- 在美国，看病非常昂贵，住院一天的费用相当于一个普通工人一个月的收入。但对于穷人来说，反而不用担心，因为他们可以向政府申请免费的医疗保险。即便没有免费保险，医院会先看病后再寄账单，交不起昂贵的医疗费，还可以和医院讨价还价或申请缓交。如果实在付不起，还可以分期付款，每个月付50美元以上，付完为止。在英国，英国居民可在社区医院选择一名全科医生，由其负责提供医疗保健服务，生病时一般先找全科医生就医。全科医生由国家发给全额工资，因而可以专心为居民诊疗。三、在我国，看病难问题仍然突出。在国内，医疗改革是一个长期艰巨的任务，不可能一蹴而就，大病救助形势也不乐观，尤其在农村，小病挨，大病拖，重病才往医院抬的情况普遍存在，因病致困返贫的现象非常突出。因病致贫已成为当前农村产生新的贫困的重要原因之一，一个家庭只要出现一个重病人，一到两年所有家底都会用光，甚至子女辍学，生计都难以维持，这样的例子不乏其数。仔细分析，主要难在三个方面：绝对性的难。这是由于医疗资源不足导致的，表现为缺医少药，难以满足群众基本医疗卫生需求。随着我国医药卫生事业的不断发展，目前这种看病难已基本上解决，但仍存在于一些经济落后、交通不便的中西部偏远地区。相对性的难。这是由于优质医疗资源相对不足导致的，主要发生在大城市的大医院里。一进大医院，最直观的感受就是人太多、队太长、等太久。挂号、交费和拿药，一般要折腾大半天时间，专定号更是一号难求。这种难是目前看病难的主要表现形式。因“贵”而“难”-12- 。这是由于医药费用负担重导致的。据统计，2010年我国医院门诊人次均医药费用为166元，住院病人人均医药费用6193元。一次住院费相当于城镇居民年人均收入的三分之一，更超过了农民年人均收入。至于经常要看病的老年人和慢性病患者，医药费负担不仅压得他们喘不过气，还连累到整个家庭。这种难与前两难交织在一起，加大了看病难的程度。公众强烈要求尽快开展农村大病医疗救助，以体现党和政府的关心，解决当前这一难题。一些地区也非常重视大病救助问题，制定了一些可行性很强的制度，也取得了很好的效果。如在上海市青浦区，建立了“特种大病救助基金”，农民个人只要出10元，如果患尿毒症、白血病和其他恶性肿瘤（包括肝移植），报销医疗费用超出5万元。在宁夏中卫市，采取财政预算、自治区补助、社会捐助的方式，建立了特重大病医疗救助基金，破解了资金筹集难题。目前在国内，慈善是大病救助“浅盲点”，对于有爱心进行慈善捐款的个人和企业而言，绝大多数将捐款的对象锁定在救灾、助学、助困、助孤等，对于大病治疗的救助，在以往有现定性的捐款中所占比例极少，捐助热情相对较低，形成捐助“洼地”。但慈善救助仅仅是大病救助的“单行线”。大病救助只有在以政府为主导，社会广泛参与，多方联动的机制下，才能更有效地实施大病救助。调研发现：新农合和城镇居民合作医疗制度的建立和实施，虽有效缓解了广大农民因病致贫、因病返贫的现状，但却不能从根本上解决问题，尤其是年度医疗费用在4万元以上的病人，除合作医疗报销补助的费用外，年度人均自费还要承担3万～4万元，给家庭造成了沉重的经济负担。因此，构建完善的大病医疗救助体系至关重要。三、大病医疗救助实施过程中有待完善的几个问题-12- 2011年2月笔者参与了某某县大病医疗救助实施情况专项审计调查，结合本项目，对目前大病医疗救助情况进行如下分析：（一）某县大病医疗救助制度实施情况：某县大病医疗救助分为两大块，即城镇职工大病医疗救助和城乡大病医疗救助。城镇职工大病医疗救助对象为参加本县城镇职工基本医疗保险的所有机关、企事业单位在职人员，灵活就业人员、个体工商户、退休（职）人员。大病医疗救助基金每年按城镇职工基本医疗保险统筹基金的3%计提，在职职工和灵活就业人员每人每月5元，退休（含退职）人员每人每月3元缴纳。2009年初某县城镇职工医疗救助基金结余93万元，2009年收入162万元，支出68万元，救助35人，2010年收入159万元，支出105万元，救助37人，2010底结余241万元。城乡大病医疗救助对象为某县城乡居民医疗费用负担困难且影响家庭基本生活的对象。资金来源主要是财政预算安排和社会捐赠。2009年初某县城乡医疗救助基金结余33万元，2009年收入91万元，支出123万元，救助174人（其中救助低保对象85人，困难群众66人，低保边缘户、五保对象、优抚对象等23人），2010年收入215万元，支出136万元，救助196人（其中救助低保对象68人，困难群众85人，低保边缘户、五保对象、优抚对象等43人），2010底结余80万元。（二）审计调查发现的主要问题：1.城乡大病救助资金财政预算安排未达到规定标准。根据浙江省民政厅等4家单位《转发民政部等四部门关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知》（浙民低[2009]177号）要求，从2008年到2012年，地方医疗救助筹资要从人均6元增加到人均10元。2008年底某县总人数126334人，2009年县财政应安排城乡大病救助资金88万元，2009年底某县-12- 总人数为127425人，2010年县财政应安排救助资金102万元，但2009年和2010年某县财政安排城乡大病医疗救助资金均为75万元。2009-2010两年合计少安排城乡大病救助资金40万元。2.医疗救助基金结余过大。根据上级民政、财政等部门有关文件精神，城乡医疗救助资金当年度结余率原则上不超过10%，到2011年累计结余的资金一般应不超过当年筹集基金总额的15%。2010年城乡医疗救助基金筹集总额为152万元（省财政70万元、市财政7万元、县财政75万元），而到2010年底城乡医疗救助基金累计结余为80万元，累计结余率为53%。城镇职工医疗救助基金2009年收入162万元，支出68万元，当年结余率为58%，2010年收入159万元，支出105万元，当年结余率为34%，到2010底累计结余241万元，为当年筹集基金总额的152%。3.城镇职工大病医疗救助制度设计有待完善。某县《城镇职工大病医疗救助暂行办法》第六条规定，“大病医疗救助基金用于救助年度内基本医疗保险统筹基金累计支付医疗费超过封顶线以上(不包括规定应自负的部分)的参保人员。在职人员补助标准：6万元以下补助65%；6万元至10万元以下补助60%；10万元以上补助55%。医疗救助基金支付最高限额为9万元。以上标准分段累计计算。退休人员在上述分档比例的基础上再增加5个百分点予以补助”-12- 。这种制度设计存在着不尽合理的地方，一是只对医疗费超过封顶线以上的参保人员进行医疗救助，而那些自费医药费多、但可报医疗费又没超封顶线且生活困难的参保人员就不能享受到大病医疗救助。2009年、2010年分别仅对35人、37人进行医疗救助，把生活困难的参保人员挡在医疗救助范围之外。二是这种医疗救助是对医疗费超过封顶线以上的参保人员进行一种普惠制的医疗救助，不能体现救助的真正含义，参保人员就是千万富翁也同样给予救助，不要也得要，存在着明显的漏洞。分14.城乡医疗救助力度有待提高。按照某县现行的对城乡困难群众医疗救助标准，经审计调查，救助对象医疗费用负担仍然较大，医疗救助标准有待进一步提高。2009年医疗救助困难群众66人（其中9人没有享受新农合报销），人均医疗总费用为10.46万元，扣除新农合报销和医疗救助后人均自负费用为7.36万元，人均自负费用占总费用的70%。2009年医疗救助的低保户、低保边缘户、“三无”等对象人均医疗总费用为2.24万元，扣除新农合报销和医疗救助后人均自负费用为1.12万元，人均自负费用占总费用的50%。2010年医疗救助困难群众85人（其中9人没有享受新农合报销），人均医疗总费用为11.50万元，扣除新农合报销和医疗救助后人均自负费用为8.29万元，人均自负费用占总费用的72%。2010年救助的低保户、低保边缘户、“三无”等对象(除精神病人外)人均医疗总费用为2.42万元，人均自负费用为0.86万元，平均自负费用占总费用的36%。造成救助对象自负医疗费用高的原因，一方面是原新农合报销标准偏低；另一方面是困难群众大病救助起报点偏高、救助标准偏低，对低保户、低保边缘户、“三无”对象之外的困难群众实行医疗费自负部分超过5万元以上才给以医疗救助，并且医疗救助最高不超过自负部分的10%。审计走访的接受医疗救助的困难家庭群众反映，这对患重大疾病的困难群众来说是杯水车薪，远不能解决他们的实际困难。低保户、低保边缘户、“三无”-12- 对象虽然自负医疗费低于其他困难群众，但由于家庭收入不高或主要依靠低保收入，同样难以承担医疗自负费用。审计调查中一些困难群众还反映现行的新农合报销和医疗救助对后续服药基本没有报销或救助，困难群众个人自负医药费尚无法解决。四、对完善大病医疗救助体系的几点建议医疗救助制度是多层次医疗保障体系中不可缺少的重要组成部分，通过医疗救助，帮助贫困人群改善健康状况，防止因病致贫、因病返贫，从而增强自我保障和生存的能力，对健全社会保障体系，缓解社会贫困群体的医疗困难问题具有重要意义。（一）逐步建立国家医疗保障、个人购买医疗商业保险、社会组织开展公益救助三方结合的大病救助机制。政府要足额安排城乡医疗救助资金，确保财政预算安排的城乡医疗救助资金到位。积极探索-12- 大病保险的商业创新模式，目前我国的商业医疗健康保险公司发展非常不充分，主要有政策和专业障碍。尤其是专业障碍，如何保持基金运行，为参保者提供服务，并监督医疗机构。应由政府出面统筹，建立一个大病互助基金，由专业的保险企业来运作和管理。利用成熟的资本运作经验，使基金不断增值，并利用保险精算来进行风险评估和管理，能使大病救助基金运转得更加健康高效。此外，如何动员及扩大社会公益力量，给予大病困难群众更多的支持，企业扮演着重要的角色。目前我们的社会非常缺乏从事慈善救助的专业人士，至今仍然没有出台一部关于慈善的法律法规，没有法律的支持和保障，社会和民间的慈善救助就难以正常规范地运行。另外关于慈善机构，善款使用情况的不透明，也影响了企业捐助的热情。参与捐助的人不清楚资金的流向，就感觉不到捐赠的价值。以企业的名义成立专门的慈善基金会是一个可以尝试的方式，不仅能扩大企业的知名度和美誉度，还能对企业的经营产生良性的影响，某种程度也是一种慈善营销。多位医保专家指出，解决大病负担问题是一套相互补充的系统制度，即逐步建立国家医保包括基本医疗保险和补充医疗保险、个人购买医疗商业保险、社会组织开展公益救助三方结合的大病救助机制。（二）坚持救助保障水平与经济社会发展相适应，加大城乡医疗救助力度。取消困难群众救助起报门槛，实行零起点救助。加大一次性救助标准，对一次性救助后仍然无法解决医疗费用的、实行二次救助，以确实发挥医疗救助的作用。目前国内大部分地区救助结算方式采取符合低保条件的救助对象个人先垫付住院治疗费用，然后出具相关材料申请医疗救助，这种做法致使部分无力支付个人垫付费用的患者，放弃或延误了治疗，应积极探索大病医疗救助同步结算工作机制，定点医院通过医疗救助结算系统获得救助对象的救助信息后，垫付新农合或城镇居民医保和医疗救助应当给予的报销和补助资金部分，出院时救助患者只需缴纳个人自付部分。此外，应实施分类救助,从目前实际出发，在农村开展大病医疗救助，还只能按照低标准起步、分类施救的原则进行，一般按照五保户、特困户、一般困难户三类人员和每类人员的不同病种实施救助。 （三）-12- 大病救助应该遵循预防为主，协助治疗为辅。推进全民健康生活理念，所有的救助工作最大化服务于社会平民。开展大型健康生活理念推广活动，活动可以是由政府部门组织发起的，也可以是民间团体发起的，也可以是公立机构组织发起，原则上优先和有良好知识背景的医生圈参与支持的民间组织和团体进行合作。除了展开活动外，在理念推广过程中记录来自一般民众的反馈，针对反馈信息的发动志愿者人文思考和讨论，力求在基层，草根中的推广，扩大参与和受益人群的范围。在预防为主的前提下，完善大病医疗救助的治疗方案。 大病救助的个案包括救助项目的立项、最佳治疗方案的确认、治疗进程、捐款明细、治疗花费进程、专款专用情况的定期发布、协助医患沟通的顺利进行等。成熟的治疗方案还应有救助的目标方式，治疗的阶段性，治疗过程中的各种可能性，救助过程中家庭在财务和精神上的支持力度，救助过程中的风险分析，救助过程中可以挖掘的社会资源和方式。（四）健全大病救助对象信息核查机制，进一步规范城乡大病救助程序。-12- 规范救助程序，应先由救助对象向村民委员会提出书面申请，一般规定以家庭为单位，一年只能申请一次，由村民委员会派人调查核实，并将结果交村民代表小组进行评议。评议的内容包括能否享受救助、救助的资金标准等，并进行公示，上报乡镇人民政府民政办审核，由县民政局审批，对经过民主评议和上级民政部门审核批准的救助对象，由乡（镇）或村委会面向社会公示，接受社会和群众的监督，对符合条件的救助对象，救助金由县大病救助办公室直接向救助对象就诊医院支付，或拨入乡镇医疗救助基金专户，再由乡镇及时发放给救助对象。严格监督管理，在工作推进中，要注意监督机制的配套。在救助对象的确立上，要推行三公示、四公开制度，即村级评议公示、乡镇核查公示、县民政局审查公示；救助程序公开、救助对象公开、救助内容公开、救助标准公开，确保救助对象认定正确，群众公认。在救助资金的管理上，要出台专门的管理办法，建立专项基金，实行专款专用，严禁挤占挪用，确保救助资金发放足额及时。 参考文献:1.《关于构建城乡困难群众医疗救助体系情况的调研报告》作者：洪霞2.《全面贯彻实行农村大病医疗救助制度势在必行》3.《美国大病分期付款管窥》4.《对当前医疗改革的看法》-12-