《外科学》典型病例分析

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《外科学》典型病案分析重庆医药高等专科学校外科教研室吴定于老师制作2014年10月6日70 目录第一部分外科学总论典型病案分析3第二部分心胸外科典型病例分析22第三部分普外科典型病例分析3670 外科学总论典型病例分析病例1患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。体格检查：体温36．8C，脉搏95次／min，呼吸18次／min，血压13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)5．5X1012/L，血红蛋白(Hb)160g／L，红细胞压积(Ht)0．52。血清钠142mmol/L，血清钾4．1mmol／L，血清氯99mmol／L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。分析思考：(1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症?(3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体?(4)如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免?病例2患者男，65岁，体重60公斤。4周前出现腹胀、腹痛，近2周呕吐频繁，进食或饮水均可引起呕吐，近1周来呕吐物为粪样，行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显，但有软弱无力，起立时眩晕，视力模糊，尿量少。既往患过化脓性阑尾炎，于半年前手术治疗。体格检查：体温36．8"C，脉搏85次／min，呼吸22次／min，血压13．2／9．3kPa(100／70mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色苍白，皮肤弹性下降，眼窝凹陷。心音弱，心律整，双肺听诊无干湿哕音。腹部略显膨胀，无明显胃肠型及蠕动波，右下腹轻度压痛，可触及一包块，可移动，约鸡蛋大小，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，听诊有气过水声。辅助检查：血清钠132mmol／L，血清氯93mmol/L，血清钾3．6mmol／L。尿比重1．010，尿钠和尿氯均呈阴性。血常规Hbl60g／L，RBC5．7X1012/L，红细胞压积(Ht)0．52。腹部X线片可见多数液平。70 分析思考：(1)本病例除有粘连性肠梗阻外，还存在何种并发症?其依据是什么?(2)计算补充钠盐的量有几种方法?(3)按补钠公式计算，第1天共应补钠量为多少?(按17mmolNa+==1g钠盐计算补给氯化钠的量)。病例3患者男，69岁，体重50公斤。半年前进食有梗噎感，伴胸骨后针刺样疼痛，近一个月出现食水下咽困难，消瘦明显，近几日出现烦渴、乏力、尿少，未经任何治疗而来院。体格检查：体温37．2"C，呼吸22次／min，脉搏90次／min，血压13．3／10．0kPa(100／75mmHg)。神志恍惚，烦躁不安，脱水貌，口唇及皮肤干燥，眼窝凹陷。心律整，心音弱，双肺未听到干湿哕音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧锁骨上淋巴结肿大，最大的约1.5CmXl．5cm。辅助检查：血清钠152mmol／L，血清氯108mmol／L，血清钾3．8mmo]／L。血常规Hb170g／L，RBC6．0X1012/L，Ht0．55。X线透视可见食管下段充盈缺损，管腔狭窄。分析思考：(1)本病例除食管癌晚期外，还有何种并发症出现?依据如何?(2)在治疗本例缺水过程中，主要应采取哪些措施?(3)估计需要补充已丧失的液体量计算方法有几种?(4)本例病人补水量是多少?如何补给?病例4患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。体格检查：体温36．2"C，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，震水音阳性，肠鸣音减弱。辅助检查：血清钾3．0mmol／L，血清钠142mmol／L，血清氯96mmol／L。心电图T波低平，S—T段下降，Q—T间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留。分析思考：(1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，尚有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?病例570 患者女，55岁。2天前因交通肇事致双下肢挤压伤，在当地医院急诊抢救，输库血约3000ml，现30小时无尿，急诊来院。体格检查：体温36．2℃，脉搏62次／min，呼吸18次／min，血压13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。神志模糊，贫血貌，四肢发凉，皮肤青紫。心音弱，心律不齐。双肺无干湿啰音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢可见外伤创面，左大腿部分皮肤片状撕脱，肌肉暴露，部分肌肉组织碾挫坏死。辅助检查：血清钾6．2mmol／L,血清钠142mmol／L血清氯100mmol／L。尿常规镜下可见大量红细胞和肾衰管型。心电图T波高而尖，Q-T间期延长，QRS增宽，P-R间期延长。分析思考：(1)本病例除有双下肢挤压伤伴急性肾功能衰竭外，还有何种病症?其诊断依据?(2)本例病人治疗上应采取哪些措施?(3)降低血钾浓度临床上采用的方法有几种?病例6患者女，52岁，体重60公斤。以急性弥漫性腹膜炎人院。病人近日出现眩晕、嗜睡、疲乏无力，感觉迟钝。体格检查：体温38．9℃，脉搏98次／min，呼吸深快，达34次／min，带酮味，血压13．3／8．0kPa(100／60mmHg)。神志模糊，烦躁不安，面孔潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，肝脾未触及，全腹压痛明显，有肌紧张及反跳痛，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌张力减弱，腱反射减弱。辅助检查：血pH值7．32，血[HC03-]16mmol／L，血PaC0230mmol／L。分析思考：(1)本病例伴有何种酸碱平衡失调?其依据是什么?(2)怎样计算碳酸氢钠补给量?如何补给?病例7患者女，25岁。半小时前因交通肇事致腹部外伤急诊来院。体格检查：体温37度，脉搏104次／min，呼吸26次／min，血压14．7／12．0kPa(110／90mmHg)。神志清楚，精神紧张，面色苍白，烦躁不安，手足湿冷。心率104次／min，心律整齐，双肺未听到干湿哕音。左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，腹部叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音略减弱。脊柱及四肢运动正常，骨盆挤压试验阴性。辅助检查：血常规WBCl2．0X109/L，Hb80g/L，血型A型。B超示腹腔内有液性暗区，脾周境界消失。腹部X线透视未见液平及游离气体。分析思考：(1)本病例损伤的主要诊断是什么?其诊断依据有哪些?(2)对怀疑有腹部闭合性损伤的病人，最简单明了的诊断措施之一是什么?70 (3)本例病人在急诊抢救过程中，主要应采取哪些治疗措施?(4)为进一步确定诊断，判断病情和指导治疗，休克病人需要进行监测，其一般监测内容都包括哪几方面?病例8患者男，18岁。双下肢被汽车车轮碾压伤，现双下肢伤口流血、疼痛、不能活动，渴明显，急诊来院。体格检查：体温36．2度，脉搏120次／min，呼吸28次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。心音弱而遥远，心律整齐。呼吸急促而浅表，双肺未听到干湿啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不肿大，腹部叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及双上肢活动正常，骨盆挤压试验阴性。双大腿可见创口，左侧位于大腿中段，创面4cmX3cm，流血，局部肿胀畸形，可听到骨擦音，右侧大腿下1／3肿胀，畸形，可听到骨擦音。辅助检查：血常规WBC25．0X109/L，Hb90g／L,血型B型。X线检查左股骨中段粉碎性骨折，右股骨下1／3骨折。分析思考：(1)本病例属于哪种类型休克?其发生原因是什么?(2)本类型休克的治疗原则主要有哪些?病例9患者女，45岁。近10天来右上腹阵发性绞痛伴发热，时有寒战，恶心、呕吐，以胆道感染入院。既往有胆囊炎、胆道结石病史10年。体格检查：体温39．8"C，脉搏120次／min，呼吸30次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)，神志淡漠，嗜睡状态，面色苍白，皮肤发紫，四肢湿冷，手足发凉，皮肤及巩膜未见黄染。心音弱，心律不整。双肺底可听到湿性哕音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，轻度肌紧张及反跳痛，可触及胆囊，肝脏位于右锁骨中线肋下缘2．0cm，有压痛，中等度硬。腹部叩诊鼓音，肠鸣音不亢进。辅助检查：血常规WBC32．0X109/L，核左移，可见中毒性颗粒，Hb85g/L。B超胆囊增大，胆囊壁增厚。胆道造影可见胆总管结石并胆管扩张。分析思考：(1)本病例有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)感染性休克的治疗原则有哪些?(3)感染性休克的两种临床表现如何鉴别?病例1070 患者女，50岁，体重55公斤。以外伤性肝破裂，失血性休克急诊人院。本患腹部被汽车撞伤，有腹痛、腹胀、口渴等。伤后5小时行肝破裂修补手术，手术历时4小时。术后48小时总尿量700ml，有头晕、嗜睡、恶心、呕吐等。体格检查：体温37．5"C，脉搏109次／min，呼吸24次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)。神志模糊，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，口腔粘膜和齿龈均可见出血点。心律整齐，心音弱，无杂音。肺部叩诊清音，双肺可听到湿性啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右上腹可见手术切口，尚未拆线，右上腹压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音未听到。辅助检查：血常规WBC15．0X109/L，Hb80g/L。血清钾5．5mmol／L，血清钠130mmol／L，血清氯96mmol／L。尿比重1．010。尿常规镜下见大量红细胞，肾小管上皮细胞，棕色管型。尿素氮15mmol／L。分析思考：(1)如何鉴别急性肾功能衰竭与血容量不足?(2)临床表现和实验室检查中，对急性肾功能衰竭最有诊断意义的是什么?(?)急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期，都能见到何种水、电解质平衡失调?病例11患者男，15岁。因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近1周来尿量减少，每日平均尿量在300—400ml左右，并有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、软弱无力，牙龈出血及鼻衄。体格检查：体温39．2"C，脉搏120次／min，呼吸30次／min，血压20．0／12．0kPa(150／90mmHg)。神志清楚，面色苍白，皮肤及粘膜可见点片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促而浅表，呼气中有酮味，双肺底有水泡音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，全腹均有压痛、肌紧张及反跳痛。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音消失。脊柱及四肢未见异常。辅助检查：血常规WBC32．0X109／L，Hb75g／L。尿钠250mmol／24h，尿渗透压350mOsm／kg·H20，尿比重1．010。尿常规红细胞满视野，有肾小管上皮细胞和肾衰细胞。血尿素氮20mmol／L。分析思考：(1)导致本病例发生急性肾功能衰竭的病因是什么?(2)在急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期的治疗原则是什么?(3)在少尿期或无尿期如何控制输入液体量?病例12患者男，40岁。左下肢肿胀、疼痛及活动受限10天。近2天出现寒战高热，最高体温达41"C，持续不退，头痛，恶心，全身疲乏无力。70 体格检查：体温39．8度，脉搏108次／min，呼吸24次／min，血压16．0／13．3kPa(120／100mmHg)。表情淡漠，面色潮红，四肢温暖，皮肤有红色皮疹。心音弱，心律不齐，双肺均可听到干湿啰音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝大肋下3．0cm，质地柔软，轻度压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。左小腿肿胀，皮肤颜色暗红，周围界线不清，尤以小腿后侧为重，其后侧皮肤暗紫色，中央部分有10cmX6cm皮肤坏死。辅助检查：血常规WBC35．0X109／L，核左移，可见中毒颗粒，Hb80g／L。血培养有溶血性链球菌生长。分析思考：(1)诊断及其依据?(2)败血症和脓血症二者间的鉴别?(3)败血症的治疗原则是什么?病例13患者男，50岁。以胆道感染入院。近1周病人寒战，每日发生数次，发热不明显，尿量每日平均500ml，病人有恶心、呕吐。体格检查：体温35．6"C，脉搏130次／min，呼吸28次／min，血压12．0／10．0kPa(90／75mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷有瘀斑。心音弱，心率130次／min，心律不齐。肺部叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺可听到干湿啰音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，右上腹压痛，可触及胆囊，右上腹轻度肌紧张及反跳痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC28．0X109／L，核左移，可见中毒颗粒，Hb80g/L。血液细菌培养二次均为阴性。B超胆囊扩张，壁增厚，可见胆囊结石影像。分析思考：(1)本病例属于何种类型败血症?其特点及典型的临床表现?(2)本病例二次血培养均为阴性，说明什么问题?(3)革兰染色阳性与革兰染色阴性杆菌败血症的鉴别?病例14患者男，16岁。1周前右足不慎被铁钉扎伤，当时疼痛、流血不多，而后伤口红肿，未经任何治疗。近2天来病人乏力、头晕、头痛，两侧咬肌酸胀，爱打呵欠，烦躁不安等。体格检查：体温36．8"C，脉搏88次／min，呼吸22次／min，血压14．0／11．2kPa(105／80mmHg)。神志清楚，表情紧张，张口困难，苦笑面容，面孔潮红，大汗淋漓，颈部强直。心率88次／min，心律整齐。双肺呼吸音清，呼吸频率和幅度均增加。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，膀胱叩诊浊音区位于脐下3．0cm，听诊肠鸣音不亢进。双上肢及双下肢肌张力增强，双上肢呈曲肘位，双下肢呈曲膝位，右足底有约0．5cmX0．5cm的伤口，周围红肿、压痛，无脓血性分泌物。辅助检查：血常规WBCl0．2X109/L，Hbl40g／L。胸部X线未见异常。分析思考：70 (1)诊断及其依据?(2)如何预防此类疾病的发生?(3)本病主要有哪些并发症?病例15患者男，40岁。5小时前左小腿被汽车撞伤，当时疼痛，流血，不能行走，急诊来院。体格检查：体温36．5"C，脉搏85次／min，呼吸24次／min，血压16．0／12．0kPa(120／90mmHg)。神志清楚，表情痛苦，查体不合作。心率快，心律整齐，无杂音。肺部叩诊清音，无干湿哕音。腹部无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。骨盆挤压试验阴性，左小腿中段胫骨前缘可见一伤口，约5cmX3cm，有骨折残端外露、流血，局部肿胀畸型，压痛明显，有骨擦音。辅助检查：血常规WBC22．0X109/L，Hbl20g/L，血型AB型。左小腿X线片可见左胫腓骨中段粉碎性骨折。分析思考：(1)诊断及其依据?(2)本病例需行手术治疗，如何应用抗生素来预防手术后感染?(3)在外科疾病当中，预防性应用抗生素的适应证有哪些?病例16患者女，57岁。于半小时前骑自行车时被汽车撞倒，头部着地，当时不省人事，约10分钟后清醒。现自述头痛、头晕、恶心、呕吐2次，呈喷射状，呕吐物为胃内容，未经任何治疗急诊来院。体格检查：体温38．8"C，脉搏60次／min，呼吸20次／min，血压24．0／13．3kPa(180／100mmHg)。神志清楚，面色苍白，烦躁不安。两仅0瞳孔等大正圆，对光反射存在。左外耳道有血迹。左枕部有5cmX3cm头皮下血肿，有波动感。心肺及肝脾检查均未见异常。四肢运动未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规WBCl8．0X109/L，Hbl50g／L，血型B型。分析思考：(1)本例病人除应检查主要生命体征外，最应详查哪些部位?(2)本例病人应马上行何种检查?为什么?(3)本例病人最可能的诊断是什么?其诊断依据有哪些?病例17患者男，28岁。1小时前骑摩托车时摔倒，伤后自觉左上腹疼痛、头晕、恶心、未吐，伤后未排大小便，口渴明显，未经任何治疗直接来院就诊。体格检查：体温36．8"C，脉搏106次／min，呼吸25次／min，血压14．6／12．0kPa(110／70 90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白。瞳孔等大正圆，对光反射良好。耳道及鼻腔无血性分泌物。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，叩诊鼓音，侧卧位时下腹部可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱，无气过水声。脊柱及四肢未见异常，骨盆挤压试验阴性。辅助检查：血常规WBC22．0X109／L，Hbl00g/L，血型O型。分析思考：(1)本病例的初步诊断是什么?其依据是什么?(2)腹部损伤病人在诊断上遇到困难应怎么办?(3)创伤伤员检查中的注意事项有哪些?病例18患者女，14岁。乘车时面部被车窗玻璃划伤，当时疼痛、流血。急送当地医院，肌注破伤风抗毒素1500U，简单包扎后转本院，现已是伤后第15小时。体格检查：体温37．2"C，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，精神紧张。瞳孔等大正圆，对光反射良好，外耳道鼻腔无血性分泌物，心肺及肝脾检查未见异常。脊柱及四肢运动正常。专科检查：左侧面部有一个不规则伤口，6cmX4cm，深达肌层，伤口边缘不整齐，有血凝块及异物充填在伤口内。左上唇有一伤口4cmX2cm，部分上唇组织完全贯通，粘膜及口轮匝肌断裂，内有血凝块及异物充填。辅助检查：血常规WBCl4．0X109／L，Hbl40g/L。头颅CT检查未见异常。分析思考：(1)本病例属于哪一类伤口?怎样处理?(2)何为清创术?清创术的注意事项有哪些?病例19患者男，58岁。近一个月胃部疼痛，饮食不佳，疲乏无力，消瘦明显，二便正常。既往有“胃溃疡”病史，经常用胃药治疗。体格检查：体温36．8℃，脉搏74次／min，呼吸18次／min，血压20．0／13．3kPa(150／100mmHg)。发育正常，营养欠佳，贫血貌，神志清楚，查体合作。心音纯，心律规整。呼吸平稳，双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺可听到少许干鸣音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾均未触及，上腹部可触及一个包块，活动度欠佳，轻度压痛，质地较硬，约5cmX4cm，腹部无肌紧张及反跳痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。脊柱及四肢活动正常。辅助检查：血常规WBC5．0X109/L，RBC4．3X1012／L，Hb90g／L分析思考：(1)本病例最可能的诊断是什么?其依据是什么?(2)在肿瘤病人的病史中应注意哪些问题?(3)为明确诊断还需完善哪些体检?(4)本病例还需作哪些辅助检查?70 病例20患者女，42岁。右侧乳腺肿物2个月。近半个月来肿块增大较快，同侧腋下也有一肿块，伴有乏力、食欲减退、消瘦，未经任何治疗来院就诊。体格检查：体温37．2"C，脉搏78次／min，呼吸18次／min，血压17．2／10．0kPa(130／85mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及四肢运动正常。专科检查：右乳腺外上象限可触及一个肿物，质地较硬，边界不清，活动度欠佳，肿物表面皮肤呈“桔皮样”外观，肿物约5cmX4cm。同侧腋窝可触及3cmX2cm一个肿物，质地硬，不光滑，活动度欠佳。锁骨上、下淋巴结及腹股沟淋巴结均未触及肿大。辅助检查：血常规WBC5．2X109／L，RBC4．5X1012／L，Hb110g／L。胸部X线片未见异常。肝胆B超未见异常。分析思考：(1)在临床上肿瘤的局部表现有哪些?(2)肿瘤分期的意义及方法?该病人乳腺癌应届哪期?(3)各期的恶性肿瘤治疗原则是什么?二、参考答案病例1(1)诊断：等渗性缺水。依据：①因粘连性肠梗阻有频繁呕吐，以致消化液的急性丧失。②有软弱无力，口渴不明显，脉搏细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝凹陷，手足湿冷等缺水症状。③实验室检查血钠142mmol／L，因等渗缺水时水钠按比例丧失，故血钠在正常范围内，Hb、RBC和Ht升高是血液浓缩的表现。(2)低血容量性休克和代谢性酸中毒。如短期内体液丧失达体重的5％(相当于细胞外液的20％时)，可出现脉搏细速，肢体湿冷，血压不稳或下降等血容量不足表现。如继续丧失达体重的6％～7％(相当于细胞外液的24％～28％时)，休克的表现更严重，并常伴有代谢性酸中毒。(3)在处理原发病病因的同时，要用平衡盐溶液或等渗盐水溶液，应尽快补充血容量。(4)补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症。等渗盐水含Na+和C1-各154mmol／L，而70 血清内Na+和Cl-含量分别为142mmol／L和103mmol／L，等渗盐水内C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常肾有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量进入机体内不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克时，肾血流量减少，排氯功能受影响，有导致高氯性酸中毒的危险。平衡液中电解质含量和血浆内含量相仿，可避免输入过多的C1-，并对酸中毒的纠正有一定帮助。病例2(1)还伴发有低渗性缺水。依据：本患者原发病为肠梗阻，频繁呕吐4周，并行持续性胃肠减压，使钠随大量消化液而丧失。口渴不明显，手足麻木，视觉模糊，血压不稳，脉搏细速都是低渗缺水的临床表现。实验室检查血钠132mmol／L，尿钠和尿氯呈阴性，尿比重低均证明低钠性缺水的存在。(2)计算补充钠盐有二种方法：①轻度缺钠病人，每公斤体重缺钠量为0．5g，本患者60公斤，缺钠量为30g，当日补给缺钠量的一半和日需量4．5g，当日补钠量为19．5g.②按公式计算需要补钠量：需钠量(mm01)二[血钠正常值(mmol)—血钠测定值(mmol))X体重(kg)X0．60(女性为0．50)本例病人按公式计算结果为360mmol，按17mmolNa+==1g钠盐计算，约为21g钠盐，当天补给1／2量一2／3量，加上日需量4．5g，补钠量为15g～18．5g。病例3(1)本例还伴有高渗性缺水。依据：患者食管癌晚期，水分摄人障碍，又没有通过静脉补给适当水分。实验室检查血钠152mmol／L，血红蛋白，红细胞压积和红细胞计数均升高，是高渗性缺水的表现。病人烦躁不安，口唇干燥，皮肤弹性不良，眼窝凹陷，烦渴，脉搏细速，血压偏低均是高渗性缺水的临床表现。(2)首先除去导致缺水的病因，但本例病人为食管癌晚期，手术治疗可能性不大，主要是对症疗法。因不能口服，而应静脉补给5％或10％葡萄糖注射液或0．45％氯化钠溶液，以纠正其高渗缺水。(3)估计需要补充已丧失的液体量计算方法有二种：一个是根据临床表现的严重程度，按体液丧失量占体重百分比来估计，每丧失体重的1％，补液400～500ml。二是根据血钠浓度来计算，即补水公式：补水量(ml)二[血钠测定值(mmol)—血钠正常值(mmol)]X体重(kg)X4。(4)按补水公式计算本例补水量为2000ml，应分两日补给，当日补给一半量，余下一半次日补给。此外，还应补给日需量2000ml。病例470 (1)本例病人除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，还伴有等渗性缺水和低钾血症。依据：由于恶心、呕吐，使钾的摄人减少而排出增加，钾的丧失过多。临床症状上有四肢软弱无力、口苦、肠鸣音减弱等典型低钾血症的表现。其最能明确诊断的是血钾偏低，仅为3．0mmol/L，心电图的表现也是较为典型的。(2)补钾速度一般不超过20mmol／h，每日补钾量不宜超过200mmol。另外还应注意观察尿量，尿量不足时补钾量及速度均应慎重。“见尿给钾”，是指每小时尿量超过40ml，再从静脉输给氯化钾溶液。病例5(1)本例病人是双下肢挤压伤、急性肾功能衰竭合并高钾血症。依据：有导致高钾血症的原因是：①大量组织细胞破坏，使细胞内K+进入血液内；②伤后出现休克，肾脏缺血缺氧，以及大量肌红蛋白和血红蛋白进入肾脏，机械性阻塞了肾小管，使肾脏发生急性肾功能衰竭，钾的排出障碍；③伤后大量输入库血，使血钾浓度进一步提高。临床表现有神志模糊、感觉异常、四肢软弱、皮肤苍白等也是高钾血症的表现。心电图T波高尖，Q-T间期延长也支持高钾血症存在。(2)首先是处理原发病，改善肾功能，预防心脏骤停的危险因素和降低血钾的浓度。(3)降低血钾的浓度有下列方法：①使K+暂时转入细胞内5％碳酸氢钠溶液60—100ml静注，再续用5％碳酸氢钠100-200ml静滴(因K+_Na+有对抗作用)；25％葡萄糖溶液100-200ml，每3—4g糖加入1U胰岛素作静滴，使K+转入细胞内；肾功能不全时可用10％葡萄糖酸钙溶液100ml，11．2％乳酸钠溶液50ml，25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30U作静脉持续滴注24小时，以免输液过多。②应用阳离子交换树脂，每日口服4次，每次15g，可从消化道携走较多的钾离子。③可采用腹膜透析或血液透析疗法。病例6(1)伴有代谢性酸中毒。依据：由于急性弥漫性腹膜炎致机体缺水、缺氧，产生大量丙酮酸和乳酸，使机体有机酸形成过多。临床表现有面孔潮红，呼吸深而快，呼气中带有酮味等是代谢性酸中毒的典型表现。化验室检查pH值下降，[HC03-]值下降，PaC02值正常是失代偿性代谢性酸中毒的表现。(2)根据公式可计算拟提高血浆[HCD3-)所需的NaHC03的量：[HC03-]的量(mmol)：[HC03-正常值(mmol／L)—HC03—测定值(mmol／L)]X体重(kg)X0．4一般可将应补给量的一半在2—4小时内输完，以后根据血气分析结果，再决定是否继续补给剩下量的全部或一部分。病例770 (1)诊断：①腹部闭合性损伤伴脾破裂。②失血性休克(代偿期)。依据：有腹部外伤史。查体左季肋部擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹压痛，腹部叩诊移动性浊音呈阳性。另外病人精神紧张，烦躁不安，面色苍白，手足湿冷，脉搏细速，过度换气，舒张压升高和脉压缩小均是失血性休克代偿期的临床表现。腹部B超腹腔内有液性暗区，血红蛋白下降也是诊断的主要依据。(2)对怀疑有腹部闭合性损伤的病人，最简单和明了的诊断措施是行腹腔穿刺，根据腹腔内破裂脏器的不同，可抽吸出不凝血、胆汁、胃肠内容物，肾和膀胱内尿液等。腹透可以判断是否有腹内空腔脏器破裂。(3)本例为外伤性脾破裂伴失血性休克，在急诊抢救过程中，治疗措施主要集中在补充血容量和积极处理原发病两个方面。在失血性休克中，丧失的主要是血液，但在补充血容量时，并不需要全部补充血液。在抽血送检血型和交叉配血后，可快速从静脉内输等渗盐水或平衡液，在45min内可输入1000-2000ml。如病人血压恢复正常，并能维持时，表明失血量比较少，无明显活动出血。否则血压回升暂短，应继续输血。在补充血容量的同时，应尽快止血。不然，在不断出血情况下，尽管积极输血、补液，血容量仍不会恢复，休克也得不到纠正。血容量不足时间持续越久，休克的纠正将越困难。就一般肝脾破裂而言，手术止血大部分将在所难免，决不能因为病人血压过低，情况不好，就犹豫不决，以致失去抢救时机。(4)休克病人的一般监测应包括以下几方面：①精神状态：能反应脑组织灌流情况。②肢体温度和色泽：反映体表灌流情况。③血压：收缩压低于12．0kPa(90mmHg)，脉压小于2．6kPa(20mmHg)，是休克存在的证据。④脉率：脉搏细速常出现在血压下降之前。⑤尿量：反映肾血液灌流情况，藉此反映生命器官血液灌流的情况。病例8(1)本患者属于损伤性休克。其发生原因：①损伤处有出血和渗出，使血液和血浆丧失到体外而致血容量减少。②损伤部位水肿、渗出和出血，到组织间隙的体液不参与循环，可使循环血量大减。③伤区组织坏死和分解，产生具有血管抑制作用的蛋白分解产物，如组织胺和蛋白酶等，使微血管扩张、通透性增加，进一步导致有效循环血量减少。(2)治疗原则包括下列几方面：①补充血容量，因为损伤性休克主要矛盾是失血。②纠正酸碱平衡失调损伤早期，由于机体保钠排钾作用，可出现代谢性碱中毒，病人过度换气后，低碳酸血症引起呼吸性碱中毒，合并成为混合型碱中毒。休克造成组织严重缺氧或继发感染时，产生大量酸性代谢产物，代谢性酸中毒又替代了损伤后早期的碱中毒。③手术疗法首先根据损伤的性质和种类决定是否需要手术，适时选择手术时间，处理好与纠正休克之间的关系。④药物的应用不用血管收缩剂。如有面色苍白，皮肤湿冷等周围循环不好时，可用血管扩张剂，但要补足液体，以免发生血压大幅度下降。休克能降低病人对感染的抵抗力，应用大量抗生素预防感染。病例9(1)为胆道感染并发感染性休克。依据：①有胆道感染的病史。②70 有感染性休克的临床表现：体温升高，持续不退，寒战，神志不清，面色苍白，皮肤湿冷，手足发冷，脉搏细速，血压下降，脉压缩小，尿量减少等。③实验室检查：白细胞明显升高，血红蛋白降低。(2)治疗原则：包括以下几方面：①控制感染：主要措施是处理原发感染灶，应用抗生素，改善病人一般情况，增强抵抗力。②补充血容量：可用平衡盐溶液，血浆和全血等。③纠正酸中毒：可根据血气分析结果，补给5％碳酸氢钠。④心血管药物的应用：心肌受损出现心力衰竭时可用西地兰。在补充血容量，纠正酸中毒，对已去除病因后，休克未见好转者，应采用血管扩张药物治疗。⑤皮质类固醇的应用：剂量宜大，可达正常的10-20倍。(3)感染性休克的两种临床表现鉴别。见表1。表1感染性休克两种表现的鉴别临床表现冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢、有力脉压(kPa)<4>4尿量(每小时)<25ml330ml病例10(1)肾功能衰竭与血容量不足的鉴别应作补液试验。其方法是：应用5％葡萄糖盐水250-500ml，根据病人全身情况，于30—60min内静脉滴入，并观察尿量及实验室检查(见表2)。(2)在急性肾功能衰竭病人临床表现中，最有诊断意义的是少尿或无尿，即尿量突然减少是急性肾功能衰竭出现的一个信号。成人24小时总尿量少于400ml称为少尿，不足lOOml为无尿。在实验室检查中，如能在镜下见到宽大的棕色管型时，即为肾衰管型，对急性肾功能衰竭有诊断意义。表2肾功能衰竭与血容量不足的鉴别肾功能衰竭少尿期血容量不足补液后尿量不增加增加尿比重1．010>1．020尿钠浓度(mmol几)>40<20尿尿素与血浆尿素比率<10：1>10：1尿肌酐与血浆肌酐比率<20：1>30：1血钾直线上升轻度缓慢上升70 红细胞压积血浆蛋白下降上升尿沉淀肾小管上皮细胞和管型阴性(3)水、电解质失调可概括为“三高三低，二中毒”。即高钾血症、高镁血症、高磷血症，低钠血症、低氯血症、低钙血症；水中毒和酸中毒。病例11(1)引起急性肾功能衰竭的病因可分为三个方面：①肾前性由于脱水、血容量减少、心排出量不足而引起少尿。早期属功能性肾功能不全，不及时处理可发展成急性肾小管坏死。常见的病因有大出血、休克、脱水等。②肾后性指双侧输尿管或肾的尿流突然受阻，继而发生急性肾功能衰竭。常见于双侧输尿管结石，晚期盆腔肿瘤压迫输尿管等。③肾性主要由肾缺血和肾中毒所造成的肾本身实质性损害。如大出血、感染性休克，血清过敏反应等。本例由于感染性休克而致急性肾功能衰竭，既有肾缺血的因素，也有毒性代谢产物和细菌毒素直接损害，肾小管的因素，二者不能截然分开。(2)急性肾功能衰竭少尿期或无尿期的治疗原则，主要包括以下几方面：①控制入水量；②营养要求采用低蛋白、高热量、高维生素饮食；③应用具有蛋白合成的激素，以减少蛋白分解，促进蛋白合成；④抗感染；⑤处理电解质失调；⑥透析疗法包括腹膜透析和血液透析；⑦血液过滤。(3)少尿或无尿期控制入水量包括下列方法：①严格记录24小时出入水量，包括尿液、粪便、引流物、呕吐物、出汗等。②每日测定血液电解质，计算补液量，原则是“量出而人，宁少勿多”，以防入水量过多而引起肺水肿、脑水肿、血压升高和心功能不全。③当日补液量可按下列公式补给：每日补液量二显性失水十非显性失水—内生水。如能测量病人体重，要求每日体重减轻0．5kg为宜。病例12(1)诊断：左下肢急性蜂窝织炎合并败血症。依据：①有软组织的急性化脓性感染，即左下肢蜂窝织炎。②临床表现：起病急，体温高达41℃，持续不退，表情淡漠，脉搏细速，肝大，都是典型败血症的临床表现。③化验室检查：白细胞计数明显升高，核左移，出现中毒颗粒，贫血。④血培养阳性。(2)败血症和脓血症的鉴别：①败血症起病急骤，在突然的剧烈寒战后，出现高达40--41℃的发热。因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，高热每日波动在0．5—1℃左右，呈稽留热。粘膜和皮肤常出现出血点。血液细菌培养常为阳性，但由于抗生素的应用，有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。②脓血症也是突然的剧烈寒战后，发生高热。是因细菌栓子间歇进入血液循环，寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期间体温可正常，故呈弛张热。病程多呈亚急性或慢性。自第2周起，转移性脓肿可不断出现。在寒战高热时抽血送细菌培养常为阳性。(3)治疗原则是：①局部感染灶的处理要及早处理原发灶，包括去除坏死组织，异物清除，脓肿及时切开引流，留置体内导管拔除。②抗生素的使用70 应早期大剂量地使用抗生素。不要等培养结果，可先根据原发灶的性质选用有效的两种抗生素。细菌培养阳性者要作药敏试验，以指导抗生素的使用。③提高全身抵抗力，严重病人应反复、多次输新鲜血，每日或隔日200ml，纠正水、电解质代谢失调。给予高热量和易消化的饮食，适当补充维生素B1、C④对症处理高热者用药物或物理降温，可用人工冬眠或激素。若发生休克时，应积极和迅速地进行抗休克疗法。病例13(1)诊断：革兰染色阴性杆菌败血症。①特点：胆囊炎和胆道感染多系革兰染色阴性杆菌引起感染，其内毒素引起血管活性物质释放，使毛细血管扩张，通透性增加，致循环血量减少，发生休克。②典型临床表现一般以突然寒战开始，间歇性发热，严重时体温不升或低于正常，有时白细胞计数不增加反而减少。病人四肢厥冷、紫绀、少尿、无转移性脓肿，休克发生早、持续时间长。综上所述，有原发感染灶，有紫绀、低体温、低血压、腹胀、少尿等临床表现，往往提示为革兰染色阴性杆菌败血症。(2)对败血症或怀疑为败血症的病人，应作血和脓汁的细菌培养检查，如果细菌培养阳性，则诊断可确立。但多数病人在发生败血症前已接受抗菌药物的治疗，往往影响到血液培养的结果，以致一次培养很可能得不到阳性结果，本例可能就是这种情况。应在1天内连续数次抽血作细菌培养，抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前，可以提高阳性率。必要时可抽骨髓作细菌培养。对临床表现极似败血症，而血液细菌培养多次阴性者，尚应考虑厌氧菌或真菌性败血症的可能。(3)革兰染色阳性细菌与革兰染色阴性杆菌败血症的鉴别(见表3)表3两种败血症的鉴别革兰染色阳性细菌败血症革兰染色阴性杆菌败血症主要致病菌(毒素)金黄色葡萄球菌(外毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素)常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染症、大面积烧伤感染寒战少见多见热型稽留热或弛张热间歇热，严重时体温低于正常皮疹多见少见谵妄、昏迷多见少见四肢厥冷、紫绀少见多见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚、持续短、血压下降慢发生早、持续长70 转移性脓肿多见少见并发心肌炎多见少见病例14(1)诊断：破伤风。依据：①有外伤史，1周前右足被铁钉扎伤。②有典型的前驱期症状：即乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等。③典型的肌肉收缩症状有部分出现，如咬肌紧张所致的张口困难，颈部肌肉收缩所致的颈强直。④破伤风杆菌产生的溶血毒素影响到交感神经，导致大汗、血压不稳和心率增快等。(2)破伤风的预防主要包括注射破伤风类毒素、破伤风抗毒素和正确的处理伤口。①应用破伤风类毒素，可使人获得自动免疫，包括“基础注射和强化注射”。②被动免疫：适用于未注射过类毒素而有下列情况者：1)污染明显的伤口；2)细而深的刺伤；3)严重的开放性损伤；4)未能及时清创或清创处理欠妥的伤口；5)某些陈旧性创伤而施行手术前。③正确处理伤口。所有伤口都应及时彻底清创。对污染严重的伤口，要切除一切坏死组织及无活力组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。(3)本病并发症主要有以下几种：①肺部感染喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物淤积，不能常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。②窒息由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。③酸中毒呼吸不畅，换气不足而致呼吸性酸中毒。肌肉强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。④循环衰竭由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏停止。病例15(1)诊断：左胫腓骨开放性粉碎性骨折。依据：①有外伤史。②左小腿中段有伤口，5cmx3cm，流血，有骨折残端外露，局部肿胀畸型，压痛，有骨擦音。③X线片示左小腿胫腓骨中段粉碎性骨折。(2)应用抗生素预防手术后感染，一般应在术前和手术中各给抗生素一次，术后继用1—2天。因为，术前和术中应用抗菌药物后，在手术过程中使病人血内始终保持有一定抗菌药物浓度，可防止术后感染发生，还可避免术后长期应用抗生素可发生的一些副作用和不良结果，如二重感染等。术后才应用抗感染药物对预防感染的效果较差。(3)主要适应证包括：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔内脏破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需要作手术时。病例16(1)本患者主要头部外伤为主，当时头部着地，并有伤后意识丧失10min，头皮有5cmX70 3cm皮下血肿，左外耳道有血迹，血压高而脉搏缓慢，都支持有颅脑外伤存在的可能。故应详细检查头部和神经系统体征，如观察头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢体运动和肌张力等。(2)本例病人应马上行头颅CT检查。因为有头外伤史，头皮有皮下血肿，有一过性意识障碍，有左外耳道流血，有血压和脉搏分离现象。CT检查可了解颅脑损伤程度、具体部位、范围、脑室受压及中线结构移位等情况。(3)本例最有可能的诊断是颅底骨折和颅内血肿。依据：①左耳道流血是颅底骨折的最直接依据；②外伤史明显，头部有头皮下血肿及颅底骨折是形成颅内血肿的直接原因。③在原发性脑损伤很轻时，最初的昏迷时间很短，而血肿形成又不是太迅速时，则在最初昏迷和疝病昏迷之间有一段意识清楚时间，称“中间清醒期”；④生命体征中，常表现为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。是由于先经历小脑幕切迹疝所致，本例生命体征变化相似。病例17(1)本例初步诊断为腹部闭合性损伤，脾破裂可能性大。通过检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期就出现休克者(尤其是出血性休克)；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或血尿者；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表现，如口渴、脉搏细速、舒张压升高、脉压变小等。左上腹有皮肤和皮下外伤，局部有压痛。腹部叩诊有移动性浊音。辅助检查Hbl00g／L也可能是早期失血的表现。(2)如诊断上遇到困难可采取以下措施：①进行其他辅助检查，如腹腔诊断性穿刺和腹腔灌洗术，不仅阳性率高，且在床旁进行不必搬动伤者，对伤情较重者尤为适用。腹部X线检查可以观察到膈下积气，腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，对诊断有一定的帮助，如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽等，有时还可见到左侧下位肋骨骨折。B超检查可探测某些脏器的大小和形态，并测知腹腔内是否有积液。②进行严密观察：如每15～30min测定一次脉率、呼吸和血压，每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围改变；每30—60min测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。③不随便搬动伤者，不注射止痛剂，禁食水，但要积极补充血容量和给予抗生素。④剖腹探查以上方法未能排除腹腔内脏器损伤者，上述症状加重者可行剖腹探查。(3)创伤伤员检查的注意事项有：①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显部位，同时也应寻找比较隐蔽的损伤。④接收多个病人时，不可忽视不出声的病人，因为有窒息、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，在对病人对症处理过程中严密观察，争取早期诊断。病例1870 (1)本例属于沾染性伤口。一般伤口分为三类：一类是清洁伤口，指无菌手术的切口，缝合后可达一期愈合；另一类是沾染伤口，指沾有细菌，但尚未发展成感染伤口；第三类是感染伤口，包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，此类伤口需换药逐渐达到二期愈合。一般认为伤后8小时以内的伤口属于沾染性伤口。但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒力强，在4～6小时就可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血液循环好，伤后12小时或更长时间内仍按沾染性伤口处理，本例情况就是如此。(2)处理沾染伤口的方法称为清创术。清创术注意事项包括以下几方面：①认真进行清洗和消毒。②除了尽量清除血凝块和异物外，还要清除失活的组织。但切除伤口组织前，要考虑到形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。③伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。④缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔。⑤伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定，但局部应用抗生素不能代替清创术。病例19(1)本患者最有可能的诊断是胃部肿瘤。其依据是：①病人58岁，是肿瘤的好发年龄。②有上腹部隐痛，饮食不佳，消瘦及乏力等非特异性全身症状。③体检中上腹部压痛、触及包块其活动度欠佳，质地较硬。(2)病史应注意以下几方面：①年龄儿童多见胚胎性肿瘤或白血病，青少年肿瘤多见肉瘤，癌多发生于中年以上。②病程良性病程较长，恶性者较短。③家族史有些肿瘤有家族多发史或遗传史。如胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌，需注意家族史。有些癌症有明显的癌前病变或相关疾病病史，如乙肝与肝癌，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉与胃癌有关。另外，在个人生活史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、饮酒、饮食习惯或职业等。(3)体格检查中主要完善以下几方面：①肿块的部位，因炎症、增生、畸形或肿瘤等均可致肿块，故应加以鉴别。明确肿瘤的解剖关系，有助于分析肿块的组织来源与性质。②肿瘤的性状，有助分析诊断的包括肿瘤的大小、外形、软硬度、表面温度，血管分布，有无包膜及活动度。恶性肿瘤可有坏死、液化、溃疡、出血等并发症。③区域淋巴结或转移灶的检查，如颈部和锁骨下淋巴结，腹股沟淋巴结的检查，腹腔内肿瘤肛管指诊不可疏漏。(4)辅助检查：作为胃部肿瘤应包括以下几方面：①血、尿、便的常规检查，胃癌患者可伴有贫血和大便潜血。②影像学检查，应用对比剂作造影，可显示充盈缺损，组织破坏，有无狭窄等形态。③内窥镜检查，可用胃镜直接观察胃内病变情况，并可取材作病理检查。④病理形态学检查，可行临床细胞学检查和组织病理学检查。病例20(1)肿瘤的局部临床表现主要有：①肿块70 位于体表的肿瘤常是第一症状，因肿瘤性质而具不同硬度、移动度及有无包膜。位于深部或内脏者，肿块不易触及，但可出现内脏受压或空腔器官梗阻症状。恶性者可出现相应转移灶，如肿大淋巴结，骨和内脏结节与肿块等表现。②疼痛肿块的膨胀性生长，破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛。空腔脏器肿瘤可致痉挛，产生绞痛等。③溃疡体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快，血供不足而发生坏死，因继发感染可致溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。④出血体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。上消化道者可有呕血或便血；下消化道者可有血便或粘液血便；在胆道与泌尿道者，除见血便和血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可发生咯血或血痰；子宫癌可有血性白带或阴道出血；肝癌破裂可致腹腔内出血。⑤梗阻肿瘤可导致空腔脏器阻塞，如胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。梗阻的程度有不完全梗阻和完全梗阻两类。⑥转移症状区域淋巴结肿大，骨转移可有硬节，疼痛或病理性骨折。肺、肝、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等。(2)为了合理制定治疗方案，正确评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM分期法。T是指原发肿瘤(tumor)、N为淋巴结(node)、M为远处转移(metastasis)。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0为无。本患应为临床分期的Ⅲ期，即T1-2N2Mo。(3)I期以手术治疗为主。Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。Ⅲ期者采用综合疗法，手术前、后及术中放疗或化疗。Ⅳ期者以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。70 心胸外科典型病例分析病例1患者男，45岁。5年来反复咳嗽，咯脓痰，发热，秋冬季节好发，常于清晨起床时或右侧卧位时咯出大量脓性痰，痰中时有血丝，24小时痰量约100—150ml，上述症状加重时常伴有高热，体温在38．5"C左右，胸痛，乏力，食欲减退。每次症状加重均就诊于当地医院按“肺内感染”，静点“青霉素”、“先锋霉素”等(具体量不详)抗炎及对症治疗，症状能够缓解。体格检查：体温37．3"C，血压16．0／11．0kPa(120／82mmHg)，脉搏89次／min。呼吸平稳，无发绀，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线第6肋间，听诊左肺下部可听到局限性中、小水泡音。心界正常大小，心律规整，心率89次／min，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿物，肝、脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，无杵状指(趾)。辅助检查：血常规WBCll．0X109／l，L30％，N70％。肝功正常。BUN、Scr正常。正常心电图。肝胆脾胰B超未见异常。双肺支气管造影示左肺下叶中、小支气管，广泛呈囊、柱状扩张改变。分析思考：(1)诊断及其依据?(2)能够确诊病变部位、范围和性状的主要诊断措施是什么?(3)该类病变部位临床上为何多见于左肺下叶?(4)该病例是否具有手术适应证，依据是什么?(5)术前除明确诊断及手术常规检查外，还需做何检查?术前控制感染的指标是什么?病例270 患者男，54岁。刺激性干咳3个月，加重伴咯痰及痰中带血丝2周余，自觉发病以来明显乏力，消瘦，体重减轻约5kg，无发热及盗汗，时有右胸痛，无咯脓性痰，无声音嘶哑，无呼吸困难，无全身关节、肌肉疼痛。体格检查：体温36．5"C，血压17．0／11．0kPa(127／82mmHg)脉搏85次／min，呼吸18次／min。呼吸平稳，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，腋下及锁骨上淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺上部触觉语颤右侧弱于对侧相应部位，右肺上部叩诊较浊，听诊双肺呼吸音清，右肺上部较弱，无干、湿哕音。心界大小正常，心律规整，心率85次／min，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，全腹未触及肿块，肝、脾未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双手可见呈杵状指。辅助检查：胸片可见右肺上叶呈扇形缩小，密度增高，水平裂外侧向上移位，呈横S征，肺门轻度上提，气管偏右侧。双肋膈角锐利，未见液、气平面。分析思考：(1)帮助设计有利于诊断的合理检查程序。(2)该病例最可能的病理类型是什么?推断的依据?(3)上述症状什么是由于内分泌物质释放而产生的非转移性症状?(4)简述该类疾病的外科手术禁忌证?病例3患者男，62岁。进食梗噎6个月，6个月前无明显诱因出现进干、硬食物梗噎伴进食后胸骨后灼痛，逐渐加重，自觉与情绪精神等因素无关，3个月后仅能吃半流食，近2周只能进稀饭及水。时有梗噎后即刻呕吐，呕吐为进食物，无呕血及黑便，无呛咳，无发热，病来食欲差，体重减轻约10kg，无声音嘶哑，无咯脓痰及返酸，无腹痛及腰背痛，发病以来乏力、倦怠。既往无食管灼伤、异物及器械检查史。无肝炎史。体格检查：体温36．2"C，血压15．0／10．0kPa(112／75mmHg)，脉搏92次／min，呼吸18次／min。神清，慢性消耗性体质，全身皮肤、粘膜未见黄染，无出血点，全身皮肤弹性尚可，左锁骨上可触及淋巴结一枚，约2．0cmXl．5cm大小，质韧光滑无触痛，活动佳。气管居中，无甲状腺肿大。胸廓对称，双侧胸部呼吸动度一致，触觉语颤双侧一致，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线6肋间，双肺呼吸音清，未听到干、湿哕音。心律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿块，肝下缘于右锁骨中线肋下2cm，剑下3cm，质韧，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min。辅助检查：食管钡透见主动脉弓以下约7cm长食管充盈缺损，粘膜中断，狭窄外有软组织阴影。肝、胆、脾、胰及腹膜后B超未见异常。分析思考：(1)该病例初步诊断及分期标准?(2)临床主要与哪些疾病鉴别?(3)该病例首选治疗方法?(4)临床常用姑息性减状手术有几种?70 病例4患者男，28岁。因拒绝劳动改造自服强碱水约150ml后，口腔及胸骨后、上腹部剧烈灼痛伴呕吐，30min后被送医院急救，伤后呼吸困难，无昏迷，无二便失禁，伴有声音嘶哑。体格检查：血压16．0／12．0kPa(120／90mmHg)，脉搏92次／min，神清，查体合作，呼吸困难，呼吸时可闻喘鸣音，口唇发绀，口腔、舌、唇部均可见灼伤创面，气管居中。双胸部对称、呼吸动度一致，叩诊双肺呈清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻广泛喘鸣音，心音纯，心律规整，心率92次／min。腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肺肝界存在，肠鸣音8次／min，未闻气过水音。辅助检查：胸腹平透未见膈下游离气体及肠内液气平面。分析思考(1)本例早期急救措施有哪些?(2)呼吸困难、哮喘及声音嘶哑的可能原因?(3)食管早期狭窄常于伤后多长时间发生，此期应注意什么?(4)该病例在何情况下适合行食管扩张术?(5)该类疾病的手术疗法适应证有哪些?病例5患者女，39岁。于10年前始于情绪激动、紧张后出现吞咽困难，且长期伴胸骨后饱胀不适，吞咽不畅时重时轻，梗噎时常伴呕吐，吐出食管内潴留的食物。发病以来无腹痛，无返酸、嗳气，食欲较差，较病前消瘦，病来曾多次以“呼吸道感染”住院治疗。既往否认肝炎病史，无食管灼伤、异物史。体格检查：一般状况佳，血压14．0／11．0kPa(105／82mmHg)，脉搏82次／min，体温36．4"C，呼吸20次／min。全身皮肤弹性佳，粘膜无黄染，睑结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺触觉语颤一致，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线6肋间，双肺呼吸音清，未听到干湿哕音。腹未见肠型及蠕动波，腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，全腹未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音2次／min。辅助检查：食管吞钡X线检查可见食管扩大并有液平面，下端呈鸟嘴状，出现逆蠕动，食管粘膜连续、完整。分析思考：(1)诊断及诊断依据?(2)该类疾病的手术适应证有哪些?(3)简述手术疗法常见并发症?病例670 患者男，42岁。1年前无明显诱因自觉睁眼费力，逐渐出现眼睑下垂伴易疲劳、纳差，消瘦，体重较前减轻约5kg，无咳嗽、无咯痰及咯血，无发热、胸闷、气短，无胸痛，就诊胸部透视显示前上纵隔贴近主动脉弓部有1个约5cmX6cm阴影呈椭圆形，边缘锐利，未治疗。近6个月上述症状加重，再次就诊于当地医院，诊断为“肌无力”，给予口服“溴化新斯的明片”15mg，日1次能控制症状，后逐渐增大药量至每日30—45mg。发病以来无吞咽困难，无呼吸困难，二便正常。体格检查：一般状况尚可，血压16．0／11．0kPa(120／82mmHg)，脉膊82次／min，体温36．5"C，呼吸18次／min。神清，呼吸平稳，无发绀，双眼睑无浮肿，眼睑下垂，眼球运动正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧触觉语颤一致，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呈肺泡呼吸音，未听到干、湿哕音，心音纯，心律规整，心率82次／min。腹平软，未见胃、肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿物，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：无颈强，双膝腱反射正常，双侧巴彬试验阴性，四肢肌力V级。辅助检查：胸部正侧位片示左纵隔增宽，前上纵隔贴近主动脉弓部类圆形阴影约5cm*6cm，边缘清晰，密度较淡。分析思考：(1)该病例诊断及诊断依据?(2)首选治疗方法?(3)手术治疗后多久为最易出现肌无力危象时期?简述如何防治?(4)说明临床上出现肌无力危象与胆碱酯酶危象如何鉴别诊断?病例7患者男，8岁。自幼因经常患上呼吸道感染就诊时发现心脏杂音。未经系统诊治至今。发育较同龄儿童无明显差别，无活动后心悸、气短、发绀，无咯血，无喜蹲踞现象。无晕厥史。体格检查：体温36．6"C，血压16．0／8．0kPa(120／60mmHg)，脉搏90次／min，呼吸20次／min，营养发育优良，无紫绀，无颈静脉怒张，气管居中，可扪及水冲脉，颈部动脉可听到枪击音。胸部情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺无干、湿哕音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0．5cm处，无搏动弥散，胸骨左缘2肋间可扪及震颤，胸骨左缘2肋间可听到粗糙的连续性机器样杂音并向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。腹部平软，肝脾未触及，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。双下肢无浮肿。辅助检查：心脏三位片示双肺纹理增强，肺动脉段突出，主动脉结突出，左心室段延长，左前斜径中心后缘向左下膨出。心电图心电轴左偏，左室高电压。心脏超声左心房、左心室内径增大。二维切面超声可示开放的动脉导管。多普勒超声证实分流。分析思考：(1)该病例诊断为什么疾病?(2)除本病例提供材料外，有助于鉴别诊断的辅助检查是什么?(3)叙述该病例引起左心肥大的血液动力学原因?(4)该类疾病的手术禁忌证有哪些?(5)术中应特别注意的几点是什么?70 病例8患儿男，6岁。患儿正常头胎顺产，生后即发现口唇紫绀，尤以哭闹为显著，并逐年加重。曾被诊为“先无性心脏病”嘱其幼童期治疗。2岁开始步行后易气促，口唇紫绀加重，喜蹲踞，经常“感冒”咳嗽、咯痰发热，无咯血，抗炎对症治疗后“感冒”症状缓解。1年前剧烈活动后晕厥1次，约2min后缓解，发育迟缓，智力较同龄儿童无明显差别。体格检查：血压12．0／9．0kPa(90／67mmHg)，脉搏100次／min，体温36．2"C，呼吸25次／min。发育不良，口唇、睑结膜、指甲床紫绀，呈杵状指、趾，无毛细血管搏动及大动脉枪击音及四肢动脉水冲脉。胸部情况：轻度鸡胸，胸廓呼吸动度对称，触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，听诊呈肺泡呼吸音，未听到干湿哕音。心前区轻微隆起，心界叩诊向两侧扩大，心前区搏动增强，无心尖搏动弥散，胸骨左缘3、4肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘3、4肋间可听到3／6级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。腹部肝、脾无肿大，双下肢无浮肿。辅助检查：化验红细胞计数6．0X1012/L，血红蛋白185g/L，血球压积60％。心脏三位片示心影略大，心尖圆钝，略上翘，心腰凹陷，主动脉增宽，肺野清朗。心电图：心电轴右偏，右室肥大。心脏超声：主动脉内径增宽，室间隔不连续，主动脉骑跨于室间隔之上与左、右室相通，右室流出道变窄。分析思考：(1)诊断及该病例心内主要畸形?(2)如需手术治疗术前必须做何检查?(3)所谓姑息性手术包括哪些内容?(4)简述直视矫治术的病例选择?病例9患者男，30岁，6小时前因骑自行车与摩托车相撞致伤，伤后神志清楚，右胸疼痛，尤以咳嗽时明显，咯血痰两次，总量不超20ml，伤后感气短，右上腹痛，无呕血，无便血与尿血，伤后右下肢疼痛，但无活动受限。曾在当地医院就诊，经右下肢伤口包扎，注射破伤风血清后急转本院。体格检查：血压16．0／10．6kPa(120／80mmHg)，脉搏96次／min，呼吸28次／min。神清，表情痛苦，不发绀，无贫血貌，气管居中，右下胸廓扁平，可见反常呼吸运动，可见大片擦皮伤，胸壁无握雪感，可触及骨擦感，双肺叩诊无明显异常，心脏浊音界不大，右肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音和骨擦音。右上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音2次／min。右下肢外侧大片擦皮伤，小腿外侧可见5cm长不规则伤口已缝合。四肢活动不受限。辅助检查：胸片示右侧第5—7肋多段骨折，右肺下野片状阴影，右肋膈角变钝。左肺及心脏影正常，纵隔居中，无皮下及纵隔气肿征。分析思考：(1)诊断及依据?70 (2)本病例还应补充什么辅助检查?(3)该患处理原则是什么?病例10患者男，24岁。半小时前作业时从3米高处坠落，左胸背先着地，伤后自行爬起，感左胸痛、明显气短、无力，被工友送往医院。伤后始终神志清楚，未咯、呕及便血，无腹痛，口渴感明显。体格检查：血压12．0／8。0kPa(90／60mmHg)，脉搏120次／min，神志清楚，痛苦面容，面色苍白，呼吸急促，口唇略发绀，气管右移。左侧胸廓饱满，运动减弱，无反常呼吸运动，左腋后线第7、8肋压痛明显，扪及骨擦感，左胸壁有握雪感，范围8cmXl0cm，左肺上部叩诊呈鼓音，下部实音，心脏浊音界右移，左肺呼吸音消失，心率120次／min，心律整齐，腹平坦，无压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：胸部X线片示心脏纵隔右移，左肺萎缩至肺门，第5前肋水平可见大气液平面，左第7、8后肋单处骨折，移位不明显，左骨性胸廓外可见局部积气征。化验检查“O”型血，WBC8．6X109/L，Hb87g／L，出凝血时间正常。分析思考：(1)诊断?(2)诊断依据?(3)如何治疗?病例11患者男，8岁。咳嗽、发热2周。病人2周前流涕、咳嗽、发热，曾按“感冒”口服“消炎药”(具体药物、药量不详)2天不见好转，后经静脉每天给青霉素400万U，地塞米松每天3mg，口服扑热息痛，3天后热退停药。1周前病人再度发热、左胸痛、气短，体温达39．8"C，重复上述静脉用药1周，症状不改善，遂来本院。体格检查：体温39．6"C，脉搏124次／min，呼吸30次／min，血压12．0／8．0kPa(90／60mmHg)。神志清楚．急性热病容．周身无出血点。口唇微绀．气管右移。左胸饱满，呼吸运动减弱，叩诊左第3前肋以下均呈实音，纵隔右移，听诊左肺下呼吸音消失，右肺无水泡音，心率124次／min，心律整齐，各瓣膜区无杂音。腹软、肝脾不大，周身体表无脓肿。辅助检查：X线片显示左肺第3前肋以下一致性阴影，呈反抛物线状，纵隔明显右移，左肋间增宽。B超示左胸腔大量积液。血常规WBC22.0X109／L。分析思考：(1)诊断?(2)诊断依据?(3)治疗原则?(4)本例治疗过程中有什么教训?70 病例12患者男，22岁，农民。2小时前因与人争吵，被他人用镰刀刺伤左下胸部，伤后即感气短、胸腹痛。当即被送往地区医院，经简单包扎，建立输液后急转本院。TAT未用，在途中咯痰带新鲜血少量，呕吐一次，为胃内容物，有血迹，伤后一直没有排尿。既往健康。体格检查：体温36．8"C，呼吸32次／min，血压10.6／8．0kPa(肋／60mmHg)，脉搏132次／min。面色苍白，呼吸急促，气管右移，左下胸(相当于腋后线第7、8肋间)可见4cm长锐缘伤口，有气体随呼吸进出，左胸饱满，运动减弱，左肺叩鼓音，纵隔右移，左肺呼吸音消失。心率132次／min，心律齐。腹平，腹式呼吸减弱，全腹压痛、肌紧张，反跳痛、叩诊无明显移动性浊音，肺肝界消失，听诊肠鸣音消失。辅助检查：胸正位片示左肺萎缩至肺门，左第5前肋可见气液面，纵隔右移，右膈下可见月状透光区。血型“O”，Hb85g／L。分析思考：(1)诊断?(2)诊断依据?(3)治疗原则?(4)胸部损伤剖胸探查指征?病例13患者男，56岁。咳嗽、咳白粘痰3个月，痰中带血丝半个月，病人不发热，无盗汗。饮食、睡眠无异常，体重无明显增减。既往无肺结核病史，吸烟40年。体格检查：神志清楚，不发绀，锁骨上窝、双腋窝无肿大淋巴结，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呈肺泡呼吸音，无胸膜摩擦音，心率68次／min，心律整齐，腹软，肝脾不大，四肢感觉运动正常，无杵状指(趾)。辅助检查：胸部X线片正位示右肺下野外带可见4cmX4cm、密度一致阴影，边界不很光滑，侧位片示肿物阴影于右下叶，右肋膈角锐利，纵隔影不宽。肺CT片示下叶外基底段肿物，密度一致，CT值Hu48，边缘有毛刺，与胸膜壁层有间隙，肺门、纵隔淋巴结不大。分析思考：(1)初步诊断?(2)诊断依据?(3)还应做哪些检查?(4)鉴别诊断?(5)治疗原则?病例1470 患者男，16岁。1个月前右下胸壁出现包块，当时无发冷发热、盗汗等症状，只是乏力，食欲欠佳，未诊治，胸壁肿物逐渐增大，表面部无红肿。半月前到地区医院就诊，诊为胸壁脓肿、在低垂位触之最软处穿刺抽出黄白色、无臭脓汁约30ml，此后穿刺处不断有渗液，每天需要更换纱布一次。1周前病人右胸壁患处红肿、疼痛，渗液增多，伴有发热，体温高达39"C，口服“消炎药”无效，遂转本院诊治。体格检查：血压14．0／10．0kPa(105／75mmHg)，脉搏98次／min，体温38．8"C，呼吸24次／min，神志清楚，扶人病室，急性热病容，气管居中，双胸上部对称，右侧下胸(相当于腋后线8～9肋间)，可见6cmX5cm红肿，局部隆起，并于其下方可见瘘口，压之有脓汁流出，无异味，触痛明显。双肺叩诊、听诊无异常，心脏叩诊、听诊无异常。腹软、平坦、无压痛，肝脾不大，移动性浊音(—)，肠鸣音正常。脊柱、四肢无异常。辅助检查：WBC20．0X109/L，N80％，胸片双肺野清晰，无阴影，双侧肋骨无破坏。分析思考：(1)诊断?(2)诊断依据?(3)本病治疗要注意些什么?(4)本病例前期治疗过程有什么教训?病例15患者男，26岁。8分钟前被他人用尖刀刺伤前胸，当即倒地，被目击者送往本院。体格检查：病人被抬人诊室，血压测不清，脉搏触不清，神志不清，面色青紫，颈静脉怒张，气管右移，胸骨左缘第4肋间可见3cm长锐缘伤口，随呼吸有血液和气流溢出，心率145次／min，心音远而弱，左肺呼吸音消失，右肺无哕音，腹平软，肝不大，肺肝界存在，四肢无外伤。分析思考：(1)诊断?(2)诊断依据?(3)紧急处理?(4)胸部损伤中几种常见急症处理原则?二、参考答案病例1(1)诊断：左肺下叶支气管扩张症。依据①长期慢性咳嗽、咯痰、发热病史。咯痰与体位引流有关且痰量较多；②体征中有左肺下野局限性湿罗音；③肺支气管造影示左肺下叶支气管呈囊柱状扩张影像。(2)支气管造影检查，可明确支气管扩张症的病变部位、范围及性状。(3)因为左肺下叶支气管较细长，且受心脏血管的压迫，易致引流不畅，继发感染。70 (4)本病例具备手术适应证：依据①诊断明确且长期慢性感染、咯血；②全身一般状况较好，心、肺、肾功能无异常；③病变只局限于左肺下叶，可考虑左肺下叶切除术。(5)术前还需做痰细菌培养和药敏试验，以指导临床用药。术前控制感染，临床常以每24小时痰量为指标，24小时痰量控制在50ml之内。病例2(1)有利于诊断的合理检查程序原则上应为：①痰细胞学检查；②X线断层或CT扫描；③纤维支气管镜检查。(2)该病例最大可能的病理类型为鳞状细胞癌。因为鳞癌占肺癌发病率的50％，多起源于较大支气管，常为中心型肺癌，且肺癌临床表现中杵状指改变者多为鳞状细胞癌。(3)双手杵状指改变为肺癌内分泌物质释放产生的非转移性症状。(4)肺癌手术禁忌证：①胸外淋巴结转移；②远处如肝、骨、脑等器官转移；③广泛、肺门淋巴结转移；④胸膜转移；⑤全身状况差、心、肺、肝、肾功能不全。病例3(1)诊断：中段晚期食管癌(Ⅳ期)分期标准：①病变长度大于5cm；②影像学特点病变侵袭食管全层；③锁骨上淋巴结转移。(2)临床主要应与下列疾病鉴别诊断：①贲门失弛缓症；②食管良性狭窄如灼伤；③良性肿瘤如平滑肌瘤等。(3)本例晚期食管癌，患者身体一般状况好首选放疗。(4)对晚期食管癌病人不能行手术根治或放疗的可考虑行姑息减状手术，常见有食管腔内置管术、胃造瘘术、食管胃转流术或食管结肠转流吻合术。病例4(1)该病人出现了呼吸困难伴声音嘶哑提示出现喉头水肿，如呼吸困难持续加重情况下，应立即行气管插管或气管切开辅助呼吸，且早期使用抗生素及肾上腺皮质激素，以减轻炎症反应及预防感染，轻者可伤后立即口服植物油，以保护食管及胃粘膜。(2)食管化学性灼伤后出现呼吸困难、哮鸣及声音嘶哑可能为喉头水肿所致，临床应引以重视。(3)食管灼伤后早期狭窄常于伤后2—3周发生。此期可给病人吞服长约1m粗丝线一根，进入胃或小肠，供以后进行食管扩张时作导引。(4)若该病人伤后出现早期狭窄且狭窄段较短，多在伤后3—6周后施行食管扩张术。(5)食管化学性灼伤后如严重长段狭窄或食管扩张术失败，常采用手术疗法。70 病例5(1)诊断：贲门失弛缓症。依据：①间歇性下咽困难病史10余年，症状与情绪有关；②无明显阳性体征；③X线钡透食管下段扩张突然变细呈鸟嘴样改变，粘膜光滑。(2)本病的手术适应证为：①经严格定期内科治疗不见效果，无论年龄、病程均可手术治疗；②扩张术不缓解或伴有憩室、裂孔疝、可疑癌变等均可手术治疗。(3)常见手术并发症为：①食管粘膜穿孔；②反流性食管炎；③食管裂孔疝。病例6(1)诊断：胸腺瘤合并重症肌无力(眼肌型)。依据：①肌无力表现睁眼费力逐渐至眼睑下垂，用溴化新斯的明有效；②辅助检查胸片提示左前纵隔内占位病变。(2)该病例首选治疗方案为手术治疗，术后放射治疗。(3)胸腺瘤手术治疗多在术后48～72小时易出现肌无力危象。防治措施：术前使用能控制症状的维持剂量抗胆碱酯酶药，术晨加服1次。术前1小时肌注阿托品0．5mg。术中禁用司可林、箭毒等肌松剂，术后继续用维持量抗胆碱酯酶类药物。备气管切开及插管、呼吸机等辅助呼吸设备。(4)临床上重症肌无力危象及胆硷酯酶危象，分别为抗胆硷药物不足和过量所致。鉴别诊断详见表1。表1重症肌无力危象与胆碱酯酶危象鉴别表重症肌无力危象胆碱酯酶危象瞳孔无变化或略大明显缩小分泌物不多、痰少、舌喉干燥眼泪、唾液、呼吸道分泌物明显增多肌束颤动无有腹痛及肠鸣无，胀气有，亢进心率加快减慢阿托品试验阴性症状缓解病例7(1)诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭。(2)有助于鉴别诊断的辅助检查还有：①右心导管检查；②主动脉逆行造影。(3)生后动脉导管未闭使主动脉血分流人压力较低的肺动脉内，从而增加了肺循环血量，可达左心室排血量的20％一70％，由此增加了左心室排血量2—4倍，造成左心负荷加大，导致左心肥大。70 (4)先天性心脏病动脉导管未闭的手术禁忌证：①合并其他畸形，导管作为代偿作用如法洛四联症，主动脉缺如等；②合并急性或亚急性动脉或导管内膜炎，感染未有效控制的患者；③临床出现艾森曼格综合征病例，即有右向左分流出现；④成人动脉导管未闭合并难治性心衰。(5)术中注意点：①游离导管时，切勿损伤返喉神经；②对于采用结扎法术式，若肺动脉压较高导管较粗病例，必须在控制性降压后才结扎，避免撕裂管壁引起出血或管腔未闭合残留分流；③成人肺动脉压较高或怀疑动脉壁钙化者，最好采用低温体外循环下阻断心脏血液循环，经肺动脉切口缝合动脉导管开口。病例8(1)先天性心脏病法洛四联症。该病主要心内畸形包括：①肺动脉狭窄；②室间隔缺损；③主动脉右跨或骑跨；④右心室肥大。(2)先天性心脏病法洛四联症患者，手术治疗前必须做心导管检查及选择性右心室造影。(3)所谓姑息性手术包括：①分流术通常为锁骨下动脉与肺动脉吻合术，以增加肺循环血量改善缺氧；②右室流出道疏通术包括直视下扩大右室流出道和使用器械做闭式扩张。(4)法洛四联症需行直视下纠治术，一般应按下列条件进行病例选择：①一般状况好，在3岁以上；②无双肺动脉严重发育不良或明显狭窄；③左室发育尚好，指标为左心室终末舒张容积指数≥30ml／m2。病例9(1)诊断：车祸致多发伤；右侧胸部多发肋骨骨折；右肺挫裂伤；右侧外伤性血胸(小量)；右下肢软组织损伤。诊断依据：①明确外伤史，伤后右胸痛、咯血痰，呼吸困难；②查体右胸下部反常呼吸运动，扪及骨擦感，闻及骨擦音，右下肢可见伤口及擦皮伤；③辅助检查X线见右5—7肋骨骨折，右肺下野片状阴影，右肋膈角变钝。(2)该患者受伤时间较短①要密切观察呼吸、血压、脉搏变化，以便发现胸腔继续出血和气胸发生。②下胸部损伤，右侧要警惕肝破裂，左侧要警惕脾脏破裂，该患要补查腹部B超，排除肝被膜下破裂和腹腔内其他异常，并密切注意腹部体征变化，以便及时发现肝迟发破裂。(3)本例治疗原则：①胸壁局部加压包扎，控制反常呼吸运动；②保持呼吸道通畅；③严密观察病情变化；④止痛、镇静；⑤预防肺内及下肢伤口感染。病例10(1)诊断：左胸部闭合性损伤；左肋骨骨折、皮下气肿；左血、气胸；失血性休克。(2)诊断依据：①有坠落伤史，且伤后胸痛、气短；②70 查体血压12．0／8．0kPa，脉搏120次／min，发绀，面色苍白，呼吸急促，气管右移，右侧胸壁确切压痛点。扪及骨擦感，握雪感，左胸叩诊上鼓音、下实音，呼吸音消失；③X线片示第7、8后肋骨折，左肺完全萎缩，可见气液面，纵隔右移；④检验Hb87g／L。(3)治疗原则：①立即扩容抗休克；②立即于左腋中线7--8肋间置管(胸腔闭式引流)解除左肺受压；③严密记录胸腔闭式引流量，如进行性出血需剖胸止血；④吸氧；⑤预防应用抗生素；⑥严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量变化；⑦监测Hb或Ht；⑧对症治疗。病例11(1)诊断：左肺炎、并急性脓胸。(2)诊断依据：①患者咳嗽、发热，左胸痛，气短；②查体气管纵隔右移、左肺下部叩实音，听诊呼吸音消失；③X线片和左胸B超均示左胸腔积液。(3)治疗原则：①尽快排出左胸积脓，使肺复张，可采取左侧胸腔闭式引流术，彻底排出积脓(插管后控制排脓速度，以免急性纵隔摆动或急性肺水肿)；②大剂量应用抗生素，不能热退即停药；③给高维生素、高热量饮食；④必要时吸氧；⑤对症治疗。(4)纵观该患者发病及治疗过程可以看出，病人开始为“上感”，没有及时有效治疗，导致病情发展。经静点抗生素、加激素和口服扑热息痛药后，病人症状减轻，并没有痊愈，用激素和退热药掩盖了一些症状，应继续用抗生素，直到症状完全消失，血象正常。本例教训之一是用抗生素治疗不规范，其二是随意加了激素，导致可以用药治愈的肺炎、发展成脓胸。病例12(1)诊断：①胸腹联合伤；②左侧开放性血气胸；③左肺及腹内空腔脏器损伤；④失血性休克。(2)诊断依据：①锐器致左下胸部损伤后出现胸痛、气短、腹痛；②伤后痰中和呕吐物均带血迹提示有肺和消化道损伤；③左胸伤口有气体进出声音，为左侧开放气胸体征，胸片提示左血气胸和气腹征，腹部有腹膜刺激征；④血压低、心率快、血色素85g儿均提示有失血性休克。(3)本例治疗上在积极抗休克同时，尽早剖胸探查，经左胸切开膈肌或胸腹联合切口探杏腹腔。本例经输血．快速术前准备．急诊手术。全麻下．经左第7肋间探查发现：①左胸内积血约1200ml；②左肺下叶长3cm裂口，有活动性出血，缝合2针止血；③左膈肌顶长3cm裂口；④切开膈肌探查腹腔发现胃底2．5cm裂口，有胃内容物外溢，腹腔积血不超过400ml，其它脏器来损。根据探查所见，术中依次修补左肺裂口，胃底裂口，清拭腹腔，核对物品无误，闭膈肌，清拭左胸腔、左胸安闭式引流管，关胸。(4)胸部损伤剖胸探查指征：①胸腹联合伤；②进行性血胸；③胸腔异物存留；④心脏大血管损伤；⑤肺、支气管广泛损伤或食管破裂者。病例1370 (1)诊断：右肺下叶周围型肺癌。(2)诊断依据：①患者年龄比较大、有长期吸烟史、近期咳嗽、痰中带血丝；②胸片示右肺下叶肿物阴影、边界不光滑；③CT片证实肿物位于右下叶外基底段，CT值比较高，无纵隔淋巴结肿大。(3)为了确定肺癌细胞类型，可行痰细胞学检查。为明确有无肺癌肺外转移，可查脑CT和全身ECT检查。(4)在诊断肺癌时，要认真询问病史，全面体检和辅助检查，排除：①肺炎性病变；②肺结核病变；③肺良性肿瘤；④纵隔和胸壁肿物等。(5)治疗：鉴于本例属于T2NoMo期肺癌，可先行包括肿瘤在内的肺叶切除，肺门及纵隔淋巴结清除术，然后辅以化疗或放射治疗。病例14(1)诊断：右胸壁结核性脓肿并化脓菌感染，窦道形成。(2)诊断依据：①病人右胸壁包块史1个月，当时不红不热、无明显全身症状，半月前抽出黄白色、无臭脓汁后，流脓不止，近1周患处红、肿、痛，出现全身症状；②右下胸壁6cmX5cm红肿包块，有破口和脓汁外流；③体温38．8"C，WBC20．0X109／L。(3)胸壁结核治疗：因其是全身结核的一部分，首先着眼于全身治疗，休息好，营养好和用抗结核药物。出现寒性脓肿时，应在全身抗结核基础上穿刺，要求在脓肿上方脓腔壁厚处进针，抽出脓汁后向脓腔注入抗结核药物；若合并化脓感染时可切开引流，抗结核，抗炎，待化脓感染控制后行胸壁结核病灶切除，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和内芽组织，严格止血，用肌瓣充填脓腔，加压包扎。(4)本例治疗过程之初没有遵循胸壁结核脓肿治疗原则：①在没有全身抗结核的前提下贸然穿刺；②寒性脓肿应在脓肿壁较厚的上方进行穿刺，本例在低垂部位进行穿刺导致窦道形成；③在穿刺后形成窦道时没有引起足够重视，没有有效应用抗结核和抗化脓感染药物，最终导致化脓菌感染，增加了病程，增加了病人的痛苦和经济负担。病例15(1)诊断：左胸锐器伤致心脏破裂、心包填塞，左开放性血气胸。(2)诊断依据：①病人有明确前胸部锐器伤史；②查体病人胸骨左侧第4肋间可见伤口，有血液和气流随呼吸溢出；心率快、心音遥远；血压脉搏测不到。(3)本例的最大危险是心脏破裂，心包填塞。急救首先要解除心包填塞，控制心脏出血、即在病人到医院诊断后，立即施行开胸探查，此时不能要求各种辅助检查，否则失掉抢救机会，针对这类病人，应立即快速洗手、消毒、铺巾，经左前胸第4肋间剖胸(暂不必止血)，切开心包，清除积血，找到心脏破口，手指压迫止血，然后间断缝合，若冠状动脉小分支出血可以缝扎，较大心脏血管出血，须在体外循环下行缝扎术加冠状动脉旁路手术。若在开胸时心脏已停止跳动，则在清除积血、缝合破口后，立即胸内心脏按摩。待心脏跳动正常后，方考虑胸壁切口或伤口止血，然后清理胸腔，下闭式引流管，闭胸，应用抗生素。70 (4)在胸部损伤中需要紧急处理的有：①多根多处肋骨骨折导致胸壁软化，反常呼吸运动，要及时控制；②开放性气胸会引起纵隔摆动和呼吸气体改变，要将其变成闭合性气胸(先封闭伤口)，然后穿刺或下闭式引流管引流；③张力性气胸，发展快、死亡率高，一经诊断，立即排气减压，可以胸穿或下管引流；④进行性血胸需剖胸止血。70 普外科典型病例分析病例1患者女，32岁，家住山区。10年前发现颈部增粗，未经任何治疗。近2—3年来，颈部增粗明显，并感呼吸略有困难，但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸，颈前可触及多个结节，最大鸡卵大，最小约卵黄大。曾到当地医院就诊，诊断不详，曾服“碘糖丸”治疗，颈前肿物无明显减小，故来我院就诊。病人发病后，无发热及低热盗汗，无多食善饥，无情绪易激动，体重无减轻，睡眠良好，二便无异常。体格检查：体温36．2"C，脉搏70次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，查体合作。颈部不对称，左侧局部隆起明显，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，颈前触诊，左侧可触及2个约5．0cmX4．0cmX4．0cm和3．0cmX3．0cmX2．0cm肿物；右侧可触及一个约1．0cmXl．0cmXl．0cm肿物，肿物可随吞咽上下活动，边界清晰，质地中等度硬，活动良好，部分结节有波动感，无触痛，无血管鸣，气管偏向右侧。胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平坦，未触及肿物，其他未见异常。辅助检查：甲状腺摄131I率测定，2小时内甲状腺摄131I率为13％，24小时摄131I率为30％。甲状腺B超检查显示双侧甲状腺明显增大，内有多枚结节，最大直径4．0cm，最小直径1．0cm，部分结节内见液性暗区。分析思考：(1)本病例的诊断及主要依据?(2)术前除一般检查外还需哪几项检查?(3)术中需特别注意事项?(4)本病的鉴别诊断?病例2患者女，28岁。2年前出现情绪急躁易激动，失眠，两手颤动，多食善饥，体重减轻，心悸气短，喜冷怕热，同时出现grit艮球外突，到医院就诊，诊断为“甲亢”，给予“他巴唑”等药治疗。服药后病情缓解，上述症状减轻，服药2个月后停药。3个月前，上述症状较前明显加重，同时颈部明显增粗，伴有稀便及大便次数增多，月经不调，故再次来院就诊，门诊以“甲亢”收入外科治疗。70 体格检查：体温36．8"C，脉搏130次／min，血压18．7／10．0kPa(140／75mmHg)，神志清楚，查体合作。双眼球突出，巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺弥漫性肿大，可触及震颤，随吞咽上下活动，无结节，无触痛，可听到血管鸣。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大，心率130次／min，心律齐，心前区可听到3／6级收缩期杂音。其余检查未见异常。辅助检查：T3、T4测定T360pmol/L，T440pmol/L。甲状腺摄131I率测定2小时摄131I率为30％，24小时摄131I率70％，心电图示窦性心动过速，130次／min，电轴不偏。分析思考：(1)本病例的正确诊断及其依据?(2)术前须检查的项目是什么?(3)本病人有无手术适应证?(4)如手术治疗，术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?(5)手术注意事项及术后并发症的原因?病例3患者女，48岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物，无疼痛，无红肿，乳头无溢液，未引起注意，未到医院就诊。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红、肿、热、痛，乳头仍无溢液，亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小，到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。体格检查：神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫血貌，颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷，表面可见桔皮样外观；在乳房外上象限可触及一直径2．5cm肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑，活动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1．5cmXl．5cm肿大的淋巴结，活动良好，无粘连，右侧腋窝未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊来听到干湿哕音。心脏检查未见异常。腹平坦、无压痛，肝未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，听诊肠鸣音正常。辅助检查：胸部X线摄片未见肺内阴影，无肋骨破坏,B超检查肝、腹腔未见异常。分析思考：(1)本病例的诊断及临床分期?其依据是什么?(2)请解释本病例乳房的局部体征?(3)乳房内、外侧的恶性肿瘤哪一个预后较差，为什么?(4)如何确定诊断及方法的选择?(5)本病例的治疗?病例4患者男，53岁。平时从事体力劳动，于5年前，在一次劳动后右下腹出现轻度坠胀感，站立及劳动后症状加重。此后右下腹逐渐出现一包块，开始为鸡蛋黄大小，逐渐增大。在站立行走、劳动及咳嗽等增加腹压时出现，平卧休息或用手可还纳。曾到医院就诊，诊断为“疝气”，予手术治疗，但本人未同意。时而参加劳动，右下腹包块逐渐增大，并进入右侧阴囊；最大如成人手拳大小，下坠感及疼痛逐渐加重，并出现还纳困难。发病以来伴有消化不良，便秘等症状，故而住院治疗。70 体格检查：一般状态良好。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺未听到干湿啰音，心脏检查无异常。腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，未听到气过水声。站立可见右腹股沟区一肿物，能进入阴囊，平卧或用手可部分还纳，用手指通过阴囊皮肤伸人浅环，可触及浅环扩大并可通过二指尖，嘱病人咳嗽时指尖有冲击感。部分还纳肿物后，用手指紧压腹股沟深环，让病人咳嗽，肿物并未增大，肿物质地软，叩诊呈鼓音，可听到肠鸣音。辅助检查：腹部X线透视见肠管轻度积气，未见液气平面。分析思考：(1)本病例的诊断及依据?(2)本病人采取的术式及术中注意事项?(3)本病需与哪些主要疾病鉴别?(4)腹股沟斜疝和直疝术前的鉴别点有哪些?(5)哪一种术式均适用于腹股沟斜疝、直疝和股疝，其主要步骤如何?病例5患者男，27岁。骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口渴、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕血及血便，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：体温36．8"C，脉搏110次／min，血压12．0／8．0kPa(90／60mmHg)，急性痛苦面容，表情淡漠，回答问题尚准确，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿哕音。心界不大、各瓣膜区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及；肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC9．8X109／L，Hbl05g／L。分析思考：(1)本病例的诊断及依据?(2)为确定诊断还需进行哪些检查，最准确的是哪一项?(3)本病人有无手术指征?术中应注意的事项?(4)腹部闭合性损伤出现什么情况时需手术探查?病例6患者男，30岁，汽车司机。不慎发生交通肇事，伤后有一过性神志不清，受伤经过不详，事后感上腹部剧烈的疼痛，呈持续刀割样，向右肩及后背部放散。短时间内腹部疼痛逐渐扩至全腹，并出现头晕、心悸，面色逐渐苍白，恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。病人伤后未排尿，未排大便。70 体格检查：体温36．5"C，脉搏110次／min，血压14．0／10．0kPa(105／75mmHg)，呼吸22次／min，急性痛苦面容，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。胸廓无畸形，胸式呼吸减弱，右季肋部及剑突下软组织肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，无干湿哕音。心界不大，心率110次／min，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱；全腹压痛，反跳痛，肌紧张均阳性，肝脾未触及；肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝血并混有胆汁。辅助检查：血常规WBC8．0X109／LRBC4X1012／L，Hbl00g／L腹部X线显示腹部肠管轻度积气，膈下未见游离气体，腹膜后可见积气。分析思考：(1)本病例的诊断及诊断依据?(2)解释本病的临床症状和检查所见?(3)手术中可能出现的情况，应注意哪些脏器的损伤?(4)根据术中情况能否确定手术方法?(5)本病人可能出现的术后并发症有哪些?病例7患者男，27岁。近几年因长期不能按时进餐，渐感上腹部烧灼样疼痛，疼痛多在餐后3—4小时或夜间发生，进食及抗酸药物能够缓解。曾到医院就诊，经住院治疗一个月余，病情好转而出院。此后每年春秋两季上述症状多有发作，均自服药物治疗。近一年来疼痛发作时伴有呕吐，开始呕吐呈间歇性，疼痛好转后呕吐可缓解。但近一个月来，呕吐呈持续性，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，伴有消瘦，口渴无力，故住院治疗。体格检查：体温36．8"C，脉搏76次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)，神志清楚，消瘦体质，皮肤弹性差，巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无干湿哕音；心界不大，心律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹部略隆起，上腹部可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，震水音阳性，肠鸣音略亢进。双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC6．5X109／L，RBC4．0X1012／L，Hbl05g／L。血电解质测定：钾3．2mmol/L，钠135mmol/L，氯化物90mmol／L，碳酸氢根28mmol／L。X线钡餐透视见胃高度扩张，胃张力降低，钡剂滞留在胃内，12小时后仍未排出，胃内残留大量液体。分析思考：(1)本病人的初步诊断及依据?(2)呕吐为何性质，与其他性质的呕吐如何鉴别?(3)住院后需做哪些处置?(4)本病人的治疗方法，根据诊断何种手术为宜?病例870 患者男，35岁。8小时前(晚饭后1小时)出现上腹部不适及隐痛，尚可忍受，半小时后突然出现上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向右肩及背部放散，恶心未吐，上腹部疼痛转移至右下腹，很快扩散至全腹。5小时前自感腹痛略有减轻，随后出现发热，无寒战，疼痛再次加重。病人既往有上腹部隐痛及返酸、嗳气史，有1次黑便。体格检查：体温37．8"C，脉搏112次／min，血压12。0／8．0kPa(90／60mmHg)，急性痛苦面容，面色苍白，被动体位。巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率112次／min，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张均阳性，压痛以上腹部为著，腹部呈“木板样”硬，肝脾未触及，肝浊音界未叩出、肝区无叩痛，移动性浊音阳性，无震水音，听诊肠鸣音消失。辅助检查：血常规白细胞15．0X109/L，分叶粒细胞占80％，淋巴细胞占20％。血清淀粉酶128温氏单位。腹部X线检查见腹部肠管积气，膈下可见游离气体。分析思考：(1)诊断及依据?(2)本病例的鉴别诊断?(3)本病例的治疗?。(4)本病例如手术治疗应采取什么术式?本病例可出现的并发症有哪些?(5)病人出现临床症状的病理基础如何?病例9患者男，36岁。长期不能按时进餐，逐渐出现上腹部疼痛，为烧灼样，无放散。疼痛无明显节律性、多在餐后1小时左右开始，进食及服用碱性药物无明显缓解。发病后曾到医院住院治疗(具体治疗药及方法不详)，1个月后病情缓解出院。1年前，因工作劳累、紧张，再次出现上述症状。发病2天后，出现柏油样便，共3次，每次黑便量约500g，便后感心悸，气短及头晕，故再次住院。住院经输血、补液、止血及其他治疗。病情仍不稳定，血压12．0／8．0kPa(90／60mmHg)，脉快110次／min，仍有少量呕吐咖啡样物及黑便，持续输血约2000ml，后经胃管内注入冰冻正肾生理盐水，出血逐渐停止，1周前，上腹腹部烧灼样疼痛再次发作，并有少量黑便，故住外科要求手术治疗。体格检查：体温36．8"C，脉搏100次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)，神志清楚，巩膜无黄染，轻度贫血貌。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无异常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，上腹部剑突下深压痛，无肌紧张，无反跳痛，腹部未触及肿物，肝脾未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音正常。辅助检查：血常规WBC6．5X109／L，RBC4．0X1012/L，Hbll0g/L。便常规潜血阳性。分析思考：(1)本病例的诊断、临床特点及手术大致标准?(2)本病人胃镜检查的意义?(3)第一次出血时应如何治疗?为什么?(4)本病的分类，最常见部位及原因?(5)本病的手术原则?本病人应选择的术式，其特点如何?70 病例10患者男，55岁。近半年出现上腹部不适，伴有反酸、嗳气，食欲减退，未经任何治疗。此后上述症状经常出现，在当地按“溃疡病”治疗，病情有好转。近一个月来，上腹部不适转为疼痛，为持续钝痛，向右后肩背部放散，并伴有消瘦，体重减轻，排黑便2次，量较小。既往健康。体格检查：体温36．5"C，脉搏78次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。轻度贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿哕音。心界不大，心律齐，心各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛、无肌紧张，腹部触诊未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。辅助检查：血常规WBC6．8X109／L，RBC5．0X1012／L，Hbll0g／L。腹腔B超肝脏无结节，腹腔淋巴结无肿大。胃镜检查可见胃窦部一个周边缘不规则，隆起的溃疡，3cmX3cm，溃疡底部凹凸不平，苍白糜烂，病理诊断为胃腺癌。分析思考：(1)早期胃癌的定义?本病人为何期胃癌?分型如何?(2)如何早期发现胃癌?(3)胃痛根治手术的原则?(4)术前锁骨上、脐周淋巴结、肛门指诊及肝脏B超的意义?病例11患者男，32岁。2天前无任何原因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为肠内容，混有胆汁，无粪臭、呕吐量较大。伴有轻度腹胀，开始仍有少量排气，排便。曾到当地医院就诊。X线检查见腹腔肠管轻度积气，未见液气平面。收入当地医院抗炎、对症治疗。住院后病情无明显缓解，阵发性腹痛进一步加剧，每次疼痛时间延长，间隔时间变短，呕吐频繁，饮水进食后均可引起呕吐，同时肛门排气，排便停止。当地医院以“机械性肠梗阻”转上级医院。转诊时肌注止痛药一支(药名不详)。既往有腹部外伤史。体格检查：体温37．5"C，脉搏100次／min，血压14．0／10．0kPa(105／75mmHg)，表情淡漠，问话回答尚准确。双侧胸部呼吸运动对称，双肺听诊无异常，心率100次／min，心律齐，心脏各瓣膜区无杂音。腹略胀，可见肠型及蠕动波，脐周轻度压痛，无明显肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可听到气过水声。辅助检查：血清钾3．2mmol/L，钠134mmol／L，氯90mmol/L，碳酸氢根16mmol／L腹部X线透视可见腹腔内有多个液气平面，呈阶梯状，液面直径最大5cm。人院后经胃肠减压、补液、抗生素等治疗，病人症状减轻。人院后4小时左右(当晚10时)，病人腹痛加剧，持续时间延长，发作频繁，值班医生给予肥皂水灌肠及复方大承气汤灌人胃管。经上述治疗，病人病情无明显好转。2小时后，病人腹痛呈持续性，一般状态变差，脉细数，血压下降，全腹明显压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱。胃肠减压有血性液体。急诊行手术探查。70 分析思考：(1)本病人人院时及手术前各应诊断什么?(2)本病人治疗过程中有何经验教训?(3)本病其他合并症有哪些?其病理基础如何?(4)术前能否判断出术中情况及可能采取的术式?(5)肠梗阻的综合治疗?病例12患者女，50岁。近半年来出现排便次数增多，排便由原来每天1次增至每天3—4次，时而出现腹泻及便秘交替进行。近2个月出现脓血便及粘液血便，同时伴有右中上腹部疼痛，为持续性钝痛。曾到医院就诊，诊断为“慢性痢疾”，给予肠道抗生素治疗。此后，大便次数有所减少，脓血便消失。近1个月来，上述症状重新出现并逐渐加重，疼痛转为阵发性，排便后减轻。自觉无力、消瘦，食欲减退，并有低热，故住院治疗。体格检查：体温37．0"C，脉搏86次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。皮肤粘膜略苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，听诊双肺无干湿啰音；心界不大，心律齐，心脏各瓣膜区无杂音。腹略膨隆，未见胃肠型，右中上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，右中腹可触及一包块，边界不清，活动度欠佳，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，无气过水声，肛门指诊未触及肿物。辅助检查：血常规WBC8．5X109／L，RBC5．0X1012／L，Hbl05g／L腹部X线检查腹腔肠管明显积气，右中上腹可见2个液气平面；钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。分析思考：(1)诊断及依据?(2)结肠癌的病理分型及分期?(3)试分析左、右半结肠癌的临床特点?(4)本病人的治疗及手术切除范围?(5)术前准备如何进行?病例13患者女，36岁。因进不洁食物而出现腹痛、腹泻，开始腹痛位置在脐周，为持续性钝痛，位置不固定，自行口服“氟哌酸”后，腹泻停止，但腹痛却较前加重，并逐渐转移至右下腹，无放散，疼痛变为持续性，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐、乏力、头晕及发热，发病加重24小时后出现寒战及高热故来院治疗。发病后病人无咳嗽、咯痰，有少量排气排便。70 体格检查：体温38．5"C，脉搏88次／min，血压16．0／10．OKPa(120／75mmHg)，巩膜无黄染，神志清楚，咽无红肿，扁桃体无肿大。胸廓无畸形、双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无干湿哕音，心界不大，心脏各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张阳性，肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音减弱。Rovsing试验阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。辅助检查：血常规WBCl5．0X109/L，尿常规红细胞3～4个／HP。X线检查腹部透视未见膈下游离气体，未见腹腔积气。分析思考：(1)诊断及主要依据?(2)试述本病人的临床表现的病理基础?(3)阑尾的解剖特点?(4)本病的病理类型?(5)腰大肌、闭孔内肌试验阳性的意义?病例14患者男，30岁。在一次睡眠中因腹部疼痛致醒，此时已感到全腹痛，呈持续性，刀割样，以右下腹为著，伴发热和寒战，恶心、呕吐2次，为胃内容物，混有胆汁，无咖啡样液体，有少量排气，未排便。急送病房。体格检查：体温39．0"C，脉搏105次／min，急性痛苦面容，巩膜轻度黄染，眼睑无水肿，心肺检查未见异常。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张均阳性，但以右上及右下腹为著，肝肋下2cm，肝区轻度叩痛，移动性浊音阳性，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肠鸣音消失。辅助检查：血常规WBCl6．0X109／L,腹部X线检查腹腔肠管积气，未见液气平面，未见膈下游离气体。肝胆B超显示肝脏增大，胆总管直径0．8cm，肝内胆管无扩张，未见胆管结石。人院后诊断为泛发性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔?急诊手术探查，术中见腹腔内脓汁约800ml，胃及十二指肠未见溃疡穿孔，阑尾增粗，表面附有脓苔，尖端坏死，阑尾根部可见一直径0．2cm大小穿孔。行阑尾切除，清洁腹腔，右下腹置胶管一枚引流。术后第3天出现发热加重，尿频、尿急、尿痛，大便次数增多，粘液血便。分析思考：(1)本病人术前与术中诊断有误，有哪些要点应该注意到?(2)术后病人出现了什么并发症?如何处理?(3)急性化脓和坏疽性阑尾炎的并发症?(4)急性阑尾炎的鉴别诊断?病例15患者女，5岁。因受凉后出现上腹部不适，伴有恶心、头痛及发热，并哭闹不止，其父母以为感冒，自行服药治疗。4—5小时后，病情未见好转而住院治疗。患儿发病后，轻度咳嗽，无咯痰。70 体格查体：体温39．0"C，脉搏105次／min，神志清楚，查体合作，巩膜轻度黄染，睑结膜无出血点，咽无充血，扁桃体无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊清音，听诊未听到干湿哕音，心界不大，心脏无杂音。腹平坦，腹式呼吸略减弱，右季肋部下方轻度压痛、反跳痛，无肌紧张。肝肋下3cm，轻度触痛，墨菲征阴性，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区轻度叩痛。移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音正常。病儿住外科后，抗炎、对症治疗，并进行常规检查，其中胸部X线检查右隔肋窦变钝，右肺下野X线透过度不佳。请儿科会诊，因不除外右肺内感染和右胸膜炎，而转儿科治疗。转科后经抗生素等治疗，病情无明显好转，发热不退并出现寒战，因腹痛加重而哭闹不止。转儿科1天后，再请外科会诊，当时查体：体温39．0"C，心肺检查同前，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张均阳性，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出稀薄脓汁。不含胆汁，外科以泛发性腹膜炎转人并急诊手术，术中见腹腔大量脓汁约500ml，阑尾长8cm，直径0．8cm，表面附有脓苔，阑尾中部穿孔，行阑尾切除术，并清洁腹腔。分析思考：(1)你能否在术前做出正确诊断?其依据?(2)从本病例中有何经验及教训?(3)小儿阑尾炎的特点及治疗原则?(4)阑尾切除术后的并发症?病例16患者男，28岁。无任何诱因出现肛周不适，继而出现发热、乏力、食欲不振、恶心等症状。未经治疗，肛门周围出现胀痛，呈持续性，无放散。疼痛逐渐加重，伴有寒战及跳痛，排尿困难，排便时肛周疼痛加剧，有里急后重感。曾到医院就诊，按“泌尿系感染”治疗，口服“氟哌酸”等药物，不见好转，肛周疼痛加重，不能平卧。体格检查：体温38．9"C，脉搏100次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)；急性痛苦面容，扶人病房，神志清楚，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊未听到干湿哕音，心界不大，心律齐，心脏各瓣膜区无杂音。腹平坦，全腹无压痛，无肌紧张。肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门检查(胸膝位)：肛门左侧可见局部明显肿胀、发红，表面皮肤温度升高，触痛明显，有波动感，指诊左侧可触及压痛性包块。辅助检查：血常规WBCl5．0X109／L。分析思考：(1)本病例的诊断?属于哪一类型?特点如何?(2)本病最易发生的并发症是什么?如何形成?(3)直肠、肛管周围间隙有哪些?(4)本病的治疗?病例1770 患者男，32岁。一年前出现肛周不适、疼痛及发热、寒战来医院就诊。当时体格检查肛门右侧(胸膝位)，局部明显肿胀，皮肤发红，触痛明显，有波动感，肛门、直肠指检，右侧可触及压痛性包块，行肛周脓肿切开引流，引流出臭味脓汁约80ml，术后经1个月左右的换药治疗，病人切口愈合。2个月后，上述症状再次出现，但发热及肛周疼痛均较前次为轻，未经任何治疗，从原切口破溃，流出较多脓汁后病情好转。此后从肛门周围原瘘口处，不断有脓性分泌物排出，肛周皮肤瘙痒，不适。体格检查：体温36．5℃，血压、脉搏无异常。一般状态良好，心肺检查未见异常，腹平坦，无压痛，未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门检查(胸膝位)：见肛门右侧外上及外下可见两个瘘管口，呈乳头状突起并有肉芽组织隆起、挤压时有少量脓液，有轻度触痛。指诊：距肛门50cm处，右侧壁可触到索条状物，内口处有轻度压痛。分析思考：(1)诊断及本病的分类?(2)手术治疗的关键?(3)肛门直肠指检找不到内口时有何办法?(4)手术方法有几种?各种方法的适应证?病例18患者男，45岁。排便后便鲜血5年余，为间歇性。初时，便血不伴有疼痛，便血可自行停止。便秘、粪便于硬。饮酸食及刺激性食物，常诱发出血。自行用痔疮栓等治疗，病情无明显好转。近1年来，便时有痔块脱出，便后可自行回复。随时间延长而用手推回。在行走、咳嗽，增加腹压时痔块便能脱出，同时伴有坠胀感，疼痛，大便不尽感，肛门不断有粘液流出，致肛周皮肤瘙痒。3天前肛周出现剧烈疼痛，不能忍受故来医院就诊。体格检查：体温36．5℃，一般状态较好，巩膜无黄染，心肺检查未见异常，腹平坦，全腹无压痛，肝脾胆囊未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。肛门检查(胸膝位)：肛周皮肤可见湿疹，左外侧可见一突出的暗紫色的圆形肿块，表面皮肤水肿，质硬，压痛明显。病人蹲位排便状，可见痔块脱出，呈暗紫色，可见出血点。肛镜检查：可见齿状线上下环形静脉曲张形成团块。分析思考：(1)本病的诊断，分类和分期?(2)所需鉴别的疾病?(3)肛门指检的意义?肛瘘、痔、直肠息肉和直肠癌，在肛门直肠指检时所见如何?(4)痔的治疗?本病例需何种方法?病例19患者女，50岁。近半年来出现排便次数增多，每日由1～2次，增加至每日4—5次，同时有排便不适，排便不尽及里急后重感。排便时大便表面附有脓血，曾在当地医院按慢性痢疾治疗，症状时好时坏。近半个月症状加重，大便变形、变细，时有腹胀及阵发性腹痛，排便后腹痛减轻。到医院就诊，经检查以直肠癌收入院。病人发病后略有消瘦，无排尿异常。体格检查：轻度贫血貌，消瘦体质，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺检查无明显异常，腹平坦，全腹无压痛，无肌紧张，肝脾未触及，腹部未触及包块。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音略亢进，未听到气过水声。肛门及直肠检查(胸膝位)：肛门无畸形，无外痔，直肠指检触及12点一6点处呈半环肿物，距肛门约5cm70 ，肿物突出肠腔，使肠腔狭窄，肿物质脆，表面凹凸不平，中心有一溃疡，未触及上极，活动度尚可。辅助检查：血常规Hbll0g／L。直肠镜检(胸膝位)：距肛门5cm处可见12点一7点有一半环形肿物，突人肠腔至狭窄，表面不平有一溃疡，取病理3块送检。分析思考：(1)直肠癌的致病因素有哪些?(2)直肠癌大体分型?中国大肠癌协作组分期?(3)本病人术前还需哪些检查以利手术?意义何在?(4)直肠癌根治术有哪几种?术式的选择依据是什么?(5)本病人术式选择，简述手术方式?病例20患者男，37岁。无任何诱因，突然出现寒战高热，体温高达39～40"C，无咳嗽咯痰、自服感冒药物，不见好转，并出现右季肋部疼痛，呈持续性胀痛，可向右肩部放散，同时伴有大汗，恶心、呕吐二次为胃内容物，无咖啡样物，食欲不振，周身酸痛乏力。到当地医院就诊，诊断不详。静脉点滴抗生素约1周左右，仍有寒战高热，右季肋部疼痛加剧，故转我院就诊。病人发病后，消瘦明显，尿少赤黄，大便无异常。体格检查：体温39．0"C，脉搏100次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。急性热病容，消瘦体质，轻度贫血貌，神志清楚，步人病房，自动体位，查体合作。巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。右肺下界叩诊略呈实音，右下肺听诊，呼吸音略减弱。心界叩诊不大、心音纯，心律规整，心率100次／min，各瓣膜区未听及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型，右季肋部饱满，右肋下轻度触痛。皮肤有凹陷性水肿，肝肋下3cm，边缘钝，脾及胆囊未触及，肝上界右锁骨中线第4肋间，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规WBCl8．0X1O9／L，Hbll0g／L。X线检查胸部X线透视见右隔肌升高，运动受限，肝阴影增大。右胸腔少量积液，右肺下野透过度减低。肝胆B超肝脏增大，肝右后叶可见12cmXl0cm大小低回声块影，中心可见液性暗区约8cmX7cm大小。分析思考：(1)本病例的诊断、依据?(2)本病的主要致病途径?(3)本病手术方法?(4)手术中注意事项了(5)鉴别诊断?病例2170 患者男，49岁。近3个月来，食欲不振，乏力、消瘦及腹胀，自以为消化不良，口服助消化药物，症状不见好转，发病半个月后，出现右季肋部疼痛，呈持续性胀痛，有时牵涉至右肩背部，同时出现恶心、低热，体温一般在37．5"C左右，故而来院就诊。病人发病后无寒战、高热，无黄疸，无咳嗽、咯痰，腹痛无突然加重，无呕血、黑便，尿量正常，既往有胃病肝病史。体格检查：体温37．0"C，脉搏80／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。慢性病容，消瘦体质，轻度贫血貌、神志清楚。步入病房，查体合作。巩膜无黄染、睑结膜略苍白，浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音正常，心界不大，心音纯、心律规整、心率80次／分，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肋下3cm，质地坚硬边缘不规则，表面凹凸不平，轻度触痛，肝上界在右锁骨中线第4肋间，肝区轻度叩痛，无移动性浊音，肠音正常。辅助检查：血常规WBC6．8X109／L，Hbll0g／L。分析思考：(1)本病例的诊断，致病因素和分型、分类有哪些?(2)本病如何早期诊断?(3)本病的辅助检查有哪些?各分辨率如何?(4)本病的治疗手段有哪些?(5)手术治疗的注意事项?病例22患者男，40岁。近一年来刷牙时牙龈易出血。皮肤破口后出血不易停止，未引起注意。半年前吃坚硬食物后出现黑便，到当地医院就诊，诊断不详。给予禁食、止血药物治疗，病情好转，近一个月来发现左上腹有一包块，无疼痛，但感腹胀，食欲不振，3天前食坚硬食物，再次出现黑便约500g，并呕吐一次，呕吐物为胃内容物及咖啡样液体，故由当地医院转我院就诊，病人发病后无发热寒战，无黄疸，尿赤黄，未到过疫区。既往患有肝病。体格检查：体温36．5"C，脉搏100次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。轻度贫血貌，神志清，扶入病房，自动体位。巩膜无黄染，睑结膜略苍白。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊未听到干湿啰音，心界不大，心律齐，心率100次／min，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹略膨隆，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝未触及，脾大肋下5cm，质地中等，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音无异常。分析思考：(1)能否凭临床表现而诊断本病，有助于诊断的辅助检查有哪些?(2)门静脉交通支有哪几条?(3)最危险的并发症是什么?如何处置?(4)本病的手术治疗方式有哪几种?哪一种更有利些?为什么?病例2370 患者男，40岁。3年前因劳累后感身体不适，并突然出现右上腹部绞痛，呈阵发性刀割样，向右后肩背部放散，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容不含胆汁，寒战，高热1天后出现巩膜黄染，尿色加深，在当地抗炎对症治疗后，病情好转。此后每年发作1～2次，均需抗炎对症治疗。3天前上述症状再次出现，抗炎治疗病情不见好转，故而转我院。既往有胆道蛔虫病史。体格检查：体温38．9"C，脉搏90次／min，血压16．0／9．33kPa(120／70mmHg)，急性痛苦面容，神志清，巩膜黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，未听到干湿啰音。心界不大，心脏无杂音。腹平坦，上腹偏右压痛阳性，轻度肌紧张，反跳痛，可触及肿大的胆囊，肝区叩痛阳性，无移动性浊音。辅助检查：血常规WBCl2．0X109／L。肝胆B超检查肝脏明显增大，肝内外胆管均扩张，胆总管直径2．0cm，胆管末端可见多个强回声光团，最大直径2．2cm，胆囊12cmX8cm，壁增厚。分析思考：(1)本病人的诊断?本病人有无Charcot征?Charcot征如何与其他疾病引起的类似症状鉴别?(2)本病实验室检查应有何结果?(3)本病的外科手术治疗原则是什么?(4)手术时机的选择?(5)术式的选择有几种?病例24患者女，50岁。近2年来出现上腹胀满、不适，厌油腻，恶心无呕吐，未经过治疗。半年后，每当劳累、进油腻食物后，可出现右上腹隐痛及闷胀感，发作时疼痛向右肩背部放散，无发热寒战，有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容混有胆汁，无咖啡样液体，每次发作均需抗炎及口服消炎利胆药物方可缓解。3天前上述症状再次出现，疼痛较剧，仍无发热寒战，无黄疸，二便无异常。体格检查：体温37．0"C，脉搏78次／min，血压16．0／9．33kPa(120／70mmHg)，神志清楚，巩膜无黄染，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无异常。心前区无隆起，心界不大，心律齐，心率78次／min，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾胆囊未触及，墨菲征阳性，肝区无叩痛，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。辅助检查：血常规WBC8．0X109／L。肝胆B超肝正常大小，肝内外胆管无扩张，胆总管直径0．8cm，胆囊略增大，壁略厚，胆囊内有一3．0cmX2．0cm大小的强回声光团伴后方声影。分析思考：(1)胆结石有几种?(2)胆石的分布?(3)本病例的主要诊断依据?(4)本病的治疗手段，探查胆总管的指征?(5)胆囊结石治疗的新进展是什么?其适应证?70 病例25患者男，38岁。2天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约1小时出现寒战、高热，体温高达40℃左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，1天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。体格检查；体温39．0"C，脉搏130次／min，呼吸24次／min，血压12．0／8．0kPa(90／60mmHg)。扶人病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿哕音。心界不大，心律齐，心率130次／min，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBCl8．0X109／L，分叶85％，淋巴15％。腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径2．0cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是2．5cm、2．0cm，后方伴声影。分析思考：(1)本病的诊断及依据?(2)本病的病理变化?(3)Charcot五联征是什么?(4)本病的治疗?病例26患者女，45岁。3天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，逐渐加重，呈绞痛，阵发性加剧，疼痛向右肩及后背部放散，同时伴有恶心，呕吐数次，无咖啡样液体。自服抗生素无明显好转。今又出现发冷，发热，体温38．5"C，故住院治疗。病人发病后，疼痛限于右上腹，无咳嗽、咯痰，二便无异常。既往无同样发病史，有长期“心口痛”，未经诊治。体格检查：体温38．5"C，脉搏100次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。急性痛苦面容，神志清楚。巩膜轻度黄染，眼睑无水肿，皮肤无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺听诊未听到干湿哕音。心前区无隆起，心界不大，心律齐，心率100次／min，各瓣膜区未听及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张均阳性，可触及肿大胆囊，触痛阳性，Murphy征阳性，肝区轻度叩痛，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规WBCl6．0X109／L。腹部X线检查未见膈下游离气体，无液气平面。肝胆B超检查肝脏正常大小，肝内外胆管轻度扩张，胆总管直径1.3cm，未见结石影；胆囊明显增大，12．0cmX7．0cm大小，胆囊壁增厚，囊内可见1．5cm的强回声光团伴后方声影。分析思考：(1)本病的诊断及依据?(2)本病的主要致病因素是什么?(3)急性胆囊炎时病人出现黄疸的原因?Murphy征检查方法?70 (4)本病治疗方法的选择?(5)急性胆囊炎手术方法有几种?术中遇到大出血时如何处置?病例27患者男，28岁。5小时前大量饮酒后感上腹部偏左不适，即而出现疼痛，呈刀割样，放散左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容，含有胆汁，无咖啡样液，共呕吐3次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木感，因而来医院。发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少赤黄。体格检查：体温39．0"C，脉搏90次／min，血压16．0／10．7kPa(120／80mmHg)，急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被动体位。巩膜无黄染。心肺检查无异常。腹胀明显，未见胃肠型，全腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，肝区无叩痛、肝上界右锁骨中线第5肋间、腹部叩诊鼓音，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱消失。辅助检查：血常规WBCl2．0X109/L，尿淀粉酶64单位(温氏单位)。腹部X线检查见小肠及结肠均积气，并可见数个小液气平面。腹部B超检查肝胆未见异常。B超胰腺可见不均匀强回声，边缘轮廓欠规则，腹腔肠管积气积液，腹水征阳性。分析思考：(1)本病例如明确诊断还需何项检查?(2)本病例的病理类型、临床如何判定?(3)本病需与哪些常见疾病鉴别?(4)本病的治疗方法?病例28患者男，60岁。近半年来无任何原因出现上腹部饱胀不适及疼痛，疼痛为钝痛呈持续性，向肩背部及腰部放散，夜晚疼痛加重，自感乏力消瘦，食欲不振，消化不良，偶有腹泻及便秘。曾来医院就诊，诊断为慢性胃炎，给予抗胃炎药物治疗，病情无明显好转。半个月前出现巩膜黄染，并逐渐加重，皮肤也出现黄染及瘙痒。同时出现尿色加深，大便颜色变浅并逐渐变为陶土色，故来医院就诊。发病以来无呕血及黑便。既往无上腹疼痛和肝炎病史。体格检查：体温36．8"C，脉搏60次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，轻度贫血貌。巩膜黄染，睑结膜略苍白。皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常。腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肋下3．0cm，边缘变钝，轻度触痛，肝上界在右锁骨中线第4肋间，右上腹可触及肿大胆囊，无触痛。脾未触及，上腹未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠音正常。辅助检查：肝胆胰B超检查肝内外胆管均扩张，胆总管直径2．5cm，胆囊增大，胆囊12cmX9cm大小，胰管扩张直径0．5cm，胰头增大，可见直径3．0cm大小低回声块影。分析思考：(1)本病例的诊断及鉴别诊断?(2)本病除B超检查外，尚有何种检查有助诊断，其所见如何?(3)本病与壶腹部癌临床表现，手术切除率及愈后有何差异?70 (4)本病的手术方法及主要并发症?病例29患者，45岁。于10年前出现右下肢皮肤呈串珠及蚯蚓样改变，同时出现有下肢沉重乏力，行走及站立较长时间，上述症状加重，清晨时症状较轻，未引起注意。此后上述症状逐渐加重，并伴有酸胀及疼痛，右下肢皮肤出现皮肤色素沉着，并有小的溃疡。到当地医院就诊，诊断为右下肢大隐静脉曲张，行大隐静脉高位结扎，分段切除，此后右下肢症状一度好转，溃疡愈合。但1年后右下肢皮肤呈湿疹样改变，曾到医院就诊，按皮肤病治疗，病情未见好转，而右下肢皮肤出现多处小溃疡，故来院就诊。体格检查：神志清楚，查体合作。心肺腹部检查无异常。右下肢皮肤色素沉着，呈湿疹样改变，见多处小溃疡，并可见几处曲张静脉，皮肤及皮下有多处硬结。辅助检查：右下肢浅静脉造影可见右下肢大隐静脉全程显影，并可见在股深静脉的入口。右下肢B超检查见右下肢大隐静脉全程显示，可见右大隐静脉直径2．0cm。分析思考：(1)推断本病的诊断，首次手术失误的原因何在?(2)下肢静脉血液为何能对抗重力而向心脏流动?(3)大隐静脉进入深静脉前的5个属支都是什么?(4)TrenddenhurgDerthesPratt的试验方法及临床意义?(5)本病术前需与哪些疾病鉴别?病例30患者女，1岁。于1天前无任何诱因出现阵发性哭闹。哭闹时面色苍白，出汗不止，伴有呕吐，呕吐物为胃内容，混有胆汁，无咖啡样液体。发病后曾来医院就诊，经体检及X线检查，未明确诊断，给予肠道抗生素治疗，局部热敷等，病情无明显好转，哭闹及呕吐发作频繁，同时有少量果酱样便排出。嗜睡、腹胀、腹部拒按，因而再次来院就诊。体格检查：体温37．5"C，脉搏120次／min。嗜睡，醒后即哭闹不止，巩膜无黄染，自动体位，查体不合作。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺听诊未听到干湿哕音。心界叩诊不大，心律齐，心率120次／min，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹略胀，可见肠型及蠕动波；全腹拒按，按压时哭闹不止，右下腹触之有空虚感，脐右上方可触及一腊肠形肿块，轻度活动，肝脾胆囊未触及，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性；无震水音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及高调金属音。肛门指检未触及肿物，指套染有果酱样便。辅助检查：腹部X线检查可见小肠大量积气，有多个液气平面，呈阶梯状排列，结肠无积气。分析思考：(1)本病例的诊断及主要临床特点?(2)发病原因及主要分型?(3)本病的治疗方法及次序?70 (4)本病X线钡剂灌肠的所见及意义?二、参考答案病例1(1)诊断：结节性甲状腺肿。依据、病人家住山区有缺碘的可能，病情进展缓慢，无甲状腺机能亢进的一系列症状，颈前可触及肿大的甲状腺，双侧可触及多枚结节，边界清，随吞咽上下活动，T3、T4检查，甲状腺摄131I率正常。(2)本病应行颈部及胸部X线检查：因为病人有呼吸困难，颈部X线检查可了解气管受压情况及受压部位，胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。(3)手术中需注意气管受压有无软化，因病人术前有呼吸困难及气管移位，所以可根据术前颈部X线检查及术中所见判断气管有无软化，当甲状腺大部切除后，软化气管失去支撑，可出现吸气性呼吸困难，如发生气管软化需将软化气管缝合在周围组织上，防止术后窒息。(4)因甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此吞咽时甲状腺随之上、下移动。因该病人颈前肿物亦随吞咽上下活动，故可排除颈部淋巴结结核、转移癌等疾病。因病人颈前为多发结节，病情进展缓慢，肿物质软、边界清，无喉返神经受压等症，可除外甲状腺腺癌和甲状腺腺瘤。病例2(1)诊断：原发性甲状腺机能亢进(简称原发甲亢)。依据：2年前出现甲亢症状，同时出现甲状腺肿大、突眼，甲状腺触诊对称性增大，有震颤、血管鸣，T3、T4增高，甲状腺摄131I率高峰提前，基础代谢率(脉率130+脉压差65)—111为84％。甲状腺肿大与甲亢症状同时出现，甲状腺无结节。突眼为原发性甲亢，基础代谢率84％为重度甲亢。(2)颈部X线摄片了解气管受压及移位，喉镜检查了解声带功能，病人晨起前，未活动时连测3天血压、脉搏换算基础代谢率，以了解甲亢程度，选择手术时机。(3)本病为原发性重度甲亢，并且抗甲状腺药物治疗后复发，手术治疗是绝对适应证。(4)术前药物准备需达到病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20％以下。药物准备有两种方法：①通常可开始用碘剂2—3周后便可进行手术，仅少部病人服碘二周后症状减轻不明显，可同时服用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制后停用硫氧嘧啶类药物，仍继续单独服碘1—2周。②也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后停药改服1—2周碘剂。(5)手术宜用局部麻醉，手术应轻柔、细致严格止血，结扎甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极，结扎下动脉应远离腺体背面，防止损伤喉上及喉返神经，切除腺体80％一90％，保留腺体约成人拇指末节大小。70 术后主要并发症：术后呼吸困难和窒息。主要原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管塌陷。喉返神经损伤主要是手术操作直接损伤。少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。喉上神经损伤多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所致。手足抽搐手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下。甲状腺危象危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未被很好控制所致。病例3(1)诊断：左乳癌Ⅱ期。依据：45岁女性左乳腺肿物1年生长较快、左乳外上象限局限性凹陷，并见皮肤桔皮样改变，左乳外上方可触及2．5cm大小肿物，质硬，边界欠清、表面不平，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，以上可为乳腺癌的诊断依据。因癌瘤长径>2cm<5cm，同侧腋窝有肿大淋巴结尚可推动，左锁骨上无肿大淋巴结，胸部X线，肝脏腹腔B超未见转移病灶，故无远处转移。根据T、N、M组合，可定为Ⅱ期乳癌。(2)①局部皮肤凹陷是由于癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使韧带收缩而失去弹性，导致癌块表面皮肤凹陷；②皮肤表面桔皮样改变，癌块生长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现多点凹陷。(3)乳癌转移有直接浸润、淋巴转移、血运转移，其中以淋巴转移最为主要，常见淋巴转移途径有两条。①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结，进一步侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；②癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结。因乳癌原发部位与转移途径有一定关系，腋窝淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房外侧部分，胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房内侧部分，而胸骨旁淋巴结转移后可直接转移至锁骨上淋巴结，而经腋窝淋巴结转移者需经锁骨下淋巴结再转移至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结转移者为远处转移。故乳房内侧部分的乳癌大多较外侧部分的乳癌预后差。(4)因乳癌根治切除手术损伤较大，故术前必须明确诊断，各种特殊检查方法，特别是活组织切片检查对鉴别诊断有重要意义，因仅凭临床表现，乳癌的确诊率不超过70％。活体组织切片最可靠，临床怀疑乳癌者不宜应用切取肿块活组织，因可促使癌细胞转移，应连同少许邻近组织完整地切下肿块送检，术前未确诊者可在手术时先将肿物切除送冰冻切片检查。但因冰冻切片准确性差，术后应常规石蜡切片检查。(5)本病人可采用乳癌根治切除术，因统计显示乳癌根治术后局部复发者较少。术后常规化学药物治疗，因大多数病人在手术或放射治疗时实际上有血运性播散，只是未被发现，化疗是必要的，全身性辅助治疗降低术后复发率的40％。本病例因有淋巴结转移，因而在锁骨上、胸骨旁及腋窝等区域进行放疗。因术后60％一70％的病人癌细胞中有甾体激素受体(激素依赖性癌细胞)。激素依赖性细胞的增长与甾体激素受体的存在密切相关、对阳性者应用雌激素拮抗剂可有较好抑癌作用。70 病例4(1)诊断：右腹股沟斜疝，为后天性滑动性疝。依据：既往有重体力劳动史，劳动后有右下腹胀痛，逐渐出现一包块，可进入阴囊且可还纳，外环增大，还纳后压迫内环，疝不突出，以上可诊断为腹股沟斜疝。病人为成年以后出现腹股沟疝为后天性，疝还纳不全，为滑动性疝。(2)本病人应采用疝囊高位结扎及疝修补术。因本病人为较大的斜疝，应采用McVay法修补。术中行疝囊切开时，因滑动性疝滑人部分可能是肠管或膀胱，故应注意勿认为是疝囊的一部分而被切开。(3)与本病鉴别的疾病有：①睾丸鞘膜积液本病可进入阴囊应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液肿块完全在阴囊内，上界可以清楚摸到；腹股沟疝摸不到肿块的上界。透光试验，鞘膜积液多为阳性而疝则多为阴性，腹股沟疝可摸到实质感的睾丸，而鞘膜积液则摸不到。②交通性鞘膜积液肿块形状与腹股沟斜疝相似，但在起床数小时后逐渐增大，挤压肿物因积液被挤入腹腔，其体积逐渐缩小。③精索鞘膜积液肿块较小在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。④隐睾腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确。⑤急性肠梗阻肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应诊断为肠梗阻而忽略疝的存在。(4)腹股直疝与斜疝术前的鉴别点①突出途径斜疝经腹股沟管突出，可进阴囊；直疝由直疝三角突出，不进阴囊。②疝块外形斜疝为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状；直疝为半球形，基底较宽。③回纳疝块后压住深环，斜疝疝块不再突出；而直疝疝块仍可突出。(5)腹股沟直疝、斜疝、股疝都可采取McVay法修补。McVay法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。病例5(1)本病人为腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。诊断依据：①有腹部外伤史；②伤后腹痛以左季肋部为主，同时有口渴、心悸、头晕、面色苍白；③血压低(12．0／10．0kPa)，脉快而弱，全腹轻度压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性；④血红蛋白降低。(2)病人需要作的检查：①B超检查可发现腹腔内积液，脾脏增大及破裂；②腹部X线检查可除外空腔脏器破裂，如空腔脏器破裂可出现膈下游离气体；③腹腔穿刺可抽出不凝血，即可诊断为脾破裂；④诊断性腹腔灌洗，如反复穿刺仍无肯定性结果，即可通过腹穿针把套管置人腹腔缓慢注入无菌生理盐水，再吸出腹内冲洗液。根据检查结果可作出相应诊断。以上检查项目以腹腔灌洗术最为准确，阳性率最高。70 (3)本病人因高度怀疑脾破裂，脾破裂一经诊断原则上应紧急手术处理，具体术式可根据术中情况而定。术中首先注意有无气体溢出，有则提示胃肠道破裂。根据积血或积液的位置，初步估计是哪一类脏器损伤。首先处理出血脏器并控制活动出血，术中应探查肝脾等实质器官。同时探查有无膈肌破损，从胃开始逐段探查十二指肠第一部、空回肠、大肠、肠系膜。然后探查盆腔器官，再探查胃后壁和胰腺及十二指肠2、3、4段，防止遗漏。(4)在腹部闭合性损伤时除询问病史、查体，常规化验检查外，需进行其他辅助检查、腹部X线、腹部穿刺和诊断性腹腔灌洗术。①X线检查时如出现膈下游离气体提示空肠脏器破裂即应手术探查，如出现腹膜后积气，可能有十二指肠或直肠中下段破裂亦应探查。②腹腔穿刺术如抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查。如抽出胃、肠内容，混浊腹水可推断为空腔脏器破裂。如腹穿失败应行腹腔灌洗术，出现下列情况为阳性，应考虑手术探查。1)灌洗液含肉眼可见的血液、胆汁、胃内容物或证明是尿液。2)灌洗液显微镜下红细胞计数超过0．1X1012/L或白细胞超过0．5X109/L。3)淀粉酶超过100索氏单位。4)灌洗液中发现细菌者。病例6(1)诊断：①肝破裂有上腹部外伤史有明显失血表现，如口渴、心悸、面色苍白、脉搏110次／min、血压12．0／9．OkPa，有腹腔积血体征，移动性浊音阳性、腹腔抽出不凝血混有胆汁。②胰腺和十二指肠破裂因病人外伤时有腹部横向的挤压伤的可能(被汽车方向盘挤伤)因十二指肠和胰腺被挤在脊柱上有破裂可能，伤后有剧烈腹痛，并向后腰部放散，有呕吐咖啡样液体，X线见腹膜后大量积气。(2)临床症状和检查所见：①面色苍白为失血表现，血压下降为肝破裂后有大量血液流入腹腔造成失血表现。②呕吐咖啡样液体是由于腹部横向挤压伤后十二指肠破裂出血进入胃肠道，血液经胃酸作用血红蛋白还原呈咖啡色，呕吐而出。③不凝血内含有胆汁，是由于肝破裂后，有较大胆管破裂，有胆汁流入腹腔④X线见腹膜后有积气十二指肠分为4段，大部分位于腹膜后，十二指肠损伤后肠管内的气体可溢至腹膜后。故X线检查可见到腹膜后积气。(3)根据病人的临床表现及术前诊断可能出现如下情况：①肝破裂口较大，位置较深，可见到较大的胆管破裂有胆汁溢出。②术中见到腹膜后血肿及积气，根据以上情况可考虑为十二指肠和胰腺的破裂。术中注意探查十二指肠2、3、4段和胰腺是否有断裂。(4)根据术中探查，可能选择的术式：肝破裂较大如限于一叶能修补时可缝合修补，如不能修补，需行肝叶切除，如在肝门部损伤出血不易控制可考虑结扎肝固有动脉或其分支，术中应缝扎破裂的胆管防止胆瘘。胰腺如断裂，根据不同情况采取不同术式。在肝破裂较大止血不满意，又无条件进行较大手术的病人，用一些止血药，大网膜、明胶海绵，填人裂口，用沙布条顺序填人裂口，以达到压迫止血，沙条远端置于腹腔外以利5天后取出，胰腺、主胰管未断可行缝合修补。体尾部断裂者可结扎胰头侧胰管，缝合断面，尾侧予以切除。胰头部断裂结扎头侧主胰管，体尾部与空肠行Roux-en—y式吻合。十二指肠如有断裂、破裂口不大行修补，大的裂口可覆盖一段肠管，如有完全断裂缝合后行胃空肠吻合。(5)术后并发症：①胆瘘；②胰瘘；③肠瘘；④腹膜后严重感染；⑤腹腔脓肿。病例770 (1)诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻，等渗性脱水，低氯、低钾性碱中毒。因病人有夜间及饥饿痛，疼痛有节律性及周期性，抗酸药物治疗有效，故可考虑为十二指肠溃疡。因有反复进行性加重的呕吐而合并幽门梗阻，有轻度口渴、皮肤弹性差，血清化验检查低钾低氯，碳酸氢根增高。故有脱水、低氯、低钾性碱中毒。(2)本病人的呕吐是由于幽门完全梗阻所致。特点是呕吐量大，多为宿食，有酸臭味，不含胆汁，需与下列疾病的呕吐鉴别：①活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿，梗阻为间歇性，呕吐虽剧但胃不扩大，呕吐无宿食，无酸臭。经药物治疗梗阻及溃疡疼痛可减轻或缓解。②胃癌所致幽门梗阻，病程较短，胃扩张程度较轻、胃蠕动波少见。晚期可能触及肿块，X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。③十二指肠球部以下部位梗阻性病变，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁，X线钡餐检查可确定梗阻性质及部位。(3)住院后，行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃减轻胃组织水肿，避免愈合不良，输血提高机体体质，及时测定血清、钾、钠、氯及碳酸氢根，以利于补液纠正缺水和低氯，低钾性碱中毒等代谢紊乱。(4)十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证，术前应根据诊断来决定手术术式。本病人为十二指肠球部溃疡，应采取毕Ⅱ式胃大部切除术。胃、十二指肠溃疡伴有炎症瘢痕粘连若采用毕工式，技术上常有困难，有时为防止吻合口张力过大，切除胃的范围不够就容易引起溃疡复发。还可考虑用高选择性迷走神经切断术加引流术。病例8(1)诊断：胃十二指肠溃疡穿孔合并感染性休克，依据：①突然发生的上腹剧痛呈刀割样，从上腹很快扩散到全腹。②体征：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张、呈“木板样”强直；腹部压痛以上腹部压痛为著，移动性浊音阳性，腹部X线检查可见膈下半月形游离气体影。(2)鉴别诊断：①急性胰腺炎，相似之处为突然发生的上腹剧烈疼痛，血压下降、面色苍白，脉细数，伴有呕吐，也有早期刺激征，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹、早期腹膜刺激体征一般不明显，发病前有暴餐史，检查时没有气腹征，且血清淀粉酶测定超过256温氏单位。②急性阑尾炎：胃十二指肠穿孔时内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和压痛可与阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐渐加重，不伴休克体征，也无气腹征。(3)治疗原则：病人人院后，应进行胃肠减压，防止胃内容物进一步流入腹腔，输液补充血容量抗休克，纠正水、电解介质紊乱，给予静脉抗生素抗感染。因本病人为饱食后穿孔并伴有休克症状，病情较重，不适宜非手术治疗，快速术前准备，急诊手术治疗。(4)一般手术方法有二类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术，可根据病人的情况而定。单纯性修补手术时间短，危险性较小，但以后因溃疡未愈，需施行第二次彻底手术。本病人有呕血黑便史，穿孔时间在12小时以内，如补液后休克好转，腹腔内感染症状如不重，可施行胃大部切除术，彻底解决穿孔和溃疡两个问题。并发症可分为二类：胃大部切除术后和胃十二指肠溃疡穿孔后的并发症。术后并发症：①术后出血；②十二指肠残端破裂；③胃肠吻合口破裂或瘘；④术后梗阻；⑤倾倒综合征与低血糖综合征；⑤碱性反流性胃炎和吻合口溃疡；⑥营养性并发症；⑦残胃癌。术后可出现的常见并发症：①术后腹腔脓肿；②肺内感染；③术后肠粘连肠梗阻。70 (5)转移性腹痛：胃十二指肠溃疡穿孔后，从上腹开始，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。腹痛间歇性：急性穿孔后具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物溢人腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎，腹痛剧烈，数小时后腹膜大量渗出液将消化液稀释，腹痛可稍减轻，再往后，由于病原菌繁殖，演变为细菌性腹膜炎，症状再次加重。腹部体征：穿孔后胃内气体可进入腹腔，叩诊时有肝浊音界缩小，X线检查时可见膈下半月形游离气体。病例9(1)诊断：胃溃疡合并出血。因胃溃疡症状无明显节律性，进食后疼痛不缓解。内科治疗后易复发，易出现溃疡出血，穿孔恶变等。本病人的治疗手段主要应为手术治疗。胃溃疡手术大致指征：①胃溃疡经过短期(4～6周)内科治疗无效，或愈合后复发，应在第二次复发前手术；②年龄已超过45岁的胃溃疡病人；③经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡；④不能排除或已证实有恶变者；⑤以往有一次急性穿孔或大出血者。本病人手术治疗应为首选。(2)纤维胃镜检查意义：①可确定诊断溃疡发生的部位；②可确定是否有恶变，有利于术式的选择；③可鉴别上消化道出血，因上消化道出血有多种原因，主要有二种：门脉高压胃底食管破裂出血和胃十二指肠溃疡出血。(3)该病人在第一次消化道出血时即有手术指征，因为胃溃疡有如下情况时应手术治疗：①出血甚剧，短期内而出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止；②经短期(6—8小时)输血(600—900m1)后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化，或在24小时需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞压积者，均说明出血仍在继续，即应迅速手术；③不久前曾发生过类似的大出血；④正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血；⑤病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血，同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。(4)胃溃疡可分：①小弯溃疡，多见，约占50％；②高位溃疡，位于贲门附近；③后壁溃疡；④复合溃疡。由于小弯处胃粘膜皱襞光滑，薄而固定，易受粗糙食物损伤；又是液体食物必经之路，常将粘液冲走；同时小弯粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其他部位所有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血液供应显然较差。上述原因构成了胃小弯是胃溃疡的好发部位。(5)本病人为胃溃疡，治疗原则为：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。术式应选择毕罗I式胃大部切除术，其优点是手术操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。缺点是当十二指肠溃疡伴有炎症，瘢痕或粘连时，采用这种方式技术上常有困难。病例10(1)早期胃癌的定义：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。本病人为进展期胃癌。其分型为：①块状型癌；②溃疡型癌；③弥漫型癌。(2)胃癌的早期症状并不明显，也没有特殊性，容易被病人和医务人员所忽略。为了早期发现胃癌，做好下列各点是重要的：①70 对40岁以上，如以往无胃病史而出现上述早期消化道症状，或已有长期溃疡史而近来症状更明显或有疼痛规律性改变者，切不可轻易视为一般病情，必须进行详细的检查；②对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎，胃溃疡，胃息肉等，应作定期随诊检查，早期积极治疗；③近年来，胃癌早期发现率的提高，主要在于检查手段的改进和综合应用，X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98％。(3)胃癌根治术的原则是：按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大、小网膜和局部淋巴结，并重建消化道。鉴于癌肿沿胃壁蔓延一般可达5cm余，手术切除应离癌肿边缘6～8cm才算足够。常见的胃窦癌根治手术切除的范围是：小弯侧切除线离癌肿上缘6～8cm，下缘达幽门下方2—3cm，大弯侧切除点约位于脾门下，在腹腔动脉处结扎胃左动脉，从而整块地切除连同淋巴结在内的大、小网膜组织。淋巴结切除应该清扫到第二站，即R2根治术式，但未超出粘膜内范围的早期胃癌，可施行Rl术式已足够。(4)术前浅表淋巴结，肛门指诊，肝脏B超的意义：胃癌的淋巴转移是主要转移途径。但恶性程度较高的癌可以跳跃式转移，一是通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结，一是通过肝圆韧带淋巴管转移到脐周围。体检时如有上述淋巴结肿大提示胃癌已有远处转移。胃癌血行转移可在术前B超发现肝有转移结节，提示胃癌已属晚期；胃癌腹腔种植转移至盆腔时，如行直肠指诊可查到肿块，已属晚期，不宜行根治手术。病例11(1)人院时诊断：粘连性单纯性肠梗阻。依据：病人既往有腹部外伤史，可造成腹部创伤肠管粘连，病人发病后较早出现呕吐，呕吐频繁，腹胀较轻，故可诊断为高位肠梗阻。人院时腹痛呈间歇性，无腹膜刺激征，一般状态良好(可诊断为单纯性肠梗阻)。术前诊断：绞窄性肠梗阻。因病人术前腹痛由间歇性转为持续性，出现休克，有明显腹膜刺激征，胃肠减压引出血性液体。故术前诊断为绞窄性肠梗阻。(2)病人在转诊时曾肌注止痛剂，这是应严格禁止的。对急腹症诊断不详需观察的病人，如注射镇痛药，极易掩盖病情，不利观察。病人住院后腹痛加剧，病情转重，当时不能除外有肠穿孔或肠坏死，禁用灌肠治疗，另外病人住院后腹痛加剧未引起值班医生的高度重视，以致出现肠绞窄，致使手术时间延误，手术前出现休克等并发症，不仅增加手术风险，也不利于术后恢复。(3)本病人合并有低钾、低钠、代谢性酸中毒及休克，体液丧失及因此而引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻很重要的病理生理改变。急性肠梗阻病人由于不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液体，使水分及电解质大量丢失，尤以高位肠梗阻为甚。另外，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出，这些变化可以造成严重的缺水，并导致血容量减少和血液浓缩，以及酸碱平衡失调。(4)病人由手术前有明显的肠绞窄及延误手术时机，术中可能出现肠坏死，但需正确判断是否有生机，如出现：①肠壁已呈黑色并塌陷；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大，对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。则说明肠管已无生机，需进行肠切除，肠吻合。(5)综合治疗：①基础疗法胃肠减压；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染和中毒。②解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类70 手术治疗可归纳为下述四种：解决引起梗阻的原因；肠切除肠吻合术；短路手术；肠造口或肠外置术。非手术治疗除前述基础疗法外，还包括：中医中药治疗，口服或胃肠道灌注生植物油、针刺疗法，以及根据不同病因采用低压空气或钡灌肠，经乙状肠结镜插管，腹部按摩及颠簸疗法等各种复位法。病例12(1)诊断：升结肠癌伴不全肠梗阻。依据：①近期内出现排便习惯改变或持续性腹部不适，隐痛或腹胀；②粪便带血、脓或粘液；③体重减轻，乏力等；④腹部肿块；⑤X线钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜破坏充盈缺损；⑥X线腹平透可见腹腔肠管明显积气，右中上腹有1—2个液气平面。以上所见可诊断为升结肠癌伴不全肠梗阻。(2)病理分型：①肿块型；②浸润型；③溃疡型。分期：癌仅限于肠壁内为DukesA期。又分为三个亚期，即癌仅限于粘膜内者为A0期；穿透粘膜肌层达粘膜下层为Al期；累及肠壁肌层但未穿透浆膜为A2期。穿透肠壁但无淋巴转移为B期。穿透肠壁且有淋巴转移为C期。其中淋巴转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为Q期；转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。(3)左、右半结肠癌的临床特点：右半结肠一般右侧结肠癌以全身症状、贫血，腹部肿块为主要表现；左半结肠左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。(4)本病人治疗手段应采取右半结肠切除术。右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15-20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。(5)术前准备：常用的方法是口服肠道抗菌药物、泻剂及多次灌肠的办法，如术前2日进流质饮食，口服肠道抗菌药(如新霉素，磺胺胍及甲硝唑等)和泻剂(如蓖麻油10～30ml或硫酸镁15—20g，每日1次)，术前灌肠。病例13(1)诊断：急性化脓性阑尾炎合并局限性腹膜炎。依据：①转移性右下腹痛；②右下腹部定位压痛。(2)临床表现的病理基础：腹痛多起于脐周围和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，腹痛呈持续性加重，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。约70％～80％急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。(3)阑尾的结构特点：管腔细窄、开口狭小，壁内有丰富淋巴组织，系膜短，阑尾成弧形。(4)阑尾炎的病理类型：①急性单纯性阑尾炎阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素性渗出物，腔内亦有少量渗液。②急性化脓性阑尾炎，亦称蜂窝组织性阑尾炎此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。阑尾粘膜的溃疡加大，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现，形成局限性腹膜炎。③坏疽性及穿孔性阑尾炎70 病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，2／3的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑尾根部或近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。④阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。(5)腰大肌试验阳性：说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔内肌试验阳性，揭示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。病例14(1)术前诊断有两个要点应注意：①胃十二指肠溃疡穿孔短时间内不能出现高热及寒战，本病例出现此症状为阑尾炎合并门静脉炎的表现，同时病人有巩膜轻度黄染，肝肿大，触痛及叩击痛也符合门静脉炎的表现。②术前查体，全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈阳性，但右下腹同上腹部症状相同，而胃十二指肠溃疡穿孔多以上腹部为著。(2)术后病人出现了盆腔脓肿，是急性化脓性阑尾炎常见的并发症。处理：形成小脓肿时经过治疗可自行吸收。脓肿较大者，须手术治疗。一般用骶管或硬膜外麻醉，取截石位，用肛镜显露直肠前壁，在波动处穿刺，抽出脓液后，顺穿刺针作一小切口，排出脓液，然后放软橡皮管引流3～4天。已婚妇女可经后穹窿穿刺后切开引流。(3)急性化脓性和坏疽性阑尾炎的并发症：①腹腔脓肿、在阑尾周围形成的脓肿为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。②内、外瘘形成阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液可从瘘管排出。③门静脉炎急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。(4)鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的转移性痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠音消失等腹膜刺激症状也较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。②妇产科疾病在育龄妇女中特别要注意。宫外孕常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰阴性球菌。③右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，但多呈绞痛，并向会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈结石阴影。④急性肠系膜淋巴结炎儿童急性阑尾炎常须与之鉴别，病人多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变而变化。⑤其他右侧肺炎，胸膜炎时可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛，急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。胆道系统感染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热、甚至出现黄疸。此外，回盲部肿瘤，结核和慢性炎性肠病，美克尔(Meckel)憩室炎等，亦须进行临床鉴别。病例15<1)诊断：急性化脓性阑尾炎、弥漫性腹膜炎合并门静脉炎。依据：①70 因小儿盲肠位置高，阑尾炎疼痛点及压痛点位置多在右中上腹，而右下腹症状不明显。②患儿起病慢，腹痛由轻转重，持续性病变部位固定。以上是炎症性疾病特点，可除外空腔脏器急性穿孔。③患儿同时伴高热，畏寒，巩膜轻度黄染，肝肿大，肝区疼痛是急性化脓性和坏疽性阑尾炎合并门静脉炎的表现。④病情加重后，腹膜炎体征仍以右中上腹为著，腹穿抽出脓汁不含有胆汁，除外胆道系统疾病合并穿孔。(2)本病例中由于患儿开始即有发热，轻度咳嗽，阑尾炎疼痛及压痛点偏高，由于合并门静脉炎造成肝肿大及炎症改变，刺激膈肌，引起反应性胸膜炎，在X线检查时发现右胸腔少量积液，误诊为肺内感染和右胸膜炎，而转入儿科治疗，这在病情观察及治疗上都有延误。(3)小儿急性阑尾炎由于：①小儿的大网膜发育不全，不能起充分的保护作用，病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐等；②盲肠位于较高位置，右下腹体征不明显，很少有局部的明显压痛和肌紧张；③穿孔率可达30％，并发症及死亡率也较高。因而治疗上宜早期手术。(4)阑尾切除术后的并发症：①切口感染是最常见的术后并发症，临床表现是手术后2～3天体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。②腹膜炎、腹腔脓肿多由于阑尾炎残端结扎不牢，缝线脱落所致。临床表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀、全身中毒症状加剧。③出血阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血，表现有腹痛、腹胀、出血性休克等症状。④粪瘘产生术后的粪瘘的原因有多种，如阑尾断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质硬，压迫盲肠壁引起坏死等。一般在形成粪瘘时炎症已局限化，故不致发生弥漫性腹膜炎。⑤阑尾残株炎切除阑尾时如残端太长超过1cm时，手术后残株易复发炎征，仍会表现阑尾炎的症状。⑥粘连性肠梗阻由于手术损伤或阑尾周围脓液等因素，部分病人术后发生粘连性肠梗阻。病例16(1)诊断：直肠肛管周围脓肿。类型坐骨直肠窝脓肿。特点初期局部体征不明显，相继出现患处红肿，有明显深压痛。直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动感。脓肿较大时，肛门周围局部有波动感，穿刺可抽出脓液。(2)本病最容易发生的并发症是肛瘘。直肠肛管周围形成脓肿时，如不及时切开，脓肿向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。(3)直肠肛管周围间隙有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧(左右各一)，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，也在肛提肌之上，可与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌下的有：①坐骨肛管间隙(亦称坐骨直肠间隙)，在肛管两侧，位于肛提肌下，坐骨肛管横隔之上，左右各一，相互经肛管后相通(此处也称为深部肛管后间隙)。②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔及肛门周围皮肤之间，左右两侧也位于肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙)。(4)治疗：①非手术治疗应用抗生素，可选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，联合应用二三种。温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。②手术治疗诊断一旦明确，须手术切开治疗。手术切开引流的方法因脓肿部位不同而各异。肛门周围脓肿较为表浅者可在局麻下进行。从波动感最明显的部位为中心，作肛门周围放射形切口引流。切口应够大以保证引流通畅，引流通畅可避免或减少肛瘘的发生。坐骨直肠窝脓肿位置深而范围较大，要在腰麻或骶管麻醉下手术。切口应距肛缘3～5cm70 ，呈弧形，略偏后，切口要够长，使手术者手指可以进入脓腔内探查，置管以保证引流通畅。骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行，先穿刺找到脓肿，在穿刺针引导下切开脓肿引流。切口需穿破肛提肌，并将之扩大，置管引流。其他部位的脓肿均可在波动明显后，经直肠切开引流，较高的经肛镜进行引流。病例17(1)诊断：肛瘘。分类：①肛管括约肌间型，多为低位肛瘘。②经肛管括约肌型，又可分为低位或高位肛瘘。③肛管括约肌上型，为高位肛瘘。④肛管括约肌外型，最少见。临床上常简单地将肛瘘分为低位和高位两种。低位肛瘘，瘘管在外括约肌深部以下。高位肛瘘，瘘管在外括约肌深部以上。(2)手术治疗的关键：因瘘管与括约肌关系密切，防止因括约肌损伤而引起术后肛门失禁是手术的关键。因此要确定内口部位及瘘管与括约肌的关系。根据内口位置及瘘管与括约肌关系来选择手术方法，是肛瘘手术的要点。(3)肛门指检找不到内口时应用白湿纱布条填入肛管至直肠下端，由外口注入美蓝溶液，1～2ml，然后抽出纱条，观察纱布染色情况，有助于判断内口的位置。(4)手术方法：①瘘管切开术，适用于单纯性肛瘘，如瘘管属括约肌间型或经括约肌型的较浅部分，切开后只损伤一部分内括约肌或外括约肌皮下部及浅部，不会引起术后括约肌失禁。低位复杂性肛瘘要分二期进行。第一期将复杂性肛瘘所有的皮下支管全部切开，使成一单纯性肛瘘及瘘管切开后的创面。待创面完全愈合后再将单纯性肛瘘切开，使之愈合。②挂线疗法是一种缓慢切开法，利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫坏死，形同切割，同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在对瘘管表面组织的切割过程中，基底创面同时逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌被逐渐切断，但又不致因收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。此法简单，操作快、出血少，在橡皮筋未脱落前，皮肤切口一般不会发生粘合，且换药方便，痛苦小。本法适用于距肛门3～5cm内，有内外口低位或高位单纯性直肠瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助方法。病例18(1)诊断：环痔，血栓性外痔。分类：①内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，常见于左侧、右前及右后。②外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以下。③混合痔，由于直肠上、下静脉丛互相吻合，因而痔块位于齿状线上下。分期，痔可分为三期①第一期排便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见；②第二期排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复；③第三期排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复而需用手托回。(2)鉴别诊断：①直肠癌不少直肠癌误诊为痔。误诊主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，而未行直肠指诊及肛镜检查。②直肠息肉、低位带蒂直肠息肉可脱出肛门外，有时误诊为痔脱出。③直肠脱垂易误诊为环痔。70 (3)肛门指检的意义：肛门直肠指检简便、易行，不需要任何设备，比较准确可靠，是诊断直肠癌最重要的方法。肛瘘、痔、直肠息肉和直肠癌直肠肛门指检所见：①肛瘘指检时可触到硬结及较硬的索状瘘管；②痔一般指检时不能触到痔块；③直肠息肉指检时可触到息肉为圆形、实质性，有蒂，可活动；④直肠癌指检为高低不平的肿块，表面有溃疡，肠腔常狭窄。(4)痔的治疗：无症状静止期的痔只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症，不需治疗。当痔经非手术治疗失败，痔出血、血栓形成、痔脱出引起症状或嵌顿等，应采取手术治疗。非手术治疗：①一般治疗痔初期宜注意多吃蔬菜、保持大便畅通，高锰酸钾溶液温水坐浴。②注射疗法注射药物使痔及痔块周围产生无菌性炎症反应，达到使小血管闭塞和痔块内产生纤维增生，硬化萎缩的效果；③冷冻疗法适用于较小的出血性痔。手术治疗：①结扎法在痔块周围用粗丝线贯穿结扎，使痔块缺血坏死而脱落，以后创面逐渐自行愈合；②胶圈套扎疗法，适用于出血的较小痔块；③痔切除术：适用于较大的孤立的出血性痔；④痔环形切除术适用于严重的环形痔；⑤血栓外痔剥离术适用于疼痛严重的血栓性外痔。本病例应行环痔切除术及血栓外痔剥离术。病例19(1)直肠癌致病因素：①直肠慢性炎症如溃疡性结肠炎，血吸虫病，使肠粘膜反复破坏和修复而癌变；②直肠腺瘤癌变特别是家族性腺瘤和绒毛腺瘤癌变率最高；③膳食与致癌物质脂肪、肉食与低渣饮食使细菌组成改变，胆酸、胆盐增加，被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃、甲基胆蒽，在便秘情况下致癌物质与肠粘膜接触时间延长，增加致癌作用。(2)直肠癌大体分型：①肿块型也称菜花型；②溃疡型；③浸润型。中国大肠癌协作组分期A1期：病灶局限于粘膜层或粘膜下层。A2期：，癌侵犯深肌层。B期：癌穿透肠壁侵犯浆膜或侵犯邻近组织，尚能整块切除。C期：癌灶附近肠旁淋巴结转移；供应血管根部淋巴结转移，尚能根治；病变限于肠壁伴有淋巴结转移。D期：局部广泛浸润或淋巴结广泛转移；切除后无法治愈或无法切除；癌肿伴有远处器官转移。(3)本病人还需进行的检查：①钡剂灌肠检查，应常规进行钡灌肠或钡气双重造影，以排除结肠多发癌和息肉病。②其他检查，女性病人应做阴道检查及双合诊检查；男性病人有泌尿系统症状者应行膀胱镜检查，检查是否有肝转移应行B超，同位素或CT检查。直肠超声检查对判断直肠癌的深度很有价值。癌肿侵及肛管并有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检。(4)直肠癌根治术：①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)手术；②经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术Dixon手术)；③经腹直肠癌切除，人工肛门，远端封闭手术(Hartmann手术)；④拉下式直肠癌切除术。术式选择主要依据肿瘤与肛门之间的距离：距肛门7cm以内的直肠癌选择Miles手术；直肠癌下缘距肛门10cm以上的选择Dixon手术；直肠癌下缘距肛门7—10cm之间的选择拉下式直肠癌切除术。(5)本病例术式选择Miles手术。切除范围包括乙状结肠下部及系膜和直肠全部，肠系膜下动脉和周围淋巴结，肛提肌，坐骨直肠窝内脂肪，肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部括约肌，乙状结肠近端在左下腹壁做永久性人工肛门。70 病例20(1)诊断：肝脓肿。依据：病人肝区疼痛、肝肿大、肝脏B超肝脏增大、肝右后叶可见12cmXl0cm大小低回声块影，中心可见液性暗区约8cmX7cm大小。(2)感染途径：①胆道胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉进入肝；③门静脉已较少见，如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎。脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿。(3)术式：经腹膜外切开引流，因本病例为肝右叶后侧脓肿，可经右侧第12肋骨床切口，在腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流。(4)术中注意事项：①脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。(5)鉴别诊断①阿米巴性肝脓肿；起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗。细菌性肝脓肿症状，病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战、高热。阿米巴性肝脓肿的脓液大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，涂片和培养无细菌。细菌性肝脓肿脓液多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌。阿米巴性肝脓肿诊断性治疗：抗阿米巴药物治疗有好转。细菌性肝脓肿诊断性治疗：抗阿米巴药物治疗无效。②右膈下脓肿，多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。全身反应不如肝脓肿明显。X线检查右侧横膈升高，膈肌运动受限。③肝癌与脓肿相比，病程较慢，无急性感染表现。④胆道感染，多有右上腹绞痛及黄疸，B型超声检查肝区也无液性暗区。病例21(1)诊断：原发性肝癌。致病因素目前认为与肝硬化，病毒性肝炎，黄曲霉素以及某些化学致癌物质和水土因素有关。分型为结节型、巨块型和弥漫型。分类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。(2)肝癌的早期诊断，对中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦，进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用甲胎蛋白(AFP)检测和B型超声等现代影像学检查，诊断正确率可达90％以上，有助于早期发现。(3)本病辅助检查①定性检查甲胎蛋白(AFP)测定对诊断肝细胞癌有相对的专一性。②定位检查1)超声检查：采用分辨率高的B型超声显像仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变。2)放射性核素肝扫描：对于直径小于3cm的肝瘤，不易在扫描图上表现出来；3)CT检查：可检出直径约2．0cm的早期肝癌；4)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm，对<2．0cm70 的小肝癌其阳性率可达90％；5)X线检查腹部：透视或平片可见肝阴影扩大；6)磁共振成像(MRI)：诊断价值与CT相仿。(4)治疗手段①手术治疗1)手术切除；2)对不能切除的肝癌的外科治疗：可根据具体情况，采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等单独或联合应用，都有一定的疗效；3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好，肝功能正常、病灶局限允许切除，可施行再次切除；4)肝癌破裂出血的病人，可行肝动脉结扎或填塞止血。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术治疗。②化学药物治疗：1)全身化疗；2)肝动脉插管化疗。③肝动脉栓塞治疗。④放射治疗。⑤局部注射无水乙醇疗法。⑥免疫治疗。⑦中医中药治疗。(5)手术治疗注意事项：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者，都是手术禁忌证。术式的选择应根据病人全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。病例22(1)诊断：门静脉高压症。依据：①脾肿大脾功能亢进患者近一年来刷牙时牙龈易出血，皮肤破口后出血不易停止。触诊时脾肋下5cm。②呕血、黑便本病人反复呕血、黑便多次。③腹水本病人移动性浊音阳性提示有腹水存在。有助于诊断的辅助检查：①血象脾功能亢进时，都有血细胞计数减少，以白细胞和血小板的计数改变最为明显。②肝功能检查肝功能的损害常反映在：血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置。③食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。④超声检查提示肝硬化，脾肿大和腹水。(2)本病的主要交通支：①胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流人上腔静脉。②直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流人下腔静脉。③前腹壁交通支门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流人上、下腔静脉。④腹膜后交通支在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。(3)并发症及其处理：曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血。对于有黄疸，有大量腹水，肝功能严重受损的病人发生大出血，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。对没有黄疸，没有明显腹水的病人发生大出血，应争取即时手术，或经短时间准备后即行手术。本病例采取后者。(4)手术治疗方式及其优缺点手术治疗可分两类：①分流手术；②70 断流手术。分流手术，分流了门静脉的血流量也就降低了门静脉的压力，从而减少了肝的灌注量，影响了肝的营养。且由于肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒，转化为尿素而直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢，从而可引起肝性脑病，甚至昏迷，因此死亡率较高。但在断流手术，彻底离断了贲门周围血管，门静脉压则更形增高，从而保证了人肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善。因此，既要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保持肝的血供，贲门周围血管离断术是比较合理的。病例23(1)诊断：肝外胆管结石。该病人有腹痛、寒战高热和黄疸，是典型的Charcot征。肝外胆管结石的胆绞痛，须与肾绞痛和肠绞痛相区别。肾绞痛始发于腰或腹部，向股内侧和外生殖器部放射，伴排尿困难和血尿，很少有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。肠绞痛多呈腹部胀痛，以脐围为主，恶心和呕吐等消化道症状较重；胆管结石的黄疸，则须与胰头癌和壶腹部癌相鉴别，这些恶性肿瘤引起的黄疸，一般都呈进行性加深，起病缓慢，常无腹部胀痛和发热症状，体检胆囊常肿大，并常有恶病质表现。(2)实验室检查血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。(3)尽可能在手术中取尽结石。去除感染的病灶，保证手术后胆管引流通畅。(4)手术时机选择：对症状轻、初次发作、胆管不完全梗阻，经支持治疗病情又好转时，可待急性发作后择期手术治疗。对于反复发作的肝外胆管结石和胆道手术后残留和复发胆管结石的病人，也应在发作间歇期择期手术治疗。仅在结石发生完全梗阻，全身感染症状和局部炎症均较严重，非手术治疗又难奏效时，才考虑紧急手术治疗。(5)术式选择：①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可。②上端通畅，下端有炎变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法治疗解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠Roux—en—Y吻合术。如病人年迈体弱，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，但术后易发生反流性胆管炎。如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌成形术。③下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥砂样结石，胆管扩张，亦可在一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。病例24(1)胆结石有胆固醇结石，胆色素结石，混合性结石，黑结石。(2)胆石的分布：①胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。胆囊结石占全部胆石的50％左右。②肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，这种结石多为原发性胆管结石；另有一小部分是从胆囊排至胆总管内的胆固醇结石。肝外胆管结石约占全部结石的20％一30％，其中多数在胆总管下端。③肝内胆管结石，在我国较多见，占全部结石的20％～30％，多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。左肝管多于右肝管，也可分布在两侧肝内小胆管内。(3)本病人的诊断依据：①反复发作右上腹疼痛，不伴有发热寒战，无黄疸；②墨菲征阳性；③胆囊B超见胆囊内有一2．0cmX3．0cm大小的强回声光团后方无声影。(4)本病人治疗手段：胆囊切除术。胆囊结石病人如有以下特征时，应在胆囊切除术后行胆总管探查术。①有梗阻性黄疸病史，明显黄疽者胆总管探查阳性率可达85％；②70 手术中触到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫；③术中胆管造影显示有胆管结石；④术中发现胆总管扩张，直径1．5cm以上，管壁炎变增厚；⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。(5)近年来开展的腹腔镜胆囊切除术(LC)，适应证同一般的胆囊切除术：如胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊息肉等。如伴有胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、腹腔内感染等则为LC的禁忌证。病例25(1)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。依据：①右上腹绞痛；②寒战、高热；③血压降低；④巩膜、皮肤黄染。(2)病理变化，梗阻后管腔扩张，腔内压力升高。当梗阻后，滞留在胆管内的致病细菌伺机繁殖生长。胆管壁充血、水肿，增厚，粘膜形成溃疡，管腔内渐渐充满脓性胆汁或脓液。当胆管内压升至1．96kPa(20cmH20)，管腔内脓性胆汁和细菌即可逆行人肝窦，造成肝急性化脓性感染，更由于大量细菌和毒素进人血内，进一步发展成革兰阳性杆菌脓毒症、感染性休克和多器官功能衰竭。(3)Chareot五联症包括：①腹痛；②寒战、高热；③黄疽；④休克；⑤神经精神病状。(4)治疗：治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术前短期积极准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效足量的抗生素、肾上腺皮质激素、维生素，及时使用多巴胺等血管活性药物，防治急性呼吸衰竭和肾功能衰竭等。手术是以切开减压并引流胆管，挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。胆囊病变多系继发者，一般不作急症切除，可留待二期手术处理。胆囊造口术常难达到减压胆管的目的，一般不宜采用。对伴有肝内胆管梗阻的病人，急诊手术常不能有效地解决问题，此时可行PTCD，先引流减压胆管，使病人转危为安，再进一步详细检查，了解病情，择期施行彻底手术。病例26(1)诊断：急性化脓性胆囊炎。依据：右上腹突发性剧烈疼痛，阵发性加剧，发热，右上腹触到肿大胆囊，墨菲征阳性，局部腹膜刺激征，B超示胆囊明显增大12cmX7cm，胆囊壁增厚，囊内可见1．5cm强回声光团后方有声影。(2)主要致病因素：①胆囊管梗阻80％是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等；②致病细菌入侵大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血液循环入侵者；③创伤、化学刺激一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能降低，胆汁淤滞，胆汁酸盐浓度增高，刺激胆囊粘膜致病。(3)急性胆囊炎，引起黄疸的原因：这可能是胆囊结石排人胆管造成胆管梗阻所致，也可能是胆囊的急性炎症波及胆管，使之水肿、阻塞所致。Murphy征检查法：将左手拇指放在右腹直肌外缘与肋弓交界处，用力按压腹壁，再嘱病人深吸气，如因疼痛突发屏气，为阳性。70 (4)治疗方法选择：确诊后应外科治疗。外科手术时机视具体病情而定，病情轻的，先用非手术疗法控制感染，使病情缓解，再进一步查清病因，有计划地择期手术。如病情危重，或已出现胆囊穿孔，急性化脓性胆管炎，肝脓肿等并发症时，则应经短时间内积极术前准备后，尽早手术治疗。(5)手术方法：①胆囊切除术；②胆囊造口术。在手术中如遇大出血时，切勿在血泊中盲目钳夹止血，以免误伤门静脉和胆总管等重要组织。可先以左手食指伸入网膜孔，再用拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉，止血后再清理手术野，查明出血部位，予以彻底止血。病例27(1)诊断：急性出血性坏死性胰腺炎。因病情时间短，尿淀粉酶在发病12—24小时后开始上升，为确定本病，需测定血清淀粉酶。血清淀粉酶值在发病后3—12小时开始升高，24-48小时达高峰，2—5天后恢复正常，血清淀粉酶值高于128温氏单位(正常值8—64单位)或大于300索氏单位(正常值40—180单位)，即提示为本病。腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。穿刺液外观常呈血性混浊，且可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义。(2)病理类型：①水肿性胰腺炎；②坏死性胰腺炎。水肿性胰腺炎表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转，死亡率低。出血性坏死性胰腺炎除上述症状、体征继续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周围出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。化验检查，白细胞超过14X109/L，血红蛋白和红细胞比积降低，血糖>11．1mmol／L，血钙<2．0mmol／L，PaO2<8．0kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒时，甚至出现ARDS、DIC、急性肾功能衰竭。但须注意有个别重症出血胰腺炎早期临床表现不典型。(3)鉴别诊断：急性胰腺炎应与下列疾病鉴别。①急性胆囊炎、胆石症胆绞痛，寒战、高热，Murphy征阳性，胆囊肿大；②胃十二指肠急性穿孔溃疡病史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体；③急性肠梗阻阵发性腹痛，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等；④急性肾绞痛阵发性绞痛，腰部为重，向下腹、腹股沟和阴部放射，腹肌软，血尿，尿频，尿痛；⑤急性胃肠炎有饮食不洁史，阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软，无明显触痛，肠鸣音亢进或正常；⑥冠心病发作胸闷，胸痛，向颈部和左上臂放射，腹部无体征，心电图异常表现。(4)治疗：非手术疗法：①控制饮食和胃肠减压；②体液补充；③抗生素；④防治休克；⑤抗胰酶疗法；⑥解痉止痛；⑦中药。手术疗法：①清除坏死组织；②灌洗引流；③其他处理。本例应采取手术治疗。病例2870 (1)诊断：胰腺癌。位置在胰头部，因本病人发病后时间不长即出现黄疸，而黄疸是胰头癌的常见首发症状。鉴别诊断：上腹部疼痛为主的胰腺炎需与慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胆囊结石、慢性肝炎、慢性胰腺炎鉴别。以黄疸为主的胰腺癌，需与病毒性肝炎、胆管结石、慢性胰腺炎相鉴别。(2)除超声外的辅助检查：①CT检查呈现胰腺增大，轮廓不规则，有缺损。病变区密度不均。同时可见胆、胰管扩张，胆囊肿大。②X线钡餐检查胰头癌显示十二指肠肠曲扩大，有压迹，呈反“3”字征。③ERCP可观察十二指肠乳头改变。造影可见胆管狭窄和扩张，胰管扩张，中断。④经皮肝穿造影(PTC)可显示肝内、外胆管扩张，狭窄，充盈缺损，中断，移位，管壁僵硬改变。(3)胰腺癌与壶腹部癌临床表现的差异：因胰腺癌早期症状无特异性，首发症状极易和胃肠、肝胆疾病相混淆，易延误诊断。首发症状就医的胰腺癌患者，手术切除率约占50％，预后较差，小胰癌的术后5年生存率仅占30％。壶腹癌因早期即出现黄疸，就诊时间较早，因癌肿较小手术切除率较胰腺癌高得多，术后5年生存率在50％以上。(4)本病人的治疗方法：以手术切除为主。术式是Whipple胰头十二指肠切除术，即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段，切除后再将胆、胰、胃肠重建，手术同时要将所属淋巴结清除。术后主要并发症：①出血；②腹腔感染；③胆瘘；④胰瘘；⑤糖尿病等。病例29(1)诊断：右下肢大隐静脉曲张。依据：①右下肢皮肤溃疡，湿疹，右下肢仍有曲张的静脉；②右下肢浅静脉造影可见右大隐静脉全程显影；③右下肢B超检查提示右侧大隐静脉全程显示直径2．0cm。第一次手术时，可能误将大隐静脉属支当成大隐静脉主干结扎，术中未行大隐静脉剥脱，不能证实术中未结扎主干，未能达到治疗目的。(2)下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，主要由于：①小腿肌泵功能，小腿腓肠肌内含有大量静脉窦，内容血量可达140ml，且肌肉受筋膜所包裹，一次肌泵收缩可排出60～90ml血液，是静脉血回流的主要动力。②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用，使周围静脉与心脏之间形成压力阶度，血液向心回流。③静脉瓣膜的单向关闭功能，能对抗近侧血柱的重力作用，阻止血液向远侧倒流。(3)大隐静脉进入深静脉前的五个属支是旋髂浅静脉；腹壁浅静脉；阴部外浅静脉；股内侧静脉和股外侧静脉。(4)①Trendelenburg试验病人平卧、下肢抬高，使静脉空虚，在大腿根部扎上止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内释放止血带。如出现自上而下的静脉曲张，则提示瓣膜功能不全。②Perthes试验用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或下蹬运动10余次，由于下肢运动、肌收缩，浅静脉血流向深静脉回流，而使曲张静脉排空。如运动后浅静脉曲张更形明显，张力增高，则表明深静脉不通畅。③Pratt试验病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带；让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。(5)必须排除下列疾病：①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；②下肢深静脉血栓形成后遗综合征；③动静脉瘘。70 病例30(1)诊断：肠套叠。主要临床特点是腹痛、血便和腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，面色苍白，出汗，伴有呕吐和果酱样血便，腹部检查时常可在腹部触及腊肠形，表面平滑，稍可活动，具有一定压痛的肿块，常位于脐右上方，而右下腹触诊有空虚感。(2)发病原因：肠套叠的发生常与肠管解剖特点(为盲肠活动度过大)，病理因素(如肠息肉、肿瘤)以及肠功能失调，蠕动异常有关。按照发生的部位可分为回盲部套叠(回肠套入结肠)，小肠套叠(小肠套入小肠)与结肠套叠(结肠套人结肠)等型。(3)治疗方法及次序：早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位。一般空气压力先用8．0kPa(60mmHg)，经肛管灌入结肠内，在X线透视下再次明确诊断后，继续注气加压至10．7kPa(80mmHg)左右，直至套叠复位。如果套叠不能复位，或病期已超过48小时，或怀疑有肠坏死，或空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化，都应行手术治疗。手术方法：①手术复位；②肠切除吻合术。(4)钡灌肠的所见及意义：可见钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。钡灌肠检查一方面有助于肠套叠诊断，另一方面还对肠套叠有复位作用，以达到治疗目的。70