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SurgicaltreatmentoftalusfractureoftheclinicalobservationSpeciality:OrthopaedicsofTCMAuthor:GongDaweiTutor:WangMingxiAbstractObjective:AnalysisoftraditionalChinesemedicinehospitalinShandongProvince
near8-yearimplementationoftalusfracturesurgeryclinicalresults,andbasedonthis
retrospectiveanalysisoftalusfractureinpatientswithbasicinformationstructure,causes,
injurymechanism,surgicaltreatment,postoperativecomplicationsandrehabilitation
exercisesseveralaspects,withaviewtofurtherexplorethecomprehensivetreatment
measures,inordertoimprovethelevelofclinicaltreatment.Method:TraditionalChinese
medicinehospitalinShandongProvincebythemedicalrecordroomelectronicmedical
recordretrieval,tomeettherequirementsofthetextoftalusfractureinpatientswith
medicalrecorddatamanually,accordingtothebonefracturehealingstandards,AOFAS
(AmericanFootandAnkleSociety)ankleandhindfootfunctionscore(100points)
combinedwiththeevaluationcriteriainpatientswithout-patientfollow-upvisits,
telephonefollow-up,history,informationgiventosystematicreviews,throughthe
statisticalsoftwareSAS8.0theresultsanalyzed.Results:Afterfollow-upofstandard
medicalrecordsatotalof31cases,12casesoftheleftside,rightsideof20cases,bilateral
Example1,makingatotalof32feet.Talusfractureetiology,thepatientage,sex,physical
distributionarestatisticallysignificantdifferences(P<0.05);talusMatti-Webertype
distributionandfracturehealingtimewassignificantstatisticaldifference(P<0.05);
differentage,typeofgroupaftersixmonths,oneyearfunctionalscorestatisticalanalysis,
agegroup,nosignificantstatisticaldifference(P>0.05),thetypeofgrouphasasignificant
statisticaldifference(P<0.05);afteroneyearfunctionalscorecastimmobilizationin
differentwaysanddifferentmodesofsurgicalapproachwasnosignificantstatistical
difference(P>0.05);afterthedistributionofvariouscomplicationshavesignificant
statisticaldifference(P<0.05).Conclusion:1.Talusfractureindescendingorderof
incidenceofthereasonsforfallinginjury,trafficaccidentinjury.2.Talusfracturepatients
aged36andabovethelargestshare;alargerproportionofmenisabout4timesthatof women;therightthantheleftsideofthenumberoffractures.3.TalusMatti-WebertypeⅢweremorefracture,fracturehealingtimewiththeinjuryseriousandextended;Ⅱfractureafterayearinhigherfunctionalscore.4.GypsumafterdifferentfixationmethodsontheAOFASscorehadnosignificanteffect.5.Post-operativecomplicationsoftraumaticarthritisaccountedforalargerproportion.6.Surgicalapproachusedbeforethemedialankleandfoot,anterolateralintwoways,boththelinescrewor(and)Kirschnerwirefixation,restorationoffootfunctioninpatientswithobviousthatsurgeryisthetreatmentoftalusfracturereliableway.Keywordstalusfractures;surgery;follow-up;retrospectiveanalysis 目录引言.............................................................................................................................2临床调查...............................................................................................................................3一、临床资料.......................................................................................................................3（一）病例来源...................................................................................................................3（二）采集及随访时间.......................................................................................................3（三）病例选择...................................................................................................................3二、疗效观察方法...............................................................................................................4（一）随访及评估标准.......................................................................................................4（二）统计方法...................................................................................................................5三、研究结果.......................................................................................................................5（一）总体情况...................................................................................................................5（二）资料分析...................................................................................................................5四、结论...............................................................................................................................8讨论...............................................................................................................................9一、距骨及周围组织的相关解剖.......................................................................................9（一）距骨解剖...................................................................................................................9（二）距骨周围软组织.......................................................................................................9（三）距骨周围相关关节...................................................................................................9二、距骨骨折的损伤机制.................................................................................................10（一）距骨颈骨折.............................................................................................................10（二）距骨体部骨折.........................................................................................................11 三、距骨的血液供应.........................................................................................................11（一）主要动脉的血液供应.............................................................................................11（二）距骨血供分布情况.................................................................................................12四、距骨手术入路的选择.................................................................................................12（一）足踝部前内侧入路.................................................................................................12（二）足踝部前外侧入路.................................................................................................12（三）其它手术入路方式.................................................................................................13五、本课题相关问题分析与探讨.....................................................................................13（一）手术方式的选择.....................................................................................................13（二）手术时机的选择.....................................................................................................14（三）术中植骨及使用可吸收螺钉的问题.....................................................................15（四）术后石膏固定的问题.............................................................................................16（五）术后处理及康复锻炼.............................................................................................16（六）术后并发症相关问题.............................................................................................17结语.............................................................................................................................20参考文献.............................................................................................................................21综述.............................................................................................................................24附录.............................................................................................................................36致谢.............................................................................................................................39 引言距骨是人体重要的承重部位，是构成踝关节不可分割的一部分，有稳定性兼灵活性的特点。距骨骨折是足部严重的关节内损伤，多见于高能量创伤，该部位骨折在临床上较少见，虽然占下肢骨折的3%～6%，但距骨周围多无肌肉附着，其表面有3/5为关节软骨,容易发生距骨无菌性坏死、创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症。随着工业、交通运输业、建筑业等的飞速发展，距骨骨折的发生率有增加趋势。由于其常合并韧带及软组织损伤，具有生物力学解剖及损伤机制复杂的特点，手术治疗要求质量高。关于距骨骨折的临床报道近几年比较多，但距骨骨折发病率较低，在距骨骨折手术治疗方法与如何减少手术创伤的结合及在选择手术切口，手术入路等方面存在争议。本论文对距骨骨折手术治疗的国内外文献进行系统整理，结合山东中医药大学附属医院骨科病房对距骨骨折患者的随访调查及回顾性分析，根据距骨特殊生物力学特点和导师治疗距骨骨折的多年临床体会，分析治疗效果，并对手术治疗距骨骨折的细节问题做初步探讨与论述。1 临床调查一、临床资料（一）病例来源本研究纳入病例主要采集于2000年～2008年山东中医药大学附属医院骨科病房。（二）采集及随访时间2006年12月～2009年3月（三）病例选择1.纳入病例标准（1）符合距骨骨折的诊断标准。①病史：有明确的足踝部外伤史。②症状及体征：足踝部肿胀，尤以内外踝下、跟骨上、足背部近踝关节处为甚并有明显压痛。移位明显的骨折具有畸形、骨擦音。踝关节活动受限，背伸时疼痛加重。足底叩痛、纵叩痛阳性。骨折严重者，Keen征阳性。③影像学检查：踝关节正、侧位，Canale位摄片。④除外诊断：如临床症状及体征符合距骨骨折，但X线尚不足以诊断者，进一步行CT、MRI扫描检查确诊。（2）有明确手术适应征的患者。（3）排除手术禁忌，住院期间行手术治疗，并定期复查且观察资料完整者。2.排除病例标准（1）不符合上述诊断标准者。（2）病理性骨折。（3）未行手术治疗的患者。（4）观察资料记录不完整者。3.病例的剔除和脱落标准（1）纳入后发现不符合纳入标准的病例，应予剔除。（2）患者依从性差，发生严重不良事件，随访过程中出现身体的其它疾病或者特殊生理变化不宜继续接受疗效观察自动退出者等均为脱落病例。统计分析时应结合2 实际情况处理，因无效而自行脱落者应记入疗效分析；不能完成随访记录的是否判为脱落，应按方案中规定处理。二、疗效观察方法（一）随访及评估标准1．骨折的骨性愈合标准[1]（1）局部无压痛，无纵向叩击痛。（2）局部无异常活动。（3）X线照片显示骨小梁通过骨折线。（4）功能测定：在解除外固定情况下，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。（5）连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为愈合日期。2．AOFAS（美国足与踝关节协会）踝与后足功能评分（100分）[2]踝与后足功能评分（Ankle-HindfootScale）(100分为满分)疼痛（40分）无40轻度，偶尔30中度，每天都有20严重，几乎持续性0功能（50分）活动受限，需要辅助支撑无受限，不需要辅助支撑10日常活动不受限，娱乐活动受限，不需要辅助支撑7日常活动和娱乐活动受限，需要手杖支撑4日常活动和娱乐活动严重受限，需要助行器、拐杖、轮椅或支具0最大步行距离（街区）大于6个54～641～32小于1个0行走地面任何地面无困难53 崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）有些困难3崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）非常困难0步态异常无，轻度8明显4非常显著0矢状面运动（屈曲加背伸）正常或轻度受限（30o或以上）8中度受限（15o～29o）4严重受限（小于15o）0后足运动（内翻加外翻）正常或轻度受限（正常的75%～100%）6中度受限（正常的25%～74%）3严重受限（正常的25%以下）0踝与后足的稳定性（前后、内外翻）稳定8明显不稳定0对线（10分）良好，跖屈足，踝-后足对线良好10可，跖屈足，踝-后足对线有一定程度的对线不良，无症状5差，非跖屈足，踝-后足对线严重对线不良，有症状0（二）统计方法采用SAS8.0统计软件分析数据，计量资料用t检验，以均数±标准差（x±S）描述，计数资料及样本率比较用卡方检验。P为双侧检验，P<0.05为有显著性差异。三、研究结果（一）总体情况根据病例纳入标准及病例排除标准，共收集31例患者作为研究对象，左侧骨折12例，右侧骨折20例，共计32例足。足踝部前外侧手术入路有9例，前内侧手术入路13例，其它手术方式10例；男25例，女6例；高处坠落伤24例，交通事故伤8例；根据Matti-Weber分型，Ⅰ型0例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例。（二）资料分析1．病因、受伤肢体分布情况4 表1距骨骨折发病原因及受伤肢体的分布情况交通事故伤高处坠落伤左侧足右侧足例数8241220比例（%）257537.562.5距骨骨折发病原因分布经x2检验，P<0.05，提示两种病因分布在统计学上有显著性差异，其中高处坠落伤高于其它致伤原因。距骨骨折受伤肢体情况P=0.0455<0.05，在统计学上有显著性差异，右侧足占比例大。2．年龄、性别表2患者的年龄、性别分布情况年龄(岁)年龄（x±S）性别～1516～2526～3536～男女例数4861431.69±14.05256比例（%）12.52518.7543.7580.6519.35患者年龄、性别分布经x2检验，分别为p=0.0252<0.05，P<0.05提示年龄、性别在统计学分析中有显著性差异，35岁以上的年龄组，男性患者比例较高。3.骨折类型表3距骨骨折Matti-Weber分型分布情况Matti-Weber分型ⅠⅡⅢⅣ例数06197比例（%）018.7559.3721.88距骨骨折不同分型情况分布经x2检验，P=0.0006<0.05，提示Matti-Weber分型在统计学上有显著性差异，其中Ⅲ型骨折占多数。4.愈合时间表4患者骨性愈合时间（周）情况分布Matti-Weber分型ⅡⅢⅣ骨性愈合时间12.67±0.8215.47±1.3118.86±1.68（x±S）5 患者骨折愈合时间情况经x2检验，P<0.05，提示根据Matti-Weber各分型间骨性愈合时间在统计学上有显著性差异，其中Matti-WeberⅣ型时间较长。5.石膏固定方式表5石膏固定方式的比较固定方法例数术后一年AOFAS评分后托1383.77±11.59前后托1985.95±8.13经统计学t检验，P=0.5360>0.05，不同石膏固定方式在术后一年AOFAS评分中无明显差异；说明在术后固定方式上，在保证固定稳固前提下，后托及前后托可达到近似疗效。6.不同年龄、类型的术后评分表6不同年龄、类型组术后AOFAS评分年龄(岁)Matti-Weber分型～1516～25Ⅱ26～3536～ⅢⅣ术后六个月72.00±18.5161.13±13.2982.00±6.57（x±S）68.50±13.5257.43±12.6460.00±11.4854.57±9.80术后一年94.00±10.1082.88±8.7499.00±4.55（x±S）87.50±8.6482.71±9.4382.05±8.5881.29±3.30经统计学方差分析x2检验，不同年龄组在术后六个月及一年功能评分中比较分别为P=0.1924>0.05，P=0.1604>0.05，无显著统计学差异；分型组术后六个月及一年功能评分比较均为P<0.05，有显著性统计学差异，Ⅱ型分数较高。7.术后并发症表7距骨术后不同并发症的分布情况并发症例数比例(%)距骨缺血性坏死515.63创伤性关节炎1546.88切口感染618.75骨折不愈合或畸形愈合26.25经统计学方差分析x2检验，术后不同并发症比例相互比较P=0.0006<0.05，说明6 不同术后并发症在统计学上有着显著性差异，其中创伤性关节炎的患者比例较高。8．手术入路方式表8不同手术入路方式术后评分情况手术入路方式例数比例（%）术后一年AOFAS分数（x±S）足踝部前内侧928.1385.89±11.75足踝部前外侧1340.6386.00±9.10经统计学经x2检验，P=0.2925>0.05说明不同手术入路方式所占比例在统计学上无显著性差异。经t检验分析，前内、前外侧不同手术入路方式术后一年AOFAS分数相互比较P=0.9803>0.05，无显著性统计学差异，说明采用的前内侧及前外侧入路方式对距骨术后影响无显著性差异。四、结论1.距骨骨折的发病原因由高到低依次为高处坠落伤、交通事故伤。2.在距骨骨折发病年龄、性别、肢体分布情况中，36岁及以上所占比例最大；男性患者所占比例较大，约为女性的4倍；右侧骨折数量多于左侧。3.按照距骨Matti-Weber分型Ⅲ型骨折所占比例较多，骨折愈合时间随损伤程度严重而延长；Ⅱ型骨折在术后一年功能评分中较高。4.术后石膏固定方式在术后AOFAS评分中无显著性统计学差异。5.术后并发症分析创伤性关节炎占比例较大，有显著性统计学差异。6.手术入路多采用足踝部前内侧、前外侧两种方式，术后功能评分无显著性统计学差异。手术均用螺钉或（和）克氏针行内固定术，术后患者足部功能恢复明显，说明手术是治疗距骨骨折的可靠方式。7 讨论一、距骨及周围组织的相关解剖（一）距骨解剖距骨位于胫骨、腓骨、跟骨与舟骨之间，其表面有7个关节面，约75%为软骨所覆盖，且无肌肉起抵其上，有“骨性半月板”之称。距骨具有头、颈、体、尾之分，即距骨头、距骨颈、距骨体及距骨后突。距骨体是最大的一部分，其长轴自后内斜向外上，并与距骨头的轴线相交15o～20o角。上方有滑车关节面，分为一个上关节面及两个侧关节面。上关节面最大，于矢状方向上凸隆，在额状方向其内、外侧唇略显突起，而中间有一鞍状关节面，与胫骨下关节面形成关节；两个侧关节面几乎平坦，其中外侧关节面比较发达，直延伸到距骨外侧突，与腓骨下端关节面相对；内侧关节面由很小的内踝面与胫骨踝关节面构成关节。距骨后突被一肌腱的沟分为两个小结节。距骨下面有一深沟为距骨沟，沟的后方有一大而凹陷的关节面为跟骨后关节面，而沟的前方有第二个与跟骨相接的关节面延伸到距骨头部，为跟骨前关节面，也分为前跟关节面及中跟关节面。距骨头朝向前并朝向内下方，钝圆而有与舟骨相接的舟骨关节面，其近侧被距骨颈与距骨体分割开来。（二）距骨周围软组织距骨前侧为伸肌下支持带，外侧端附着于跟骨的前部，内侧端分上、下两束，上束止于内踝，下束止于足内侧缘。韧带向深面形成三个骨纤维性管，内侧管内有胫前肌腱；中间管内有拇长伸肌腱，胫前动、静脉和腓深神经；外侧管内有趾长伸肌的4条肌腱和腓骨第三肌。为足踝部前内和前外侧入路分界及手术操作注意点。后侧为跟腱。外侧为腓骨肌支持带，当足内翻时容易牵拉受损。内侧为屈肌支持带，主要与跟骨形成踝管，手术时应避免踝管内容物神经、血管、肌腱的损伤。（三）距骨周围相关关节距骨关节面众多，主要有距上关节，由胫腓骨远端关节面与距骨上关节面形成的关节；距下关节，由跟骨上与距骨下形成的关节，距骨、跟骨骨折常同时累及此关节；距跟舟关节，为球窝关节，关节头由距骨头及与跟骨相接的前距关节面、中距关节面组成；跗横关节，由距舟与跟骰两关节组成。8 二、距骨骨折的损伤机制距骨骨折尚无统一的分类，目前临床上多按骨折部位分类，即距骨颈、距骨体、距骨头、距骨后突、距骨外侧突、距骨内侧突骨折，其中最常见于前两者骨折，距骨颈骨折在距骨骨折中最为常见[3]，可占到50%～80%,距骨体骨折约占距骨骨折的25%,距骨头骨折占全部距骨骨折的5%～10%。距骨骨折主要是足跖屈情况下受到轴向暴力所致，或是足部极度背屈时距骨头与胫骨前方相撞击导致骨折。因受伤足部体位不同，因此受伤情况各有所差异。现主要讨论前两者骨折的损伤机制。（一）距骨颈骨折Watson-Jones认为：距骨颈骨折临床比较少见，占全身所有大关节骨折的1%，占足踝部损伤的1.6%。属于典型的关节内损伤。距骨颈为距骨最狭窄的部位，加之跟距之间有前后关节面的支撑，其间形成了跗骨窦与跗骨管。因而距骨颈在力学上是较为脆弱之处，最易受到剪切应力而形成骨折。根据暴力大小可形成损伤的四个阶段：1.踝关节和足极度背屈致距骨下关节囊撕裂，距骨颈撞击前踝，使距骨颈中、后关节面发生无移位垂直骨折。2.暴力持续，距跟骨间韧带及距下关节后方韧带相继断裂，使骨折移位及距骨体半脱位。3.暴力继续致踝关节囊后侧撕裂，造成踝关节脱位；距骨体完全自踝穴向后脱出，骨折面在内踝和跟腱之间朝向外、上。4.在距骨体完全脱出的基础上，前足跖屈暴力造成距舟关节脱位。因此临床上常以此作为距骨颈骨折的分型依据，最常用的为Hawkins分型[4]：Ⅰ型：距骨颈无移位骨折；Ⅱ型：距骨颈移位骨折伴距下关节半脱位；Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节全脱位。Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位。在特殊情况下，如足处于内旋内收位并强力背伸，则可导致距骨颈骨折并距骨体脱向踝之外后方，且易并发外踝骨折。通常情况下，由于踝关节的横轴是略斜向后，所以在正常状态下前足总是处在略外旋位。尤其当踝背伸时足则很自然地外翻、外旋且足外缘亦抬高，加之距骨体的纵轴线指向踝之后内方，所以当足强力背伸而致距骨颈骨折后，脱出的距骨体多呈规律性地脱向踝之后内侧，并突向踝管与载距突相交锁。9 距骨体向后侧脱出时，多数内踝被撞击骨折，至少踝三角韧带受损，而脱向踝内后方的距骨体会危及踝管内容物，导致神经、血管、肌腱及相邻皮肤的损伤。（二）距骨体部骨折距骨体位于踝穴中，承接胫距和距跟两个主要关节面，距骨体骨折会进一步增加创伤性关节炎的发生。由于其关节面众多，骨折类型亦有所不同[5]：1.垂直挤压暴力：患肢在伸直位由高坠下落于平地时，足中立位时，距骨体受到胫骨远端与跟骨之间挤压与撞击，造成距骨体粉碎性骨折。2.垂直兼背伸暴力：患肢在伸直位由高坠下落于一前高后低的地面时，足处于背伸位，胫骨远端略向后滑，其前缘正好撞击于距骨颈后部，造成距骨体冠状面的剪切骨折，骨折线由前上走向后下。3.垂直兼跖屈暴力：患肢中立位落于前低后高的地面时，患足跖屈位，胫骨远端则作用于距骨体的后半部，并在跟骨挤压下，造成距骨体后半部骨折。4.垂直兼内翻暴力：患肢在伸直位落于内高外低的地面时，足处于内翻位，由于涉及距上及距下关节，因此，当以距上关节内翻为主时，胫骨远端撞击距骨内侧，造成一斜向外下的斜行骨折，经距骨撞击反作用力导致内踝骨折；以距下关节内翻为主，由于载距突承担距跟关节的主要着力点，可造成距骨斜向外上及载距突骨折。5.垂直兼外翻暴力：患足落于内低外高的地面时，外侧韧带薄弱撕裂，距骨向外侧移位，撞击外踝关节造成骨折。由于该部位涉及第五跖骨，也常见第五跖骨基底部骨折。三、距骨的血液供应距骨的血液供应十分丰富,不少学者做了较详尽的研究,如Mulfinger等(1970),Peterson等(1974,1975),邵云潮等[6]用标本灌注摄影法进行观察,各家观察的结果大致相同,说明其变异性较小。（一）主要动脉的血液供应距骨的血液供应主要来自胫前、胫后动脉和腓动脉的分支[7]。1.胫后动脉：跟外侧支分布到距骨后结节，与腓动脉跟内侧支形成血管网进入后结节。胫后动脉分支在足底外侧动脉之前1cm处，发出跗骨管动脉。2.胫前动脉：由胫前动脉或与其延续的足背动脉分支到距骨头，滋养距骨头的内上半。足背动脉发出跗骨窦动脉。10 1.腓动脉：发出跟内侧支，在距骨后结节形成血管网。腓动脉穿支直接或与跗外侧吻合后发出跗骨窦动脉。2.跗骨窦动脉：起点不恒定，主要为足背动脉、外踝支、跗外侧动脉或腓动脉穿支。动脉直径1～2mm，发少数分支到距骨头。动脉经跗骨窦至跗骨管，与跗骨管动脉吻合，分支到距骨体。在跗骨窦中有小动脉吻合网，由跗外动脉、腓动脉穿支及外踝支组成。3.跗骨管动脉：约在踝关节内下方2cm处，起自胫后动脉，前行通过趾长屈肌和拇长屈肌腱鞘之间，进入跗骨管，动脉在管内更贴近距骨，发出分支进入距骨体内，供应距骨体内侧部。（二）距骨血供分布情况1.距骨头：由胫前动脉或足背动脉的分支，从距骨颈上面进入距骨头的内上半；由跗骨窦动脉或跗外侧动脉，从距骨颈的外下方进入距骨头的外下半。2.距骨体：跗骨管动脉供应距骨体的中1/3；三角支供应体的内1/4或1/3；跗骨窦动脉的分支供应距骨体的外下；足背动脉的分支供应滑车的前上面的中部；胫后动脉跟外侧支和腓动脉跟内侧支供应后结节。四、距骨手术入路的选择（一）足踝部前内侧入路自内踝近端前方做切口，弧向远端走向足底，止于足舟骨体的内侧壁，长约8～10cm，利用胫前、后肌腱间隙显露距骨头和颈的内侧，注意不要损伤内踝下方的胫后肌腱和血管神经束。对于损伤严重的骨折，如Matti-Weber分型Ⅲ、Ⅳ型骨折，先将前足跖屈位牵引，以解除肌腱、韧带等对距骨体复位的阻挡，然后背屈并外翻足跟部，以增大跟骨与胫骨下端的间隙，用拇指由后向前推距骨体，并在距骨外侧施压，迫使距骨体纳入踝穴，同时复位距下关节。如进一步行内踝截骨，则在显露内踝及距舟韧带后，不游离骨膜，暴露内踝后，用锐利骨刀在内踝相当于胫骨下关节面的平面斜行截断，用巾钳将内踝连同关节囊、韧带向远端翻转，此时距骨骨折以及脱位暴露清楚，进行内固定。（二）足踝部前外侧入路切口从踝关节近侧5cm，腓骨内侧处开始，沿小腿的前内侧向下，过踝关节，距骨体的前外侧及跟骰关节，直到第4跖骨基底。根据需要切口可向两端延伸，切开筋11 膜，横韧带和十字韧带，直到胫骨骨膜和踝关节的关节囊。将皮肤切口的边缘向两侧牵开，找出并保护好腓浅神经的足背皮支，然后将趾伸短肌从肌纤维之间分开，或者将它从起点处剥离向远侧翻转。拇伸肌腱、足背动脉和腓总神经深支向内侧牵开。切开关节囊，向外侧剥离，经过跟骰关节，将距骨颈外下方的脂肪组织切除，即可显露距下关节。继续向远侧剥离，进入骰骨与第4、5跖骨之间的关节和舟状骨与第3楔骨之间的关节，进行相关内固定。（三）其它手术入路方式距骨骨折的解剖特点及易并发缺血性坏死决定了其损伤类型的复杂、治疗方案的种类繁多，因此，以何手术入路治疗以显露骨折端清晰，减少血供破坏在现代临床工作中存在着争议。黄昌林等[8]研究表明:腓骨下段截骨入路也能有效保护距骨损伤后未遭破坏的主要供血动脉。但AO学派认为踝关节的稳定在于腓骨长度及下胫腓联合的完整[9],腓骨短缩将直接导致外踝上移;而由于外侧副韧带(尤其是距腓前、后韧带)的牵拉,造成距骨外翻并外移。如果恢复不了外踝解剖位置，将造成更大的创伤。贾峰泉等[10]自1985年以来,总结6例距骨颈骨折并距骨体后脱位患者,认为前内侧径路距骨骨折与移位情况清晰可见,可直视对距舟韧带加以保护,防止破坏距骨血运,均获满意疗效。Ly等[11]认为,经外踝截骨是治疗部分复杂距骨(特别是距骨体)骨折的重要方法,采用上述手术入路有利于距骨血供系统的保护,操作方便,取得了良好效果。五、本课题相关问题分析与探讨（一）手术方式的选择距骨骨折的手术方式众多，目前公认的为足踝部的前内侧和前外侧手术入路。也有联合两入路运用的方式，但多数专家认为如能显露手术视野清晰，尽可能采取单一手术入路。本课题分析结果为两手术入路方式无明显性差异，虽然手术入路应根据具体骨折情况具体分析，但不同的手术入路有着不同的优点，形成了无差异结果，而且手术的恢复情况受很多因素制约，综合最优组合为治疗方案选择的首要目标，现就两手术入路的优缺点进行分析和探讨。前外侧切口应用符合生理特征，外踝在矢状面上较内踝靠后，距骨头颈向内侧的跖侧倾斜，平均约24o。由此生理特点前外侧入路距骨显露较前内侧更好；Ⅲ、Ⅳ型骨折距骨体朝向后内侧，骨折端面朝向前外侧，因此，前外切口直观，有利复位；骨折严重者，颈内侧常粉碎，不能较好判断复位情况。而颈外侧骨折线常较简单，有利12 于作为解剖对位的参考标志。以防止距骨颈内翻畸形；对内侧结构尤其是三角韧带不形成干扰，从而保护了跗骨管动脉及其分支---三角支。尽可能的减少了对残存血管的破坏。但前外侧切口对于同时伴有内踝骨折或者Ⅲ型骨折块向内后、外后翻转者暴露较差，需另行切口探查。前内侧切口应用同时可行内踝截骨直视距骨颈、体的内侧；若有内踝骨折同一切口完成内固定；该入路介于胫前动脉和三角动脉之间，将内踝翻向远端可保护三角韧带和距骨的内侧血运；可直接显露脱位的距骨体并有利其复位；由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求。但前内侧切口要面临对距骨头部及距骨窦内软组织造成较多剥离与干扰，直接影响距骨体的血运，而且如内踝截骨增加内踝不愈合、畸形愈合等并发症的缺点，但合理的复位内固定可减少并发症的发生。通过对病历分析，现在前内侧切口有逐年增加的趋势，主要原因是高能量损伤逐年增加，多数伴有内踝骨折。因此，手术中应注意保护内踝部三角韧带及周围关节囊；在内踝截骨前对内踝行骨性标记便于复位。（二）手术时机的选择对于距骨骨折手术时机问题，仍存在一些争议，如Vallier等[11]指出手术时间和术后并发症没有相关性,而和骨折分型有关。但大部分医者主要根据踝关节周围局部软组织的损伤情况，在早期和晚期进行手术治疗[12]。一种是在骨折当时,受伤局部形成明显水肿之前即8小时内[13]进行,尤其是Ⅲ、Ⅳ型骨折，由于距骨脱位，导致残存血管扭曲、痉挛甚至栓塞，使距骨坏死率升高，此时有利于骨折的复位和坏死发生的可能性；如肿胀严重或者出现张力性水疱,延长至10～14d左右进行,此时局部水肿消失、软组织的情况比较稳定,可以为手术提供良好的环境,减少术后感染的发生，尤其是手术切口的愈合。距骨局部情况特殊,皮下组织少、血运差,因此对于局部肿胀及瘀血严重的病人应暂时行非手术治疗,抬高患肢、冷敷、服用非甾体类消炎药物,待局部皮瓣情况稳定后再手术,当然手术时间拖延过长,受伤局部纤维组织粘连、沉积,结缔组织收缩也增加了手术复位的难度和距骨缺血坏死的可能性。应权衡利弊，选择手术时机，Carr[14]也认为足跟部骨折的术前应充分评估伤足的软组织情况。同时距骨骨折常见的神经症状是手术的绝对适应症，为了防止进一步肿胀及脱位骨折部压迫踝管等重要组织内容物，现已将手术提升为急诊手术治疗。但由于部分患者为转院而来，丧失了急诊手术的时机，对此如行手术治疗会加重损伤局部的软组织损伤，而且术后13 的皮肤坏死率将会增高，因此行局部冷敷24h，抬高患肢，如患者疼痛强烈可行止痛及牵引疗法，在此过程中密切观察神经症状，3～5天后以皮肤出现皱褶、张力减轻为度行手术治疗。（三）术中植骨及使用可吸收螺钉的问题1.术中植骨的讨论植骨不仅能提供骨折愈合的诱导，而且对于骨折的损伤尤其是粉碎性骨折可起到良好的支架作用，进一步增强了固定后骨折断端局部的稳定性。通过骨膜内外成骨可较早的形成骨连接，避免骨不连因素过早的破坏。临床上多用于自体髂骨植骨，虽然增加了手术部分创伤，但自体骨对于骨的成型更为适合。为适应需要，临床上应用了不用种类的同种异体骨植骨，是经过处理后去除软组织及骨髓组织仅保留骨皮质,起到骨支架的支撑作用,通过爬行替代而达到骨愈合,经过深低温冷冻效果，辐射灭菌，保证了移植后的无感染性。由于脱钙最大程度减低了抗原性,但保留了骨诱导蛋白(BMP)活性,所以,植入后能较快的诱导骨的形成,但异体骨属于外来蛋白，仍保留部分抗原性，若同时能与自体骨块和骨髓混合植入,则能取得更好的效果,这一点临床上也已得到了证实[15]。距骨塌陷、陈旧性距骨骨折等，其力学结构性能受到很大的破坏，不可避免的出现骨质缺损问题，在植骨与否的问题上，许多学者有不同的观点，其中不主张植骨的认为骨质缺损的部分正常情况下就是骨质疏松区域，对于力学支持几乎不起作用，植骨反而会影响后关节面的恢复及引起植骨并发症的发生，增加手术感染机会，取髂骨时会导致创伤的增加及局部区域的疼痛，病人耐受较差。但支持者认为，植骨可加速骨折愈合，增强局部承重，维持距骨长度、高度、及后关节面的位置[16]。Pajenda[17]认为急性创伤阶段治疗的主要目的是维持后足高度，对于生物力线、角度的恢复也有帮助。本课题共11例患者采取植骨，其中人工骨6例，自体骨5例，均未出现感染情况。2.可吸收螺钉的相关问题近年来,国内外有不少学者报道使用可吸收材料内固定。刘立峰等[18]应用Biofix可吸收材料,治疗9例距骨颈骨折采用获得满意效果,Ito等[19]认为,其具有良好力学强度和组织相容性。可吸收材料具有既能可靠固定、又不影响关节面、不用二次取出的优点，其主要成分为聚丙交酯（PLLA），其抗弯及剪切强度为松质骨的20倍，弹性14 模量与骨接近，植入人体后其强度8周后下降10%，12周下降40%[20]。最终降解为二氧化碳和水，在逐渐失去强度的同时使应力逐渐转移到周围的骨组织上，有利于骨折的愈合[21]。但陈仲、汪颖等[22]认为可吸收螺钉抓持力及螺钉强度远不如金属螺钉。目前，手术关于人工材料的使用，大多医家同意对于复杂距骨骨折应运用金属螺钉增强其坚强固定能力，对于简单的距骨骨折可采用可吸收螺钉治疗，二次手术可减少对血运的破坏，减少距骨坏死的危险性，也可避免患者再次取出内固定物的费用和心理创伤，对于MRI等要求严格的检查，有更好的适应证。（四）术后石膏固定的问题通过课题分析，前托及前后托石膏固定无明显差异，只要术后采取有效的外固定都将改善术后疗效。距骨血运破坏后，良好的固定对血供的重新建立有重要意义。仅用克氏针、螺钉有时难以达到可靠的内固定，其只起到一个内支架的作用。为维持复位后的解剖学形态，短期的石膏外固定是必要的，术后必须采取石膏外固定，石膏固定可以有效的控制踝关节的活动，保障正常骨折愈合的进行，正常骨愈合是依靠骨内、外膜膜内骨化与骨折端间的软骨内骨化（二期愈合），或由骨内膜成骨与哈佛氏系统重塑（一期愈合）两种方式完成的，骨端间的剪力、旋转和成角等应力对这两种愈合方式都会产生一定的干扰，必须依靠固定来保障骨折愈合正常进行，而且固定在一定程度上可以镇痛，解除肌肉痉挛，对患者的心理稳定起到一定的作用。石膏固定踝关节功能位（具体损伤情况结合不同的足部固定位置）8～12周左右，摄x线片观察骨折愈合情况，若未愈合继续石膏托固定2周复查。（五）术后处理及康复锻炼1.术后处理针对术后的皮肤坏死及开放性创伤的感染，可考虑抗生素使用5～7天以预防切口感染；口服草木犀流浸液片镇痛、消肿、促进创面愈合（每片400mg,每天三次，每次三片）。短腿石膏固定12周左右（具体固定体位依骨折情况而定）。术后两周视皮肤愈合情况给予患者拆线。根据复查骨折愈合情况行石膏拆除。术后及石膏固定去除后在医师指导下，进行功能康复锻炼，创面愈合后可配合中药熏洗进行治疗。2.康复锻炼骨折行内外固定后，功能恢复至关重要。在缺乏运动和应力刺激时，由于肌肉不运动，静脉和淋巴淤滞，循环缓慢，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节囊皱襞和15 滑膜反折处以及肌肉间形成瘢痕粘连，骨代谢受到影响，瘀血内炎症因子、酸性代谢产物不能有效排出，血供不能较快建立，骨组织不能得到有效的滋养，侯筱魁[23]认为这种变化超过8周就不可逆。距骨周围缺乏足够的软组织且大部分距骨骨折都累及韧带损伤，关节的挛缩、韧带组织于非功能位瘢痕形成，会导致术后踝关节不稳，反复损伤[24]。因此，从治疗之初即十分重视功能锻炼，既包括未固定关节充分的自由活动，也包括固定范围内肌肉的等长收缩，术后的功能锻炼也体现了祖国医学动静平衡理论的运用。功能锻炼总的原则是活动量由少到多，活动时间由短到长，视患者的症状、体征及x线片表现调整功能锻炼的方法。根据对距骨损伤的认识，功能锻炼可分三个阶段：第一阶段，从术后麻醉清醒后至术后2～4周，开始行股四头肌主动收缩运动，膝关节及踝关节制动，病情稳定后行跖趾关节、趾间关节屈伸活动。第二阶段，术后4～6周至负重前，术后2～4周，根据患者的具体情况，一般指导患者继续石膏外固定而不进行踝关节的功能锻炼，只进行约30o的膝关节屈伸运动。术后4～6周后患者复查时，拆下固定石膏配合本院活血止痛散熏洗，指导患者进行踝关节功能练习，减少背伸角度，主要锻炼跖屈运动，各3～5次。根据踝关节术后局部的情况，参照影像学情况，适当加大患者活动强度和活动量，完毕后继用石膏外固定。第三阶段，从开始逐渐负重到完全康复。经临床复查，确认患者骨折愈合情况满足条件后，去除石膏外固定，踩地负重时双拐保护下部分负重，到单拐负重直至完全负重，负重过程中如果出现患处疼痛明显或肿胀严重，或x片出现异常，及时指导患者调整锻炼方案，或继续石膏外固定。康复锻炼在保证骨折安全的前提下循序渐进，防止因锻炼而出现的再骨折，同时保证复查的连续性，对比分析指导。（六）术后并发症相关问题1.距骨缺血性坏死本课题研究表明距骨缺血性坏死的发生率在术后并发症中仍占有相当大的比例。距骨坏死明确诊断主要依靠骨折以后3～4个月内的连续正、侧位x线片，做双侧对比和距骨与邻骨对比。在伤后6～8周摄片检查，如距骨体软骨下骨有x线透光区，则表示有血供，不会发生坏死，称Hawkins征阳性。Metzger等[25]的回顾性研究显示,Ⅰ～Ⅳ型的距骨颈骨折中,骨坏死的发生率分别是5%、34%、78%、78%。另一个特点是此类骨坏死常常并不是完全的坏死,临床症状及功能障碍程度也并不一定与骨坏16 死的严重程度一致。Canale[26]等研究认为,发生骨坏死的患者预后均很差。如果患者在血管再生前一直保持足的非负重状态,预后往往较好，因此坚强的内固定及术后体重的控制对于防止距骨缺血性坏死的发生有积极的意义。临床上改进的术式也主要针对预防距骨的缺血性坏死制定，刘雪涛等[27]采用手术内固定加血管束植入治疗距骨骨折脱位的方法，优良率为96.4%。巫伟东等[28]认为，切开复位带血管蒂腓骨瓣逆行转移加石膏外固定是治疗距骨颈、体骨折的良好方法，具有效果确切、并发症少的优点，可有效防止缺血性坏死的发生。2.创伤性关节炎距骨周围遍布关节面，任何微小的创伤都有可能导致创伤性关节炎的发生。胫距、距跟、距舟等关节骨关节炎是导致距骨骨折后踝部疼痛和活动受限的主要原因。踝创伤性关节炎常继发于关节软骨受伤后未能得到完全的解剖学对位，或由于同侧胫骨、或肢体畸形导致踝关节发生不正常的负重等原因[29]。病理改变在关节软骨及其下面的骨质、软骨逐渐磨损，压力最大的部位首先软骨消失，软骨下骨质硬化，关节边缘增大，形成骨刺。外围部位承受应力最小，软骨下骨萎缩，表现为骨质疏松。关节周围肌肉因疼痛出现保护性痉挛，增加局部受压部位的退行性变。踝创伤性关节炎目前尚无特殊疗法，临床治疗多偏重于缓解疼痛症状的发生及持续时间。手术只有在病变发展到严重的程度、各种非手术疗法无效时或影响患者的生活工作时才考虑进行关节置换术等。出现症状后，嘱减少负重，应用非甾体类抗炎药物、局部封闭及理疗等方法进行治疗[30]。临床复查过程中关节炎早期应用玻璃酸钠等药物进行关节内注射往往可达到良好的临床疗效，但必须掌握无菌术的操作。对于后期严重的关节炎，朱建民[31]摘译可用踝关节融合术治疗创伤性关节炎，但它可导致足部其他关节早期退行性变，最终导致骨关节炎、疼痛和功能障碍等。苏波等[32]采用踝关节置换术治疗创伤性关节炎，近期疗效优。3.骨折的不愈合与畸形愈合距骨畸形愈合有背伸与内翻两种畸形。内翻畸形易发生于II型距骨颈骨折早期采取保守治疗无效时,此外,用来固定的螺钉压迫骨质也会导致此畸形，直接致距下关节活动受限。畸形愈合最有效的治疗是预防，争取一期解剖复位。Canale等[33]用切除背侧鹰嘴的方法,4例中有3例取得满意的疗效。Daniels等[34]建议缩短距骨外柱获内柱的长度来纠正内外翻的畸形。骨畸形愈合最有效的治疗便是预防,一旦发生,17 若患者无法行关节融合术,则只能将不连接的骨切除。4.切口感染与坏死足踝部软组织缺乏，骨骼易于皮下触及，血供较差，创口的感染和坏死容易发生。在手术过程中切口的选择，尤其是“L”形切口拐角处过于锐利；手术时机选择不当，手术过程中操作时间过长，止血带的反复应用，造成组织的再灌注，在肢体肿胀严重时强行切开缝合；术后引流不畅，积血、积液，形成细菌良好的培养基；开放创口等更容易出现切口感染与坏死。所出现的皮肤坏死时间一般在术后5～7天左右，通过加强换药及局部理疗大多能延期愈合。术前应及早准备骨折复位，减少皮肤压迫时间，术中应避免皮肤逐层分离、暴力牵拉；熟练手术操作技巧，尽可能缩短手术时间。术后应避免在切口转角处放置引流条。对于污染、感染的开放性创口，李琳瑛[35]认为，手术时严格遵守无菌操作；操作精细，严密止血，缝合切口不留死腔；全身和局部预防性地应用抗生素；手术前提高病人的抵抗力；缩短术前的住院时间是对手术切口感染预防的有效措施。对于已出现感染及坏死的伤口，必须密切观察切口变化，定期换药，防止感染及坏死面积的扩大，可配合中草药及外用药综合治疗。18 结语一、距骨骨折虽然为骨科发病率较低疾病，但对足踝部的功能影响巨大。本课题通过对31例患者作回顾性分析，在患者的年龄、性别、发病原因、临床分型、手术入路、固定方式、术后并发症等方面进行统计描述，从而对手术疗效进行评估，并进一步分析可能影响术后疗效的因素。结果显示，手术治疗距骨骨折的疗效是肯定的，距骨骨折的预后与患处损伤程度、术后是否固定等有密切关系，在手术入路的选择及并发症的处理上也有进一步探讨研究的重要性。二、由于距骨骨折发病率较低，病例偏少，无法进行详尽的评估和比较，且手术由多位医师完成，难免对手术效果产生影响。而且距骨骨折的并发症持续时间较长，应进一步做术后患者的长期随诊，完善记录资料，以期更进一步的观察疗效。19 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综述距骨及其周围组织损伤的诊疗进展距骨骨折（Talusfracture）是足踝部少见的骨折，占足部骨折的3～6%[1]，占人体全身骨折的0.3%[2]。Duvries[3]描述距骨的75%为软骨覆盖，骨折时多波及关节面,给治疗带来许多困难且距周韧带丰富，因此其并发症多、后果严重，合理的分析其受伤机制，选择相应治疗方式，对防止无菌性坏死、创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症具有重要的意义。一、距骨相关的生物力学基础距骨是构成踝关节和足弓的重要组成部分，是形成踝部及足弓生物力学的枢纽。根据研究[4]，踝关节轴线可以通过触及内外踝顶点来估计，这条线正好在其下方，从内侧面指向后下方。80%的踝关节，正常运动是简单的绕此轴旋转。在成人，相对于近端胫骨髁的中点，此角测量值大约为22o，范围是4o～56o，标准差为10o[5]。胫距角是正常外踝列线的指标，其测量值为83o±4o[6]。踝穴内，距骨匹配精确，成为最适合的负重关节，在人体步行所形成的成千上万种应力的变化作用下，距骨仍然会随之适应变化，如Inman[6]所描述，此关节的表面是一个椎体截面体的一部分，椎体的轴即相当于踝关节的旋转轴。距骨因位于足纵弓的顶部，由上向下传递所有重力，当力量经过踝关节并传至距骨滑车水平时，则分前、后两组并朝三个方向分布到弓形穹窿的支柱[7]：（1）经过距骨头和内纵弓的前拱壁（即舟骨、楔骨和第一、第二、第三跖骨），分布到前内侧支柱，它在行走中可发生结构上的一些变化，并被认为是足的动力部分。（2）经过距骨颈、跟骨载距突和外侧弓的前拱壁（即骰骨和第四、第五跖骨）分布到前外侧支柱，其结构相对比较稳定，是足弓的负重部分。（3）经过距骨体、距下关节和跟骨体（即内、外侧弓共同的后拱壁），分布到后支柱。而前内侧支柱、前外侧支柱与后支柱，三者的受力分配比例是1：2：3。金杰等[8]整理国内外文献，利用计算机分析不同步态位相应力分布特点，对距骨损伤后形成AVN的生物力学原因进行了系统分析。认为在行走过程中不同位相时，跟、23 距骨的最大VonMises应力值从落地相到起步相逐渐增高。落地相时距下关节后关节面的VonMises等效应力相对于前关节面大，此时大部分载荷通过后关节面传导。在中立相时，距下关节的前后关节面的等效应力相近。但大部分载荷(约75％)仍是通过后关节面传递，最大应力亦在后关节面上。因此后关节面最易发生压缩性骨折与关节炎。起步相时载荷增大导致足纵弓与距骨向下位移，从而使后关节面VonMises效应力中心前移。大部分应力集中在后关节面的前下部靠近外侧，邻近Gissane角。Gefen等[9]运用有限元模型分析显示距骨应力增高区在距骨穹隆由落地相2.55mPa升高到起步相3.55mPa。另外，在行走的不同位相中距骨颈也是显著应力增高区，从落地相到起步相应力逐渐增高，最高达到6.02mPa。加之其相对较小的直径，使其成为距骨中最薄弱的部分，易于发生骨折。最终导致距骨AVN。统计其骨折约占距骨骨折的50％和足部骨折的3％。确切认识距骨力学原理，熟悉解剖结构，对于其损伤机制的认识和临床复位、固定等治疗方面具有重要的指导意义。二、距周关节损伤距骨头及距骨体的上下部参与踝关节的屈伸、足的内外翻以及行走时的前推活动，绝大多数足后部的活动受距舟关节和距下前关节的影响。这些关节的活动丧失或减少将导致行走功能的严重受损。（一）距下关节脱位研究发现[10],距下关节由2个鞍状关节组成复合关节，且这2个鞍状关节的凸面凹面呈交替状态，2个关节面长轴之间存在约20°的角度。鞍状关节本身为一稳定关节，两个不同轴线上鞍状关节组合不仅具有更高的稳定性，而且还显著削弱了关节的活动度。距下关节包括前、中、后三个部分。其中后关节面无论在总面积上，还是在总接触面积上均占距下关节面的2/3左右。但并不是每个距下关节均由三个部分组成，发育时距下关节的前中关节可合二为一，中关节消失，前关节面相对较大，是距下关节内在不稳定的因素[11,12]。大约有1%～2%的脱位累及距下关节[13]，单纯距下关节脱位一般包含有跟距关节和距舟关节的不匹配，而踝关节和跟骰关节保持完好。常见的是内侧脱位（80%），比较少的是外侧脱位（15%）。外侧型脱位的距骨可压迫足背血管及损伤神经、肌腱等，临床应注意检查是否有足背动脉的搏动减弱，足趾、足底皮肤感觉及足趾的运动24 减退等症状。早期急诊处理脱位及合并伤是预防远期并发症的关键。大部分距下关节复位容易，但文献报道仍有20%的失败率[14]。内侧型距下关节复位失败的主要原因是距骨头脱位时突破伸趾短肌、伸肌支持带、距舟韧带和距舟关节囊形成钮扣孔，或距骨头受到舟状骨的阻挡而不能复位。（二）距上关节损伤距上关节的形态与功能上属于屈戌关节，胫骨关节面与距骨滑车面圆心相对的弧度为70o，而距骨滑车面的弧度为140o～150o，其屈伸的范围为70o～80o。因距骨滑车关节面的后部长于前部，故伸展范围比屈伸大。该关节轴横贯距骨过双踝，自内上稍倾斜于外后下方，距骨连同全足绕此轴而在矢状面上进行屈伸。能造成距上关节骨折或脱位者，一般均属于各型中的Ⅲ度或Ⅳ度骨折。受力后距骨撞击胫骨远端不仅造成距骨滑车关节面的损伤，同时当距骨撞击胫骨远端关节面时也可产生胫骨远端骨折，由于骨折明显累及踝关节的负重关节面和胫骨干骺端，因此治疗较为困难。Ramsey和Hamilton[15]已证实距骨相对于胫距关节面只要有1mm的侧方位移，距骨与踝穴两者接触面积就减少42%，极易由此引发创伤性关节炎及退行性关节炎。（三）距舟关节损伤距舟关节在形状上可以认为是球窝关节，但其运动则在一轴上运动，即Henke轴线[16]上运动，即由距骨颈的内上面进入，经过跗骨窦贯入跟骨，从跟骨的后外侧结节出来，参与后足尤其是距跟舟关节的所有运动。所有破坏其中之一的，整体功能都会受到较大影响。对于任何的距下关节脱位，距舟关节是整复的关键，因为它引导距骨头的远侧以及带着足部从跖侧内侧引到背侧外侧位置。Browner[17]等认为，单纯的距舟关节脱位很罕见，额状面上跟骰关节以前半足为支点旋转而导致距舟关节脱位。足前部受高能量跖屈外力可导致舟骨脱位，这种损伤机制导致典型的足舟骨背侧脱位，可能与缺乏背侧坚实的韧带连接保护、足舟骨的梯形弯曲状态以及足舟骨背侧部分较宽有关。这些损伤需要切开复位内固定治疗，以减少对皮肤和神经血管的损害，减少缺血性坏死的发生，或避免创伤后足中部的塌陷。（四）跟骨骨折对距骨的影响跟骨骨折分为不波及跟距关节的跟骨关节外骨折及波及跟距关节的跟骨关节内25 骨折即距下关节骨折,跟骨骨折中85%～90%为后者[18]。跟骨与距骨共同承担后足的承重和运动功能，在一定程度上可以看为一个整体，而且通过临床观察，在二者之一的骨折中，大部分将会累及另外一方。通过解剖可以清楚看到，距下关节被跗骨窦和跖管处的骨间肌韧带分割为两个间隔，如Frey和DtGiovanni[19]所述后间隔包含有跟骨后侧的关节面，前间隔包含有合在一起的跟骨前和中关节面。跟骨骨折破坏了距下关节会导致严重的功能残疾，甚至丧失劳动能力。在临床中跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%，发生率较距骨更高，跟骨骨折后所带来的破坏性对于距骨骨折的诊治有十分重要的意义。实验数据显示[20]，关节内大于2mm的移位将导致距下关节有效功能的显著减弱，而且残存关节面的病理性负载将增加。跟骨骨折伴发的移位不仅局限于距下关节，矢状面的骨折可源于距下关节，继续延伸至跟骰关节，如果这样的骨折没有复位，可造成距下关节极不匹配和较大畸形。相关的畸形包括足跟和足弓的塌陷、距骨在踝穴内背屈、跟骨结节外侧移位，伴内外翻。恢复后足跟高度可改善胫距位置，恢复关节面之间的相互关系可减缓远期的踝关节退变。因此，临床上决定是否手术治疗跟骨闭合骨折的4个要素：后关节面与中关节面及前关节面相互关系的变形程度，其可成为距下关节活动受限的因素；后关节面移位的程度；跟骨结节侧方移位的程度；足部增宽的程度及其他因素，如跟骨结节移位和（或）跟距关节等也充分体现了修复距骨关节面的重要问题。三、距周软组织损伤距骨损伤尤其是脱位常导致韧带损伤，足踝部韧带是距骨及其运动的可靠保障。如距下关节脱位常累及骨间韧带、浅表的三角韧带和跟腓韧带，在典型的损伤中，这些韧带在冠状面均被撕裂。（一）三角韧带损伤三角韧带具有限制距骨在踝穴内外旋的功能，据生物力学研究显示，其所提供的功能占该功能的57%，因此即使合并有其他踝部损伤的三角韧带损伤也要特别注意评估距骨的稳定性。Boden[21]等认为，在伴有三角韧带撕裂时，韧带联合撕裂导致距骨不稳的临界区域是踝穴上3～4.5cm处。Burns[22]等通过尸体标本分析胫距关节的动力学，表明完全切断下胫腓韧带，如果内侧结构完整，则下胫腓仅轻度增宽，如同时切断三角韧带，则下胫腓关节明显增宽。三角韧带分为浅、深两层，两层的作用有所不同。Geissler[23]等认为浅层主要控制距骨的外翻，深层则可以防止距骨的外移。三角26 韧带损伤牵系踝关节的稳定和距骨的稳定性，尤其深层部分对维持踝关节内侧前部和后部的稳定有重要作用。踝关节软组织损伤可分为轻微韧带损伤（Ⅰ型扭伤），不全韧带损伤（Ⅱ型扭伤）及一条或多条韧带完全断裂（Ⅲ型扭伤）三类。临床上三角韧带损伤诊断可依靠踝关节外翻应力试验、前后抽屉试验和踝关节造影术检查。三角韧带完全断裂时，距骨在外翻应力下将发生倾斜。大多数三角韧带的Ⅰ、Ⅱ型损伤能通过关节制动治愈，在中青年患者中，三角韧带的严重损伤可因距骨在踝穴中的异常倾斜移位和触及韧带的缺损而得以确诊，需要手术修补。（二）外侧韧带损伤在临床解剖中[24]，踝关节的侧副韧带强度明显弱于内侧的三角韧带，加之内踝高于外踝约1cm，足外翻肌弱于内翻肌，因而踝关节最易遭受内翻或内收应力损伤，外侧韧带的损伤率也要明显高于内侧三角韧带。外侧韧带的断裂会给距骨带来不稳定因素，甚至导致距骨内收撞击并发踝部骨折。由于踝关节外侧有较大的弯曲半径，所以同样弧度的旋转要经过更长的距离，外侧副韧带主要包括3个部分。前部为距腓前韧带，在跖屈位时可抵抗距骨在踝穴内的内旋。背屈位时，跟腓韧带将成为功能上的侧副韧带，可抵抗踝关节内翻，因此临床检查时必须分别进行，不能疏漏。Inman[5]推测，踝关节内翻松弛可能存在于距腓前韧带和跟腓前韧带之间弧度相对较大的人群中。另外，跟腓韧带与距下关节的关系非常重要。正常情况下，它位于关节运动的圆锥面上，因此不会妨碍关节的运动。如果手术修复不良，会影响到距下关节的活动。四、距骨骨折的损伤分型距骨骨折尚无统一的分类，目前临床上多按骨折部位分型，即距骨头、距骨颈、距骨体骨折。距骨头骨折占全部距骨骨折的5%～10%，主要是足跖屈情况下受到轴向暴力所致，或是足部极度背屈时距骨头与胫骨前方相撞击导致骨折。距骨头骨折常伴跗橫关节或中跗关节的损伤及中足的不稳定。距骨头血运丰富，坏死率几乎不超过10%。距骨颈骨折在距骨骨折中最为常见，可占到50%～80%[25]。目前距骨颈骨折通常依据Hawkins分为四型[26]，Ⅰ型：距骨颈无移位骨折；Ⅱ型：距骨颈移位骨折；Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位；Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位。近来Inokuchi等提出V型距骨颈骨27 折，距骨头骨折块骨折移位，但距下关节、踝关节无脱位。距骨体骨折约占距骨骨折的25%[27]。多发生于坠落伤。按Sneppen与Bunl分型分为5型：骨软骨骨折；剪切力骨折，包括冠状面、矢状面及水平面的骨折；后结节骨折(Shepherd's骨折)；外侧骨折；距骨体的复合性粉碎性骨折。其中以骨软骨骨折最多见。Berndt和Harty1952年对距骨体骨折提出一种分类方法[28]：Ⅰ型，软骨下骨质压缩；Ⅱ型，骨软骨部分骨折；Ⅲ型，骨软骨完全骨折，无移位；Ⅳ型，骨软骨完全骨折，有移位。Boyd和Knight[28]把距骨体部剪力骨折分为两型：Ⅰ型，骨折线位于冠状面或矢状面；ⅠA型，无移位骨折；ⅠB型，有移位骨折；ⅠC型，骨折移位伴距下关节脱位；ⅠD型，骨折移位并脱出距下关节和踝关节；Ⅱ型，骨折线位于额状面；ⅡA型，无移位骨折和位移小于3mm的骨折；ⅡB型，大于3mm移位骨折。Matti-Weber就整个距骨骨折分为四型[28]：Ⅰ型，距骨的薄片撕脱骨折，距骨头或距骨颈远端骨折；Ⅱ型，距骨颈或距骨体远端骨折，不伴有脱位；Ⅲ型，距骨颈或距骨体骨折，伴距下关节半脱位；Ⅳ型，距骨颈骨折，伴距骨体全脱位或距骨体的粉碎骨折。五、距骨缺血性坏死的诊断治疗距骨缺血性坏死是距骨骨折最常见的并发症之一，尤其在距骨体脱位和半脱位后。早期的临床检查确诊，嘱患者减少负重，常可达到较好的疗效。临床上采用的辅助检查方法除X线摄片，还有CT、MRI等方法，但最常用的为X线摄片，常规采取足踝部的正、侧位检查，由于侧位片较正位片更具有直观性，故更为常用，但由于内外踝的重叠阻挡，对于距骨体上部及距骨后突的情况往往显示不清，因此常需加拍特殊体位的检查方法。（一）X线检查方法Canale和Kelly描述了一种附加的影像能够完全看清距骨颈、体的轮廓，临床上称之为Canale位摄片[29]。足部极度跖屈外翻，旋前15o以较少跟骨在正位片上的显像，X线球管应与水平成75o夹角投照在踝关节的中心。另一种能检查后关节面的摄片位是Broden位片。足部向内或者向外旋转45o，并且X线球管向头倾斜从10o至40o连续摄片，直至获得距骨中或后关节面的精确成像[30]。由于需要连续摄片，因此认为此方法可应用于手术室内，C型臂即可实现。（二）X线诊断方法28 顾敏琪[31]等报道Kelikian按距骨缺血坏死的X线表现分为四期：Ⅰ期为损伤后骨密度与对侧相比没有变化，此为静止期(Silencephase)；Ⅱ期表现骨密度增加，但是负重时不会发生距骨塌陷，此期为硬化期(Scleroticphase)；Ⅲ期表现距骨体区域阴影变淡，并且持续2～4年。Ⅳ期为再矿物质化(Remineraligation)，此期为血管再生期(Revascularization)，这一期中需要逐步增加负重，以促进骨质再生修复过程。1996年Mont根据Ficat分级方法从x线上对距骨缺血性坏死进行分期[28]，临床较为常用：Ⅰ期：无异常表现；Ⅱ期：有囊性变或硬化表现，距骨外形尚完整；Ⅲ期：有新月征或软骨下塌陷；Ⅳ期：关节间隙狭窄，距骨远端有囊变，骨赘形成或软骨破坏等继发性变化。临床上也常按照骨缺血坏死的程度分为三期[29,32]，即坏死期，进展期和修复期。坏死期X线表现为关节囊及周围软组织肿胀，关节间隙正常或稍宽，距骨外形正常，密度相对增高，骨小梁模糊、紊乱，或同时伴有骨质疏松，如有上述表现应想到有距骨缺血坏死的可能，并进一步做CT或MRI等检查。但此期临床症状不典型，就诊率较低，误诊率较高。进展期X线表现为距骨体外形变扁，密度不均匀增高，伴囊变，滑车关节面低平、不规整，距骨头基本正常，关节间隙正常或稍宽。此期患者可有反复足部疼痛症状，X线诊断较为清晰、典型，结合病史临床检查大部分在此期发现坏死趋势。修复期X线表现为距骨密度趋向均匀增高或正常，外形变扁可更明显，滑车低平，关节面变光整，囊变越来越不明显或消失关节间隙正常或变窄，踝关节出现骨质增生、硬化继发退行性骨关节病。当距骨体发生缺血坏死后，在处理上有两种意见。一种是保守观察，有作者(如Kenwrigh等)认为缺血坏死多可以修复，很少发生塌陷，故主张保守治疗，尤其是在进展期和修复期内，常可达到较好的效果，也是目前临床上最为常用的处理方法。第二种意见是手术治疗，认为距骨体发生缺血坏死后，即使不发生塌陷，但可诱发距下或踝关节创伤性关节炎，造成功能障碍，只有行关节融合术，由于部分病人对于手术的耐受性差，且多次手术对关节疼痛及功能恢复有不确定因素的影响，而且在患者减少负重的情况下保守治疗，临床上亦有不错的效果，因此，不赞成过早施行关节融合术。29 六、距骨骨折的手术治疗目前随着交通业及建筑业的发展，距骨骨折有明显增加的趋势，在距骨骨折的临床固定，尤其是如何防止距骨骨折的坏死及坏死后结构和功能的最大恢复问题各医家有着不同的见解，逐渐形成一整套治疗方案和不同的手术治疗方法。楼雪芬等[33]报道采用关节前外侧入路加踝后闭合穿针空心钉固定治疗距骨颈骨折方法疗效较好。梁杰等[34]在关节镜下采用4.0mm镜头,通过更换镜头入路及反复跖屈、背伸踝关节,观察整个距骨关节面,完成对病损部位的钻孔、搔刮等操作治疗。李京生等[35]采用经内外踝截骨入路可吸收螺钉固定治疗复杂距骨体部骨折，优良率为75%。而对于HawkinsⅡ、Ⅲ型骨折Mckeever[36]、白晓东等[37]主张一期行距下关融合术。Moris[38]主张早期行改良的Blair融合术，具有足外形正常，肢体不短，保留一些屈伸和内外翻动作等优点。李国庆[39]等报道26例波及距下关节的新鲜的粉碎性跟骨骨折一期应用距下关节融合术，取得了满意效果。但Pajenda[40]认为急性创伤阶段治疗的主要目的是维持后足高度，对Ⅲ、Ⅳ型骨折不应行一期胫距或距跟关节融合。在内固定方面，Fleuriau等[41]使用2.0mm或2.4mm的微型夹板对23例患者行距骨颈骨折内固定，随访20个月后认为，该方法可成功治疗粉碎性距骨颈骨折，且并发症的发生率较低。刘立峰等[42]应用Biofix可吸收材料，治疗9例距骨颈骨折获得满意效果。在并发症距骨缺血性坏死防治方面，郑宏军等[43]和刘进炼等[44]，分别采取跗外侧血管束带骨膜植入以及带旋髂深血管蒂髂骨瓣向距骨体移植等方法治疗距骨骨折脱位取得较好疗效。刘进炼等[44]还认为，带血供骨瓣移植提供的具有成骨潜能的效应细胞、已具成骨能力的成骨细胞和骨膜细胞远比血管束移植丰富，成骨反应强、生长快、新生骨成骨量多。茅治湘[45]等应用CPM机促进手术部位血液循环，随访结果显示效果较好。此外,Koulalis等[46]在2002年报道，采用自体软骨细胞移植治疗距骨坏死。参考文献[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001:1125.[2]许小倩,张秋林,王根秋.距骨骨折治疗的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2004,12(3,4):288-290.[3]DuvriesHI.Surgeryoffoot.London:MosbyPublishHouse,1959:29.30 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附录附录一距骨骨折患者调查表姓名性别年龄住院号临床诊断男女石膏固定方式住院时间（天）病因前后托后托手术切口手术固定方式Matti-Weber分型ⅠⅡⅢⅣ前内前外其它螺钉克氏针分型其它是否植骨否是自体骨居住地人工骨电话术后并发症情况骨性愈合时间(周)术后术后六个月AOFAS评分术后一年AOFAS评分表疼痛（40分）无40对线（10分）良好，跖屈足，踝-后足对线良好10轻度，偶尔30中度，每天都有20严重，几乎持续性0可，跖屈足，踝-后足对线有一定程度的对线不良，无症状5差，非跖屈足，踝-后足对线严重对线不良，有症状0功能（50分）步态异常活动受限，需要辅助支撑无受限，不需要辅助支撑10无，轻度8明显4日常活动不受限，娱乐活动受限，非常显著0不需要辅助支撑7日常活动和娱乐活动受限，需要手杖支撑4日常活动和娱乐活动严重受限，需要助行器、拐杖、轮椅或支具0矢状面运动（屈曲加背伸）正常或轻度受限（30o或以上）8中度受限（15o～29o）4严重受限（小于15o）0最大步行距离（街区）后足运动（内翻加外翻）大于6个5正常或轻度受限（正常的75%～100%）64～641～32中度受限（正常的25%～74%）3严重受限（正常的25%以下）0小于1个0踝与后足的稳定性（前后、内外翻）行走地面任何地面无困难5崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）有些困难3崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）非常困难0稳定8明显不稳定034 附录二病例一，患者男，33岁，因高处坠落伤后右足肿痛活动受限1小时入院术前片1术前片2术后片1术后片2内固定物取出术后一年，患者功能恢复良好病例二，患者男，54岁，因车祸伤致左踝部疼痛、活动受限11小时入院术前片术后片1术后片235 内固定物取出术后一年，距骨体出现密度增高影，但功能良好病例三，患者男，34岁，因高处坠落伤后左足肿痛、活动受限1小时入院术前片1术前片2术后片1术后片2内固定物取出术后一年，距骨出现骨质增生现象，但功能良好36
