胆道疾病课件_14

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1、胆道疾病杨祖奎重庆医科大学附属第一医院常见病.发病有区域特点：欧美、我国北方以胆囊结石多见；日本、东南亚、我国南方以原发性胆管结石多见。年龄、性别有差别。一、胆道解剖与生理功能（一）解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段胆管→肝叶胆管→左右肝管；与肝A、门V一起走行；三级分支。肝内胆管特征：右肝胆管较直，左侧较平缓。2.肝外胆管左、右肝管→肝总管（长2~4cm，直径0.5cm）→胆总管（长6~8cm，直径0.6~0.8cm）。胆总管分四段3胆囊胆囊容积约50ml，分四部，是左右半肝的分界标志点。4胆囊三角（胆囊A、肝

2、右A、副右肝管）（二）生理功能运送、储存、调节胆汁进入肠道。1.胆汁的生成、成分及作用。胆汁由肝细胞、毛细胆管分泌，800~1200ml/日。大部分是水，主要成分有胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、无机盐。胆汁分泌受神经内分泌的控制。刺激迷走神经，分泌↑；刺激交感神经，分泌↓。胆汁的作用：排泄肝代谢产物；刺激胰脂肪酶分泌；促进胆固醇、脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道致病菌的繁殖。2.胆囊的功能：浓缩、储存胆汁；排出胆汁（收缩、排空）；分泌粘液（20ml/日）。3.胆管的功能：oddi括约

3、肌的调节作用：空腹时，oddi括约肌收缩状态，胆汁进入胆囊；进餐后，oddi括约肌松弛，胆汁排入肠道，帮助消化。二、胆道疾病的特殊诊断方法：X线、B超、MRCP、ERCP、胆道镜检查三、胆石病(cholelithiasis)胆囊和胆管内发生结石的疾病，常造成胆道梗阻、感染。发病率：自然人群10%左右；男女比1∶2~3；我国以前以胆色素结石多见，近年以胆囊胆固醇结石为多。（一）胆结石的分类及形成因素：1.胆结石分为胆色素、胆固醇及混合结石三类。胆固醇结石主要分布于胆囊内，胆色素结石主要分布在胆管，而混合性结石可

4、在胆囊、胆管。2.胆固醇结石形成的因素：胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆盐、卵磷脂含量减少，称成石胆汁；成石胆汁中的成核因子，有明显的促成核作用；胆囊功能异常(吸收增强，收缩减弱，胆汁滞留，形成胆泥。）3.胆色素结石形成的因素：胆道感染致病菌产生的β-葡萄糖醛酸酶可水解结合性胆红素变成非结合性胆红素，并与钙结合形成胆红素钙，进而沉淀，形成结石。胆汁淤滞。（二）胆囊结石(gallstones)近年增多。女性多见（4F：Female、Forty、Fat、Fetation）1.临床特点：可以没有明显症状或症状较轻（类似

5、胃痛）；小结石在胆囊颈嵌顿可引起绞痛；右上腹痛多在夜间发作，持续疼痛阵发加剧，常放射至右肩背部；可有胆囊区压痛，可扪及肿大胆囊。2.诊断：病史、体检、B超3.治疗：胆囊结石可引起炎变、继发感染甚至癌变，以手术治疗为最佳选择。开腹胆囊切除术（1880年Halsted第一例手术）腹腔镜胆囊切除术胆囊切除时需作胆总管探查的指征：术前有黄疸史、胰腺炎病史等；术中扪及胆管内有结石、肿块、蛔虫；术中发现胆总管增粗；胆囊细小结石，可疑继发胆总管结石。（三）胆管结石(stonesinbileduct)原发性胆管结石多见，以色

6、素结石或混合结石为主；结石部位以胆总管为多，左肝内胆管多见；常导致肝内、外胆管梗阻，可致肝脓肿、胆汁性肝硬化；继发感染易造成胆管门V瘘，导致胆道出血；胆源性胰腺炎。1.临床表现：主要取决于有无感染和梗阻。结石梗阻并发感染时可出现Charcot三联征。腹痛：剑下或右上腹绞痛，持续性痛阵发加剧，常伴有恶心、呕吐；寒战、高热：弛张热、体温39~40C；黄疸：皮肤、巩膜黄染，尿黄，粪便色变浅，黄疸深浅可有波动性，皮肤瘙痒。2.辅助检查血液学：血清胆红素升高，以直接胆红素升高明显；血清转氨酶、碱性磷酸酶升高；血白细胞及

7、中性粒细胞升高；尿胆红素升高。影象学：B超、CT、MRCP对诊断有重要价值。3.治疗手术治疗原则：术中尽可能取净结石；解除胆道狭窄和梗阻、去除感染灶；胆汁引流通畅，预防结石复发。T型管拔出注意事项：T管拔出时间：术后11~14天；拔出T管前常规造影，造影后T管开放引流24小时以上；造影后1~2天拔出T管；胆管残余结石，可采用胆道镜取石；特殊情况可延迟拔管。四、胆道感染胆道感染胆石症有因果关系；感染分急性、慢性两种；胆道感染分胆囊炎、胆管炎两类。（一）急性胆囊炎(acutecholecystitis):急性结石

8、性胆囊炎占95%，其余为非结石性。1.病因及病理：胆囊管梗阻（多为结石造成）梗阻─胆汁浓缩─胆盐刺激粘膜充血水肿─局部释放炎症因子─腹痛创伤（肝严重损伤、大手术）创伤─收缩功能↓─胆汁淤滞─胆盐刺激粘膜充血水肿化学刺激：胰液返流至胆道─急性非结石性炎症致病菌通过胆道、血循环进入胆囊；急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔2．临床表现（与胆囊结石相同）很少出现黄疸，或轻度黄疸体征：右