毕业实习西医护理病历2

《毕业实习西医护理病历2》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、毕业实习西医护理病历2护理计划单2护理计划单3护理计划单4护理记录单5护理记录单6健康教育计划姓名：王红住院号:0123035科别：呼吸内科病室：26出院指导姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：01230351、饮食饮食类型：低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食限制饮食：刺激性、辛辣的食物或饮料2、药物罗红霉素bid饭后云南白药tid饭后安络血5mgtid饭后3、日常活动无限制活动形式舒缓的运动，如散步、打太极等活动量限制活动4、特殊指导保持呼吸道通畅，坚持排痰5、如出现下列症状，需及时就医呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血6、复诊时间2周后7、地点景县人民医院病人/家属签名：

2、8王霞20xx年07月13日毕业实习中医护理病历一、一般资料科别：中医科姓名：王玲性别：女年龄：70岁籍贯：北京民族：汉族婚姻：已婚职业：农民文化程度：初中入院方式：步行入院日期：发病季节：冬季气候：寒冷病史陈述人：患者本人及家属可靠性：可靠主管医生：王清病历号：0130210病室：10二、问诊1、主症：眩晕，呕吐伴面目浮肿10余日。2、现病史：12月下旬因劳累过度，次日出现面目浮肿，眩晕，恶心，呕吐。予以治疗2日后未见好转，在外院治疗给予止吐，利尿药治疗，具体药物不祥，治疗数日后无效，后来我院治疗。3、现症：眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便澹薄、日2次、小

3、便如常。4、既往史：否认传染病史。5、个人史：从小务农，无烟酒等嗜好。6、家族史：无。7、月经史及生育史：已绝经，顺产2男2女。8、过敏史：无。三、望诊1、神色形态：神志清楚，面色萎黄，形态偏瘦，步履艰难。2、分部望诊：头颅外观无异常，头发较稀疏，黑白相兼，白睛不黄，面目浮肿，耳轮外观无异常，鼻腔通畅，口唇红润，齿有脱落，咽无红肿，乳蛾不大，颈项活动自如，未见瘻瘤曝病，腋下未见肿物，胸廓对称，呼吸平稳，虚里搏动不显，腹部平坦，无斑疹、白瘩、青筋、赤缕，腰部活动自如，四肢活动如常，爪甲红润。3、舌象：白偏红，苔白微厚腻。4、排泄物：未望。四、闻诊1、声息：语言清晰，未闻及咳、喘、呃、暧、呻

4、吟等声。2、气味：无特殊气味。五、切诊1、肌肤：皮肤润泽，温度适宜，弹性较差。2、各部切诊：颈项、腋下、鼠蹊部未触及瘻瘤等肿物,胸部无压痛，虚里搏动不应于，腹部柔软，未触及积聚、痞块等，左腰部按之疼痛，下肢按之不肿。3、脸穴按诊：各脸穴无压痛。4、脉象：左右寸关尺脉象均显弦滑。六、四诊摘要时时泛恶，呕吐，眩晕、耳鸣、口干舌燥，面目浮肿,不思饮食，大便澹薄，舌红，苔白微厚腻，脉弦滑。七、辩证分析患者年过花甲，肝肾已亏，加之长年劳累，更伤脾胃,致使运化失司，湿浊内生，壅阻中焦，胃失和降，故恶心，呕吐，湿浊挟肝，肾虚火上逆，而作眩晕，9耳鸣，口干咽燥，脾肾不足，水气不化，上泛而为面目浮肿，湿浊

5、中阻，气机升降失常，饮食不化，故致大便澹薄，胃气不醒，故不思饮食，舌红为虚热上扰之象，苔白厚腻，脉弦滑及湿浊内蕴之象，纵观本证，乃属湿浊中阻，泛之于上，而成阴阳格拒，上盛下虚之证。八、诊断：关格（湿浊上泛）九、治法：化湿和胃，降逆之呕。十、西医检查k°CP78次/分R16次/分BP160/102mmHg,左肾区触痛，其余无异常。1=12、辅助检查：BUN：75mg%,K：/L,Na：138mmol/L,Cl：103mmol/L尿常规：蛋白++,红细胞：5-10,白细胞：7-15,脓细胞：10—173、西医诊断：慢性肾小球肾炎合并急性肾功能不全十一、目前主要治疗及护理1、中医内科一级护理。

6、2、低盐清淡饮食，忌鱼虾等发物。3、汤药日服一剂。十二、中医相关护理措施1、辨体质，审虚实，辨证施护：慢性肾炎在护理过程中，运用中医理论，审察患者体质和病性辨别阴阳，虚实极为重要，一般而言,水肿明显者，本虚弱标实，体质虚弱者多虚多寒，按时测体温，脉搏，血压，24小时出入量外，还须观察有无出血倾向及呕吐，水肿情况，如果出现少尿，神疲嗜睡，口有尿味，多为湿浊之邪蓄积体内，毒邪内渍，内陷心包，转为关格，最为危险，应及时报告医生，做好抢救准备。2、观察病情，避外感，指导服药：应细心观察病情，告诫病人慎起居，避风邪，注意不可劳累，保暖，防寒，因慢性肾炎往往会因感染而急性发作，致原有病情加重，病室应

7、阳光充足，温度得当，通风良好。3、临床上，阴虚水肿，水毒内踞，刺激皮肤引起搔痒,应做好皮肤护理，防止感染，水不涵木，多见头痛失眠，血压偏高，须观察有无呕吐，抽搐，头痛者可针刺百会、太阳、合谷等穴，抽搐、呕吐者，应及时报告医生，配合医生抢救治疗。4、指导患者按时服药，中药汤剂宜温服，恶心，呕吐者宜少量多次进食，服药前滴少量生姜汁于舌上，对防治呕吐有效，中药灌肠者须注意药液的温度适中，注入速度要慢，肛管插入深度要适当，这样才能保证药液的