毕业实习西医护理病历 2.doc

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1、10护理计划单姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035日期时间护理诊断预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名2014.06.1814：00有窒息的危险：与支气管扩张咯血有关住院期间患者无窒息发生1、评估咯血的颜色、性质、量2、密切观察生命体征3、定时巡视，每30min－1h巡视一次，观察咯血前兆的各种症状，如喉痒胸闷等4、指导患者预防窒息的发生（1）嘱病人当感到喉痒或有血要咯出时，轻轻将血咯出，不可屏气也不能用力（2）嘱病人卧床休息，左侧卧位5、备好抢救用药，对发生窒息要立即抢救6、给予温凉半流食，或软饭，避免辛辣刺激食物7、遵医嘱给予

2、止血药，并观察疗效及副作用1、收集资料，掌握病情2、及时发现病情变化3、及早发现窒息以便及早处理4、血液滞留支气管会引起肺不张，肺部感染而且影响气体交换，导致缺氧，血液阻塞气管或声门会引起窒息；较少肺部活动有利于止血5、完好状态的抢救6、减少对呼吸道的刺激7、对症药物，止血治疗目标完全实现2014.06.1814：00王霞10护理计划单姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035日期时间护理诊断预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名2014.06.1814：00自理能力缺陷：入厕打饭帮助，与医嘱卧床有关患者住院卧床期间生活需要得到满足1、评

3、估自理能力缺陷的程度2、20min巡视一次，了解病人的生活需要3、教会病人正确使用呼叫器，做到随叫随到4、需协助病人的内容将病人生活用品如水杯与纸放在病人伸手可及处；饭前协助病人洗手，协助打饭；提供便器并倾倒5、按时巡视，观察，输液部位，有无液体渗出1、根据情况制定相应措施2、及时满足病人的生活需要3、使病人产生安全感4、方便使用，减少体力消耗5、满足生活需要6、保持室内空气新鲜7、掌握输液安全目标完全实现2014.06.1814：00王霞10护理计划单姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035日期时间护理诊断预期目标护理措施措施依据评价日

4、期时间签名2014.06.1814：00焦虑：与再次咯血有关1日内病人焦虑情绪得到缓解1、评估病人的焦虑的程度2、鼓励病人表达自己的感受并注意倾听3、说话适度就好，语调要平和，了解病人提出的问题4、指导病人使用放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松5、通过连续性护理建立良好的护患关系6、咯血污染的衣物及床单等及时更换，血液及痰液及时倾倒7、介绍疾病和自我护理方面的问题1、收集资料，掌握病情2、使病人获得心理上的支持3、提供缓解的氛围，利于接触焦虑4、全身放松有利于缓解焦虑5、利于加强沟通6、避免不良刺激7、介绍疾病的自我保护意识，解除病人的顾虑目标完全实现20

5、14.06.2014：30王霞10护理记录单姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035日期时间护理记录签名2014.06.1711：0014：00T36.5℃P70次/分R16次/分BP142/95mmHg患者10：00入院，咯暗红色血5～6ml。已卧床休息，已给予入院宣教，空腹，已告知呼叫器的使用方法。采集病史，病人诉间断咯血10年。医嘱Ⅱ级护理、低盐低脂普食，卧床休息，抗炎，止血，补液治疗，今提出护理诊断：1、有窒息的危险2、自理能力缺陷3、焦虑。王霞2014.06.2010：3014：00T36.7℃P76次/分R17次/分BP138

6、/90mmHg晨起饮温开水300ml，排便一次，为成形黄色软便，协助病人洗手准备进早餐。遵医嘱继续静点抗炎、止血治疗。讲解疾病的特点。近日无咯血。午睡醒后精神好，协助饮水。王霞2014.06.2310：3014：30T36.4℃P75次/分R17次/分BP139/92mmHg饭前协助洗手，晨起咯血一次，量约20ml，为暗红色。整理床单位，患者诉焦虑心情缓解，能正视疾病，能复述咯血的自护知识，嘱病人多饮水，增加肠蠕动，预防便秘。今日停护理诊断：焦虑王霞2014.06.2510：0014：00T36.5℃P76次/分R18次/分BP135/88mmHg未发现

7、咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘，定时巡视病人，满足其基本生活需要，协助病人洗手，饮水。为病人整理床单位，午睡后精神好，输液已完，协助病人饮水。王霞10护理记录单姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035日期时间护理记录签名2014.07.0110：0014：00T36.5℃P78次/分R16次/分BP133/82mmHg患者今日无咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘，定时巡视病人，医嘱今日可下床适量活动，待输液完毕后下床活动。输液完毕，为病人整理床单位，搀扶病人下床活动做室内活动。今日停护理诊断：自理能力缺陷王霞2014.07.0510：

8、3014：00T36.4℃P73次/分R17次/分BP135/84mmHg患者今