骨科_护理查房

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1、范文范例参考指导四月份护理查房时间：2012-04-30地点：303示教室参加人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏黄宜秀邢娟徐邈蔡亚萍张描描王艳丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况：1.现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院时T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg

2、,P62次/分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化验示：白细胞：10，血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。2.既往史：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。3.个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟

3、、酒等不良生活嗜好。4.婚姻史;适龄结婚，子女体健。5.家族史：否认家族性遗传病传染病病史6.五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。睡眠：04-24日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒7.心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无8.体格检查：word格式整理范文范例参考指导神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，皮温正常，

4、无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称，

5、两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动，无水冲脉。腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛，无肿块。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。9.专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限，L3椎体旁压痛，双肾区叩击痛-。骨盆挤压分离征阴性，双下肢直腿抬高试验（-

6、），加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。10.实验室及器械检查：腰椎正侧位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3椎体向后滑脱；腰椎退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。二、护理诊断、护理目标、措施及评价：04-211.恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关v护理目标：患者3日内恐惧减轻，并积极配合治疗v护理措施：v1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼v2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。v3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答v4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。v

7、5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐v04-24评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗04-212.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识v护理目标：患者3日内能掌握疾病的相关知识v护理措施：v1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。v2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。v3、加强宣教的次数。v4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，避免使用医学术语。v04-24评价：患者能复述疾病的相关知识。04-213.自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关v护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。v护理措施：v1、指导患者使用床头信号铃。v2、将日常生活用品至于触手可及处。v3

8、、协助患者床上大便。v4