从肺脾肾论治膀胱咳

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1、从肺脾肾论治膀胱咳【摘要】膀胱咳病名最早见于《内经》,相当于现代医学的压力性尿失禁。西医目前对该病尚无特殊有效的治疗方法,但是中医对此病采取辨病辨证论治,能取得良好的疗效。本文从肺脾肾三脏论述膀胱咳的病因病机和治疗。【关键词】膀胱咳;肺;脾;肾;辨证论治膀胱咳是一种伴随咳嗽而小便失禁的疾病。即如《素问·咳论》所说:“肾咳不已,膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。”本病在临床上不为少见,患者多为中老年女性。西医认为本病属压力性尿失禁,亦称张力性尿失禁,即咳嗽使腹压增大,压迫膀胱,出现小便失禁。多见于中老年女性的原因是由于女性盆底肌肉松弛(因分娩、绝经后雌激素水

2、平改变等因素导致),尿道外括约肌收缩力降低,尿道阻力减小,导致小便失禁。其特点是正常状态下无小便失禁,而腹压突然增高时尿液自动流出。目前西医尚无特殊有效的治疗方法,多为加强功能锻炼,如做肛门及会阴部收缩放松动作和在排尿时有意识中断排尿,以及雌激素替代疗法,效果不甚理想。但中医对此病采取辨病辨证论治,整体调整脏腑功能,能取得良好的临床疗效。以下从肺脾肾三脏论述其病因病机和辨证治疗,并从文献中选择3例验案进行验证。1从肺论治膀胱咳1.1病因病机《素问·经脉别论》上说:“饮入于胃……上归于肺,通调水道,下输膀胱。”李梴《医学入门》谓“肺为五脏华盖,内通膀胱…

3、…”〔1〕,可见,肺对水液代谢和膀胱主小便的功能有制约调节作用,无论外感、内伤伤及肺,致使肺气亏虚,其制约调节的作用失常,则会出现咳嗽或者咳而遗尿。《素问·咳论》:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”因肺主气,其位最高,为五脏之华盖,肺朝百脉,肺又开窍于鼻,外合皮毛,故肺最易受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏,不耐邪侵,邪侵则肺气不清,失于肃降,肺气上逆而咳。病久迁延失治,肺气耗损,邪更易侵,肺气不足,上虚不能制下,咳嗽时肺气上逆,气虚之体在呛咳之时,下焦之气从上焦而

4、暂脱,致使在下的膀胱气机失约,造成小便失禁。即《景岳全书》中所说:“气脱于上而下焦不约而遗失不觉者〔2〕。《类证治裁》:“大抵遗溺失禁,由肺肾膀胱气虚”〔3〕。邪之所凑,其气必虚,肺气虚弱,卫外不固,外邪更易乘虚而入,肺脏愈虚,则易诱发或者加重咳而遗溺。1.2治则张景岳说:“凡治小便不禁者……固涩之剂不过固其门户,业亦治标之意,而非塞源之道也,盖小水虽利于肾,而肾上连肺,若肺气失权,则肾水终不能摄,故治水必须治气,治肾者必须治肺〔2〕。”肺居五脏至高之地,号称“华盖”。因此,他脏之邪较难传经于肺。古人云:“至高之地,唯风能到。”《内经》谓:“风为百病之

5、长。”又谓:“肉不坚,腠理疏,则善病风。”故风邪最易乘虚伤人。人身肺主皮毛,司腠理开阖,偶或摄身不慎,服食失宜,抑或肺气稍虚,不能卫外而为固,即难免遭受风邪侵袭,而成伤风咳嗽之证。人常常视此为微疾,每每失治误治,酿成重病。古谚云“伤风不治便成痨”即是此理。一般外感失治误治,邪从表入里,伤及肺脏,病程日久,初成膀胱咳。多应以益气治表为主,固涩及通利为辅。《医宗必读·咳嗽》指出:“大抵治表者,药不宜静,静则留连不解,变生他病,故忌寒凉收敛,如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也〔4〕。”但用药动静并不是绝对的,又必须随患者的具体情况而言,故又说:“然治表者虽宜动以

6、散邪,若形病俱虚者,又当补中气而佐以和解,倘专于发散,恐肺气益弱,腠理益疏,邪乘虚入,病反增剧也。”要随所见病证具体治疗。1.3病案举例患者,女,56岁,2002年1月20日初诊。患者于2001年3月起咳嗽、咯痰,西医诊断为支气管炎。经输液治疗咳嗽减轻,但仍有发作,后又发展为弥漫性肺间质纤维化,症状从单纯咳嗽、咯痰发展为只要咳嗽、打喷嚏、甚至打哈欠时小便不能自控,遗尿,浑身乏力,气短,有时自汗。要求中医治疗。现症:咳嗽仍作,伴有胸闷自汗,口不渴,咳则遗尿,舌淡苔白,脉浮缓。证属肺气亏虚。治以补肺益气,收涩止尿。处方:生黄芪30g,党参30g,白术10g

7、,生甘草10g,陈皮10g,五倍子10g,益智仁10g,五味子10g,细辛6g,桂枝10g,白芍20g,生地黄10g,茯苓20g,枳壳10g,共服7剂。1月27日复诊,咳嗽减轻,汗止,但仍遗尿,大便次数多,余症如前。以上方去黄芩、生地黄,加炙百合20g、炙麻黄10g。2月5日三诊,症状减轻,遗尿次数明显减少,继用上方治疗,1个月后痊愈〔5〕。按:故本病证属肺气亏虚,治以温肺益气,从而达到收涩止尿的作用。方中生黄芪、党参、白术、生甘草、茯苓、陈皮健脾益气;五倍子、益智仁收涩止尿;细辛、桂枝去除表证。组方选药攻补兼施,灵活变通,因而获效。2从脾论治膀胱咳2

8、.1病因病机《素问·咳论》说:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪因而客之,则

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