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1、第六章循环系统疾病第一节动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)病变特征:动脉内膜的脂质沉积,SMC和胶原纤维增生,伴有坏死、钙化的病变。动脉硬化是一组动脉硬化性疾病,包括AS,动脉中膜钙化和细动脉硬化。以AS最常见,最重要。主要累及弹力型A(如主A)和弹力肌型A(如冠状A、脑A)。一、危险因素1.高脂血症(hyperlipemia):重要危险因素之一①LDL/LDL-C、VLDL、甘油三酯、胆固醇→与AS正相关②HDL/HDL-C、apoA-I→抗AS发病作用2.高血压:高血压患者与同龄、性别组比→发病早、重3.吸烟:→内皮损伤、CO↑→内皮释放PDGE↑、SM
2、C移行、增生，使LDL氧化4.糖尿病和高胰岛素血症:高血糖→LDL糖基化→ox-LDL→高甘油三脂血症高胰岛素→A壁SMC↑、HDL↓5.遗传因素:约200种基因可能对脂质的摄取、 代谢、排泄产生影响。HDL受体基因突变→家族性高胆固醇血症6.年龄与性别：(1)年龄:年龄↑→接触致AS因素机会多 动脉壁本身增生性改变 (2)性别:雌激素影响脂质代谢→降低胆固醇水平,绝经后与男性相同二、发病机制1.损伤应答学说和炎症学说目前普遍接受认为:AS斑块是EC对多种损伤因素修复性反应的结果损伤因素:机械、LDL、高胆固醇血症、免疫作用、过氧化脂质、吸烟等①脂质的作用:EC、单核巨噬C→
3、LDL氧化→ox-LDL单核/巨噬C→泡沫C单核C、EC、SMC→趋化作用生长F↑②EC损伤：EC损伤(非剥脱性):早期,引 起单核C,血小板粘附→GF→SMC↑EC剥脱性损伤:血小板粘附→GF③单核/巨噬细胞粘附→迁入内皮下→巨噬细胞 源性泡沫细胞GF→SMC↑④SMC增殖:中膜SMC增生→迁移→内膜AS进展期病变的主要环节:分泌GF表型转变收缩型→合成型大量胶原蛋白,弹性蛋白,糖蛋白表面LDL受体→肌源性泡沫细胞上述环节相互作用→AS斑块形成2.脂源性学说：高脂血症↓内皮细胞(EC)损伤→通透性↑→脂质沉积→Mφ清除反应 ↓平滑肌细胞(SMC)↑↓粥样斑块3.平滑肌致突变
4、学说①认为:AS斑块SMC→单克隆性(一个突变SMC产生子代细胞)②原因:化学致突变物或病毒4.巨噬C受体缺失学说(1)正常①各种组织细胞表面存在LDL受体→与LDL结合→内吞→细胞内②摄取量→取决于LDL受体数目多少→依对胆固醇需求而增减LDL受体数目↓↓→LDL清除↓→血LDL↑(2)氧化LDL①不被天然LDL受体识别②通过清道夫受体（Mφ表面）介导的内吞作用→泡沫C③对单核C趋化作用↑④对内皮C、SMC趋化作用↑⑤GF↑三、病理变化主要累及大、中动脉(弹力型、弹力肌型动脉)(一)好发部位:腹主A下段、冠状A、肾A、胸主A、颈内及脑A(二)基本病变1.脂纹(fattyst
5、reak):早期病变(1)肉眼:淡黄色条纹,1-2mm,长 短不一,位于主A分枝开口处,或帽针头大小,稍隆起(2)镜下:①泡沫细胞(foamcell)多为巨噬C源性,少量肌源性②SMC及较多细胞外基质③少量TC、WBC(3)形成过程：脂质↑→Mφ、SMC吞噬→泡沫C(两种来源)(4)结局:一种可逆病变青年、儿童也可出现,可自行消退2.纤维斑块（fibrousplaque）：(1)肉眼:灰黄色,蜡滴样,隆起斑块(2)镜下①表面:纤维帽（SMC+细胞 外基质+胶原纤维）②深层:脂质+增生SMC、 Mφ、泡沫C+基质3.粥样斑块Atheromatousplaqueoratherom
6、a(1)肉眼:大小不等黄白色斑块(2)镜下: ①表面:纤维帽（胶原纤维玻璃样变性,SMC埋于细胞外基质中） ②深层:大量无定形坏死物（脂质、胆固醇结晶）底部及边源:肉芽组织外周:淋巴细胞+泡沫细胞③中膜:不同程度萎缩→变薄4.继发改变及后果:纤维斑块及粥样斑块基础上(1)斑块内出血:大量→动脉急性完全闭塞（如冠状A→心肌梗塞）(2)斑块破裂:常见于腹主A下段、髂A、股A后果：破裂→溃疡→血栓形成↓粥样物→栓塞→相应器官梗死（3）血栓形成：动脉腔阻塞→相应器官梗死（4）钙化：动脉壁变硬、脆（5）动脉瘤形成：破裂→大出血(三)主要动脉的病变1.主AAS：(1)部位：好发于主A后壁
7、及分支开口处，腹主A>胸主A>主A弓>升主A(2)病变：常见粥样斑块及其继发改变（溃疡、钙化、出血等）2.冠状AAS：冠心病3.颈A、脑AAS：(1)好发部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A及Willis动脉环(2)病变:①脑萎缩：血管狭窄→缺血②脑软化：血栓形成→闭塞，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑③脑出血：AS→小动脉瘤→血压↑时→破裂出血↑4.肾AAS:(1)部位：肾A开口处或主干近侧端(2)病变：AS性固缩肾5.四肢AAS:(1)部位:下肢A多见且严重。(2)病变: 血管狭窄→缺血→间歇
