问诊教学ppt课件

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1、诊断学(Diagnostics)遵义医学院诊断学教研室授课教师：王正龙电话：86086641小测验1.什么叫主诉？并举例说明。2.问诊包括哪些内容？2问诊(Inquiry)3一、问诊的定义和重要性4问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。定义问诊的定义5综合分析推理判断得出结论（疾病诊断）病史资料定义系统询问6问诊的重要性问诊是病史采集的主要手段。医生基本功。详细的问诊，可了解疾病的发生、发展、诊治经过。为病人随后的体格检查和各项检查提供基本资料。7问诊的重要性某些疾病早期，问诊比其它检查能更早地作为诊断的依据。采集病史是医生诊治的第一步

2、，是医患沟通、建立良好的医患关系的重要时机。8二、问诊的内容9一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史和生育史家族史问诊的内容10姓名　性别年龄（岁、月、天）　婚姻民族　籍贯出生地职业工作单位现住址（详细）联系电话入院日期记录日期病史叙述者可靠程度一般项目(GeneralData)11主诉（ChiefComplaint）定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。主诉=症状或（和）体征+持续时间12简明扼要。（＜20个字）。2.用医学术语记录，忌用方言、诊断用语。3.症状或(和)体征按发生的先后顺序记录。4.主诉应与现病史时间吻合。5.且与第一临床诊断吻合。

3、主诉的基本要求13是病史中的主体部分记述患者患病后的全过程1）发生、发展2）演变和诊治经过现病史（HistoryofPresentIllness）14现病史主要内容起病情况与患病时间主要症状特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况151.起病情况及患病时间：（1）起病时的环境（睡眠、激动、紧张等）（2）具体时间（3）发病急缓询问内容及程序脑出血与脑血栓162.主要症状的特点：（1）部位（2）性质（3）持续时间和程度（4）缓解或加剧的因素询问内容及程序腹痛173.病因与诱因：（1）病因——如外伤、中毒、感染等。（2）诱因——如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等。询

4、问内容及程序18心绞痛心肌梗死肺气肿自发性气胸4.病情的发展与演变：（1）主要症状的变化或新症状的出现；（2）呈持续性还是间歇性发作；（3）进行性加重还是逐渐好转；（4）缓解或加重的因素。195.伴随症状：胸痛发热、咳嗽晕厥，心悸呼吸系统疾病心血管系统206.诊治经过：诊治地点、诊断名称、重要检查项目及结果、治疗情况（药物名称、剂量、时间、疗效）等。7.病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、睡眠、二便等。询问内容及程序21既往史（PastHistory）1）既往健康状况；2）过去曾患疾病（时间先后顺序记录和是否治愈，与现有疾病有密切相关的应详细询问）；3）传染病史、传染病接触史；4）食物

5、及药物过敏史；5）外伤史、手术史（时间先后顺序记录）；6）输血史；7）预防接种史。22系统回顾（ReviewofSystems）1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。2.阳性情况写在现病史或既往史中。3.均写阴性结果。23系统回顾循环系统：心悸、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。243.消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。4.泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿。系统回顾255.造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。6.

6、内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。系统回顾26系统回顾7.神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。8.肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。27社会经历2.职业及工作条件3.习惯与嗜好4.有无冶游史个人史（PersonalHistory）28社会经历：（1）出生地；（2）居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）；（3）受教育程度、经济生活、业余爱好。2.职业及工作条件：（1）工种；（2）劳动环境；（3）工业毒物的接触情况及时间（职业病）。个人史（Pers

7、onalHistory）29个人史（PersonalHistory）3.习惯与嗜好：（1）起居与卫生习惯、饮食的规律与质量；（2）烟酒嗜好（时间及用量）；（3）麻醉品、毒品、异嗜物等。4.有无冶游史：不洁性行为史、性病史。301.已婚或未婚、结婚年龄；2.配偶健康状况、性生活情况；3.夫妻关系（如配偶死亡，应询问死亡时间及原因）。婚姻史（MaritalHistory）31记录格式如下：行经期（天）月经周期（天）（月经的量