毕业实习西医护理病历 2

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2、划　　姓名：王红科别：呼吸内科病室：26毕业实习西医护理病历2　　1　　护理计划单　　　　2　　护理计划单　　　　3　　护理计划单　　　　4　　护理记录单　　　　5　　护理记录单　　　　6　　健康教育计划　　姓名：王红科别：呼吸内科病室：26毕业实习西医护理病历2　　1　　护理计划单　　　　2　　护理计划单　　　　3　　护理计划单　　　　4　　护理记录单　　　　5　　护理记录单　　　　6　　健康教育计划　　姓名：王红科别：呼吸内科病室：26毕业实习西医护理病历2　　1　　护理计划单　　　　2　　护理计划单　　　　3　　护理计划单　　　　4　　护理记录单　　　　

3、5　　护理记录单　　　　6　　健康教育计划　　姓名：王红科别：呼吸内科病室：26毕业实习西医护理病历2　　1　　护理计划单　　　　2　　护理计划单　　　　3　　护理计划单　　　　4　　护理记录单　　　　5　　护理记录单　　　　6　　健康教育计划　　姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035　　　　7　　出院指导　　姓名：王红科别：呼吸内科病室：26住院号：0123035　　1、饮食　　饮食类型：低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食　　限制饮食：刺激性、辛辣的食物或饮料　　2、药物　　罗红霉素bid饭后　　云南白药tid饭后　　安络血5mg

4、tid饭后　　3、日常活动　　无限制　　活动形式舒缓的运动，如散步、打太极等　　活动量　　限制活动　　4、特殊指导　　保持呼吸道通畅，坚持排痰　　5、如出现下列症状，需及时就医　　呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血　　6、复诊时间2周后　　7、地点景县人民医院　　病人/家属签名：————————　　8王霞20xx年07月13日　　毕业实习中医护理病历　　一、一般资料　　科别：中医科姓名：王玲性别：女年龄：70岁籍贯：北京民族：汉族婚姻：已婚职业：农民文化程度：初中　　入院方式：步行入院日期：　　发病季节：冬季气候：寒冷病史陈述人：患者本人及家属　　可靠性：可靠主管

5、医生：王清病历号：0130210病室：10　　二、问诊　　1、主症：眩晕，呕吐伴面目浮肿10余日。　　2、现病史：12月下旬因劳累过度，次日出现面目浮肿，眩晕，恶心，呕吐。予以治疗2日后未见好转，在外院治疗给予止吐，利尿药治疗，具体药物不祥，治疗数日后无效，后来我院治疗。　　3、现症：眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便溏薄、日2次、小便如常。　　4、既往史：否认传染病史。　　5、个人史：从小务农，无烟酒等嗜好。　　6、家族史：无。　　7、月经史及生育史：已绝经，顺产2男2女。　　8、过敏史：无。　　三、望诊　　1、神色形态：神志清楚

6、，面色萎黄，形态偏瘦，步履艰难。　　2、分部望诊：头颅外观无异常，头发较稀疏，黑白相兼，白睛不黄，面目浮肿，耳轮外观无异常，鼻腔通畅，口唇红润，齿有脱落，咽无红肿，乳蛾不大，颈项活动自如，未见瘿瘤瘰疬，腋下未见肿物，胸廓对称，呼吸平稳，虚里搏动不显，腹部平坦，无斑疹、白痦、青筋、赤缕，腰部活动自如，四肢活动如常，爪甲红润。　　3、舌象：白偏红，苔白微厚腻。　　4、排泄物：未望。　　四、闻诊　　1、声息：语言清晰，未闻及咳、喘、呃、暧、呻吟等声。　　2、气味：无特殊气味。　　五、切诊　　1、肌肤：皮肤润泽，温度适宜，弹性较差。　　2、各部切诊：颈项、腋下、鼠蹊部

7、未触及瘿瘤等肿物，胸部无压痛，虚里搏动不应于，腹部柔软，未触及积聚、痞块等，左腰部按之疼痛，下肢按之不肿。　　3、腧穴按诊：各腧穴无压痛。　　4、脉象：左右寸关尺脉象均显弦滑。　　六、四诊摘要　　时时泛恶，呕吐，眩晕、耳鸣、口干舌燥，面目浮肿，不思饮食，大便溏薄，舌红，苔白微厚腻，脉弦滑。　　七、辩证分析　　患者年过花甲，肝肾已亏，加之长年劳累，更伤脾胃，致使运化失司，湿浊内生，壅阻中焦，胃失和降，故恶心，呕吐，湿浊挟肝，肾虚火上逆，而作眩晕，9　　耳鸣，口干咽燥，脾肾不足，水气不化，上泛而为面目浮肿，湿浊中阻，气机升　　降失常，饮食不化，故致大便溏薄，胃气不

8、醒，故不思饮食，舌红为虚热上扰之　　象