两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察

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SOOCHOWUNIVERSITY硕士专业学位论文论文题目两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察研究生姓名赵伟华—...—------------------……指导教师姓名_________徐又佳""1■■—专业名称_____骨々•科学■■■■丨■■'丨■…I■丨丨■•——研究方向_______关节外科--------------------------------------------------------—-----------------------------------------------------—--------------------------论文提交日期2015年5月 苏州大学学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，狻立进行研究工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。论文作者签名: 苏州大学学位论文使用授权声明本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，即：学位论文著作权归属苏州大学。本学位论文电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。苏州大学有权向国家图书馆、中国社科院文献信息情报中心、中国科学技术信息研究所（含万方数据电子出版社)、中国学术期刊（光盘飯）电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文档，允许论文被査阅和借阅，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存和汇编学位论文，可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索。涉密论文口本学位论文属在_____年_月解密后适用本规定。非涉密论文口曰期：曰期：/.r.<对 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察中文摘要两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察中文摘要一、研究目的回顾性观察比较两种手术入路（单侧前内侧切口入路和双侧切口入路）治疗距骨颈骨折的临床疗效。二、研究方法2006年6月至2013年9月，共36例距骨颈骨折患者在常州市中医院就诊，其中随访资料完整的手术患者31例，分别采用了单侧前内侧切口入路和双侧切口入路。根据其手术入路分成两组：单切口组（15例）、双切口组（16例）。运用统计学方法计算并比较两组患者术后一年骨折的愈合率、创伤性关节炎和距骨缺血性坏死的发生率、Hawkins疗效评定优良率、VAS评分及AOFAS踝-后足评分。三、研究结果术后一年31例患者总体骨折愈合率为77.42%，其中单切口组为93.33%，双切口组为62.50%。两组患者在骨折愈合率方面有统计学差异（P＜0.05）。31例患者术后一年创伤性关节炎的发生率为29.03%，其中单切口组为46.67%，双切口组为12.50%。单切口组创伤性关节炎的发生率高于双切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）。31例患者术后一年距骨缺血性坏死的发生率为16.13%，其中单切口组为13.33%，双切口组为18.75%，两组患者在距骨缺血性坏死的发生率方面无统计学差异（P＞0.05）。31例患者术后一年Hawkins疗效评定总体优良率为61.29%，其中单切口组为51.33%，双切口组为68.75%，两组患者的优良率无统计学差异（P＞0.05）。术后一年，单切口组VAS评分为6.04±0.75，AOFAS评分为42.84±10.16；双切口组VAS评分为为3.28±0.42，AOFAS评分为61.24±11.8；单切口组VAS评分高于双切口组，AOFAS评分低于双切口组，差异有统计学意义（P＞0.05）。四、研究结论单侧前内切口入路治疗距骨颈骨折术后一年的骨折愈合率高于双侧切口入路，而创伤性关节炎的发生率较双侧切口入路高。单侧前内切口入路和双侧切口入路治疗距I 中文摘要两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察骨颈骨折术后一年AVN的发生率及Hawkins疗效评定优良率无明显差异，而单侧前内切口入路术后一年的VAS评分略高于双侧切口入路，术后一年的AOFAS评分略低于双侧切口组。两种手术入路各有优缺点，应根据术前资料及术中所见灵活选择。关键词：距骨颈骨折前内侧切口入路双侧切口入路作者：赵伟华指导老师：徐又佳II AclinicalstudyofthefracturesoftalarneckstreatedbytwosurgeryapproachesAbstractAclinicalstudyofthefracturesoftalarneckstreatedbytwosurgeryapproachesAbstractObjective:Tocomparingtheclinicaloutcomeandeffectstheanteromedialincisionapproachanddualincisionsapproachinthetreatmentoftalarneckfractures:aretrospectivestudyMethods:FromJune2006toSeptember2013，36patientswiththetalarneckfracturesweretreatedinChinesemedicinehospitalofChangzhou,Amongthem,31casesofoperationpatientswithcompletefollow-updata．Theoperativeapproachincludestheanteromedialincisionapproachanddualincisionsapproach.Accordingtotheapproachofoperations,wedividedthemintotwogroups:singleincisiongroup(15cases),dualincisionsgroup(16cases).Oneyearaftertheoperations,wecalculatedandcomparedfracturehealingrates,theincidenceratesofposttraumaticarthritisandavascularnecrosis,theexcellentandgoodratesofHawkins,VASscoresandAOFASscoresofthetwogroupsbythestatisticalmethods.Results:Oneyearaftertheoperations,theoverallfracturehealingrateofthe31patientswas77.42%,inwhichthesingleincisiongroupwas93.33%,thedualincisionsgroupwas62.50%,andthefracturehealingrateofthesingleincisiongroupwashigherthanthatofdualincisions,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Oneyearaftertheoperations,theoverallincidencerateofposttraumaticarthritisis29.03%,inwhichthesingleincisiongroupwas46.67%,thedualincisionsgroupwas12.50%,andtheincidencerateofposttraumaticarthritisofthesingleincisiongroupwashigherthanthatofdualincisions,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Oneyearaftertheoperations,theoverallincidencerateofavascularnecrosisis16.13%,inwhichthesingleincisiongroupwas13.33%,thedualincisionsgroupwas18.75%,andtherewerenostatisticaldifferencebetweenthetwogroupsinavascularnecrosis(P>0.05).AccordingtoHawkinsefficacyevaluationoneyearaftertheoperations,theoverallexcellentandgoodIII AbstractAclinicalstudyofthefracturesoftalarneckstreatedbytwosurgeryapproachesratewas61.29%,inwhichthesingleincisiongroupwas51.33%,thedualincisionsgroupwas68.75%,andtherewerenostatisticaldifferencebetweenthetwogroupsoftheexcellentandgoodrate(P>0.05).Oneyearaftertheoperations,theVASscoresandAOFASscoresofthesingleincisiongroupwere6.04±0.75and42.84±10.16;thatofthedualincisionsgroupwere3.28±0.42and61.24±11.8,andVASscoresofthesingleincisiongroupwashigherthanthatofthedualincisionsgroup,butAOFASscoresofitwaslowerthanthatofthedualincisiongroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:Oneyearafterthetalarneckfracturestreatedbysurgery,thefracturehealingrateofsingleincisionishigherthandualincisionsapproach;buttheincidencerateofposttraumaticarthritisisalsohigherthanthatofthedualincisionsapproach.ThereisnostatisticalsignificancebetweenthetwosurgeryapproachesintheincidencerateofavascularnecrosisandexcellentandgoodrateofHawkinsefficacyevaluation.Thetwosurgeryapproachesdohaveadvantagesanddisadvantages,weshouldchooseproperapproachbasedonthepreoperativedatasandintraoperativefindingsKeywords:talarneckfractures;anteromedialincisionapproach;dualincisionsapproachWrittenby：WeihuaZhaoSupervisedby：YoujiaXuIV 目录前言..................................................................................................................................1资料与方法............................................................................................................................2结果..................................................................................................................................8讨论................................................................................................................................16结论................................................................................................................................24参考文献..............................................................................................................................25综述距骨颈骨折的治疗进展..........................................................................................30中英文缩写对照表..............................................................................................................38致谢................................................................................................................................39 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察前言前言距骨是构成踝关节的重要结构，支撑着人们正常的行走和步态。距骨的损伤将会严重影响踝关节的功能，因此，距骨损伤的诊断和治疗显得尤为重要。1608年，Fabricius首先提出距骨切除术来治疗距骨骨折，直至今日，这样术式仍用于严重距骨[1]骨折的患者。Anderson提出了“飞行员距骨”一词，特指第一次世界大战中飞行员在飞机坠毁时造成的距骨骨折，其受伤机制是由于飞行员在飞机坠毁是踏在飞机方向[2]盘的脚受到巨大的背屈应力。就全身骨折而言，距骨骨折比例不足1%，就足部骨[3]折而言，距骨骨折约占3%-6%。导致距骨骨折的常见原因是高能损伤，如高空坠落，车祸，重物压伤等。早在1848年，和高能损伤相关的开放性距骨骨折患者的死亡率[4-5]高达84%。随着安全设备的发展，如安全带，安全气囊等，使得人们能在致命性[3,6]的外伤中存活，因此，对于骨科医生而言，距骨骨折也较以往常见。距骨没有肌肉或肌腱附着，超过60%的表面为关节面，其血液供应非常有限，因[7-8]此，距骨骨折常常遗留并发症，甚至永久性的功能障碍。距骨骨折并不多见，仅[9]占全身骨折的1%，足部骨折的3%-6%，其中距骨颈骨折在距骨骨折中最为常见，[10]可占到50%-80%。由于临床上相对少见、骨折本身的复杂性以及后期容易出现距骨缺血坏死、创伤性关节炎等并发症，所以距骨颈骨折的治疗相当具有挑战性。目前公认的手术治疗距骨颈骨折的手术切口有前内侧、前外侧、后外侧及双侧切口。其中前内侧切口在治疗距骨颈骨折中较常使用，其可完好的暴露距骨颈、体的上内下三个面，充分了解距下关节和胫距关节的受损情况，解剖简单，便于操作。此种手术切口[11]的选择对距骨的血液供应的损伤影响也小，但是有报道使用单一前内侧切口治疗距[12]骨颈骨折，解剖复位差，畸形愈合率高。内外侧切口联合的双切口入路对距骨颈的[13]暴露充分、易于解剖复位和纠正关节面不平整、旋转及内翻畸形。但也有学者认为，手术时选用双切口，可能会延长手术时间，加重距骨周围组织血运的破坏，影响预后[14]。自2006年6月至2013年9月，共36例距骨颈骨折患者在常州市中医院院就诊，其中分别采用前内侧切口和双侧切口手术入路治疗且随访资料完整的手术患者31例，现对其疗效进行回顾性分析。1 资料与方法两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察资料与方法1临床资料1.1选择标准纳入指标：1）有明确的足踝部外伤史。2）足踝部肿胀，尤以内外踝下、跟骨上、足背部近踝关节处为甚并有明显压痛。移位明显的骨折具有畸形、骨擦音。踝关节活动受限，背伸时疼痛加重。足底叩痛、纵向叩击痛阳性。骨折严重者，Keen征阳性。3）踝关节正、侧位、Canale位摄片、踝关节CT等影像学检查明确诊断者。4）手术指征明确的患者，距骨颈骨折Hawkins分型Ⅱ型以上者。5）排除手术禁忌，住院期间行手术治疗，并定期复查且随访资料完整者。排除指标：1）与上述诊断标准不符者。2）病理性骨折者。3）未行手术治疗的患者。4）有其他严重并发症，如截瘫者。5）开放性骨折合并严重感染者。6）随访资料记录不完整者。1.2一般资料本次研究共纳入新鲜性距骨颈骨折患者31例，其中男性22例，女性9例，年龄17-62岁，平均37.4岁。受伤原因：交通事故13，高空坠落伤12，压砸伤4例，扭伤2例。闭合性骨折23例，开放性骨折8例。左侧13例，右侧18例。全部患者均经X线摄片及CT扫描证实为距骨骨折。从距骨颈骨折的Hawkins分型来看：Ⅱ型16例，Ⅲ型14例，Ⅳ型1例。从手术入路上来看，单侧切口（前内侧切口）入路（单切口组）15例，双侧切口（前内侧切口和前外侧切口）入路（双切口组）16例。1.3手术方式1.3.1前内侧切口入路（单切口入路）取平卧位，全身麻醉或硬膜外麻醉后患肢上止血带，同侧髂部消毒以备髂骨移植术。前内侧切口始自内踝近端约3cm，止于足舟骨稍远端，位于胫骨前肌腱和胫骨后肌腱之间（见Picture1）。切口直达皮下组织，术中注意保护大隐静脉。手术刀打开踝关节囊，忌用电刀，以免损伤关节软骨。然后从胫骨到舟骨显露出距骨头及颈、体前部。清理骨折断端直至露出新鲜正常的骨质，纠正成角、旋转及内外翻畸形，恢复踝关节及距下关节的平整。复位后用空心螺钉固定。术毕，冲洗切口，放置引流，2 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察资料与方法逐层缝合。Picture11.3.2双侧切口入路麻醉及体位同上，同侧髂部消毒以备髂骨移植术。以上述前内侧切口显露出距骨头及颈、体前部。然后自外踝上方至中足水平做弧形切口，前外侧切口位于第三腓骨肌和趾长伸肌腱之间（见Picture2）。术中注意仔细辨认和保护腓浅神经，以免造成损伤。交替应用这两个切口清理骨折断端直至露出新鲜正常的骨质，纠正成角、旋转及内外翻畸形，恢复踝关节及距下关节的平整。先用克氏针临时固定，透视位置满意后，空心加压螺钉，或松质骨螺钉，或微型钢板内固定。术毕，冲洗切口，放置引流，逐层缝合。3 资料与方法两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察Picture21.3.4术后处理术后立即用衬垫良好的短腿夹板固定患肢，48小时内拔除引流管。术后第二天开始拄拐下地进行功能锻炼。8-12周不需患肢负重。术后10-14天拆线，拆线后患肢以拆卸式夹板和弹力袜固定，允许患者进行踝关节和距下关节的活动。骨折类型稳定者，8周后开始逐渐进行性负重，从22.5kg开始，每周增加9kg。考虑内固定不牢固者，延迟负重3个月。术后8-12周患肢进行水浴疗法。1.4观察指标（术后一年）骨折愈合情况，并计算愈合率：愈合率=愈合例数／总例数×100％4 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察资料与方法总体并发症数及不同手术入路并发症数，并计算其发生率：发生率=并发症例数／总例数×100％。总体Hawkins疗效评定及不同手术入路Hawkins疗效评定：分为优、良、可、差4个等级，计算优良率：优良率=(优例数+良例数)／总例数×100％。不同手术入路的VAS评分。不同手术入路的AOFAS踝-后足评分1.5评价标准1.5.1骨折愈合标准1）局部无压痛，无纵向叩击痛。2）局部无异常活动。3）X线照片显示骨小梁通过骨折线。4）功能测定：在解除外固定情况下，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。5）连续观察2周骨折处不变形。1.5.2视觉模拟评分（Visualanaloguescale，VAS）分值为0-10分。0分：无疼痛感觉；3分以下：有轻微的疼痛感觉，患者能忍受，不影响日常生活及工作；4-6分：疼痛并影响睡眠质量，患者尚能忍受，轻度影响日常生活及工作；7-10分：感觉强烈的疼痛，患者难以忍受，严重影响日常生活及工作。1.5.3Hawkins疗效标准优：症状和体征完全消失，后踝及踝关节外形正常，踝关节功能正常；X线片示骨折愈合良好。良：症状和体征基本消失，后跟部轻度外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限＜10°；X线片示骨折愈合，有轻度踝关节炎或距下关节炎。可：足踝部偶有疼痛，日常生活不明显受限；后跟部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限10°~30°；X线片显示骨折延迟愈合，有中度踝关节炎或距下关节炎。差：足踝部疼痛，日常生活受限；跟部或踝部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能明显受限＞30°；X线片显示骨折不愈合，重度踝关节炎或距下关炎。1.5.4AOFAS踝-后足评分（Americanorthopaedicfoot&anklesociety，美国足与踝关节协会）具体见Table1。5 资料与方法两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察Table1AOFAS踝-后足评分量表足踝骨折功能评分一、基本资料患者姓名性别：男□女□年龄岁职业身高cm体重kg住院号放射号籍贯家庭住址联系电话住院时间年月日至年月日入院病情出院诊断二、治疗方式：手术入路：三、评分标准（AOFAS踝-后足评分量表）疼痛无□40轻度，偶见□30中度，常见□20患重度，持续□0者功能和自主活不受限，不需支撑□10自动、支撑情况日常活动不受限，娱乐活动受限，需扶手杖□7评日常活动严重受限，需扶车、扶拐、轮椅、支架□0表最大步行距离大于6个□5（街区）4-6个□41-3个□2小于1个□0不同路面步行任何地面无困难□5情况走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时有困难□3走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯很困难□0异常步态无，轻微□8明显□4显著□0医前后活动（屈/正常或轻度受限（≥30º）□8伸）师中度受限(15º-29º)□4检重度受限(<15º)□0查后足活动(内翻正常或轻度受限(75%-100%正常)□6表加外翻)中度受限(25%-74%正常)□3重度受限(<25%)□0稳定性(前后,稳定□8内翻-外翻)明显的不稳定□0足部对线优:跖屈足,踝-足排列正常□10良:跖屈足,踝-后明显排列成角,无症状□5差:非跖屈足,踝-后严重对线,有症状□06 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察资料与方法1.5统计学方法本研究所有数据均采用SPSS19.0统计软件进行分析，数据以均数±标准差表示。Hawkins分型的差异采用R×C列表的2检验分析；骨折愈合率、并发症的发生率，优良率组间指标采用四格表的2检验分析；VAS评分、AOFAS评分使用两独立样本t检验分析。检验水准α设为0.05。7 结果两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察结果本研究共纳入随访资料完整的距骨颈骨折患者31例，所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。单切口组平均手术时间65.2±17.8min，双切口组平均手术时间85.4±25.6min。术后所有病人随访至术后1年。31例患者中，采用单侧前内侧切口入路者15例，其中，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型0例；双切口入路者16例，其中Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例。通过R×C表的2检验显示，P＞0.05，故两组手术入路的患者在治疗距骨颈骨折的Hawkins分型方面，差异无统计学意义（见Table2）。手术后一年31例患者骨折愈合者为24例，不愈合者为7例，总体愈合率为77.42%，其中单切口组者骨折愈合14例，骨折不愈合1例，愈合率为93.33%；双切口组者骨折愈合10例，骨折不愈合6例，愈合率为62.50%。通过四格表的2检验显示，单切口组的骨折愈合率高于双切口组（见Table3）。31例患者术后一年发生创伤性关节炎9例，总体发生率为29.03%。其中，单切口组创伤性关节炎7例，发生率为46.67%；双切口组创伤性关节炎2例，发生率为12.50%。通过四格表2检验分析，单切口组术后一年创伤性关节炎的发生率高于双切口组，差异均有统计学意义（见Table4）。31例患者术后一年发生AVN5例，总体发生率为16.13%。其中，单切口组AVN2例，发生率为13.33%；双切口组AVN3例，发生率为18.75%。通过四格表2检验分析，P＞0.05，故两组患者术后一年AVN发生率的差异无统计学意义（见Table5）。31例患者术后一年Hawkins疗效评定优7例、良12例、可7例、差5例，总体优良率为61.29%。其中单切口组优3例、良5例、可4例、差3例，优良率为53.33%；双切口组优4例、良7例、可3例、差2例，优良率为68.75%。采用四格表2检验显示，P＞0.05，故两组患者术后一年Hawkins疗效评定优良率的差异则无统计学意义（见Table6）。单切口组术后一年VAS评分为6.04±0.75，AOFAS评分为42.84±10.16；双切口组术后一年VAS评分为3.28±0.42，AOFAS评分为61.24±11.82。采用两独立样本t检验分析检验显示：P＜0.05，故单切口组术后一年VAS评分高于双切口组，AOFAS评分低于双切口组，差异均有统计学意义（见Table7）。8 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察结果Table2两组手术入路患者的Hawkins分型情况组别Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型单切口组960双切口组781注：R×C表的2检验示2=1.51，P=0.47，P＞0.05，故在距骨颈骨折的Hawkins分型方面，两组手术入路上的差异无统计学意义，具有可比性。Table3两组患手术入路患者术后一年骨折愈合率的比较分组骨折愈合骨折不愈合骨折愈合率单切口组14193.33%双切口组10662.50%注：在骨折愈合率上方面，四格表的2检验示2=4.21，P=0.04，P＜0.05，故单切口组的骨折愈合率高于双切口组。Table4两组患者手术入路患者术后一年创伤性关节炎发生率的比较分组创伤性关节炎发生率单切口组746.67%双切口组212.50%注：在术后创伤性关节炎的发生率上方面，四格表的2检验示2=4.39，P=0.04，P＜0.05，故单切口组术后创伤性关节炎的发生率高于双切口组。Table5两组患者手术入路患者术后一年AVN发生率的比较分组AVN发生率单切口组213.33%双切口组318.75%注：在术后AVN的发生率上方面，四格表的2检验示2=0.17，P=0.68，P＞0.05，故两组术后AVN发生率的差异无统计学意义。Table6两组患者手术入路患者术后一年Hawkins疗效评定优良率的比较分组优良可差优良率单切口组354353.33%双切口组473268.75%注：在术后Hawkins疗效评定优良率方面，四格表的2检验示2=0.78，P=0.38，9 结果两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察P＞0.05，故两组患者术后Hawkins疗效评定优良率的差异无统计学意义。Table7两组手术入路患者术后一年VAS评分和AOFAS评分的比较分组VAS评分（x±s）AOFAS评分（x±s）单切口组6.04±0.7542.84±10.16双切口组3.58±0.42*61.24±11.82*注：*两独立样本的t检验分析，与单切口组相比P＜0.05，故单切口组术后一年VAS评分高于双切口组，AOFAS评分低于双切口组，差异均有统计学意义。10 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察结果典型病例资料1前内侧切口入路（HawkinsⅡ型，空心加压螺钉）1.患者余某，男，41岁，车祸致右距骨颈骨折（HawkinsⅡ型），术前。正位片侧位片患者余某，男，41岁，车祸致右距骨颈骨折（HawkinsⅡ型），术后一年。正位片侧位片11 结果两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察2前内侧切口入路（HawkinsⅢ型，空心加压螺钉）2.患者陈某某，女，32岁，车祸致左距骨颈骨折（HawkinsⅢ型），术前。正位片侧位片患者陈某某，女，32岁，车祸致右距骨颈骨折（HawkinsⅢ型），术后一年。正位片侧位片12 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察结果3.双侧切口入路（HawkinsⅡ型，空心加螺钉）3.患者李某某，男，49岁，高处坠落致左距骨颈骨折（HawkinsⅡ型），术前。正位片侧位片患者李某某，男，49岁，高处坠落致左距骨颈骨折（HawkinsⅡ型），术后一年正位片侧位片13 结果两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察4.双侧切口入路（HawkinsⅢ型，微型钢板螺钉）4.患者车某某，男，27岁，压伤致右距骨颈骨折（HawkinsⅢ型），术前。正位片侧位片患者车某某，男，27岁，压伤致右距骨颈骨折（HawkinsⅢ型），术后一年。正位片侧位片14 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察结果5.双侧切口入路（HawkinsⅣ型，微型钢板螺钉）5.患者袁某，男，35岁，车祸致右距骨颈骨折（HawkinsⅣ型），术前。正位片侧位片患者袁某，男，35岁，车祸致右距骨颈骨折（HawkinsⅣ型），术后一年。正位片侧位片15 讨论两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察讨论1距骨的基础解剖与生物力学距骨分为三个部分：颈部、头部和体部，与四块骨骼分别构成关节：胫骨、腓骨、足舟骨和跟骨。并且距骨没有肌肉或肌腱附着，超过60%的表面为关节面，其血液供应非常有限。因此，骨科医生对于距骨的血运系统应充分认识，以免对距骨的血液供应造成医源性损伤。距骨的血运来源于胫前、胫后以及腓动脉的分支。跗管动脉（胫后动脉的分支，发出三角动脉）和跗骨窦动脉（胫前动脉和腓动脉）形成骨外动脉环。[15-17]三角动脉进入三角韧带，供应跗骨管（骨外的）并直接进入到距骨体内侧（见Picture2）。通常，三角动脉成为创伤后唯一保存的血供系统，因此必须注意保护这支血运。距骨头的血运最为丰富，距骨体内的血供较为贫乏，距骨体外侧和后结节处于相对的缺血状态。虽然距骨表面大部分都是关节面，但是距骨颈的外侧面和距骨体的前面仍然有大量的非关节面。这两个区域可以用来植入内固定。Picture2距下关节连接远端的足部和近端的小腿。外力作用于足跟时距下关节和跟骨倾向16 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察讨论于外翻，从而导致远端的跗横关节“解锁”。这种“解锁”使足的纵弓伸展，有助于传递到足部的能量被吸收。在足从全足着地到足趾离地的过程中，距下关节内翻，同时伴有足跟向内翻位运动。这样，负荷向远端传递，跗横关节趋于稳定，使中足变为[18]刚性结构承受体重。距骨内翻对线不良和距下关节活动度丢失之间存在直接的关系。在典型的距骨内翻畸形愈合中，距骨处于内翻位，距下关节反转交锁，外翻受限。[19-20]这会引起足部的僵硬，其足跟受力时吸收震荡的功能丧失。2距骨颈骨折的分型及机制。对骨折进行分类和分型是为了更好的对其进行治疗。距骨颈骨折较为常见，通常[21]以中青年为主。Hawkins将距骨颈骨折分为3型：Ⅰ型为无移位的骨折；Ⅱ型为骨折移位伴距下关节半脱位；Ⅲ型为骨折伴有胫距关节和距下关节半脱位或者脱位。[22]Canale和Kelly将同时伴有距舟关节脱位的Ⅲ型损伤补充为Ⅳ型骨折（见Picture[23]3-4）。有时，对于鉴别是距骨颈骨折还是距骨体骨折，Inoknchi指出：如果次要骨折线从前方延伸到外侧突，那么应该认为是距骨颈骨折；如果骨折线从后方延伸到外侧突，则认为是距骨体骨折。Picture3-417 讨论两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察根据暴力作用的大小形成距骨损伤的四个阶段：1）踝关节和足极度背屈导致距骨下关节囊的撕裂，同时距骨颈撞击前踝，致使距骨颈的中、后关节面发生了无移位垂直骨折。2）暴力持续进行，距跟骨间韧带和距下关节的后方韧带相继断裂，致使骨折进行了移位和距骨体的半脱位。3）暴力继续进行使踝关节囊的后侧发生撕裂，造成踝关节的脱位；最终距骨体完全自踝穴向后脱出，内踝和跟腱之间朝向外、上方向形成骨折面。4）距骨体完全脱出，同时前足跖屈暴力造成了距舟关节的脱位。3距骨颈骨折的治疗3.1非手术治疗虽然无移位的HawkinsⅠ型距骨颈骨折可以考虑非手术治疗，但距骨颈骨折通常不适合非手术治疗。距骨颈骨折通常是背身损伤，为了避免距骨颈移位，主张在跖屈位应用管型石膏固定。由于管型石膏固定容易引起患者的马蹄足畸形及关节活动受限，尤其是距下关节，因此，4周内应固定在足的马蹄位，8周时去除石膏，开始活动关节。尽管HawkinsⅠ型距骨颈骨折在8-12周时可以开始限制性负重，但通常12周之内不推荐负重锻炼。3.2手术治疗3.2.1手术指征18 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察讨论对于距骨颈骨折，手术治疗可适当放宽，甚至包括HawkinsⅠ型骨折，因为没有坚强的内固定，就不能进行早期的关节活动，在管型石膏将胫距关节固定于中立位的[24-26]过程中，有距骨颈骨折移位的风险。另外，距骨颈的实际移位程度很难通过X线平片和CT进行判断。在手术过程中，许多骨折移位程度较术前评估严重的多。最[27]后，即使轻微程度的畸形愈合也会引起距下关节活动度的丢失。3.2.2手术时机对于距骨颈骨折手术时机的选择一直是存在争议的，国内部分学者认为手术时机越早越好，因为手术治疗时机是影响距骨坏死的一个重要因素，手术进行越早就越能[28][29]恢复或保护受损伤的距骨血供。方跃等认为在伤后平均6天内进行手术治疗是[30]最佳时机。而张鹏等认为最好应在6小时内，因为早期的复位及固定可以减小血肿及脱位的距骨骨质对其周围血管的压迫。此外，尽早的复位固定术，也可以为距骨周[31]围血管的代偿性侧支循环的建立提供尽可能大的机会。国外也有人认为早行切开复位内固定术，既可以保护残存的血供，有利于骨折愈合，又能减少皮肤软组织并发症[32]的发生。但是此类骨折发病率低，而且手术具有一定的难度，初诊医生缺乏相应的[33]经验，所以急症手术有时难以施行。Vallier等指出手术时机与术后并发症之间并无相关性，而与骨折的严重程度有关。另外，也有研究指出：手术时机对骨折不愈合和[4,34]AVN的发生率无明显影响。因此，对于手术时机的选择，我们的观点与Tezval等一致：伴有明显脱位或移位的闭合性距骨颈骨折，应先行手法复位外固定，以免因骨折块压迫导致皮肤坏死或水疱形成，而后尽早手术；在闭合复位失败或开放性骨折[35]时应行急症手术。3.2.3手术入路选择手术入路时应综合考虑，如骨折的类型、术野的需求、复位和固定的手段以及骨和软组织的保护等。同时手术入路的选择不能仅单纯考虑距骨颈骨折的复位，还应考虑其他并存骨折复位的需要。距骨颈骨折常用入路包括前内侧、前外侧、后外侧以及内外联合入路。前内侧切口入路：在治疗距骨颈骨折中较常使用，该入路介于胫前动脉与三角动脉之间，周围距骨的动脉分布较稀少，只是血管吻合的部位，而且没有大的血管分支存在。不损伤三角韧带及其内走形的三角动脉和相应的血液供应，如果合并距骨体部[9,36-37]骨折，还可以通过此入路向上延长手术切口进行内踝关节截骨，可完好的暴露19 讨论两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察距骨颈、体的上内下三个面，充分了解距下关节和胫距关节的受损情况，解剖简单，便于操作。此种手术切口的选择对距骨的血液供应的损伤影响最小，TerryCanale[11]认为选择踝关节的前内侧入路，对距骨的血运破坏最少。近些年来关于距骨颈骨折合[38-39][40]并距骨体骨折经内踝截骨多采用此入路。吴富章等认为距骨颈骨折合并距骨体骨折采用内踝截骨对保护骨折端的血运有重要的意义。理论上，内踝截骨术保护了三角动脉分支的血运，并且有助于复杂距骨颈骨折的显露和固定。但若操作不规范，将[12]会伤及距骨体的血供，增加缺血性骨坏死的概率。但是，单一的前内侧入路，无法观察到距骨颈的外侧部分是否同时复位满意。很多情况下由于距骨颈的旋转或短缩，虽然经内侧切口见距骨颈内侧骨折线对位可，但实际上外侧骨折端仍有分离，这种情况下就可能造成距骨颈内翻畸形愈合，同时合并[33,41][12]内侧柱的短缩。Ohl等报道使用单一前内侧切口治疗距骨颈骨折，解剖复位只有30%，7.5年随访畸形愈合率高达59%。前外侧切口入路：该入路起自胫骨Chaput结节，止于第四跖骨基底，能较好显露距骨外侧、胫距关节和距下关节。该切口能够显露距骨外侧面皮质骨增厚的部位，即近跗骨窦的距骨外侧面，以便放置螺钉，并且可以清晰地观察到距下关节以及距骨[42][9]头和距骨颈的外侧面。Adelaar认为采用前外侧人路时，必须使用前内侧切口检查复位质量，因为影像增强器和X线片难以显示复位质量。故其较少单独使用，常与前内侧切口入路联合形成双切口入路。后外侧切口入路：该入路位于跟腱后外侧缘，向下止于跟腱与跟骨的附着处，经踇长屈肌和腓骨肌腱之间，向内侧牵开踇长屈肌腱。牵开的踇长屈肌腱可以保护胫后[43]的血管与神经。其缺点在于无法直视下进行骨折复位。但是对于螺钉的固定是非常有用的，由后外向前内固定螺钉，既垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高的区域，常可达到生物力学的最佳值。双侧切口入路：采用前内、前外切口联合的双切口入路主要有以下三点：1）可尽量避免在距骨头、颈剥离背侧软组织，尽可能保留头、颈周围的软组织，最大限度地保护局部血运，力争做到既得到良好视野，又不破坏血运由于骨折获得良好的复位，有利于骨折生长，缩短骨折愈合的时间，减少创伤性关节炎的发生，大大减少了畸形愈合率。2）此入路可以使距骨得到很好的暴露，能在直视下观察到距骨上、下、内、[13]外4个面，可以充分了解跟距关节和胫距关节的受损情况，保证解剖复位，便于20 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察讨论纠正关节面不平整，旋转及内翻畸形而导致的负重异常和距下关节磨损，最大限度地避免创伤性关节炎的发生。3）方便内固定材料的植入。但也有学者认为，手术时选用双切口，可能会延长手术时间，加重距骨周围组织[44]血运的破坏，影响预后，应慎重考虑。但是，也有学者认为双侧切口并不过多的破[45]坏距骨本身的血供，而且更有利于清除骨折碎片。3.2.4内固定方式距骨颈骨折常用的内固定材料的选择包括克氏针、Herbert螺钉、微型钢板、可吸收螺钉等。内固定的主要目的是为了达到解剖复位，预防AVN。提供坚固可靠的支持，以便早期进行的踝关节活动练习。单纯的采用克氏针治疗仅有抗旋转的作用而没有对骨折块间进行加压的作用，如果固定不牢靠，术后则极易出现再移位和骨不愈，[46]故不宜单独应用。Herbert螺钉可以坚强固定骨折，加压断端，有利于血运重建。但是，在粉碎性骨折中，螺钉加压技术可使断端短缩，导致内翻或背伸畸形。另外也[47]有研究认为加压螺钉会使骨折后坏死率的上升。对于距骨颈粉碎性骨折，在其内侧[48-49]加用微型钢板，固定效果坚强可靠，可减少复位丢失和短缩的发生。随着临床内固定材料的不断创新，可吸收螺钉逐渐应用于距骨骨折。可吸收的螺钉进行复位后的固定，可减少二次手术创伤，减少对距骨血供的损害，应用可吸收螺钉固定距骨骨折，[50-51]可以取得较好效果。李京生、陈庆泉等认为应用可吸收拉力螺钉固定治疗距骨颈骨折是一种新手术方法，辅以严格的术后处理可获得良好的临床治疗效果，值得推广使用。芬兰产Biofix可吸收材料的主要成分为自身增强聚丙交酯，在体内降解水和二[52]氧化碳,具有良好组织相容性,无任何毒性反应,效果满意。Biofix螺钉超过了皮质骨[53]强度，固定初期强度可维持16-24周，逐渐降解，强度逐渐丧失，2-4年内完全降[54]解吸收。国产Dikfix可吸收螺钉，材料是一种非结晶性聚合物，植入体内2小时后开始发生径向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，其初始强度可维持3个月不变，12-18个月内完全降解吸收。我们在临床工作中选择内固定材料时，主要还是根据骨折类型和骨折程度，尤其是对于距骨颈的粉碎性骨折，我们倾向于选择双侧切口联合微型钢板植骨内固定。当有关节面塌陷或距骨粉碎性骨折时，应行自体松质骨移植。撞击等暴力常导致距骨滑车关节面塌陷及骨质缺损，将松质骨植入软骨下骨的深层，直至恢复关节面的平整，有利于减少创伤性关节炎的发生。距骨颈粉碎性骨折时进行植骨，不但可恢复21 讨论两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察其正常长度，而且还可避免软组织嵌入断端，妨碍骨折愈合及血运重建。3.2.5治疗疗效关于距骨颈骨折长期疗效研究目前还比较少，其治疗结果主要取决于骨折的类型[55]及程度，以及手术入路和方式。Valleir等报道了102例距骨颈骨折的手术疗效，结果显示：骨折的粉碎程度和愈合成正相关，而年龄、Hawkins分型或伴距骨体骨折等因素不影响疗效。本研究31例患者，术后一年Hawkins疗效评定优7例、良12例、可7例、差5例，总体优良率为61.29%。就两组不同的手术入路而言，差异无明显统计学意义。3.2.6主要并发症3.2.6.1骨不愈距骨不愈合，多由骨折断端分离或断端间有软组织嵌夹，骨缺损过多，局部血运不良，并经常承受有害伤力，骨折手术内固定不良等造成，骨折处形成假关节。距骨[56]延迟愈合、骨不愈和畸形愈合相对较少。据报道，延迟愈合的发生率为13%，骨[57]不愈的发生率为4%，而畸形愈合则常见于漏诊。本研究31例患者骨折总体愈合可达77.42%，单切口组愈合率为93.33%，双切口组愈合率为62.50%，单切口组的愈合率高于双切口组。3.2.6.2创伤性关节炎距骨的七个关节面中任何一关节面关节软骨破坏及关节面不平整均可在日后导致踝关节和距下关节创伤性关节炎的发生，其中以距下关节最为常见。创伤性关节炎是导致距骨颈骨折后足部疼痛和功能活动受限的最主要因素。发生创伤性关节炎的原因是关节软骨受伤后没有完全的解剖对位，另一原因是踝关节发生负重不正常，其中压力最大的部位易发生变化，首先软骨慢慢消失，软骨下的骨质发生硬化，关节的边缘逐渐增大，形成骨刺。外周压力最小，逐渐发生骨萎缩，为骨质疏松。关节周围肌[58]肉出现疼痛，局部受压的部位的产生退行性变。距骨颈骨折主要发生踝关节和距下[56-57]关节创伤性关节炎，发生率为18%-97%。本研究31例患者创伤性关节炎的总体发生率为29.03%，单切口组发生率为46.67%，双切口组发生率为12.50%，单切口组创伤性关节炎的发生率高于双切口组。3.2.6.3距骨缺血性坏死（AVN）距骨本身无独立的滋养血管，由胫前、后动脉和腓动脉发出的分支相互吻合形成22 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察讨论[59]的不定形距骨动脉环通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨并为其提供血运。距骨颈骨折脱位时，有限的血供易受损伤，未断裂血管因局部软组织挫伤、肿胀及脱位骨折块的挤压导致血供进一步受损，造成了骨缺血性坏死。距骨传统的踝关节内侧或前外侧入路又极易破坏不定形的距骨动脉环，尤其是对内踝处进入距骨的三角动脉破坏，[59]其常被视为距骨骨折后的唯一存留血管。AVN又称无菌性坏死，X线平片作为距骨缺血性坏死的首选检查方法，起着基础筛选作用，反映坏死距骨不同时期病理的大体改变，但较难发现早期的距骨坏死，X线平片可表现为阴性。MRI检查有助于及早发现距骨AVN，具有重要的诊断价值，距骨坏死早期即可显示距骨内部不规则条[59]索状低信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，并伴有周围不同程度的骨髓水肿。[56-57,60]距骨AVN的总体发生率为13%-69%，Grob把缺血性坏死的低发生率[60][61]（13%）归功于坚强的内固定。Metzger等的回顾性研究显示，Ⅰ-Ⅳ型的距骨颈骨折中，骨坏死的发生率分别是5%、34%、78%、78%。此类骨坏死并不是意味着完全的坏死，骨坏死的严重程度与患者临床症状及功能障碍也不一定一致。Canale[62]等研究认为，发生骨坏死的预后效果很差，患者在骨折完全愈合前保持足的非负重状态，预后往往较好。本研究31患者距骨AVN总体的发生率为16.13%，单切口组发生率为13.33%，双切口组发生率为18.75%，两者无明显统计学意义。23 讨论两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察结论单侧前内切口入路治疗距骨颈骨折术后一年的骨折愈合率高于双侧切口入路，而创伤性关节炎的发生率较双侧切口入路高。单侧前内切口入路和双侧切口入路治疗距骨颈骨折术后一年AVN的发生率及Hawkins疗效评定优良率无明显差异，而单侧前内切口入路术后一年的VAS评分略高于双侧切口入路，术后一年的AOFAS评分略低于双侧切口组。两种手术入路各有优缺点，应根据术前资料及术中所见灵活选择，如骨折移位不明显，易于复位时，可选择单侧前内侧切口，侧重保护血运；若骨折损伤程度重，移位明显，复位及固定困难，可选择双侧切口入路，侧重解剖复位及坚强内固定。24 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察参考文献参考文献[1]ColtartWD.Aviator'sastragalus[J].JBoneJointSurgBr.1952;34-B(4):545-566.[2]AndersonHG.Themedicalandsurgicalaspectsofaviation[M].London:OxfordMedicalPublications;1919.[3]AdelaarRS.Complexfracturesofthetalus[J].InstrCourseLect.1997;46:323-338.[4]RammeltS,ZwippH.Talarneckandbodyfractures[J].Injury.2009;40(2):120-135.[5]SymeJ.Contributiontothepathologyandpracticeofsurgery[M].Edinburgh:Sutherland&Knox,1848.[6]EstradaLS,AlonsoJE,McGwinG,Jr,etal.Restraintuseandlowerextremityfracturesinfrontalmotorvehiclecollisions[J].JTrauma.2004;57(2):323-328.[7]MulfingerGL,TruetaJ.Thebloodsupplyofthetalus[J].JBoneJointSurgBr.1970;52(1):160-167.[8]PetersonL,GoldieIF.Thearterialsupplyofthetalus[J].Astudyontherelationshiptoexperimentaltalarfractures[J].ActaOrthopScand.1975;46(6):1026-1034.[9]AdelaarRS.Thetreatmentofcomplexfracturesofthetalus[J].OrthopClinNorthAm.1989;20(4):691-707.[10]BaumhauerJF,AlvarezRG.Controversiesintreatingtalusfractures[J].OrthopClinNorthAm.1995;26(2):335-351.[11]EditedbyS.TerryCanaleMD,JamesH.BeatyMDEditorialAssistancebyKaughertyandLindaJonesArtCoordination,CampbellsOpetativeOrthopaedics[M].2011:3808-3809.[12]OhlX,HarisboureA,HemeryX,etal.Long-termfollow-upaftersurgicaltreatmentoftalarfractures:Twentycaseswithanaveragefollow-upof7.5years[J].IntOrthop.2011;35(1):93-99.[13]张文海，卢艳东，王敬博，等．内外侧双切口治疗HawkinsⅢ三型距骨颈骨折［J］．中华骨科杂志，2012;32(8):745-750．[14]Garcia-ReyE，Sanz-HospitalFJ，GaldranFJ，etal.Talarneckfractures:resultsandcomplicationsbytype[J].FootAnkleSurg.2002;8(2):203-208.[15]HaliburtonRA,SullivanCR,KellyPJ,etal.Theextra-osseousandintra-osseousbloodsupplyofthetalus[J].JBoneJointSurgAm.1958;40-A(5):1115-1120.[16]KellyPJ,SullivanCR.Bloodsupplyofthetalus[J].ClinOrthopRelatRes.25 参考文献两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察1963;30:37-44.[17]MulfingerGL,TruetaJ.Thebloodsupplyofthetalus[J].JBoneJointSurgBr.1970;52(1):160-167.[18]DeLeeJC.Fracturesanddislocationsofthefoot[C].In:MannPA,CoughlinMJeds.SurgeryoftheFootAnkle.6thed.St.Louis:Mosby;1993:1539-1600.[19]DanielsTR,SmithJW.Talarneckfractures[J].FootAnkle.1993;14(4):225-234.[20]HasenSTJr.Functionalreconstructionofthefootandankle[M].Philadelphia:Lippincott,WilliamsandWilkins;2000:65-104.[21]HawkinsLG.Fracturesoftheneckofthetalus[J].JBoneJointSurgAm.1970;52(5):991-1002.[22]CanaleST,KellyFB,Jr.Fracturesoftheneckofthetalus.Long-termevaluationofseventy-onecases[J].JBoneJointSurgAm.1978;60(2):143-156.[23]InokuchiS,OgawaK,UsamiN.Classificationoffracturesofthetalus:cleardifferentiationbetweenneckandbodyfractures[J].FootAnkleInt.1996;17(12):748-750.[24]PennyJN,DavisLA.Fracturesandfracture-dislocationsoftheneckofthetalus[J].JTrauma.1980;20(12):1029-1037.[25]SzyszkowitzR,ReschauerR,SegglW.Eighty-fivetalusfracturestreatedbyORIFwithfivetoeightyearsoffollow-upstudyof69patients[J].ClinOrthopRelatRes.1985(199):97-107.[26]McKeeverFM.Treatmentofcomplicationsoffracturesanddislocationsofthetalus[J].ClinOrthopRelatRes.1963;30:45-52.[27]WagnerUA,SangeorzanBJ,HarringtonRM,etal.Contactcharacteristicsofthesubtalarjoint:loaddistributionbetweentheanteriorandposteriorfacets[J].JOrthopRes.1992;10(4):535-543.[28]吴国正.距骨骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志.2007;23(2):154-155.[29]方跃,宋炎成,杨天府,等.43例距骨颈骨折手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志.2005;13(16):1210-1212.[30]张鹏,林均馨,刘玉江.切开复位空心钉内固定治疗距骨颈骨折[J].中华创伤骨科杂志.2006;8(6):594-595.[31]LiuHS,BuJP,XieXM,etal.Emergencymedialmalleolusosteotomyforthetreatmentoffracturesoftalarneckcombinedwithdislocationoftalarbody[J].ZhongguoGuShang.2009;22(12):895-896.26 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察参考文献[32]BihboC．Talarfractures[J]．CurrentOrthopaedicPractice，2008，19：234-241．[33]VallierHA,NorkSE,BenirschkeSK,etal.Surgicaltreatmentoftalarbodyfractures[J].JBoneJointSurgAm.2004;86-ASuppl1(Pt2):180-192.[34]LindvallE,HaidukewychG,DiPasqualeT,etal.Openreductionandstablefixationofisolated,displacedtalarneckandbodyfractures[J].JBoneJointSurgAm.2004;86-A(10):2229-2234.[35]TezvalM,DumontC,SturmerKM.PrognosticreliabilityoftheHawkinssigninfracturesofthetalus[J].JOrthopTrauma.2007;21(8):538-543.[36]王岩,王满宜,蒋协远,等.距骨颈骨折的治疗[J].中华外科杂志.2002;40(5):366-368.[37]AlexanderIJ,WatsonJT.Step-cutosteotomyofthemedialmalleolusforexposureofthemedialanklejointspace[J].FootAnkle.Feb1991;11(4):242-243.[38]ZiranBH,AbidiNA,ScheelMJ.Medialmalleolarosteotomyforexposureofcomplextalarbodyfractures[J].JOrthopTrauma.2001;15(7):513-518.[39]WallenEA,FallatLM.Crescentictransmalleolarosteotomyforoptimalexposureofthemedialtalardome[J].JFootSurg.1989;28(5):389-394.[40]吴富章,卜海富，蔡靖宇,等.复杂距骨骨折脱位的手术策略[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):385-387.[41]FournierA,BarbaN,SteigerV,etal.Totaltalarfracture-long-termresultsofinternalfixationoftalarfractures.Amulticentricstudyof114cases[J].OrthopTraumatolSurgRes.2012;98(4Suppl):S48-55.[42]ArchdeaconM,WilberR.Fracturesofthetalarneck[J].OrthopClinNorthAm.Jan2002;33(1):247-262,x.[43]LemaireRG,BustinW.Screwfixationoffracturesoftheneckofthetalususingaposteriorapproach[J].JTrauma.1980;20(8):669-673.[44]Garcia-ReyE，Sanz-HospitalFJ，GaldranFJ，etal.Talarneckfractures:resultsandcomplicationsbytype[J].FootAnkleSurg.2002;8(2):203-208.[45]CronierP,TalhaA,MassinP.Centraltalarfractures--therapeuticconsiderations[J].Injury.2004;35Suppl2:SB10-22.[46]MorganG,RamaswamyR,FrostB,etal.Talarbodyfractures:acasereportofsuccessfulsurgicalmanagementandandreviewoftheliterature[J].InjuryExtra.2007;38(2):39-42.[47]NabilA,EbraheimVP,ChristopherO,etal.Clinicaloutcomesoffracturesofthetalar27 参考文献两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察body[J].InterOthop.2008;32(6):773-739.[48]FleuriauChateauPB,BrokawDS,etal.Platefixationoftalarneckfractures:preliminaryreviewofanewtechniqueintwenty-threepatients[J].JOrthopTrauma.2002;16(4):213-219.[49]AttiahM,SandersDW,ValdiviaG,etal.Comminutedtalarneckfractures:amechanicalcomparisonoffixationtechniques[J].JOrthopTrauma.2007;21(1):47-51.[50]李京生,马秀生,刘树清.经内踝截骨入路可吸收材料固定治疗距骨矢状面骨折[J].中国矫形外科杂志.2001;8(6):539-539.[51]陈庆泉,刘岩,陈爱民,等.生物可吸收螺钉治疗距骨骨折[J].中国矫形外科杂志.2002;10(z1):1338-1339.[52]刘立峰,蔡锦方,梁进.可吸收螺钉固定治疗移位的距骨颈骨折[J].中国修复重建外科杂志.2003;17(5):367-369.[53]Jukkala-PartioK,PohjonenT,LaitinenO,etal.Biodegradationandstrengthretentionofpoly-L-lactidescrewsinvivo.Anexperimentallong-termstudyinsheep[J].AnnChirGynaecol.2001;90(3):219-224.[54]王卫国,蔡锦方,曹学成.可吸收螺钉治疗关节部位骨折的临床体会[J].骨与关节损伤杂志.2004;19(1):63-64.[55]VallierHA,NorkSE,BareiDP,etal.Talarneckfractures:resultsandoutcomes[J].JBoneJointSurgAm.2004;86-A(8):1616-1624.[56]PetersonL,GoldieIF,IrstamL.Fractureoftheneckofthetalus.Aclinicalstudy[J].ActaOrthopScand.1977;48(6):696-706.[57]LorentzenJE,ChristensenSB,KrogsoeO,etal.Fracturesoftheneckofthetalus[J].ActaOrthopScand.1977;48(1):115-120.[58]毛宾尧.足外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992,281-282.[59]邵云潮,张光健,周建平.距骨的血液供应及其临床意义[J].中华骨科杂志.1997;17(7):457[60]GrobD,SimpsonLA,WeberBG,etal.Operativetreatmentofdisplacedtalusfractures[J].ClinOrthopRelatRes.1985(199):88-96.[61]MetzgerMJ,LevinJS,ClancyJT.Talarneckfracturesandratesofavascularnecrosis[J].JFootAnkleSurg.1999;38(2):154-162.[62]CanaleST,KellyFB,Jr.Fracturesoftheneckofthetalus.Long-termevaluationof28 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察参考文献seventy-onecases[J].JBoneJointSurgAm.1978;60(2):143-156.29 综述距骨颈骨折的治疗进展两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察综述距骨颈骨折的治疗进展赵伟华综述徐又佳审校距骨是构成踝关节的重要结构，是人体唯一一块没有肌肉和肌腱附着的跗骨。距骨复杂的几何结构在足的减震功能及运动传递过程中发挥着重要作用，因此距骨骨折[1][2]可能会导致灾难性的的后果。1919年，Anderson报道了18例距骨骨折的病例，而在此之前，有关距骨骨折的文献资料都是以个案报道的形式呈现。在第一次世界大战期间，Anderson是英国皇家空军的高级军医，发现距骨骨折在空军飞行员中比较常见，因此推测飞行员在飞机坠毁是踏在飞机方向盘的脚受到巨大的背屈应力而导致[2]距骨骨折，并据此提出了“飞行员距骨”一词。Anderson的推测在第二次世界大战[3]中被Coltart所证实。在1940-1945年期间，25000位骨折脱位患者中有288人属于[2,3]距骨损伤，其中70%的患者距骨损伤的因素与飞机有关。导致距骨骨折的常见原因是高能损伤，如高空坠落，车祸，重物压伤等。早在1848年，和高能损伤相关的[4-5]开放性距骨骨折患者的死亡率高达84%。随着安全设备的发展，如安全带，安全气囊等，使得人们能在致命性的外伤中存活，因此，对于骨科医生而言，距骨骨折也[3,6]较以往常见。距骨没有肌肉或肌腱附着，超过60%的表面为关节面，其血液供应非常有限,因[7-8]此，距骨骨折常常遗留并发症，甚至永久性的功能障碍。距骨骨外的血运在其骨折或脱位的过程中易遭到破坏，其骨外血运的恢复，骨内血运的重建及再血管化均依靠精准的解剖复位和坚强的内固定。距骨骨折并不多见，仅占全身骨折的1%，足部骨折的3%-6%[9]，其中距骨颈骨[10]折在距骨骨折中最为常见，可占到50%-80%。由于临床上相对少见、骨折本身的复杂性以及后期容易出现距骨缺血坏死、创伤性关节炎等并发症，所以距骨颈骨折的治疗相当具有挑战性。1距骨的解剖及距骨颈骨折的分型传统的解剖学将距骨分成头部、颈部及体部三个部分。距骨的头部分别与舟骨及跟骨相关节，分别构成了距舟关节及前、中跟距关节。距骨头部与相对体积较大的体部之间为距骨颈部。距骨颈后下方有一自前外方斜至后内方走行的深沟，称为距骨沟，30 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察综述距骨颈骨折的治疗进展主要与跟骨的跟骨沟相结合形成跗骨窦结构。距骨体部较其他部位较为膨大，呈不规则的矩形立方体结构，共有四个关节面，其上、内外侧面构成踝关节的距骨滑车。距骨体部的下面与跟骨相关节，构成了后跟距关节面。距骨的体部后方向后的微小骨性[11]凸起称之为距骨后突。王庆荣等形象的将距骨描述为乌龟形。同样分为头、颈、体、尾四个部分，将解剖学距骨后突的外侧结节定义为距骨的尾部。[12]Hawkins将距骨颈骨折分为3型：Ⅰ型为无移位的骨折；Ⅱ型为骨折移位伴距下关节半脱位；Ⅲ型为骨折伴有胫距关节和距下关节半脱位或者脱位。Canale和Kelly[12]将同时伴有距舟关节脱位的Ⅲ型损伤补充为Ⅳ型骨折。2距骨颈骨折的治疗2.1手术/非手术治疗指征距骨颈骨折伴移位，保守治疗容易出现骨折不愈合、距下关节炎、距骨缺血性坏死等，因此往往需要手术治疗。距骨颈骨折非手术治疗的指征是经CT证实的无移位的距骨颈骨折，或者患者因为其他原因而无法接受手术者。非手术治疗者应密切随访骨折是否发生移位，局部制动6周，8周内禁止负重。2.2手术治疗2.2.1闭合复位外固定大多数学者认为，距骨颈骨折若能成功地行闭合手法复位则预后比切开复位内固定更佳，因它可减少周围软组织的损伤，最大限度保留距骨血运，后期骨折不愈合及创伤性关节炎的发生率均会下降。闭合复位时首先要给予有效麻醉，使肌肉松弛利于复位。可先加大跟骨牵引力量，必要时可可在跟骨上穿一骨圆针牵引。同时旋后背伸踝关节使胫距关节间隙扩大，术者用拇指向前外侧推压距骨体背面以解除距骨内侧结节在跟骨载距突处绞锁。在加大牵引力度的同时，继续向踝穴方向推送距骨体使之复[13][14]位。张希文利用同样原理，用不锈钢丝钳住跟骨，首先使胫距关节间隙扩大，然后在背伸60°位置，将距骨向前和外侧推进，骨折复位，以此法治疗6例均获成功。王培森等[15]利用反牵引外固定器使牵引力量大大增强，胫距关节间隙显著增大，有效解除距骨和载距突的绞锁，使距骨体较易复位。距骨周围被较强的韧带包绕，一经复位，再移位的可能性较小。骨折复位后，他们利用反牵引固定器将足固定于跖屈位5周，5周后改跖屈位为功能位12周后去除外固定器，根据骨折愈合情况适度负重活动。他们认为此法疗效明显，反牵引力量可使复位后的距骨处于“悬浮”状态，31 综述距骨颈骨折的治疗进展两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察避免了周围骨骼、韧带对其不良挤压，利于骨折愈合和骨内血运的重新建立。2.2.2切开复位内固定对于有严重半脱位或脱位的距骨颈骨折，早期应行闭合复位，复位手法是屈膝时足跖屈，促使距骨头向距骨体靠拢。对于不能复位者及时行切开复位内固定术，以避免骨折处的软组织的进一步损伤。但是大多数骨科医生认为移位性的距骨颈骨折不需[16][17-19]要马上手术。有研究表明：手术时机与术后并发症的发生率并无相关性。因此，骨科医生应该更加注重骨折部位软组织的条件，如果组织严重水肿，应等水肿消退到适合手术时再进行切开复位内固定。手术时距骨颈骨折的解剖复位是关键，即使轻微[20-21]的内翻畸形也可能会较大程度地限制距下关节外翻及增加距下关节的接触应力。目前，提倡前内侧和前外侧的联合入路,能更好地观察骨折复位的情况，以达到直视[4]下解剖复位及坚强内固定。[22]固定方式可选择克氏针固定、从前向后或从后向前用螺钉固定及钢板固定。无[23]论是从前向后还是从后向前用螺钉固定，其都较克氏针固定牢固。因此距骨颈骨折时不应常规应用克氏针固定，以免在固定的过程中发生移位。无论选择何种固定方式，对于有粉碎性骨折的区域，应选用长的全螺纹螺钉或钢板固定。有人认为从后向前置[23]入螺钉固定距骨颈的垂直骨折可以增加固定的强度。但是，生物力学研究表明：螺[22]钉从前向后置入与从后向前置入在固定强度方面并没有区别。从后向前置入螺钉有[24]破坏关节软骨及神经血管的潜在风险，而且操作难度大。2.2.3开放性骨折的处理处理原则与其他开放性骨折相同，必须急诊手术，在彻底清除污染严重及缺血坏死的组织后，通过包含开放性伤口在内的一至两个切口进行复位。如果骨折粉碎严重，无法获得解剖复位，可先大致复位后用克氏针固定，并结合外固定器来保护软组织。如果早期创面皮肤软组织覆盖困难，可以考虑用真空负压引流装置暂时覆盖，后[25]期再行皮肤移植或者皮瓣转移覆盖创面。2.2.4距下关节及踝关节融合术由于距下关节及踝关节融合后足的功能严重受限，多数学者主张初次尽可能不行[4]距下关节或者踝关节融合术。只有对那些关节面损伤严重的患者才考虑一期融合[25]。32 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察综述距骨颈骨折的治疗进展3并发症距骨颈骨折伴移位患者的术后效果与是否发生早期或远期的并发症有很大关系[18]。Sanders曾对70例距骨颈骨折伴移位患者进行回顾性的队列研究，没有力线对位不良和关节炎影像学表现的患者，功能恢复都比较良好；然而，当术后存在足内翻畸[18]形或距下关节间隙丢失者，往往预后较差，常需要二次手术，这一比例高达48%。距骨颈骨折术后早期和晚期的并发症包括：皮肤坏死、切口感染、骨折延迟愈合、不[17-19]愈合、畸形愈合、距骨AVN、踝关节炎及距下关节炎等。通过长期随访发现，[17-18]最常见的需要二次手术的并发症是距下关节炎，比例高达100%。3.1早期并发症早期并发症主要为皮肤坏死和继发感染。前者由于距骨骨折多由高能量损伤引起，致使足踝部软组织原始损伤较重，而随后的出血和肿胀也会加重软组织损伤，特别是脱位的距骨体压迫皮肤，在较短时间内即可造成皮肤缺血坏死手术中不应勉强闭合伤口，可考虑减张植皮或延期3-5天闭合伤口。无论手术与否，均可能发生皮肤坏死，一旦皮肤坏死造成距骨外露，多需转移皮瓣覆盖创面距骨骨折中16%-44%为开放性骨折，由于一旦感染对骨折预后十分不利，术后应用抗生素及术中充分彻底的清[26]创无疑十分重要。3.2晚期并发症3.2.1创伤性关节炎[19]创伤性关节炎是距骨颈骨折最常见的并发症，其发生率为50%-100%[27-28]，多发生于距下关节，胫距和距舟关节亦可受累。其发病机制主要包括：关节软骨损伤、[29]距骨缺血性坏死、骨折畸形愈合致关节软骨退变、长期固定等。Morrey等根据X线表现，将创伤性关节炎分为4级。0级：无炎症；1级：关节间隙轻度变窄，骨赘形成；2级：关节间隙中度变窄，骨赘形成；3级：关节明显变形或僵硬。创伤性关节炎症状轻者可采用理疗、固定、支具、消炎镇痛和营养软骨的药物等措施缓解症状。对于疼痛明显、功能严重受限、保守治疗无效者可行关节融合术治疗，以消除炎性关节的疼痛。3.2.2不愈合或畸形愈合：畸形愈合以内翻成角畸形最为常见，其改变足内侧纵弓，限制踝关节及距下关节活动，同任何距骨体的旋转畸形一样，均由于大大增加创伤性关节炎的发生率而严重影响疗效。原因主要是复位不理想、骨缺损、血运破坏等。距骨颈骨折不愈合的研究33 综述距骨颈骨折的治疗进展两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察[17]显示，12%HawkinsⅢ型距骨颈骨折因为复位或内固定不恰当而发生不愈合。3.2.3缺血性骨坏死(AVN)[12,19]距骨AVN的发生率与距骨颈骨折的Hawkins分析有很大的关系。在Hawkins早期报道的文献中显示：HawkinsⅠ型距骨颈骨折出现距骨AVN的概率为0%，HawkinsⅡ型为42%，HawkinsⅢ型为91%。但是，近年来的一些文献报道显示距骨[18-19,30-32]AVN的发生率并不像早期的报道的那么高。2004年，valluer在对102例距骨颈骨折进行回顾性研究，发现HawkinsⅡ型距骨颈骨折距骨AVN的发生率为39%，[19]HawkinsⅢ型为67%。在另一项回顾性研究者，Sanders发现70例移位性的距骨颈骨折距骨AVN的总体发生率为11%（Ⅱ型29例，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例），并未发[18]现AVN的发生率与Hawkins分型有明显的相关性。距骨颈垂直骨折后6-8周，踝关节前后位片上距骨圆顶皮质下可见一横行透亮带，称征Hawkins阳性，是由于重吸收多于骨形成，骨主动性充血所致，表明距骨维持着血液供应；阴性高度提示坏死的危险，是早期诊断的参考指征。距骨AVN分4期：第1期为静止期，第2期为硬化期，骨密度增加，负重时极少引起距骨塌陷，第3期距骨体区域阴影逐渐变淡，此期[33]将持续2年以上，第4期为血管再生期，逐步负重能促进骨质再生。[34]Thordarson等认为MRI是评价缺血性骨坏死的最佳方法。根据MRI表现，作者将距骨缺血性骨坏死分为4型：A型，距骨体内无异常信号改变；B型，异常信号改变范围小于距骨体的25%；C型，异常信号改变范围占距骨体的25%-50％；D型，异常信号改变范围大于距骨体的50％；研究发现当X线片显示缺血性骨坏死时，已属于D型。距骨缺血性骨坏死的治疗方法取决于其范围、程度、进展情况和患者的症状。若坏死范围小，则可对症治疗，如止痛、制动等；当坏死范围较大时(ThordarsonC型和D型)，应密切观察并采取措施促进愈合并推迟患肢部分负重时间。负重的程度由坏死范围决定，如C型无塌陷迹象时，可在髌腱负荷支具下完全负重；D型则避免负[35]重。距骨缺血坏死的手术治疗方法多种多样：胫距跟关节融合术；改良Blair手术；血管束骨内植入，其中Blair踝关节融合术治疗效果在国外得到广泛确定。血管束、骨瓣提供新的血液来源和成骨因素促进骨折愈合，是有效的新术式。带血供骨瓣移植提供效应细胞和成骨细胞、骨膜细胞远比血管束移植丰富，成骨反应强。陈振光、张34 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察综述距骨颈骨折的治疗进展[36-37]发惠等研究总结治疗距骨坏死骨瓣血供来源有腓动脉穿降支、内踝前动脉、跗外侧动脉、跗内侧动脉、足底内侧动脉浅支、跟外侧动脉。形成胫骨远端前外侧面骨瓣、胫骨远端前内侧面骨瓣、骰骨瓣、内侧楔骨瓣、舟骨瓣、跟骨前外侧骨瓣，提供了多[38]种选择。刘进炼等采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗距骨AVN，骨瓣血运充沛，与距骨间的愈合时间短，成活率高。参考文献[1]Hansen,S.FunctionalReconstructionoftheFootandAnkle[M].Philadelphia:LippincottWilliams&WiMns,2000.[2]AndersonHG.Themedicalandsurgicalaspectsofaviation[M].London:OxfordMedicalPublications;1919.[3]ColtartWD.Aviator'sastragalus[J].JBoneJointSurgBr.1952;34-B(4):545-566.[4]RammeltS,ZwippH.Talarneckandbodyfractures[J].Injury.2009;40(2):120-135.[5]SymeJ.Contributiontothepathologyandpracticeofsurgery[M].Edinburgh:Sutherland&Knox,1848.[6]EstradaLS,AlonsoJE,McGwinG,Jr,etal.Restraintuseandlowerextremityfracturesinfrontalmotorvehiclecollisions[J].JTrauma.2004;57(2):323-328.[7]MulfingerGL,TruetaJ.Thebloodsupplyofthetalus[J].JBoneJointSurgBr.1970;52(1):160-167.[8]PetersonL,GoldieIF.Thearterialsupplyofthetalus.Astudyontherelationshiptoexperimentaltalarfractures[J].ActaOrthopScand.1975;46(6):1026-1034.[9]AdelaarRS.Thetreatmentofcomplexfracturesofthetalus[J].OrthopClinNorthAm.1989;20(4):691-707.[10]BaumhauerJF,AlvarezRG.Controversiesintreatingtalusfractures[J].OrthopClinNorthAm.1995;26(2):335-351.[11]王庆荣，庞施义.距骨尾部骨折16例报告[J].骨与关节损伤杂志,1996;11(5):288-289.[12]HawkinsLG.Fracturesoftheneckofthetalus[J].JBoneJointSurgAm.1970;52(5):991-1002.[13]张铁良，李世民，赵钟岳，等.距骨颈骨折的整复治疗[J].中国骨伤,2008;3:55-57.35 综述距骨颈骨折的治疗进展两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察[14]张希文.距骨颈骨折伴距骨体后脱位整复术的探讨[J].中国中医骨伤科杂志,2009;2:7-10.[15]王培森,李晓泉,孙磊.反牵引复位固定治疗Ⅱ型、Ⅲ型距骨颈骨折[J].中医正骨,2002;14(4):16-17.[16]BellamyJL,KeelingJJ,WenkeJ,etal.Doesalongerdelayinfixationoftalusfracturescauseosteonecrosis?[J].JSurgOrthopAdv.2011;20(1):34-37.[17]LindvallE,HaidukewychG,DiPasqualeT,etal.Openreductionandstablefixationofisolated,displacedtalarneckandbodyfractures[J].JBoneJointSurgAm.2004;86-A(10):2229-2234.[18]SandersDW,BusamM,HattwickE,etal.Functionaloutcomesfollowingdisplacedtalarneckfractures[J].JOrthopTrauma.2004;18(5):265-270.[19]VallierHA,NorkSE,BareiDP,etal.Talarneckfractures:resultsandoutcomes[J].JBoneJointSurgAm.2004;86-A(8):1616-1624.[20]DanielsTR,SmithJW,RossTI.Varusmalalignmentofthetalarneck.Itseffectonthepositionofthefootandonsubtalarmotion[J].JBoneJointSurgAm.1996;78(10):1559-1567.[21]SangeorzanBJ,WagnerUA,HarringtonRM,etal.Contactcharacteristicsofthesubtalarjoint:theeffectoftalarneckmisalignment[J].JOrthopRes.1992;10(4):544-551.[22]AttiahM,SandersDW,ValdiviaG,etal.Comminutedtalarneckfractures:amechanicalcomparisonoffixationtechniques[J].JOrthopTrauma.2007;21(1):47-51.[23]SwansonTV,BrayTJ,HolmesGB,Jr.Fracturesofthetalarneck.Amechanicalstudyoffixation[J].JBoneJointSurgAm.1992;74(4):544-551.[24]EbraheimNA,MekhailAO,SalpietroBJ,etal.Talarneckfractures:anatomicconsiderationsforposteriorscrewapplication[J].FootAnkleInt.1996;17(9):541-547.[25]ThomasRH,DanielsTR.Primaryfusionassalvagefollowingtalarneckfracture:acasereport[J]..FootAnkleInt.2003;24(4):368-371.[26]MilenkovicS,StanojkovicM.[HawkinstypeIIIfracture:dislocationofthetalusandfractureofthemedialmalleolustreatedbydistractionexternalfixation][J]..Unfallchirurg.2008;111(2):112-116.[27]OhlX,HarisboureA,HemeryX,etal.Long-termfollow-upaftersurgicaltreatmentoftalarfractures:Twentycaseswithanaveragefollow-upof7.5years[J].IntOrthop.36 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察综述距骨颈骨折的治疗进展2011;35(1):93-99.[28]ShrivastavaMP,ShahRK,SinghRP.Treatmentoffracturedislocationoftalusbyprimarytibiotalararthrodesis(Blairfusion)[J].Injury.2005;36(7):823-826.[29]MorreyBF,WiedemanGP,Jr.Complicationsandlong-termresultsofanklearthrodesesfollowingtrauma[J].JBoneJointSurgAm.1980;62(5):777-784.[30]FrawleyPA,HartJA,YoungDA.Treatmentoutcomeofmajorfracturesofthetalus[J].FootAnkleInt.1995;16(6):339-345.[31]Palomo-TraverJM,Cruz-RenovellE,Granell-BeltranV,etal.Opentotaltalusdislocation:casereportandreviewoftheliterature[J].JOrthopTrauma.1997;11(1):45-49.[32]TangH,HanK,LiM,etal.TreatmentofHawkinstypeIIfracturesoftalarneckbyavascularizedcuboidpediclebonegraftandcombinedinternalandexternalfixation:apreliminaryreportonninecases[J].JTrauma.2010;69(4):E1-5.[33]顾敏琪,刘沂.距骨损伤与距骨坏死及其治疗[J].骨与关节损伤杂志.2001;16(2):81-83.[34]ThordarsonDB,TriffonMJ,TerkMR.Magneticresonanceimagingtodetectavascularnecrosisafteropenreductionandinternalfixationoftalarneckfractures[J].FootAnkleInt.1996;17(12):742-747.[35]BibboC.Talarfractures[J]..CurrOrthopPract.2008,19(3):234-241.[36]陈振光,张发惠.距骨颈不连和距骨体缺血性坏死的解剖学基础与显微外科修复[J].解剖与临床.2005;10(2):83-84.[37]张发惠,陈振光,郑和平,等.以内踝前血管为蒂的胫骨远端内侧骨膜瓣移位术的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2004;22(6):573-575.[38]刘进炼,任立中,董威,等.带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗距骨坏死[J].中国修复重建外科杂志.2004;18(4):342-343.37 中英文缩写对照表两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察中英文缩写对照表英文缩写英文全长中文名称AVNAvascularnecrosis缺血性坏死VASVisualanaloguescale视觉模拟评分美国足与踝关节AOFASAmericanorthopaedicfoot&anklesociety协会38 两种手术入路治疗距骨颈骨折的临床疗效观察致谢致谢三年寒暑，在即将毕业之际，心中的感激之情无以言表，在此谨向三年来所有关心和爱护我的人们献上我最真诚的谢意。首先衷心感谢我的导师徐又佳教授。身正为范，学高为师，导师亲切的话语、严谨的作风、渊博的知识、求新的精神、谦逊的品德以及对事业执着的追求和高尚的人格魅力，是我终身的楷模并激励我前进。衷心感谢导师给予我学习和生活上无微不至的关心、支持和鼓励，无论是临床工作或是科学研究，我所取得的每一点进步都凝结了导师的心血和汗水，令我受益良多，成为我一生受之不尽的宝贵财富。师恩如山，我将永铭于心。感谢张曦科主任在各方面给予我的巨大帮助，你是科室的脊梁骨，我前进的每一步都离不开您的支持。感谢吴兴彪、盛永华等主任们的指导。你们教我的不仅是临床技能，更包含一种临床思维模式。感谢高俊医生及全科其他同事，感谢你们对我工作业务上的多方关心与帮助。感衷心感谢我的父母和家人，感激你们给我的理解和支持，更谢谢你们在生活中给予我的无微不至的关怀。你们一直在默默地支撑着我，让我专心地进行工作、学习而不需担心家庭上的后顾之忧。还有感谢和我一同走过研究生阶段的同学们，那些相互帮助、共同进步的日子将永远铭记在我的心头。将此文献给所有认识我和帮助过我的人，祝你们永远幸福！苏州大学附二院学生：赵伟华2015年04月02日39