毕业实习西医护理病历 2

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1、毕业实习西医护理病历科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035入院时间：2014年06月17日10时一、一般资料姓名：王红性别：女年龄：66岁身高：162cm体重：68kg民族：汉族籍贯：北京婚姻：已婚职业：干部文化程度：大学资料来源：病人及家属入院方式：轮椅主管医生：李萍主管护士：李英入院诊断：支气管扩张；高血压二、主观资料1、简要病史（1）入院原因：10年前受凉后出现咳嗽、咯血。于外院诊断为“支气管扩张”。2天前无诱因自觉咳嗽，咯血30ml，来我院就诊，给予止血抗炎治疗效果不佳收入院。（2）既往史：8年前确诊为“支气管扩张后治愈；2000年患高血压。（3）用药史：心痛定

2、prn1片，寿比山1片tid。（4）过敏史：无（5）家族史：无（6）嗜好：吸烟史10年，3-4支/日，现已戒烟。（7）月经史：现已绝经。2、生活状况及自理程度（1）饮食：基本膳食：低盐低脂饮食温凉半流食，或软饭，避免辛辣刺激食物食欲：正常近期体重变化：无（2）睡眠/休息：睡眠：正常辅助睡眠：无（3）排泄：排便：1次/天性状：软便排尿：6－7次/天颜色：淡黄性状：清亮尿量：1800ml/天（4）烟酒嗜好：吸烟：10年，3-4支/日，现已戒烟1年饮酒/嗜酒：无（5）活动：自理：部分活动能力：卧床休息步态：稳（6）其他：退休对问题的处理有独自见解三、客观资料T36.5℃P70次/分R

3、16次/分BP142/95mmHg身高：162cm体重：68kgtheprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappear

4、ance;2.4.1.3boilerhydraulic111、神经系统：清醒、语言表达清楚、定向能力准确。2、皮肤粘膜：颜色正常、温度正常、湿度正常、皮肤完整、无褥疮。3、呼吸系统：自主呼吸、节律正常、无呼吸困难、咳嗽、有痰容易咳出。4、循环系统：心律规则、无水肿。5、消化系统：无胃肠道症状、无腹部不适、无腹水。6、生殖系统：绝经。7、认知/感觉：无疼痛、近视、听力、触觉、嗅觉、思维过程正常。四心理社会状况1、人格类型：独立2、精神情绪状态：焦虑3、对疾病的认识：了解4、医疗费用支付情况：公费theprovisionsofelectricpowerconstructioneng

5、ineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic11护理计划单姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035日期时间护理诊断预期目标护

6、理措施措施依据评价日期时间签名2014.06.1814：00有窒息的危险：与支气管扩张咯血有关住院期间患者无窒息发生1、评估咯血的颜色、性质、量2、密切观察生命体征3、定时巡视，每30min－1h巡视一次，观察咯血前兆的各种症状，如喉痒胸闷等4、指导患者预防窒息的发生（1）嘱病人当感到喉痒或有血要咯出时，轻轻将血咯出，不可屏气也不能用力（2）嘱病人卧床休息，左侧卧位5、备好抢救用药，对发生窒息要立即抢救6、给予温凉半流食，或软饭，避免辛辣刺激食物7、遵医嘱给予止血药，并观察疗效及副作用1、收集资料，掌握病情2、及时发现病情变化3、及早发现窒息以便及早处理4、血液滞留支气管会引起

7、肺不张，肺部感染而且影响气体交换，导致缺氧，血液阻塞气管或声门会引起窒息；较少肺部活动有利于止血5、完好状态的抢救6、减少对呼吸道的刺激7、对症药物，止血治疗目标完全实现2014.06.1814：00王霞theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofat