死因链的填写、死因调查与根本死因推断

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死因链的填写死因调查与根本死因推断 一、死亡相关概念1.死亡：是指生命消失。通常把呼吸、心脏功能的永久性停止作为死亡标志。医学界把脑干死亡12小时判断为死亡（脑死亡）。人类生命自然终止而“老死”者很少，绝大部分都死于疾病和伤害，主要归于三类①由于重要生命器官（如脑、心、肝、双侧肾、肺及肾上腺等）发生了严重的、不可恢复的损害。②由于长期疾病导致机体衰竭、恶病质等以致代谢物质基础极度不足、各系统正常机能不能维持。③重要器官没有明显器质性损伤的急死，如失血、窒息、休克、冻死等。 2.活产、死产与死胎。活产：指婴儿离开母体后，至少有过一瞬时的呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一的婴儿，即为活产婴儿。活产婴儿如果死亡，既纳入出生数也纳入死亡数的登记与统计。死产：胎儿在分娩过程中死亡的。死胎：分娩未发作前胎儿死于宫内者。死产与死胎不进入死亡登记。 3.死亡原因：所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤及造成这些损伤的事故或暴力情况。4.死因链：存在一定逻辑顺序关系的死亡原因组成的链条。例：慢支→肺气肿→肺心病→死亡。 5.根本死因：最早的“引起一系列直接导致死亡事件发生的那个疾病”或产生致命损伤（事故/暴力等情况）的外部原因。常常作为根本死亡原因的情况有原发性疾病（如原发性恶性肿瘤）、呼吸和循环系统较晚发生的疾病（如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎）等严重危害健康的各类疾病及损伤中毒的外部原因。 注解——根本死因常常作为根本死亡原因的情况：原发性疾病（如原发性恶性肿瘤）、呼吸和循环系统较晚发生的疾病（如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎）等严重危害健康的各类疾病及损伤中毒的外部原因。 原发性高血压因是很多疾病的基础性疾病，一般不作为根本死因。常常不作为根本死亡原因的情况有继发性疾病（如继发性恶性肿瘤、继发性高血压）、呼吸和循环系统较早发生的疾病（如动脉硬化、高血压、急性支气管炎）、医疗操作并发症（如眼和耳操作后疾患）及损伤中毒的临床表现（如呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、颅内出血、休克等）。 6.直接死因：直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。它们可以是一种疾病(如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿等)，也可是一种病理状态(如休克、脑水肿、败血症、脓毒血症等)。直接死因不等同于根本死因，但某些情况下也是根本死因，如高血压→脑梗死→死亡，脑梗死既是直接死因也是根本死因。 二、死亡原因的填写方法及案例解析1.死因链如何填写？I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡的大概时间间隔(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况 例：与死者死亡的事件（包括疾病、损伤中毒等）共有事件a、b、c、d、e、f六件，其中事件d→c→b→a→死亡，而事件e、f与事件a/b/c/d均无必然联系，只是促进其死亡的因素，死因链填写的步骤如下： 2）与死因链上的事件无必然联系，但对死亡有促进作用的因素（事件e、f）填到第Ⅱ部分 2.如何确定根本死因？通常情况下确定根本死因主要根据记录在第Ⅰ部分各行上的情况比照根本死因的确定规则进行确定，少数情况下（一般是因为填写不规范时）需结合第II部分提及的情况进行综合确定。实际工作中对于死亡原因第Ⅰ部分的填写你会碰到如下三种情况： 第一种情况，记录在第Ⅰ部分各行上的每个情况之间存在合理的顺序，如Ⅰ(a)急性上消化道出血(b)肝硬化失代偿(c)慢性乙型肝炎 第二种情况，记录在第Ⅰ部分各行上的每个情况之间存在超过一个的顺序Ⅰ(a)昏迷(b)心肌梗死和脑血管意外(c)动脉粥样硬化、高血压结合医学知识，本例中报告的内容存在多个顺序：①动脉粥样硬化→心肌梗死→昏迷；②动脉粥样硬化→脑血管意外→昏迷；③高血压→心肌梗死→昏迷；④高血压→脑血管意外→昏迷 第三种情况，记录在第Ⅰ部分各行上的每个情况之间不存在顺序，如只填了一种疾病Ⅰ(a)猩红热(b)报告只有一行，所以不存在报告顺序。当碰到如上三种情况时你该如何来确定根本死因呢？ 确定根本死因有一个“总原则”，三大“选择规则”和六个“修饰规则”，这些原则/规则不是严格区分开来应用的，有时候只需其中一个即可，有时则需要综合考虑。“总原则”是其中应用最普遍，也是首先应用的规则；“总原则”不适用时，随后应用的则是“选择规则”，修饰规则则是在必要时进行修饰，使死亡数据更精确和有用，有时还需要再次使用选择规则。下面来介绍一下具体的使用方法。 当遇到上述所列的第一种情况，应用“总原则”，即选择第Ⅰ部分最下面一行所列情况作为根本死因，即慢性乙型肝炎。“总原则”在实际工作中应用最多。 当遇到上述所列的第二种情况，应用“选择规则”确定根本死因。“选择规则”共有三个：（1）当存在多个顺序时，选择第一个提及顺序的起始原因，即选择动脉粥样硬化；（2）当第Ⅰ部分各行所列情况没有合理顺序时，选择第一行所列情况作为根本死因，如Ⅰa）肺癌，b）动脉硬化，即选择肺癌为根本死因；（3）根据“总原则”和选择规则一和二所选择的情况明显是另一情况导致的，即使这种情况被填写在第II部分，均选择这种情况作为根本死因，如，Ⅰa）卡波西肉瘤，II艾滋病。规则三一般不推荐使用。 当遇到上述所列的第三种情况，应用“选择规则二”确定根本死因，即当第Ⅰ部分各行所列情况不存在合理顺序或不存在顺序时，选择第一个提及的情况或第一个合理顺序的根。 “修饰规则”一共有6个：修饰规则A——当报告了衰老和其他不明确情况（如衰老、呼吸衰竭、循环衰竭、未特指的心脏停搏等）时，当做这种情况不曾报告。例：Ⅰ(a)衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)(b)类风湿性关节炎(M06.9)Ⅱ不理会按“选择规则2”选择的衰老，而应用“总原则”。根本死因确定为类风湿性关节炎(M06.9)。 修饰规则B——琐细情况，即：(1)若报告的琐细情况不大可能引起死亡，当做不曾报告(2)若因治疗琐细情况引起的有害反应导致死亡，则选择有害反应为根本死因。例：Ⅰ(a)龋牙(b)Ⅱ糖尿病不理会按照总原则选择的龋牙。根本死因为糖尿病 Ⅰ(a)手术中出血(b)扁桃体切除术(c)扁桃体肥大选择对扁桃体肥大（总原则）进行治疗的有害反应——在外科手术中的出血 修饰规则C——疾病联系，编码到联合的情况。例：Ⅰ(a)肺心病(b)肺气肿(J43)(c)慢性支气管炎(J42)不理会按照总原则选择的慢支。根本死因分别为：其他慢性阻塞性肺病（J44） Ⅰ(a)急性心肌梗死(I21)(b)高血压(I10)(c)不理会按照总原则选择的高血压。根本死因为：急性心肌梗死(I21) 修饰规则D——特异性，即选择更特异的疾病诊断作为根本死因。例：Ⅰ(a)脑梗死(I63.9)(b)脑血管意外(I64)(c)选择更特异的脑梗死作为根本死因。 修饰规则E——疾病的早期和晚期阶段，即：(1)“早期、晚期”同时出现选“晚期”作根本死因；(2)“急性、慢性”选“急性”。但有例外。如：Ⅰ(a)慢性心肌炎(I51.4)(b)急性心肌炎(I40.9)(c)根本死因：急性心肌炎 Ⅰ(a)三期梅毒(A52.9)(b)初期梅毒(A51.0)(c)选择三期梅毒作为根本死因。 例外情况：白血病、支气管炎、肾炎时选慢性作为根本死因。Ⅰ(a)慢性肾炎(b)急性肾炎根本死因：慢性肾炎 规则F——疾病的“后遗症”致死选“后遗症”，例：Ⅰ(a)坠积性肺炎(J18.2)(b)偏瘫(G81.9)(c)脑血管意外10年(I64)根本死因：脑血管意外的后遗症(I69.4)作为根本死因。 3.死因链填写要求及案例分析（1）一般要求：1)死亡原因不能空白不填。2)不能用英文缩写代替疾病名称，如将肝癌写成肝Ca，将艾滋病写成AIDS。3)死亡原因第I部分（致死的主要疾病诊断）在填写时一行一病，按照一定的因果顺序从下往上进行填写,不能一行填多病；第I部分填写时可以按照疾病的严重程度进行罗列即可。 4)死亡原因第I部分（发病至死亡的时间间隔）在填写时把握一个原则，即从上往下各个时间间隔是由短变长的，注意注明时间间隔的单位。 （2）死因报告要求一般将死因分为因疾病死亡和因损伤中毒死亡两种类型。两种类型的死亡在死因报告时都有各自的要求。根据近几年监测结果，脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒五类疾病在居民死亡原因中所占比重很大，故围绕这些疾病，兼顾其他疾病以及孕产妇、儿童两类特殊人群，结合网络报告中出现频率较多的个案死亡情况列举案例，希望大家从各类案例的学习中体会和掌握因疾病/损伤中毒死亡时死因链填写的要求和方法。 1）脑血管疾病:应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。不要笼统地报告为中风、脑血管意外等出血/梗死不明确的情况，应尽量报告准确的疾病诊断，例如：脑干的脑内出血、脑梗死等，如果死者是因为脑血管病的后遗症（包括特指为后遗症/晚期效应者/在疾病发病后一年或更长时间仍然存在的那些情况），造成偏瘫，长期卧床，最后死于感染，应将所有的诊断按疾病发生的时间秩序全部报告。 例1.韩某，63岁，女，死者生前高血压病史20年，间断服药治疗，临终前5天在家中突然晕倒，家人送县医院救治，诊断为脑出血，经治疗无效死亡。解析：此例有明确的死因链（高血压→脑出血→死亡），故按顺序报告即可。突然起病定性为急性。 应用“修饰规则——疾病联系”确定根本死因为急性脑出血。I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡时间间隔a急性脑出血5日b高血压20年II. 例2.某女，83岁，农民，脑血栓6年，因出现昏迷不醒，在乡卫生院临床加理化诊断脑梗塞，后治疗无效死亡。解析：本例中导致死亡的主线为脑血栓→脑梗塞→死亡，但死因链不完整，因急性心肌梗死、脑出血、脑梗死等终末期疾病，须报告可能与之有联系的早期疾病（如高血压、动脉粥样硬化等），脑梗塞、脑血栓形成最常见的病因是动脉硬化，故补充完整死因链后按疾病发生的时间顺序填写。 根据“修饰规则——特异”确定根本死因为脑梗塞。I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡时间间隔a脑梗塞I63.91日b脑血栓I66.96年c脑动脉粥样硬化I70.910年II. 例3.汪某，女，44岁，据家人回忆，死者身体素来很好，连感冒都少见，2天前突发昏迷不醒，送市二院急救无效，死亡诊断为：“脑出血”。解析：脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。 此例中死者突然发病急救无效死亡，说明是急性的。故补充完整死因链后按顺序进行填写。根本死因：急性脑出血（修饰规则——疾病联系）I.致死的主要疾病诊断或情况a急性脑出血b高血压II. 例4.某男，高血压病史多年，脑梗死一年半后死亡。解析：死因链明确，按顺序填写。高血压不作为根本死因，“总原则”和“选择规则”均不适用，因脑梗死超过1年，考虑为因疾病后遗症致死，根据“修饰规则——后遗症”确定根本死因为脑梗死后遗症。根本死因：急性脑出血（修饰规则——疾病联系、后遗症） I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡时间间隔a脑梗死1.5年b高血压20年 2）肿瘤:应报告肿瘤的发生部位、动态、组织形态学分型。首先，分清楚肿瘤的性质，是良性？恶性？动态未定？性质未特指的肿瘤？有关肿瘤组织形态学的诊断应作重点报告。若为恶性肿瘤，应问清其原发的具体部位。若原发部位不详时，应注明“原发部位不详”。若是继发性恶性肿瘤致死的情况，则必须明确填写“继发性”并同时报告其原发部位。避免填写“转移性癌”/“癌转移性”的描述，以免造成混淆。 a肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位，如胃、十二指肠、盲肠、升结肠、直肠等。b肝恶性肿瘤：要区分肝内胆管、肝外胆管恶性肿瘤。c骨恶性肿瘤：除骨内性/牙原性外，其他均认为是从原发部位转移而来，应明确报告是原发性还是继发性骨恶性肿瘤。 d子宫恶性肿瘤：要区分是子宫颈？子宫体？e脑瘤：应明确报告是恶性？良性？或组织学形态的情况。f白血病：不要仅仅填写“白血病”，要根据白血病细胞的成熟程度和自然病程填写急性、慢性等情况，还要填写形态学的情况，如：急性早幼粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病。 g独立的多个部位的原发性恶性肿瘤：当有一个以上原发部位时，应当将最严重的原发部位首先报告。h对填写“怀疑”/“可疑”/“疑似”恶性肿瘤的诊断要慎重。因这些是对诊断准确性提出的一些怀疑的限定性表达，没有这些限定性记载也只是在诊断的程度上有所不同，进行根本死因确定时这些限定性的记载都会被置之不理，尽量不要用这些字眼。 例5张某，女，43岁，2年前突然发现一侧乳房有无痛性肿块。到市立医院行彩超等检查，诊断为乳腺癌。近1月出现高热，不能进食，治疗无效死亡。解析：应用“选择规则”确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a乳腺恶性肿瘤 例6.盛某，男，66岁，近期感觉肝区闷痛，全身关节酸痛，家人送往市医院治疗。检查为肝癌晚期。家人放弃了治理，患者因难以忍受疾病痛苦，于2012-4-11号在家服农药自杀。 解析：死者因难以忍受肝癌晚期的病痛折磨服毒自杀，而并非所有的肝癌患者都会自杀，因此肝癌只是促进死者死亡的重要原因，因此填写在死亡原因的第II部分。参见“损伤和中毒”的报告。应用“选择规则”确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a服农药自杀（在家）bII.肝癌（晚期） 例7.叶某，男，62岁，乙肝30年，于20天前感到右上腹不适经市医院CT等检查示肝癌治疗无效死亡。 解析：乙肝病史30年，定性为慢性乙肝。死因链：慢性乙肝→肝癌→死亡。据调查，据统计资料显示，大约1/4乙肝病人会转化为肝硬化，最终仅6%-15%肝硬化患者发展为肝癌。死因链中有癌症时，一般以癌症作为根本死因。建议根本死因为肝癌。I.致死的主要疾病诊断或情况a肝癌20天b慢性乙肝30年 例8.杨某，男，69岁，2011年11月突然牙龈出血，面色白,头晕,心悸。家人送往县医院检查，诊断为血癌，后转到市医院住院治疗。近来病情加重医治无效，恶液质死亡。解析：恶液质也叫恶病质或恶病体质，是恶性肿瘤晚期病人极度消瘦衰竭的一种表现，也就是人们形容的“皮包骨头”的状态。根据死因链填写的要求，恶液质可填可不填，关键是要填写导致恶液质的更早的原因。 血癌即白血病。案例中未明确指出白血病的性质、形态学情况等。死因链：白血病（未特指）→恶液质→死亡，或白血病（未特指）→死亡。应用总原则确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a恶液质b白血病（未特指）II. 例9.万某，男，65岁，因癌症死亡，邻居听说此人又是骨癌又是肺癌，折腾了两三年了，也不清楚到底先得哪个癌。 解析：癌症常见的转移部位依次为骨、脑、膈、心脏、肝、肺、淋巴结、不明确部位、纵膈、脑膜、腹膜、胸膜、腹膜后腔、脊髓。骨癌是最常见的癌症转移部位，除了骨源性的和齿源性外一般都是继发的。肺部既是原发性恶性肿瘤又是继发性恶性肿瘤的常见部位，如果和上述癌症常见转移部位同时出现时，则考虑肺部为原发部位，若肺部与上述常见转移部位中未提及的部位（支气管除外）同时出现则考虑肺部为继发部位。 应用“总原则”确定根本死因为原发性肺癌。实际工作中一个人同时患多种癌症的例子不是特别多，如果遇到，按照此法来填写死因链即可。I.致死的主要疾病诊断或情况a骨癌b肺癌（原发性） 3）心脏病：应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。不要仅填写“心脏病”，应详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其病因，只要原因明确，可以追溯到几十年前的病因。对涉及瓣膜病变的，需要注明具体瓣膜名称，以及是否风湿热或其它病因造成。对急性心肌梗死以及随后发生的心肌梗死应注明梗死的部位。对肺心病应注意区别由急性肺动脉高压引起或慢性呼吸系统疾病所引起。 例10.许某，51岁，女，死者生前患风心30年反复发作间断治疗2012年5月7日突发胸痛胸闷呼吸困难在乡卫生院经心电图检查示心梗，随转到县医院经治疗无效死亡。 解析：风湿性心脏病是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变，最常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变，但实际监测工作中往往很难收集和掌握到全面的信息，在填写死因链时只能尽可能的根据调查情况来填写。此例中死因链为风湿性心脏病→急性心肌梗死→死亡。根据“总原则”确定根本死因为风湿性心脏病。I.致死的主要疾病诊断或情况a急性心肌梗死b风湿性心脏病 例11.据死者病例诊断：（1）心源性休克（2）心肌梗死（3）冠心病。解析：死因链：冠心病→急性心肌梗死→心源性休克→死亡。心源性休克是临死前的症状或表现，可填可不填。根据根本死因确定的“总原则”，冠心病为根本死因，但考虑到“修饰规则——特异”规则，选择编码更为特异的I21.9作为根本死因，即本例根本死因应确定为急性心肌梗死。I.致死的主要疾病诊断或情况a心源性休克b急性心肌梗死I21.9c冠心病I25.1 例12.死者患高血压二十多年，本次因心脏病突发死亡。解析：有明确的死因链，按顺序填写即可。高血压为基础性疾病，可导致很多的疾病，一般不作为根本死因，本例中“总原则”不适用，根据“修饰规则——疾病联系”规则，本例根本死因为高血压性心脏病。 I.致死的主要疾病诊断或情况a心脏病b高血压 4）呼吸系统疾病：应尽量填写疾病的性质、部位、病原体以及其他致病原因。a肺炎：当肺炎是由于病原体引起的，应尽量填写引起肺炎的病原体，如肺炎杆菌、葡萄球菌、腺病毒等。并根据发病年龄注意对新生儿和老年人肺炎的调查。新生儿肺炎根据出生后发病情况，要问清是感染性？吸入性？老年人肺炎要区别是感染性肺炎？坠积性肺炎？由于肺炎和支气管肺炎可以接受为任何疾病的并发症，此时如有相关性疾病，应一并报告，并追溯其最初病因，如无，则写明为单纯性肺炎。 b慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：要区分慢性支气管炎哮喘性（阻塞性）和哮喘性支气管炎，因慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病、肺性脑病而死亡的，应将所有的诊断按照疾病发生的时间顺序全部报告。 例13.赵某，85岁，患者长期咳嗽、咳痰，时常觉得气短，哮喘十多年，近期症状加重。1月前到市医院检查，心电图+CT诊断为肺心病，经治疗无效，死于呼吸衰竭。 解析：支气管哮喘（简称：哮喘）是一种常见病、多发病，若治疗不及时、不规范，哮喘可能致命。死因链明确，按顺序报告。根据“总原则”确定根本死因为慢性支气管哮喘。I.致死的主要疾病诊断或情况a肺源性心脏病I27.91月b慢性支气管哮喘J4510年II. 例14.田某，男，83岁，死者生前患慢支、支气管扩张、肺心病史多年，间断服药治疗，曾在市立医院治疗，好转后回家中休养，临终前3日突感心前区疼痛、胸闷气短，家人送县诊断为肺部感染，经治疗无效死亡。 解析：死因链明确，按顺序填写即可。根据“总原则”确定根本死因为慢性支气管炎。若死者由“慢支→肺心病”，确定根本死因时“总原则”同样适用。若死者从“慢支→肺气肿”/“慢支→肺气肿/哮喘→肺心病”，则“总原则”不再适用，而是根据“修饰规则——疾病联系”规则，确定根本死因为慢性阻塞性肺疾病。 I.致死的主要疾病诊断或情况a肺部感染3日b慢性肺源性心脏病I27.93年c支气管扩张5年d慢性支气管炎10年II. 例15.患者女，84岁，平素体健。2012年2月19日，因着凉、咳嗽、气喘，在县医院经X线检查，诊断为肺部感染，后经治疗无效死亡。 解析：根据死亡原因填写的要求，“肺部感染”属于尽量避免填写的情况。根据案例陈述，死者应是感冒导致的肺部感染，但是否是流行性感冒引起的尚不明确，结合年龄（老年人），但并未说明是否是坠积性肺炎，故为肺炎（未特指）。根据“选择规则——规则2”，确定根本死因为未特指肺炎。I.致死的主要疾病诊断或情况a肺炎（未特指）b 例16.杨某，79岁，男，死者生前冠心病、肺气肿病史多年，严重时在县医院住院治疗，病情好转后回家中休养，临终前3日病情加重再次入院诊断为：肺性脑病，经治疗无效回家中死亡。 解析：死因链：肺气肿→肺性脑病→死亡。冠心病为促进死亡的因素。根据“总原则“确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a肺性脑病3日b肺气肿30年II.冠心病30年 E损伤和中毒不仅要报告损伤和中毒的临床表现，还要报告引起损伤和中毒的外部原因。临床表现主要是指损伤和中毒的性质（如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒和毒性效应等）、损伤的具体部位（颅内、胸部、腹部、四肢、全身等），损伤和中毒的程度（轻、中、重），中毒的物质、种类等。 外部原因是指导致损伤和中毒的原因。首先要明确是意外事故？故意自害/加害？或者意图不明确的事件？其次，要注明发生的场所（如学校、公路、家、河等），并要尽量充分的描述事故发生的性质、原因、环境等。 a运输事故：需报告涉及事故的具体运输工具（如非机动车、机动车、火车、船、飞机等）；事故发生的地点（如公路上、河中等）；造成事故的方式（如飞机坠毁，机动车与机动车相撞，沉船等）。b意外窒息：多指婴幼儿意外被床上用品/大人身体闷死c意外中毒：应区分正确用药后的有害效应、意外的过量用药、给错药、服错药而致中毒，并报告中毒的物质种类（如杀虫剂、有机溶剂、其他气体和蒸汽等）。 d意外跌倒：一般指没有疾病理由（特别是高血压病、冠心病、脑血管病）而发生的意外跌倒、滑倒、及从高处坠落等情况。如果跌倒前有较明确的可能造成跌倒的疾病发展，则可以不考虑意外跌倒。对于老年人意外跌倒造成的骨折，首先要排除病理性骨折，尤其是伴有骨质疏松症。如为跌倒致长期卧床的情况，跌倒也应报告。 e自杀：应报告自杀的形式（如：上吊、投河、跳楼、服毒等）；还需进一步调查造成自杀的原因（如：家庭矛盾、身患重病、感情纠纷等）。如身患重病，应将疾病名称一并报告，将疾病写在死亡原因第Ⅱ部分。 例17.某女，40岁，在家后院里指挥倒车时被其丈夫所开的装满玉米秸秆的拖拉机意外碾压，颅骨骨折、颅内出血死亡。 解析：实际工作中对此类案例的死因链填写常常碰到只填写“颅骨骨折、颅内损伤”等临死前的症状和表现的情况，多见于县及县以上医院的死亡登记报告，这种填写是错误的，损伤中毒报告时除了报告临死前的症状和临床表现外还应追溯导致这些情况的外部原因，如本例中的人被机动车碾压致死。I.致死的主要疾病诊断或情况a颅内损伤b颅骨骨折c人被机动车碾死（在家） 例18.某人驾驶私家车在道路上行驶，转弯会车时与一辆中型卡车相撞，多脏器损伤而死。I.致死的主要疾病诊断或情况a多脏器损伤b两机动车相撞（公路上） 例19.某人在工地施工时不慎从高处坠落，颅内出血死亡。I.致死的主要疾病诊断或情况a颅内出血b人意外高处坠落（工地）II. 例20.某人在过年期间走亲访友因酒驾，私家车撞树导致颅脑损伤，送医院急救无效死亡。I.致死的主要疾病诊断或情况a颅脑损伤b酒驾私家车撞树（公路上）II. 例21.某女，20岁，高中学生，因与男友分手想不开从宿舍楼8楼跳下，颅骨骨折、颅内出血死亡。I.致死的主要疾病诊断或情况a颅内出血b颅骨骨折c跳楼自杀（学校）II. 例22.某男，45岁，既往体健，无嗜烟、酒等不良爱好，半月前因在酒店参加毕业20周年同学聚会喝酒喝的不省人事，结果睡过去便没再醒来。解析：从叙述当中得知此人是因同学聚会时一时性饮酒过量导致的死亡，是意外事故，发生场所在酒店（发生场所的编码为“.2”），事件发生当时是此人参加聚会活动时（活动编码为“1”，即参加消遣活动时），故根本死因为：意外酒精中毒（在酒店参加聚会时），编码为X45.21。 若此人的酒精中毒并非意外，而是故意自害，则根本死因编码为X65。其他类似的例子很多，碰到时一定要分清是自杀还是他杀还是意外，还要弄清楚事故发生的场所等等。如服农药中毒死亡要分清是因为误服还是因为有意自杀，是在家还是在其他场所，再如溺水身亡，是因为游泳时不小心溺水还是因为被人推进水中溺水等。I.致死的主要疾病诊断或情况a意外酒精中毒（在酒店参加聚会时）bII. F消化系统疾病应报告疾病的性质、部位及并发症等。a溃疡病：应区分胃溃疡和十二指肠溃疡，若部位未特指应明确说明；还应报告是急性/慢性；是否伴有出血、穿孔等情况；如急性胃溃疡伴有出血和穿孔。b慢性肝病和肝硬化：应报告引起慢性肝病和肝硬化更早的原因，如酒精性肝硬化、药物引起的中毒性肝病、病毒性肝炎引起的肝硬化、血吸虫病肝病等，原因不明确时必须加以说明。 例23.某男性患者，患慢性消化道溃疡5年，1周前因为溃疡穿孔而手术，术后继发腹膜炎，3天后死亡。解析：消化道溃疡部位未特指，故应注明。应用总原则确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a腹膜炎3日b慢性消化道溃疡伴穿孔术后1周c慢性消化道溃疡（未特指）伴穿孔5年 G内分泌、营养和代谢疾病由于某些肿瘤（如肾上腺恶性嗜铬细胞瘤、垂体嗜碱性腺瘤等）具有功能活性，故在确定是否为内分泌疾患时要首先排除这些肿瘤。a糖尿病：要区分是胰岛素依赖型/非胰岛素依赖型/营养不良相关性/妊娠、分娩和产褥期/新生儿糖尿病等。如果有糖尿病的并发症，要尽量填写，如：糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病等。营养不良：应首先分清是原发性/继发性，及生理性因素、疾病、药物、职业因素等造成的原因一并报告。 例24.某男，55岁，患糖尿病15年，身体日渐消瘦，数月前症状加重烦渴、尿量增多，疲倦乏力，经查诊断为酮症酸中毒，最终死亡。解析：酮症酸中毒是糖尿病严重的并发症，根据“修饰规则——疾病联系”确定根本死因为糖尿病合并酮症酸中毒。I.致死的主要疾病诊断或情况a酮症酸中毒8月b糖尿病15年 H传染病和寄生虫病类：应填写疾病的性质（急性/慢性）、病原体（细菌性/病毒性/立克次体等）、传播方式、侵害的部位等。传染病死亡应与传染病报告卡进行核对。a肠道传染病：应注意填写其性质和病原体。b腹泻和胃肠炎：应明确报告有无传染性，因在ICD-10中凡是没有指出传染性则分类到消化系统疾病中其他非感染性胃肠炎和结肠炎类目。c结核病：由分支杆菌引起的感染应明确报告是否经细菌性和组织学证实，死者的职业史（如，与结核病有关的尘肺、矽肺），以及母婴传播引起的先天性结核病。 d破伤风：应查明引起的原因（如新生儿破伤风、产后破伤风），如果是严重损伤引起的，要写明外因（如严重刀割后的破伤风）。e败血症：是否产褥期、长期卧床、新生儿或医疗原因，原因要写明。f病毒性肝炎：不能笼统的填写“肝炎”，应写明有无传染性、性质、分型等（如急性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等）。若慢性肝炎/肝硬化是病毒性肝炎引起的，则必须一起报告。 例25.某男性患者，3日前修剪果树，被高处剪下的树枝意外插进颈部，家人送医院急救无效死亡。诊断为外伤性破伤风。解析：根据“修饰规则——疾病联系”规则，意外事故V01-X59伴有提及破伤风（A35），则编码到A35。即根本死因为破伤风。通常情况下死因链中有传染病存在时以传染病作为根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a破伤风A35b被树枝插伤 例26.病人6月前因肝硬化入院，1月前死于肝性脑病。此人曾患乙肝多年。解析：在遇到肝硬化病例时，应追溯其前因，看是否有乙肝病史，若有乙肝病史，则根本死因确定为乙肝。应用总原则确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a肝性脑病1月b肝硬化6月c慢性乙肝10年 例27.某男童，5岁，在自家门前小路上骑小自行车时被突然窜出的黄毛狗迎面扑来咬伤，紧随其后的父亲将狗赶跑，随即送儿子去医院治疗伤口并开始按时去疫苗接种点给孩子打狂犬疫苗，但某天小孩开始出现发烧、狂躁、害怕听到水龙头流水的声音等症状，送医院进行救治，不到1天便死亡，事情前后不到14天。I.致死的主要疾病诊断或情况a狂犬病1天b小孩被狗咬伤14天 例28.某女，33岁，是因生小孩的时候难产，做手术，出血量很多，进行了输血，通过这种途径感染上HIV病毒而不自知，身体越来越差，12年后到医院检查，是艾滋病，并于10个月后死亡。解析：当对任何情况(例如，一种血液病)进行输血治疗并且被感染的供血导致发生HIV感染时，把HIV感染作为根本原因进行编码，而不考虑所治疗的情况。I.致死的主要疾病诊断或情况a艾滋病10月b人类免疫缺陷病毒感染（未特指）12年c输血（生产时难产）12年 I精神和行为障碍疾病精神疾病的诊断应由精神病专科医院/医生做出，一般医务人员不宜轻易下诊断。a精神病人的自杀/其它意外死亡（溺水、车祸等），应查明当时是否处于活动期及其发作情况，如果没有明确的精神病发作，可不考虑精神病的影响。b痴呆：是一种由于脑部疾病引起的综合症，通常具有慢性或进行性加重的性质，这种综合症可发生在阿尔茨海默病、脑血管病和其他影响脑部的原发/继发性情况中，应明确说明（如阿尔茨海默病性痴呆、帕金森病性痴呆等）。 c大量饮酒后的突然死亡，在ICD精神疾患中主要包括酒瘾综合症、非瘾性滥用，最常见的是意外酒精中毒；如为一时性的过量饮酒造成的死亡，应作为“意外的酒精中毒”。因此，对饮酒导致的死亡，应具体写明有关情况。 例29.某男，88岁，近两年来表现为很健忘、不能自理，吃饭、穿衣都需要依赖别人帮助，连家人也不认识了，说话越来越困难，家人怀疑其痴呆，送精神病院检查，诊断为老年性痴呆、阿尔茨海默病。后回家服药治疗无效死亡。解析：根本死因为阿尔茨海默病性痴呆。I.致死的主要疾病诊断或情况a老年性痴呆F06.82年b阿尔茨海默病G30.92年 例30.某男，55岁，此人嗜酒如命，一天没酒都不行，渐渐的表现为不同程度的人格和行为障碍，最终死亡。解析：此人对酒精依赖性很强，人格和行为障碍属于残留性和迟发性精神病性障碍的一种，根据“修饰规则——疾病联系”，由于使用酒精引起的依赖综合征（编码F10.2）伴有或体积残留性和迟发性精神病性障碍(编码F10.7)时，编码到F10.7。I.致死的主要疾病诊断或情况a残留性和迟发性精神病性障碍b酒精依赖综合征 J神经系统疾病脑炎：不要仅填写脑炎，要尽量填写引起脑炎的病因/疾病，如链球菌性、结核性、其他疾病（系统性红斑狼疮）引起的脑炎。例31.某男，9岁，曾在2岁以前患过麻疹，近7月来头痛，头晕，意识障碍，惊厥，经查诊断为脑炎，后发生感染并发循环衰竭死亡。 解析：脑炎是麻疹的并发症之一。类似麻疹后脑炎、麻疹并发肺炎、风疹性脑膜炎等疾病的ICD编码均有2个，详情可参考ICD-10编码中的“剑号和星号系统”，例如麻疹后脑炎（B05.0†G05.1*）。一个疾病的诊断如果存在剑号和星号编码,表明它有两个编码,应永远配对使用,不能单用一个而省略另一个。根本死因确定为麻疹后脑炎。I.致死的主要疾病诊断或情况a脑炎7月b麻疹9年 K孕产妇情况孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，由于直接/间接产科原因造成的死亡，但不包括由于意外/偶然原因导致的死亡。如果孕产妇确实是由于恶性肿瘤/意外事故致死，则应着重报告后面的疾病和情况，孕产妇情况在死亡原因的第Ⅱ部分报告。直接产科原因：应尽量报告更早/原因的情况，例：产后出血的原因（胎盘滞留、凝血缺陷等），梗阻性分娩的原因（胎儿的胎位不正、母体的骨盆异常等）。 间接产科原因：如果由于妊娠分娩期间其它系统疾病（如糖尿病、先心病、心脑血管病、病毒性肝炎等）造成死亡，则需同时报告孕产妇情况和其它系统的致死疾病。要注意孕产妇死亡中不包括这些疾病：产科破伤风、产褥期精神病、损伤中毒。孕产妇死亡需与县妇幼保健所联系，共同确认。 例32.某女，26岁，妊娠27周分娩，产后大量出血，3日后失血性休克死亡。解析：依“总原则”确定根本死因——产后出血。I.致死的主要疾病诊断或情况a失血性休克b产后出血 L起源于围生期的某些情况：新生儿死亡（活产儿在出生后未满28整天内的死亡）可以细分为早期新生儿死亡（即出生后未满7整天内的死亡）和晚期新生儿死亡（即出生后满7整天但未满28整天内的死亡）。首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响。 早产、窒息一般不做根本死因，要尽可能调查导致新生儿死亡的疾病。当新生儿死于多种疾病而又无法判断时，应按照“先重后轻”的原则依次列出。一般应先列出新生儿严重的疾病、畸形、出生窒息等；如果没有，则可以列出新生儿一般的疾病、畸形、早产等。 起源于围生期的情况不包括这些疾病：新生儿破伤风，先天异常，内分泌、营养和代谢疾病，肿瘤，损伤中毒。例33.某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡，该新生儿为早产儿，胎龄34周。解析：死因链明确。根据“总原则“确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a颅内出血b新生儿出血症 先天异常：先天异常必须是从出生时便具有的先天性疾病。严重的先天异常可以致死，应尽量报告严重，如脊柱裂、无脑儿、先天性脑积水、先天性心脏病等。一般先天异常（如腭裂、唇裂、严重的肢体畸形等）致死，实际上是放弃治疗/放弃喂养的后果，应根据情况给予明确的报告。 先天性心脏病：应尽量填写先天性心脏病的具体类型，如法乐四联症、先天性室间隔缺损等。例34.女童，3周岁，患有先天性心脏病（主动脉瓣狭窄），出生后一直住院治疗未见好转，其父母因经济原因无奈放弃治疗。解析：应用“选择规则”确定根本死因。I.致死的主要疾病诊断或情况a先天性心脏病（主动脉瓣狭窄）3年 N诊断不明诊断不明一般不应作为根本死因，医生或统计人员的责任是尽量搞清楚死者的致死原因，应尽量报告明确的疾病。若实在无法获得的，要在《医学死亡证明书》背面的调查记录中报告其家属叙述的死者情况。 对于生前没有任何明确的疾病诊断，死亡发生于症状起始后24小时内，另无解释，又未作尸体解剖，按照原因不明确的死因登记报告。现实中死亡原因不明确的情况为极少数，死因监测工作管理规范要求县区死因不明的个案比例不超过5%。例35.某女，89岁，既往无特殊病史，临终前也无任何先兆，安详离世。I.致死的主要疾病诊断或情况a死因诊断不明 5．常见的几类死因填写错误第一类错误：死因链不完整，例如急性心肌梗死、脑出血、脑梗死等终末期疾病，须报告可能与之有联系的早期疾病（如高血压、动脉硬化等） 第二类错误：直接死因常填写临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如：呼吸(循环)衰竭、心力衰竭、肺部感染、昏迷、休克、出血、早产、窒息等。必须进一步追根填写更早的死亡原因。 第三类错误：意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如仅填写颅脑损伤、车祸、中毒、窒息等简单的描述。 第四类错误：网络报告时不按照规则确定根本死因，而将临死前的临床表现或特征（如呼吸衰竭、循环衰竭等）作为根本死因。 死因调查与根本死因推断对所有居家死亡个案均需要进行死因调查调查技巧/方法：态度和蔼、找知情人谈家常…… 调查信息的整理与书写调查中，要求每一位调查者尽可能详细的、具体的收集死者生前病史、症状、体征，查询有关文字资料。但在整理资料过程中，却要在占有的大量资料基础上，去粗取精，去伪存真，由表及里，经过归纳概括，写出简要的调查记录。要整理出病史中的阳性体征，主要临床症状，写清楚就诊经过及诊断结果。用最精简的医学术语写出调查记录，即使达不到如此要求，也要将调查获取的主要信息如实记录下来。 死因调查记录至少应包括：死者生前的病史、临床表现、诊治情况、家族史、不良嗜好等如疾病史、临床表现、就诊医院、诊断日期、所作过的临床检查和治疗情况等，并与上述有关项目的内容一致。 调查记录案例例1：10年前在市一医院被诊断患有高血压，2年前在家中洗澡时突然跌倒，出现昏迷，后送区中心医院诊治，经CT检查诊断为脑溢血。经抢救，脱离危险、卧床不起，近四周大片褥疮感染，饮食减少，于２月１日死于家中。 根本死因推断a.褥疮(根据发病与死亡时间推断)b.脑溢血2年c.高血压10年根本死因：脑内出血后遗症 调查记录案例例2：2009年3月患者的脚部伤口一直难愈，送往大场医院诊治，测血糖诊断为Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，脚部坏死，因Ⅱ型糖尿病并发症在家中去世。(调查时应注意询问有无其他并发症？) 根本死因推断a.糖尿病并发症b.脚部坏死2年c.Ⅱ型糖尿病5年根本死因：Ⅱ型糖尿病 调查记录案例例3：死者患冠心病8年余，1天前在马路上被农用拖拉机撞伤，送县医院急救，颅脑损伤，抢救无效死亡。 根本死因推断a.颅脑损伤1日b.在马路上被农用拖拉机撞伤1日根本死因：行人在与农用拖拉机碰撞中的损伤 与大家共同学习，不足之处欢迎批评指正！