肺动脉栓塞综述

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1、肺动脉栓塞的诊断新进展急性脉枪塞(pulmonaryembolism，PE)是我国常见的心ifn.管系统疾病[1]。PE足内源性或外源性柞子肌塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括血枪栓塞、脂肪枪塞综合征、羊水枪塞、空气枪塞、肿瘤栓塞等。肺血柃枪塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)足最'辟见的PE类型，深静脉血枪(deepvenousthrombosis,DVT)是引起PTE的主要血枪來源，二者在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，统称静脉血检枪塞症(venousthromboembolism,VTE)。静脉血

2、栓栓塞症在老年人和具冇心肺难础病患者身上更常表现为肺栓塞，而不足深静脉血栓形成。在欧美等西方国家，肺栓塞足除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病[2]o根裾流行病学模型佔计[3],2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE冇关的死亡超过317,000例；K•中，突发致命性PE占34%，K中死前未能确诊的占59%,仅冇7%的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，毎增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年〜2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确

3、诊为PE,发生率为0.1%[4】。PE可以没有症状，有吋偶然发现并得以确诊；约10%或更多的有症状性肺枪塞是突发、致死性的，另有5%的患者在治疗期间死亡；约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者山未治愈的肺枪塞发展为血枪栓樂性肺动脉高压。肿栓塞的诊断应从辅助检査仙评估临床可能性开始，包括是否存在肺栓塞的危险因素，由冇经验的临床眹师评价症状和体征是否典型。临床评估通常不能排除肺栓塞，但可以指导诊断性检査的选择，从而协助肺栓塞可能的诊断，并为是否存在深静脉血栓形成的证裾。1、危险因素早期相关危险因素的识别足肺动脉柃塞的基础，对具有®危因素的住院患者进行预防措施能够很大程度地减少肺栓塞

4、的发生。秉大创伤、外科手水、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素锌代治疗、中心静脉置管等也是VTE公汄的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂Ifl症、高血压、糖俅病；3月内发生过心肌梗死或因心力袞竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显著增高；体外受精进一步増加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是件院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因了也增加VTE风险。常见易患因素见表1[5】。及1静脉血检检塞的易患闪紊强

5、易患因素(OR>10)中等易患因素(OR2—9)弱易患因素(OR<2)下肢骨折膝关节镜手术卧床>3天3个月内因心力袋竭、心房颜动或心房扑动入院自身免疫疾痫糖尿病髋关节或膝关节涩换术输血离血压严重创伤中心静脉置管久叱不动（如长时间乘车或6机旅行）3月内发生过心肌梗死化疗年龄增长既往VTE慢性心力衰娲或呼吸衰竭腹腔镜手术（如腹腔镜*F胆囊切除术）脊髓损伤应用促红细胞生成因子肥胖激索替代治疗妊娠体外受精静脉曲张感染（尤艽呼吸系统、泌敁系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向注：0R=oddsratio,相对危险度深静脉血栓存在S发的风险

6、。VTE早期s发的累计比例2周时为2.0%,3个/!时为6.4%,6个刀时为8%［6,7］。S发率在前2周最高，随后逐渐卜降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标足复发风险增高的独立预测因素［7,8］。深静脉血栓晚期复发（6个月后，多数在停川抗凝剂后）的累计比例1年吋达13%,5年吋达23°%,10年吋达30°%［7］。奋深静脉血栓复发史的忠者更易反复发作，无明显诱因的VTE较奋暂吋性危险因索的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水〒升高荞复发风险增尚。迫问病史及治疗史，丼采取相应的临床预防措施有助于深静脉血栓的预防，降低PE的发生。2、症状勾体征PE缺乏特异性的临冰症状和体征，

7、给诊断带来一定困难，易被漏诊。PE导致肺动脉管腔阯塞，血流减少或中断，引起不M程度的血流动力学和气体交换障碍。PE的症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。轻者几无任何症状，重者W肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原冈。PE也讨以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检吋意外发现。多数患者因呼吸W难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。屮央