“痰瘀相关”与冠心病的辨证论治

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　　“痰瘀相关”与冠心病的辨证论治黄海军,陈凤娟,周迎春【关键词】痰瘀相关；冠心病；辨证论治冠心病是常见病、多发病,属中医“胸痹”、“心痛”范畴。痰饮是水液代谢障碍,导致水津停滞而形成的病理产物；瘀血是由于内外伤或其他原因引起的出血,离经之血或血行不畅凝滞于脉中的血。痰、瘀是常见的两种致病因素,中医素有“怪病多痰”、“怪病多瘀”之说,可见其致病的广泛性。郭氏[1]对2432例冠心病心绞痛中医辨证分型综合统计分析表明,在总结的9个证型中,血瘀证和痰浊证分别占31.00%和8.03%。近年来,通过对冠心病的中医研究发现,痰瘀共同为患在其病因病机和治疗等方面有着更为重要的意义。曹氏[2]等对209例冠心病患者进行辨证分析表明,痰湿内阻型27例(12.9%),气滞血瘀型25例(11.5%),痰瘀互结型120例(57.4%)。　　1痰瘀相关学说的历史沿革“痰瘀相关”学说源远流长,肇始于《内经》。《灵枢·邪客》曰：“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”、“津血调和,变化而赤为血”。因此可以说“痰瘀相关”学说是基于“津血同源” 这一基本理论产生的。津血在生理上的这种密切关系,必然导致病理上的相互影响。如《灵枢·百病始生》谓：“凝血蕴裹而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣”,首次阐明了痰瘀同病的病理现象。张仲景在《伤寒杂病论》中提出“血不利而为水”,进一步阐明了血与津液代谢在病理上相互影响、相互转化的病理机制。隋代巢元方《诸病源候论·诸痰候》曰：“诸痰者,此有血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也”,明确提出了因瘀致痰的病理过程。朱丹溪在《丹溪心法》首先提出“痰挟瘀血,遂成窠囊”的观点,对后世痰瘀相关学说的发展影响深远。《血证论》中曰：“血瘀既久,亦能化为痰水”、“瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变为水之证”,进一步明确的阐述了瘀血、痰水互相胶结为害的病理机制。因此,《素问·汤液醪醴论》提出水气病“去菀陈莝”之治,而又有“菀陈则除之者,去血脉也”。说明“去菀陈莝”有攻逐水湿和祛除陈积瘀血两方面的含义。明·罗赤诚在《医宗粹言》中曰：“先因伤血,血逆则气滞,气滞则生痰,痰与血相聚,名曰癖血夹痰,治宜导痰消血。若素有郁痰所积,后因伤血。故血随蓄滞,与痰相聚,名曰痰挟癖血。治宜破血消痰。”明确指出痰瘀同病须痰瘀同治的观点。总之,“痰瘀相关”学说源远流长,内容丰富。究其实质可概括为：痰瘀同因,痰瘀同源,痰瘀互生,痰瘀同病,痰瘀同治。　　2冠心病和“痰瘀相关”学说 　　2.1病因病机——痰瘀同因,痰瘀互生对冠心病的病机认识,近代学者多趋向于“本虚标实”之说[3]。本虚有气虚、阴虚、阳虚,标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等,然以气虚血瘀为其基本病机。年老体衰、饮食失节、情志不畅、久病过劳、阴阳失调等多种病因作用下,人体脏腑功能失调,阴阳俱损,五脏俱虚,气、血、津液运行、代谢发生障碍,输布失调,水液不能运化,停聚、泛滥、凝结产生痰、瘀内生之邪。津血同源,痰瘀同病。津入脉道为血,濡润周身；血渗出脉道为津,营养肌腠。痰是津液的病变,瘀是血液的病理产物。若津液停留,积水为饮,饮聚为痰,痰阻脉络,血滞为瘀,痰瘀交结,痹阻血脉,发为胸痹心痛。从现代医学的角度来讲,冠心病的危险因素包括肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、内皮功能紊乱等,而目前的研究表明,痰瘀证与血脂、血糖、血浆TXB2、血液粘度、血管内皮通透性及内皮舒张因子一氧化氮等之间表现出显著的相关性[4]。从而从另一方面证明痰、瘀和痰瘀同病在冠心病的发病中起着重要的作用。　　2.2病证——痰瘀同源,痰瘀互结 痰浊、瘀血均为有形之邪,痰浊、瘀血停聚心脉,心脉痹阻,气血运行不畅或停滞,气滞血瘀痰阻之恶性循环,而出现胸闷、心悸、心痛等症；痰瘀互结,指在同一病证中痰浊与瘀血共同为病,其形成机理虽有或由痰致瘀、或由瘀致痰之不同,然痰瘀为津血所化,有形属阴,在疾病治疗过程中往往相互影响,加重病情,使疾病难于治愈。因此,目前众医家认为冠心病痰瘀型的临床表现既有痰浊现象,又有血瘀症状,两者互相影响,表现为胸部疼痛剧烈,心悸气短、胸闷、头晕乏力、脘腹痞满、咳吐粘痰、纳呆恶心、舌质紫暗或有瘀斑、苔厚腻或浊、脉弦滑等[5-8]。方氏等[9]则认为具有痰浊必备证2项(胸脘痞闷、苔腻或浊)加血瘀必备证2项(胸部疼痛、舌质紫暗或瘀斑)以上者,可定为痰瘀型。　　2.3治疗——痰瘀同见,痰瘀同治痰瘀既同出一源,临床上常相互为患,往往出现痰瘀互结、痰瘀同见,因此在选方用药上,常相互兼顾,即治痰勿忘治瘀,治瘀常须顾痰,痰瘀同治。从历代医家的遣方用药上我们不难看出,很多治痰或治瘀的有效方子都不同程度地反映了这一原则。如张仲景《金匮要略》中的瓜蒌薤白半夏汤就是用治痰浊壅塞之胸痹证,然方中薤白、白酒本身就有通阳活血散瘀的作用。还有王清任所立之血府逐瘀汤,方中桔梗、甘草仍不失有祛痰的功效。痰瘀同病的治疗,除祛痰与活血同时运用外,然在临床应用中还须注意以下问题[10]。　　2.3.1痰瘀同治,须兼顾温阳 　　心阳虚是冠心病的主要病理基础,由于心阳不振,鼓动血脉无力变生瘀血；津液不得输布聚湿成痰,痰浊瘀血痹阻心阳。《金匮要略·痰饮咳嗽病》亦指出：“病痰饮者,当以温药和之。”冠心病本虚标实的病机中,本虚即以心阳虚为主,根据“治病必求其本”的治疗原则,在治疗冠心病的过程中,针对其本虚标实的病因病机,活血化痰中加以温阳之品,使阳温助于活血化痰。　　2.3.2痰瘀同治,须兼顾调气　　气、血、津液在生理上相互维系。津血同源于先天之精及后天之精。且津血运行输布全身赖于气之推动、气化。故气的失常(主要为气滞、气虚),可致津液、血液运行不畅,液聚为痰,血凝为瘀；然痰阻、血瘀又可加重气滞、气虚的形成与发展。因此,气、血、痰在冠心病的病因病机上,相互为患。朱丹溪曰：“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之而顺矣。”李用粹也指出：“痰随气升者,导痰先顺气；积痰阻气者,顺气先须逐痰,理气而痰自顺。”两位医家都强调化痰必须理气。在《临证指南医案·胃院痛》中有“经主气,络主血,一旦气既久阻,血亦应病,循行之脉自痹”,故运用活血化瘀法时也要结合补气行气。气行则血行,气顺则痰消,气机通畅有利于痰瘀等阴邪的消除。因此,在采取痰瘀同治时,宜兼顾调气。　　2.3.3痰瘀同治,时佐清热 　　痰瘀之邪互结致病往往病情缠绵,多年不愈。临床上冠心病患者的病程也都较长,且反复发作,治疗时难以速愈。痰瘀之邪在体内郁结日久必然化热,热邪又会灼津成痰,痰热互结而致瘀,加重痰瘀阻滞。现代医学认为,冠心病的发病与肥胖、高血脂等因素密切相关。冠心病患者多伴有血脂升高,而血脂升高多与饮食不节有关。如嗜食肥甘厚味、嗜好烟酒等。中医学认为,肥胖之人易生痰湿内热,嗜食肥甘之品又能助湿生热,热灼津液而生痰,导致痰热互结,痰热日久可致血癖。因此痰瘀之邪常与邪交结,热可致痰瘀,痰瘀郁久又必然化热。此外,温阳活血化痰药物如薤白、半夏、桂枝等多为温燥之品,久用伤阴。因此治疗时常在基础方上加黄连、竹茹、知母、麦冬等清热化痰或滋阴清热的药物,一是防止痰癖日久化热,二是佐制温燥的药物,以防日久伤阴。　　2.3.4痰瘀同治,标本兼顾　　冠心病以老年人多见。老年人的病变特点往往是以正虚为本,痰痰为标的本虚标实证,标实之象常是突出的临床表现,故治疗上多急则治标或标本同治。冠心病的病机虽以心阳虚为主,但亦可见心阴虚、气阴两虚等证,亦须兼顾。总之,根据冠心病本虚标实的病机特点,治疗时应注重标本兼顾。单纯的补虚而不祛邪,则虚不能补而邪更甚,祛邪有助于补虚,补虚也有助于祛邪。　　3小结 总之,痰浊、瘀血都是疾病发生发展过程中所形成的病理产物。这些病理产物形成后,又干扰机体的正常功能,使病理变化加重或产生新的病理变化,故又属致病因素,二者关系密切,有着共同来源,在形成过程中常互为因果,在致病时又相互为用,特点相似,故有怪病多痰、怪病从瘀之说。痰瘀同病、痰瘀交阻常是冠心病之主要病理基础,临床治疗时一定要治痰勿忘瘀,治瘀勿忘痰,痰瘀并治,或兼顾温阳,或兼顾调气,标本兼顾方可取得满意疗效。【