重症急性胰腺炎的治疗进展

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1、重症急性胰腺炎的治疗进展胡吉富杨继武(云南省大理学院附属医院普外科云南大理671000)【中图分类号1R657.51【文献标识码】A【文章编号11672-5085(2010)35-0426-02【摘要】目的综述重症急性胰腺炎的治疗进展。方法查阅国内外有关文献加以综述。结果重症急性胰腺炎是一种发病急、病情进展变化快的高危急腹症之一，病死率较高，目前尚未有特别有效的药物来治疗。结论目前只能根据病变范围、累及器官、并发症选择以个体化治疗和以保守治疗为主的非手术治疗或(和)手术治疗来降低其死亡率，改善预后。【关键词】重症急性胰腺炎手术治疗非手术治疗重症急性胰腺炎(severeacut

2、epancreatitis,SAP)是由胆.源性和非胆.源性等病因引起胰腺内的胰酶被激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血和坏死的炎症反应，乂称出血坏死性胰腺炎。临床上以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血尿淀粉酶升高、白细胞记数升高为主要特点，常并发休克、SIRS和MODS。是高危急腹症之一，约占急性胰腺炎的15%—20%[1],病情非常危险，在标准规范的治疗下死亡率仍高达20%—36%[2・5]左右。近年来随着对SAP的发病机理及病程演变过程的进一步深入研究，加上影像诊断技术、抗牛素和抑酶药物的发展，同时参照2002年国际胰腺病学会釆用循证医学方法制定的《AP外科处理指南》的

3、口条建议[6],对SAP的治疗已经逐渐统一于个体化的治疗方案原则和以保守治疗为主、适时外科干预的综合治疗模式。木文现将从近年来SAP手术治疗和非手术治疗进展综述如下：1非手术治疗1.1补充血容量，纠正酸碱平衡补充血容量和维持水盐电解质平衡是SAP治疗的基础，及早根据监测的尿量、血压、电解质、蛋白质等确定每天补液量和补液成份及时纠正血液动力学异常，是SAP的早期死亡率明显下降。1.2抑酶降酶SAP的主要发病机理是胰酶对胰腺及周围组织的自身消化引起的一系列症状。SAP时腹腔灌洗⑻、引流是局部的降酶方法；而5—FU、奥曲肽、生长抑素、生长激素、加贝脂、乌司他丁是近年来用得最多的抑酶

4、降酶药；目前报道最多的是联合使用生长抑素和生长激素可使患者症状严重程度和并发症发生率明显降低，并能降低患者的死亡率［9、10］o1.3解痉镇痛SAP发生吋，腹痛为其首发症状和主要表现，因此在诊断明确吋应及吋给予止痛药，同时给予阿托品或山萇着碱等解痉。另外镇痛药不能选用吗啡，因其能引起Oddi括约肌痉挛加重病情。1.4应用广谱抗生素，加强抗感染治疗国内研究资料显示［11］,SAP患者3天内死亡率为23.3%,而死亡率为53.3%,其中早期胰腺及周围组织感染被认为是导致SAP患者死亡最重要的独立因素之一，BassiC等［12］提出，在SAP发病1—3周内是使用抗生素的最佳时间，使

5、用1—2周即可减少死亡率和感染率，超过2周会增加耐药菌和真菌的感染机会。1.5早期肠内营养近年来，越来越多的学者主张对SAP病人进行早期肠内营养，它不仅能提供热量和蛋白质，更重要的是调节急性期反应和改善免疫功能［13、14］。Kotani等［15］通过临床试验发现,早期肠内营养能预防胃肠粘膜萎缩、保持其屏障功能、减低其通透性、减少细胞和毒素的移位，增强机体抵抗力。1.6免疫疗法SAP早期炎症反应及巨噬细胞、中性粒细胞释放犬量炎症因子(TNF-a>TL・1、IL・6、PAF等)引起胰腺损害目前常用的有抗体中和、血液滤过、细胞因子调节三种方法来减轻炎症因子的损伤，目前最常用的是后

6、两种。1.6.1抗体中和即采用抗炎抗体中和过渡表达的细胞因子。1.6.2血液滤过血液滤过可去除炎症介质，纠正免疫调节失控及水电解质平衡，可改善预后，缩短病程［16］o1.6.3细胞因子调节即使用药物控制、调节细胞因子，目前最常用的为糖皮质激素，它不仅能改善循环，而且能调节免疫细胞，阻断炎症介质的作用，降低SAP严重程度刀。1.7内镜治疗目前主要采用纤维十二指肠镜行Oddi括约肌切开术(EST)及置鼻胆管引流术(ENBD)使胆汁分流，减少反流入胰管的胆汁，缓解SAP病情，尤其是对胆源性胰腺炎非常有效［18］o1.8中药、中西医结合治疗目前治疗SAP所用的中药以泻下、理气、清热为

7、主，其中大黄应用最多，其次是芒硝、柴胡、厚朴等［19］o这些中药具有抑制酶活性、抗炎、抗内毒素、保护胰腺、清除肠内毒素作用。多项临床实践证明，在西医治疗的基础上结合中药治疗效果更佳［20］o2手术治疗目前SAP手术治疗主要是针对胰腺坏死并发感染、非手术治疗无效且病情加重、并发其他外科急腹症等，因此在缺乏足够证据吋SAP应尽可能采用非手术治疗。2.1手术指征下列情况下考虑手术治疗［6,21-23］：(l)SAP病情加重，非手术治疗无效；(2)出现胆道梗阻和感染；(3)腹腔渗出液多，腹腔高压不缓解且有严重临