毕业实习.护理病历(3)

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1、专业资料参考毕业实习护理病历姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州民族：汉族职业:农民婚否：已婚联系人：苟建军关系:父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断:病理生理诊断:word格式整理专业资料参考入院原因主诉：摔伤致右胸部疼痛7小

2、时。现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及

3、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。体格检查T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。word格式整理专业资料参考皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。头部及其他器官头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。眼

4、：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。肺脏：视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无

5、增宽。触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线8—10word格式整理专业资料参考肋处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。听诊：心浊音界如下所示右侧肋间左侧2II22III3.53IV5V9左锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率84次/分，心音有力,律齐，

6、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。挠动脉：脉律90次/分，节律整齐，未触及奇脉。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：word格式整理专业资料参考视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。双肾无叩痛。听诊：

7、肠鸣音4次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。肛门:无脱肛、肛裂及痔核。，外生殖器:无畸形，无异常分泌物。脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski