脑积水诊治及进展

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1、脑积水的诊治及进展珠江医院神经外科金法主治医师脑脊液生理脑积水诊断脑积水治疗分流手术并发症相关研究进展主要内容一、脑脊液生理1.CSF产生部位脑脊液（CerebralSpinalFluid）主要生产于：侧脑室脉络丛95%2.CSF循环途径3.CSF吸收部位1914年Dandy“BulkFlow”经典理论大通道小通道4.CSF部分参数婴儿–50ml(totalvolume)成人–150ml(totalvolume)分布–50%颅腔and50%脊髓腔生产速率:新生儿–25ml/d成人–500ml/d(0.3-0.35ml/min)ICP：

2、小儿40-100mmH2O;成人80-180mmH2ORateofCSFproductionNOTdependentonICPCSFabsorptioninarachnoidvillidependentonICP二、脑积水诊断1.脑积水定义颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大脑内积水脑外积水2.分类按流体动力学：交通性和梗阻性脑积水按时限进展：先天性和后天性脑积水、急性和慢性脑积水，进行性和静止性脑积水按影像学：单纯性、继发性和代偿性脑积水按病理生理：高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水按年龄：儿童和成人脑

3、积水国外有学者提出的分类类型特征非梗阻性脑室扩大（如皮质萎缩导致脑室代偿性扩大）梗阻性非交通性脑积水交通性脑积水梗阻在脑室系统内梗阻在脑室系统外交通性脑积水脑室系统与蛛网膜下腔是相通的梗阻在脑室系统以外蛛网膜下腔、蛛网膜颗粒病因：分泌过多(rarely)吸收障碍(mostoften)产生过多如脉络膜乳头状瘤吸收障碍正常脑压脑积水NPHNPH老年人多见，60-80岁痴呆、步态不稳和尿失禁为临床三主征的综合征伴随脑室扩大但脑脊液压力正常梗阻性脑积水脑室系统以内梗阻梗阻部位以上的CSF聚积多见于:先天畸形血肿占位病变肿瘤或囊肿感染MONO孔

4、梗阻侧脑室扩大室间孔梗阻中脑导水管狭窄侧脑室、三脑室扩大第四脑室缩小三脑室后部肿瘤松果体细胞瘤小脑水肿压迫四脑室致幕上脑积水感染导致四脑室出口正中孔、侧孔梗阻梗阻部位在颅底ChiariMalformationDandy-Walker外部性脑积水多见于婴幼儿小于半岁良性脑室系统无扩大大多1岁半内自愈诊断依据临床症状与体征脑室穿刺测压影像学检查临床症状与体征：头围增大（婴儿）颅高压症状进行性功能障碍三主征穿刺测压一般高于正常值（小儿40-100mmH2O;成人80-180mmH2O）成人正常脑压脑积水可正常梗阻性脑积水禁止腰穿测压影像学检

5、查CTMRIT2序列、3D-CISS序列对脑室内膜性结构观察communicationPC-cineMRI相位对比MRIcommunicationPC-cineMRI相位对比MRINocommunicationPC-cineMRI相位对比MRI时间‐空间标记反转脉冲序列timespatiallabelinginversionpulse,T-SLIP胎儿经子宫超声影像三、脑积水治疗非手术手术非手术治疗药物：只适合短期使用AcetazolamideFurosemideFibrinolyticsHyaluronidaseMannitol经前

6、囟或者腰穿反复穿刺放液手术分流手术分流到可以吸收的部位（腹腔、心房、胸腔、胆囊、输尿管、膀胱）托氏分流非分流手术脑室镜三脑室底造瘘引起梗阻的病变切除脉络丛烧灼分流手术分流装置由三部分组成：近端管道单向阀门远端管道一般带有抗虹吸功能近端位置常见术式：V-PV-AL-P分流常见术式托氏分流Torkildsenshunt脑室脑池分流术内镜第三脑室造瘘术特点主要用于肿瘤引起的梗阻性脑积水、导水管狭窄有报道部分NPH、CH优点：无植入物，感染风险更低3%微创、经济、持久，远期并发症较分流低缺点：2岁以下儿童，尤其1岁以下，失败率高三脑室形态、脑

7、积水类型有要求手术效果缓慢内镜下脉络丛烧灼术通过减少CSF分泌从而治疗脑积水经验实践:风险大，疗效差该技术已被淘汰四、分流并发症分流手术并发症是神外发生率最高的第一年故障发生率30-40%5年内40-80%感染5-15%75%发生在一月内引流不足堵塞断裂过度引流裂隙脑综合征异位癫痫第一年5%以后每年1%递增肿瘤种植断裂过度引流过度引流过度引流脑脊液漏移位移位移位移位移位五、研究进展CSF动力学方面传统bulkflow认为动力来源分泌-吸收压力差整体、单向流动目前认为动力来自于心脏搏动的脉冲收缩、呼吸双向流动特别在蛛网膜下腔方向是随机、

8、弥散、向各个方向的CSF的吸收传统认为主要吸收部位是蛛网膜颗粒但到目前为止，没有直接证据破坏动物的蛛网膜颗粒并不会直接导致脑积水目前研究可能为多通道并存：蛛网膜颗粒、组织间毛细血管、淋巴通路脑室扩大CH为什么导致脑室扩大