社区糖尿病患者建立群体健康档案及慢病管理系统后的效果分析

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1、社区糖尿病患者建立群体健康档案及慢病管理系统后的效果分析曹慧琴(江苏省太仓市浮桥镇时思卫生院215424)【摘要】目的探讨利用社区糖尿病健康档案和慢病管理系统对糖尿病患者进行疾病认知教育、行为干预和针对性治疗的效果。方法在本院建立的慢病管理系统屮选取362例2型糖尿病患者作为研究对象，分析其在慢病管理2年后白我管理能力(包括治疗依从性和生活方式)及健康指标的变化，对干预效果进行评估。结果通过短期强化教育加后续的网络化随访监督的干预，患者自我管理能力明显改善(P<0.01),体检指标屮体重指数、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血压，血脂(血清甘油三酯、血清总胆固醇、低密度脂蛋

2、白LDL-c)水平降低(P<0.01),高密度脂蛋白水平(HDL-c)、足部、眼底检查合格率升高(P<0.05),差异有统计学意义。结论对糖尿病患者进行慢病管理和行为干预，是改善糖尿病患者病情、提高患者我管理能力的有效手段。【关键词】慢病管理糖鉍病健康档案患者行为干预【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)21-0046-02慢病管理系统是一种将慢性病病历建档并进行电子化系统管理的慢性疾病管理网络系统，它全面导入疾病管理的概念，实现个人信息的跟踪管理、口常指标趋势分析以及慢病风险情况分析，对患者和疾病高危人群进行健康教育和行为干预；对

3、慢病个体实施具有针对性、个体化、专业化和规范化的管理，加强医患之间的协作及沟通，这样不仅能促进信息资源共享，节省卫生服务的人力物力，更使慢病有丫统一化的管理，最终为提高慢病管理工作质量起到重要的作用[1]。糖鉍病是主要的慢性病之一，具有高发病率、高致残率和高病死率，其治疗、预后、转归受患者生活方式和治疗依从性的影响很人，本院拟通过慢病管理系统对患者进行健康教育和行为干预，以提高糖尿病治疗效果，改善患者生活质量。[2]1资料与方法1.1一般资料自2009年1月1日〜2011年12月31日在本辖区内社区服务中心登记健康档案的2型糖尿病患者362例，苏中男185例，女177例；年龄35〜75

4、岁，平均62岁，建档吋病程在3年以上，病情相对稳定。入选标准符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的糖尿病诊断标准。排除标准：①合并心脑血管、肝肾等重要脏器疾病；②合并肿瘤等恶性疾病。1.2方法1.2.1健康档案的建立为每位受检者建立永久性的健康档案，并登记入库，包括个人信息、体检结果、病史、病程、症状、身高、体重、降糖药物使用情况、生活习惯、运动情况、并发症等。每半年随访登记一次糖尿病知识量和自我管理记录，并记录每次体检状况，受检者可根据用户名和密码登录医院慢病管理系统进行个人健康资料査询。1.2.2干预方法对系统中符合纳入标准的糖尿病患者实施为期2年的健康教育、药物治疗和生活行为

5、干预。主要包括以下措施：（1）健康教育：系统内设置学课程，患者可登录学〉」并自我检测；提供在线专家网络咨询，不定期开展门诊健康教育讲座。具体内容涵盖糖尿病基础知识、降糖药物使用、血糖自我监测，低血糖自我救治方法，记录每日血糖监测结果。（2）饮食和运动：根据患者身高、体重制定每日饮食处方，包括：每日餐数、热量分配（碳水化合物60%,脂肪25%,蛋白质15%）、饮食结构（主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等摄入量）。患者记录每天膳食内容，系统计算热量。依据患者病情、体格状况、基础代谢和饮食摄入热量，制定每曰运动计划表，保证能量收支平衡，每次运动持续吋间30min左右，每日2〜3次。记录每日饮食、

6、运动量和服药情况，并电话督促患者执行。（3）随访和体检：医务人员每月至少进行1次电话访谈或上门随访，及时掌握患者病情、服药依从性、监测检查指标等情况，全方面评估治疗效果。每年至少进行4次体检，包括体质指数、血压、空腹血糖，糖化血红蛋白以及尿常规、血脂、肾功能、心电图、足背动脉搏动检查、眼底、视听活动能力及神经系统的检査。（4）药物治疗：参照2007版《中国2型糖尿病防治指南》及纳入管理前患者用药情况制定用药方案，并根据患者病情进行调整。（5）心理辅导：定期査询患者心理情况，有针对性指导患者保持情绪控制病情。慢病管理系统执行流程见图1。图1慢病管理系统执行流程图1.2.3统计方法采用SP

7、SS19.0统计软件进行计算，管理前后自我管理能力差异性采用χ2检验，体检指标差异用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1患者自我管理能力比较慢病管理建档吋（管理前）和进行慢病管理2年后（管理后）在疾病认知率（问卷调查合格率）、用药依从率、能量摄入、运动吋间和自我血糖监测情况（监测频次合格率）进行比较，结果见表1,各项指标差异冇统计学意义（P<0.01）o表1慢病管理前后患者自我管理能力变化效果注：*采用t检