中西医治疗脓毒症凝血功能障碍探究

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1、中西医治疗脓毒症凝血功能障碍探究脓毒症是由感染引起的全身性炎症反应综合征。脓毒症目前已成为危重患者的主要致死原因之一。尽管近年来医学界进行了深入研究，对其发病机制和病理生理有了更多新的认识，并开展多种治疗手段，但其发病率和病死率仍呈上升趋势［1］。在脓毒症整个病程中，凝血激活亢进等凝血功能异常贯穿始终，容易造成全身弥漫性血管内凝血（DIC）,并成为多脏器功能不全综合征（MODS）的重要病理、生理改变，影响着脓毒症的预后［2］。近年来，对于中西医治疗脓毒症凝血功能障碍的研究取得了一定进展。现就中西医治疗脓毒症凝血功能障碍的研究近况作一简要综述。1西医对脓毒症凝血障碍的机制研究凝血与

2、抗凝机制的紊乱，目前研究表明脓毒症凝血功能障碍有以下几个机制：①促凝机制增强，②生理抗凝机制下调，③纤溶途径受抑制［3］。组织因子（TF）是外源性凝血途径启动的主要动因，而脓毒血症患者血浆中TF水平显著增高［4］。在内毒素、凝血酶、TNT-a和IL-1P的刺激下，单核、巨噬细胞和血管内皮细胞可以表达TF。而TF又可以激活X因子和IX因子，产生凝血酶，继而促进纤维蛋白原形成纤维蛋白，最终导致血栓。TF的异常表达是脓毒症导致凝血功能障碍的关键环节［5］。尽管单核、巨噬、血管内皮细胞细胞可能有助于体内TF的异常表达的产生，但最新研究表明，在脓毒症凝血功能障碍中常发生纤维蛋白沉积的器官(

3、肺脏、肾脏、肝脏、脾脏)中可以见到异常增高的TF表达，并且在单核-巨噬细胞中多见。如果选择性得造成造血细胞或骨髓细胞TF基因缺失，则可以抑制脓毒症所致的凝血及炎性反应，并降低脓毒症小鼠的死亡率，说明，其中活化的单核细胞-巨噬细胞是脓毒症中凝血系统活化的主要触动因素［6］。同时，脓毒症时可以通过多种机制损伤血管内皮细胞，使血小板黏附、活化和聚集，并刺激白细胞，使之向血管壁黏附，从而加重血管损伤和炎症反应［7］。另外，在脓毒症动物模型中还可见到肺脏和肾脏上皮细胞以及大脑星形胶质细胞中的TF表达增加［8］。因此，器官实质细胞中TF表达上调可能对脓毒症的凝血系统紊乱有促进作用。抗凝血酶系

4、统(AT)和蛋白C(PC)抗凝系统在人体凝血机制中起重要作用。脓毒症时，AT系统水平明显下降，ATIII下降可逾30%,导致全身凝血系统的活化，促进器官衰竭的发生，从而导致脓毒症患者病死率的增加［9］。而对于PC系统来说，凝血酶与内皮细胞表面TM相结合，激活循环的蛋白C酶原，生成活化蛋白C(APC)oAPC与其辅因子共同作用裂解凝血途径中重要的辅因子FVa和FVIDa,从而产生抗凝作用。而对于脓毒症患者，90%的患者存在获得性PC缺乏，而其死亡率与PC水平负相关［10］。而内皮细胞蛋白C受体(EPCR)能促进蛋白C的活化，并能与APC相结合，从而能够放大APC的抗凝及抗炎活性同时

5、抑制内毒素诱导的单核细胞表面组织因子的表达，增强抗凝作用。TFPI由内皮细胞合成，可以特异性灭活TF/VIIa复合物和Xa,从而抑制TF诱导的凝血过程。对于脓毒症患者，由于TF表达水平升高，导致TFPI相对缺乏从而产生弥漫性血管内凝血(DIC)、多脏器功能不全综合征［11］。有研究表明，提高TFPI水平可以减少组织损伤，减少凝血功能障碍，降低死亡率［12］。炎性因子TNF-a和IL-1B除了能造成血管内皮细胞损害而造成凝血外，还能引起血管内皮细胞储存组织型纤溶酶原激活剂(tPA)和尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)释放，从而发挥调节纤溶的作用。但是，这种纤溶酶原激活剂的增加却被持续

6、增加的纤溶酶原激活剂抑制物T(PAI-1)所中和。从而使得纤维蛋白不能得到充分降解，形成微循环血栓［13］。同时TF等炎性蛋白能导致炎性介质释放［14］o从而进入恶性循环，炎症激活凝血，而凝血又加重炎症反应，最终导致脓毒性休克，MODS的形成。2中医对脓毒症凝血功能障碍的病因病机研究脓毒症并非严格意义上的疾病，而是现代医学发展过程中逐步认识到的一个临床综合征。传统的中医学并没有提出”脓毒症”的概念，因其以发热为主要表现，故多将其归入”外感热病”，《素问•热论》云”今夫热病皆伤寒之类也”，又将其归属为”伤寒”。同时有人认为脓毒症与卫气营血辩证各阶段症候存在一致的对应关系。中医学在发

7、展历程中对”外感热病”、”走黄”、”温毒”、”内陷”等症的研究，说明中医学始终没有脱离对”脓毒症”的研究，并积累了丰富的经验。有学者认为，脓毒症发病”毒”是引起脓毒症温热病的病机基础。根据”卫气营血”理论，脓毒症与温病著作所论述的大量温热病有诸多相似之处："大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”由于正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，到致毒热、淤血、痰