附表1 项目县基本情况调查表.doc

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附表1项目县基本情况调查表省县编号□□□□□□全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。全县乡镇数个，行政村数个。全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）名称建成时间设计处理能力（吨/天）实际处理能力（吨/天）覆盖范围内人口数处理方式*县城（万人）县城以外（万人）12…合计*处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）名称建成时间设计处理能力（吨/天）实际处理能力（吨/天）覆盖范围内人口数处理工艺*县城（万人）县城以外（万人）12…合计*处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理填报人姓名：填报日期：年月日填报单位（盖章） 附表2监测点情况调查表编号□□□□□□-□□省县乡（镇）村被调查者姓名村内任职电话监测点类型：①镇所在地②非镇所在地一、基本情况（一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。（二）上一年度全村人均纯收入元。（三）经济来源以哪一类为主？①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明（四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化（六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中：死者姓名性别年龄死因**死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明二、饮水基本情况（一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息：供水工程名称位置*建成时间现供水规模（m3/d）水源类型**供水方式***供本村人数*位置：①本村②本乡镇其他村③本县其他乡镇④外县**水源类型：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其他水表水⑦深井⑧泉水⑨浅井 ***供水方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理（三）如使用分散式供水：1.主要水源类型是：：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其他水表水⑦深井⑧泉水⑨浅井2.主要取水方式：①机器取水②手压泵③人力取水三、厕所与粪便处理情况（一）全村卫生户厕户，其中三格式双瓮沼气池式粪尿分集双坑交替完整下水道水冲其他类型户数非卫生厕所使用户数户，无厕所户数户。（二）全村有公厕座。四、垃圾、污水情况（一）生活垃圾：1．收集方式：①随意堆放②定点堆放③统一收集如为定点堆放，垃圾堆放点占地或附近为（可多选）：（30米范围内）：①河流②空地③道路④农田⑤其他，请说明垃圾堆放点有无臭味：①有②无垃圾堆放点蝇情况：①有②无2．处理方式：①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明（二）生活污水产生量吨/日排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤其他，请说明（三）本村内工业企业、养殖业家。企业名称企业性质*垃圾生产量（吨/日）垃圾处理方式**污水产生量（吨/日）污水处理方式****企业性质：①冶金采矿②燃料③化工④皮革⑤陶瓷⑥造纸⑦建筑⑧玻璃⑨养殖⑩其他，请说明**垃圾处理方式:①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明 ***污水处理方式：①直接排放②处理后排放③其他，请说明五、环境卫生管理（一）专职保洁员人，兼职保洁员人。（二）环境卫生管理制度：①有②无（三）是否做过专门的规划：①有②无（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①有②无（五）环境卫生经费投入元/年。六、病媒生物控制方面（一）是否开展过灭鼠工作：①是，次/年、投药点个②否（二）是否开展过灭蝇工作：①是，次/年、喷药点个②否（三）是否开展过灭蚊工作：①是，次/年、喷药点个②否（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，次/年、投药点个②否调查员姓名：调查日期：年月日 附表3.入户调查表______省（区）_______县_______乡镇_______村编号：□□□□□□-□□-□□姓名：_____________出生年月：_______年月联系方式：________________民族：①汉族②少数民族文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上一、基本情况（一）家庭人口数____人，常住人口数人。其中1岁以下___人,5岁以下___人。（二）家庭主要收入来源：①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他，请说明（三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。（四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其他（病名）人。（七）你家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其他（八）你家每年有多少秸秆会在田里就近燃烧？①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于（1/3）④从不在田里焚烧（九）家庭饮用水类型：①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水（十）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装矿泉水④瓶装纯净水⑤其他：（十一）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定（十二）庭院环境卫生：①干净②一般③较差（十三）室内卫生：①干净②一般③较差二、厕所与粪便无害化（一）家庭厕所类型：①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水道水冲⑦其他类型卫生厕所⑧非卫生厕所⑨无厕所（二）厕所的位置：①室内②院内③院外（三）厕室内情况1．是否清洁：①清洁②不清洁 2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有②无3．是否有蝇蛆：①有②无4．是否有粪便暴露：①有②无（四）粪便的处理方式：①排入下水道②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥其它（请注明）三、生活垃圾、污水（一）家庭生活垃圾产生量公斤/天；（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池②房子周围的固定点③随意丢弃（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道（四）污水排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤随意排放四、农药使用（一）家里是否购买使用农药：①是②否（如选“否”请直接跳至下一部分）（二）购买农药的地点：①农技站（植保站）门市部②供销社门市部③个体户④其它：（三）施药时的防护情况（可多选）：①头戴防护用品②穿长袖衣、裤③戴乳胶手套或穿胶鞋④其它防护措施：⑤无任何防护措施（四）农药的储存：①存放在杂屋内②床下③上锁的隐蔽处④随意放⑤现用现买不存放（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：①田边或垃圾堆②卖掉③埋在地下④其它（六）配药或施药后有无发生中毒症状：①口干②疲倦乏力③恶心④呕吐⑤其它不适⑥无不适症状五、病媒生物（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：①猪圈②鸡/鸭/鹅圈③羊/牛/马/驴圈④柴草垛⑤垃圾投放点⑥水厕/旱厕⑦污水沟（管）⑧死水池（塘）⑨废品收购站（二）厨房面积：m2，发现蟑螂成若虫个，活卵鞘数只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数个。（三）厨房内有无发现鼠迹：①有②无（四）厨房内有无发现苍蝇：①有②无。（五）家庭周围（30米范围内）积水容器个，其中发现蚊虫幼虫的容器个。 调查员姓名：调查日期：年月日 附表4农村学校卫生调查表编号：□□□□□□-□□-□省（区）县乡镇学校名称被调查者姓名职务联系电话一、基本情况（一）学校类型：①村小②中心小学③初中④九年制小、初中（二）学生人数：男生人、女生人；寄宿生人数人。（三）教职工数：男教职工人、女教职工人。二、供水情况（一）学生主要饮水方式（80%以上的学生采取该方式）：①学校提供开水②桶装水和净水器水③自己带水④直接饮用自来水⑤其他（二）校内供水情况：①无集中式供水②学校自备集中式供水③村镇水厂供水④村镇水厂供水+自备集中式供水⑤其他如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：（三）自备集中式供水水源：①地表水②浅井水③泉水④深井水（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理三、厕所卫生（一）厕所数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型。（二）学生男厕总蹲位（坑）数个，学生女厕总蹲位（坑）数个。（三）厕所的使用、维护和管理①专人管理②学生参与管理③无人管理（四）厕所内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数个。（五）厕所内和厕所周围洗手池是否备有香皂：①无②偶尔有③经常提供④无洗手池四、卫生保健和传染病管理（一）学校是否配备卫生专业技术人员：①是②否(二)学校卫生室建筑面积平方米（无卫生室填0） （三）学校是否有专（兼）职传染病疫情报告人员：①是②否（四）学校是否有学生健康档案：①是②否（五）学校是否有因病缺勤病因追查与登记制度：①是②否五、教室环境卫生班级班级人数教室面积教室前排课桌前缘与黑板距离教室前排课桌后缘与黑板距离教室内有2种不同高低型号或可调式座椅①是②否黑板使用耐磨无光泽的材料，完整无破损、无眩光：①是②否黑板下缘与讲台地面的垂直距离灯管与黑板位置：①垂直②平行灯具距课桌面的最低悬挂高度教室窗户实际透光面积六、如学校建有学生健康档案，请填写此表。班级班级人数近视人数沙眼人数肥胖和营养不良人数龋齿人数肠道蛔虫感染人数脊柱侧弯人数调查员姓名：调查日期：年月日附表5土壤采集与检测结果报告表 采样点编号：□□□□□□-□□省（区、市）县乡村一、采样情况（一）采样地点：经度，纬度，海拔米。（二）土壤颜色：（三）土壤质地：①砂土②壤土③粘土（四）土壤湿度：①干②潮③湿④重潮⑤极潮（五）植物根系：①无根系②少量③中量④多量⑤根密集（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量g。（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量g。采样日期：年月日采样人：二、检测结果：指标结果检测日期检验人pH值蛔虫卵蛔虫卵数（个/g）其中活卵数（个/g）重金属铅（mg/kg）镉（mg/kg）铬（mg/kg）报告单位:单位负责人:报告人:日期:年月日