哮喘病人临床路径

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1、哮喘病人麻醉临床路径一、麻醉前探访视1、病史：哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作惜况，麻醉史、用药史、过敏史。2、吸烟史（戒烟最好4周，最好8周以上）。3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。4、术前肺功能测定和血气分析。二、麻醉前准备1、麻醉前用药：必用：抗胆碱药物可用：咪唑安定、芬太尼。术前肺功能不全、缺氧的病人慎用禁用：吗啡2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1〜2mg/kgivgtt或甲强龙40mgiv继之40mgivgtt）3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特

2、洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。4、入室后立即吸氧5、良好保温三、麻醉方法1、首选局麻，椎管内麻醉，神经阻滞2、次选保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻3、气管插管全麻常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。尽量避免清醒插管。四、麻醉药物1、可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺，应尽量避免使用。2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气

3、管痉挛。丙泊酚和依托咪酷是很多医生首选的替代品。3、氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。5、麻黄碱可激动P2受体，诱导后出现血压降低时，优先选择。五、麻醉管理要点1、非全麻充分而罩吸氧，根据病情适当镇静2、机械通气时，保持气体温度湿度。3、机械通气潮气fi8〜10ml/kg，低呼吸频率8〜10次/分，以保证足够呼气时间，可

4、使肺闪气体分布更加一致，并减少气体的潴留。4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射:①追加丙泊酚，加深麻醉。②静脉或气管内使用1〜2mg/kg利多卡因，应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。③大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg）也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。5、术屮保持足够的麻醉深度，防止手术操作诱发支气管痉挛。6、术中支气管痉挛通常表现为充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降，CO2曲线升高缓慢。处理：（1）排除其他原因，如，导管堵塞、位置不当、张力性气胸......（2）消除刺激因素，加深麻醉：麻醉过浅、

5、气管插管、气管导管位置、吸痰、手术操作牵拉反应均可引起反射性支气管痊挛。（3）停用可能导致过敏的药物。（4）短效P2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林（博利康尼）吸入剂。舒喘灵是目前应用最广的P2激动剂，其气雾剂每揿约lOOug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5〜6min起效，30〜60min达到最大作用，持续约3〜4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5〜10揿。吸入无效可静脉使用沙丁胺醇250ugiv缓慢，继以5-20ug/min泵注(5)氨茶碱：近24h内未用过茶碱

6、类药物的忠者。负荷剂量为4〜6mg/kg，维持剂量为0.6〜0.8mg/(kg*h)。(6)激素：琥珀酰氢化可的松1〜2mg/kg或甲强龙40mgivgtt,(7)如果上述措施仍无效，在病人心血管功能允IT•的情况下可静脉、皮下或气管内小剂量使用异丙肾上腺素、肾上腺素。肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1〜0.5mg或静脉给予O.lpg/kgbolus继之0.015pg/kg/mininfusion。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的P2作用时往往伴有心脏兴奋的不良P1作用，导致快速性心律失常。(8)动脉血气分析，根据病情

7、重复检测。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。7、拔管时应积极预防支气管疫挛：(1)深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管。(2)深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，淸醒后拔管。(3)静脉使用利多卡因1.5〜2mg/kg或持续输注1〜2mg/min,都有利于减少气道反射。8、良好术后镇痛。不宜使用NSAIDs药物。附1:肾上腺素的配制肾上腺素一支1mg稀释至10ml取1ml稀释至100ml每毫升为1Mg。附2:围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重

8、吋出现紫组，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣咅，以呼气时更为明显；EtC02或PaC