从虚-痰-瘀论治冠心病

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　　从虚痰瘀论治冠心病【】运用中医传统理论指导临床，辩证治疗胸痹。包括历代医家关于胸痹病因病机的论述。认为胸痹的病机为正虚、血瘀、痰阻三大因素，并互为因果，不能厥然分开。　　【关键词】传统理论；辩证治疗；胸痹　　　　冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是心肌缺血、缺氧引起的心血管病，一般由两方面原因形成，一是冠状动脉粥样硬化使血管管腔阻塞，另一方面是冠状动脉痉挛。随着人们生活水平的提高，及人口老龄化趋势的进一步加剧，冠心病在我国的发病率逐年上升。现代医学对冠心病的治疗主要包括药物、介入、外科手术灯方法，经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉内支架植入术（ICS）、冠状动脉旁路移植术（CABG）等新技术的应用，明显降低了患者的病死率和致残率，提高了患者的生活质量，但仍有部分患者因病变血管多等原因不能进行介入等手术，即使术后仍存在着25-50%的血管再狭窄率[1]。　　冠心病临床具有“胸部闷痛”、“胸痛彻背”、“背痛彻心”等特征，属于中医“胸痹”、“真心痛”、“厥痛”等范畴。中医历代传统理论对本病的认识与治疗经验丰富，在临床与理论上均有极大优势，本人多年来于临床及学习中受益匪浅。 　　1历代中医学对冠心病的认识　　对“胸痹”、“心痛”的认识最早记载见于战国时期的黄帝内经，并提出“心痛”、“真心痛”等病名。灵柩*王邪说：“邪在心，则病心痛”。素问脏气法时论说：“心病者，胸中痛：肋支满，肋下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，素问厥论篇：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”以上描述与“冠心病、心绞痛、心肌梗死”相类似，并指出病位在心。汉代张仲景金匮要略说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者责其拟虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹者以其阴弦故也。……胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。……胸痹不得卧，心痛彻背者。……胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，肋下逆抢心”，并认为病机为阳微阴弦，即上焦阳气不足，下焦阴寒盛，阴乘阳位，痰浊内阻，胸阳不振，不通则痛。并提出“卒温通阳化痰”为治疗方法。如金匮要略说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝萎薤白半夏汤主之。”“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”。圣济总录·胸痹门中亦指出：“胸痛者，胸痹痛之类也，……胸臂两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂，卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之，甚状如寒痛，不得息。”关于胸痹的病因病机方面，张璐在张氏医通中说：“（心病）痰扶死血，随气攻注，流走刺痛”，黄无御在四圣心源中说：“盖血中温气，化火之本，而温气之原则根于坎中之阳。坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀。”王清任在医林改错中以血瘀立论胸痹发病。 　　2综合讨论　　关于胸痹之发生，多与情志失调、饮食失节、寒邪内侵、身体虚乏有关，以上皆直接造成虚、痰、瘀三个病理因素，痰指“痰浊”，瘀指“瘀血”，痰和瘀是两种不同物质和致病因素，痰是人体津液不化而成的病理产物，瘀是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表现。现代人生活水平提高，饮食结构亦随之发生改变，脂肪、糖类物质摄入量明显增高，甚至超标，膏粱厚味久食则损脾生痰，加之现代生活节奏加快，生活习惯亦随之发生改变，晚睡少眠，不离空调，贪凉饮冷，至人体阳气方乏，肾气亏虚，脾不化精，直成生痰之源，而虚亦是血瘀之根本，“虚必挟瘀”，气血虚衰、运行无力必至瘀血产生，痰、瘀的根源来自于脾肾之虚，而阳虚者占之大部分。另外痰和瘀虽然不同，但都是人体津血运化失常的病理反映。中医有“夺血者无汗，夺汗者无血”，“血与水本不相离”之说，实践证明，痰阻则血难行，血凝则痰难化，痰血内阻，久必生瘀，痰滞更致血瘀，痰瘀日久致正气更虚，互为因果，不能将三者截然分开。尤其是老年人，古人就有“年老多瘀”之说，年过六十，“阴萎气大衰”，气道涩，气虚不能行血，多发生血瘀痰阻。总之在胸痹发病过程中，脾肾亏虚是病之本，痰瘀是病之标，标实痹阻而发病。另外，根据临床发病学研究显行，近40年中，冠心病的中医辨证发病多以气虚、血瘀、痰浊证为多见，并提示中医对冠心病的防治应在标本兼顾的基础上更加注重对瘀血、痰浊标实的防治?4?。基于以上认识，在临床治疗多例冠心病、心绞痛，效果良好，举验案如下： 　　患者周某某，女，45岁，阵发性胸闷、胸痛发作2年，就诊于多家省市级医院，诊断为冠心病、心绞痛，近3天胸闷、胸痛发作频繁，倦怠，气短，口中粘腻，时有头晕，查心电图V1至V6T波倒置，显示心肌缺血。查舌质紫暗，苔白腻，脉弦滑。辨证属胸痹（痰浊壅塞），予自拟冠心宁汤加减如下：　　当归20g生地20g桃仁20g红花15g甘草20g枳壳20g赤芍20g柴胡20g川芎20g牛膝20g薤白15g半夏20g瓜藤30g桂枝15g胆星25g陈皮20g丹参25g土虫10g菟丝子30g党参15g每剂药煎取药液300毫升，日口服二次。　　服药3剂后，胸闷、胸痛即缓解，服药9剂后气短、乏力、口中粘腻感消失，服药12剂后查心电图V1至V6T波形态正常，继用上方加减服用5剂以善后。　　按：此患者形体略胖，平日因家庭原因忧思甚多，虽饮食尚无膏粱厚味，渐至脾气方乏，累及脾肾，无气即方，脾气更伤，痰浊内生阻滞脉络，时日即久瘀血内生，故感乏力、气短、胸闷、胸痛，用药即以当归、桃仁、红花等活血祛瘀，瓜藤、半夏、陈皮等化痰浊理脾气，以菟丝子、党参等调补脾肾，其奏补虚、祛痰、化瘀之效。　　总之，笔者认为胸痹的治疗要辩证治疗，结合虚、痰、瘀三个发病机理，急则治其标，缓则治其本。发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。患者本人亦需严格调养，养其正气以杜发病之源，调饮食、节忧思以巩固疗效。