《南昌市社区居家失能老人长期照护需求与分级照护内容的探究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：密级：UDC：学号：406521112628南昌大学硕士研究生学位论文南昌市社区居家失能老人长期照护需求与分级照护内容的探究Nanchangcommunityhomecareneedsofdisabledelderlylong-termcareandclassificationofcontenttoexplore徐萍培养单位（院、系）：南昌大学护理学院指导教师姓名、职称：钟清玲教授申请学位的学科门类：医学学科专业名称：护理学论文答辩日期：2015年5月27日答辩委员会主席：评阅人：2015年5月27日 一、学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南昌大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名（手写）：签字日期：年月日二、学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解南昌大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权南昌大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编本学位论文。同时授权北京万方数据股份有限公司和中国学术期刊（光盘版）电子杂志社将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》和《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》中全文发表，并通过网络向社会公众提供信息服务，同意按“章程”规定享受相关权益。学位论文作者签名（手写）：导师签名（手写）：签字日期：年月日签字日期：年月日论文题目南昌市社区居家失能老人长期照护需求与分级照护内容的探究姓名徐萍学号406521112628论文级别博士□硕士√院/系/所专业护理E_mail备注：□公开□保密（向校学位办申请获批准为“保密”，年月后公开）I 摘要摘要目的：本研究通过调查了解南昌市社区居家失能老人的健康状况、能力分级及长期照护服务需求情况，构建不同能力等级的社区居家失能老人长期照护服务项目内容，为有效、规范开展南昌市社区居家失能老人长期照护服务及构建居家养老服务模式提供参考依据。方法：本研究采用多阶段分层随机整群抽样的方法，在南昌市六个行政区中随机抽取3个社区共抽取老年人共1696名，其中失能老人309名。调查工具采用国家民政部于2013年颁布并实施的《老年人能力评估标准》及自行编制的《社区居家失能老人长期照护服务需求问卷》（Cronbach`sα系数为0.957，重测信度为0.857）。对社区居家老年人的一般情况、健康状况、能力分级及长期照护服务需求内容进行调查。将所收集到的资料采用Epidata3.01进行双人录入，数据使用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采用频数、构成比等描述性统计方法。社区居家失能老人的长期照护服务需求分析采用t检验、单因素方差分析。长期照护服务需求影响因素的研究采用多元线性回归分析的方法。结果：1.社区居家失能老人的一般情况社区居家失能老人平均年龄为75.43±8.73，女性多于男性，男女比例为0.88：1。社区居家失能老人慢性病患病率为92.88%，排在前五位的慢性病依次为高血压（63.75%）、冠心病（49.19%）、糖尿病（44.34%）、骨质疏松（39.48%）、老年性白内障（34.63%）。社区居家失能老人的分组情况如下：轻度失能老人人数为239人（占77.35%）、中度为27人（占8.74%）、重度为43人（13.91%），失能率为18.33%。2.社区居家失能老人的长期照护服务需求及照护内容。（1）轻度失能老人：对生活照料服务、基础护理服务、专科护理服务的需求度不高，但对康复训练II 摘要指导有一定需求。（2）中度失能老人：部分老人生活不能完全自理，心理问题突出，对生活照料服务、基础护理服务、专科护理服务、康复训练指导以及精神慰藉及心理服务需求较高。（3）重度失能老人：生活完全不能自理，对生活照料服务、基础护理服务、专科护理服务以及康复指导服务的需求特别高，相反，精神慰藉及心理服务需求降低。3.不同年龄、居住状况、经济来源、慢性病患病数量、能力等级的社区居家失能老人长期照护服务需求的得分存在差异（P<0.05）。4.年龄、居住状况、经济来源、慢性病患病数量、能力等级是社区居家失能老人长期照护服务需求的影响因素（R2＝0.792，F＝230.308，P=0.000）。结论：1.社区居家失能老人中女性多于男性；文化程度普遍偏低；婚姻状况以已婚居多，健康状况偏差，随着失能老人年龄的增长，罹患慢性病的种类增多，慢性病的发病率也明显上升。2.社区居家失能老人不同能力等级的人数比例由高至低依次为轻度失能者、重度失能者、中度失能者。社区居家失能老人的年龄越大，失能程度越严重。女性失能老人人数比例更高，健康状况比男性失能老人更差。3.社区居家失能老人的能力等级不同，其长期照护服务需求存在一定的差异性。失能程度越轻，对精神慰藉、心理服务需求越高；失能程度越重，对专科护理、康复护理的需求越高。4.社区居家失能老人长期照护服务需求的影响因素由大至小依次为能力等级、年龄、慢性病患病数量、经济来源、居住状况。关键词：失能老人；社区护理服务；长期照护；需求III AbstractABSTRACTObjective:Inthisstudy,investigationNanchanghomelossofthehealthofthecommunitycanbetheelderly,theabilitytogradeandlong-termcareservicesdemand,theabilitytobuilddifferentlevelsofcommunityhome-disabledelderlylong-termcareservicecontent,fortheeffectiveconductofNanchangregulatecommunityhomelongTermCareResearchanddisabledelderlyhomecareservicemodeltoprovideareference.Methods:Inthisstudy,themethodofmulti-stagestratifiedclustersampling,inNanchangsixadministrativedistrictswererandomlyselectedthreecommunitieswereselectedastheelderlytotal1696,ofwhich309disabledelderly.MinistryofCivilAffairsinvestigativetoolsusingenactedin2013andimplementedthe"oldercapacityassessmentstandards"andpreparethemselves"communityhomedisabledelderlylong-termcareserviceneedssurvey"(Cronbach`sαcoefficientwas0.957,test-retestreliabilitywas0.857)athomefortheelderlyinthecommunityingeneral,health,abilitytogradeandlong-termcareservicesdemandcontentforinvestigation.InformationwillbecollectedusingEpidata3.01bedoubleentry,datawereanalyzedusingstatisticalsoftwareSPSS19.0.Measurementdatawereexpressedasmean±standarddeviationtodescribe,countdatausingfrequency,descriptivestatisticsconstituteratio.Communityhome-basedcarefordisabledelderlylong-termserviceneedsscoreswereanalyzedusingt-test,ANOVA.Factorsaffectingthedemandforlong-termcareservicesusingmultipleregressionanalysis.Results:1.CommunityHomeHealthandabilitytoloseoldhierarchicalstatusquo.CommunityGardendisabledelderlyaverageageof75.43±8.73,morewomenthanmen,maletofemaleratioof0.88:1.Itsmedicalcommunityhome-disabledIV Abstractelderlywas92.88%prevalenceofchronicdiseases,thetotalnumberof287people.Twoormorepersonssufferingfromchronicdiseasesto218people(70.55%).Thetopfivechronicdiseaseswerehypertension(63.75%),coronaryheartdisease(49.19%),diabetes(44.34%),osteoporosis(39.48%),cataract(34.63%).Communityhomefortheelderlydisabilitygroupingsareasfollows:Thenumberofelderlypeoplewithmilddisabilityto239people(77.35%),moderateto27people(8.74%),severeas43people(13.91%),disabilityrateof18.33%.2.CommunityGardendisabilityandlong-termcareserviceneedsoftheelderlycarecontent.(1)milddisabledelderly:lifecareservices,primarycareservices,thedemandofspecializedcareservicesisnothigh,butthereisacertaindemandforrehabilitationguidance.(2)moderatelydisabledelderly:someelderlylifecannotcompletelytakecareofthemselves,thepsychologicalissuesoutstanding,lifecareservices,primarycareservices,specialistcare,higherguidanceandsolacerehabilitationandpsychologicalservicesneeds.(3)severedisabledelderly:lifecannottakecareofthemselves,oflifecareservices,primarycareservices,thedemandforspecializedcareandrehabilitationguidanceservicesisparticularlyhigh,onthecontrary,toreducedemandforsolaceandpsychologicalservices.3.Age,residencestatus,sourceofincome,numberofchronicdiseases,theabilitylevelofcommunityhome-disabledelderlylong-termcareserviceneedsaredifferentscores(P<0.05).4.Age,residencestatus,sourceofincome,numberofchronicdiseases,lossofabilitylevelsarefactorscommunityhomefortheelderlylong-termcareserviceneedsofenergy(R2=0.792,F=230.308,P=0.000).Conclusion:1.CommunityGardendisabledelderlywomenthanmen;thegenerallylowlevelofeducation;maritalstatustomarriedmajority,thehealthofbias,withdisabledelderlyage,sufferingfromchronicdiseasesspeciesincreasedsignificantlytheincidenceofchronicdiseasesrise.2.CommunityGardendisabilityproportionofelderlypeoplewithdifferentabilitiesfromhightolowlevelscapablemildloss,severelossofcapable,moderateV Abstractlossofthosewhocanafford.CommunityGardendisabledelderlyage,themoreseverethedegreeofenergyloss.Womenincapacitationhigherproportionofthenumberofelderlypeople,inworsehealththanmendisabledelderly.3.CommunityGardendisabilityelderlydifferentcapabilitylevels,itslong-termcareserviceneedsexistsomedifferences.Theextentofthelossoflightenergyforspiritualsolace,thehigherthedemandforpsychologicalservices;themoreseverethedegreeofenergyloss,thehigherthedemandforspecialistcare,rehabilitationcare.4.Factorsdisabilitycommunityhomecareservicesfortheelderlylong-termdemandintheorderofabilitylevels,age,numberofchronicdiseases,sourceofincome,livingconditions.KeyWords:disabledelderly;communitycareservices;Long-termcare;needsVI 目录目录第1章引言...................................................................................................................11.1研究背景.............................................................................................................11.2研究目的及意义.................................................................................................21.2.1研究目的......................................................................................................21.2.2研究意义......................................................................................................21.3国内外社区居家失能老人长期照护服务现状.................................................31.3.1国外社区居家失能老人长期照护服务研究现状......................................31.3.1.1国外社区居家失能老人长期照护服务的供给模式..........................31.3.1.2国外社区居家失能老人长期照护服务内容......................................41.3.1.3国外社区居家失能老人长期照护服务资金来源..............................51.3.1.4国外社区居家失能老人长期照护服务满意度..................................51.3.2国内社区居家失能老人长期照护服务研究现状......................................51.3.2.1国内社区居家失能老人长期照护服务模式......................................61.3.2.2国内社区居家失能老人长期照护服务内容......................................61.3.2.3国内社区居家失能老人长期照护服务费用来源..............................71.3.2.4国内社区居家式失能老人对长期照护服务的需求及满意度..........71.4相关概念.............................................................................................................81.4.1失能老人.................................................................................................81.4.2长期照护.................................................................................................81.4.3社区居家养老.........................................................................................91.5理论依据...........................................................................................................101.5.1需要层次理论.......................................................................................101.5.2自护理论...............................................................................................11VII 目录第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制.......................................132.1需求问卷条目池的形成...............................................................................132.1.1文献研究...............................................................................................132.1.2定性研究...............................................................................................132.2德尔菲专家函询修订问卷...........................................................................172.2.1专家函询问卷的结构...........................................................................172.2.2函询专家的选择...................................................................................172.2.3专家函询结果........................................................................................182.2.4专家的积极程度...................................................................................212.2.5专家的权威程度...................................................................................212.2.6专家意见的协调程度...........................................................................222.3预调查进行问卷进行信效度检验...............................................................222.3.1预调查对象...........................................................................................222.3.2方法.......................................................................................................232.3.3统计学处理方法...................................................................................232.3.4结果.......................................................................................................232.3.5讨论........................................................................................................27第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究.................................283.1研究对象...........................................................................................................283.1.1纳入标准及排除标准............................................................................283.1.2样本量....................................................................................................283.1.3抽样方法................................................................................................283.2调查工具...........................................................................................................293.2.1《老年人能力评估》标准....................................................................293.2.2社区居家失能老人长期照护服务需求调查问卷................................303.3质量控制...........................................................................................................303.3.1调查准备阶段........................................................................................30VIII 目录3.3.2调查实施阶段........................................................................................303.3.3资料整理分析阶段................................................................................313.4统计学处理方法...............................................................................................313.5结果....................................................................................................................313.5.1调查问卷回收情况................................................................................313.5.2社区居家失能老人的一般情况............................................................313.5.3社区居家失能老人的能力分级结果....................................................343.5.4社区居家失能老人长期照护服务需求情况........................................363.5.5社区居家失能老人长期照护服务需求的影响因素............................403.6讨论...................................................................................................................423.6.1社区居家失能老人的一般情况分析....................................................423.6.2社区居家失能老人的能力分级情况的分析........................................433.6.3社区居家失能老人长期照护服务需求及服务内容探讨....................443.6.4社区居家失能老人长期照护服务需求影响因素的分析....................48第4章结论与展望...................................................................................................514.1结论...................................................................................................................514.1.1社区居家失能老人的能力分级状况....................................................514.1.2社区居家失能老人的长期照护服务需求............................................514.1.3社区居家失能老人的长期照护服务内容............................................524.2研究的局限性与展望........................................................................................52致谢...........................................................................................................................54附录.............................................................................................................................58攻读学位期间的研究成果.........................................................................................68综述...........................................................................................................................69参考文献.....................................................................................................................77IX 第1章引言第1章引言1.1研究背景目前，我国人口老龄化的形势非常严峻。截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%[1]。这个数据相对于2011年的数据上升了2.24个百分点。我国于2010年末首次发布了“全国城乡失能老年人状况研究”结果,报告显示全国城乡部分失能和完全失能老年人约有3300万,占总体老年人口的19.0%,其中完全失能需要护理的完全失能老人约1080万,占总体老年人口的6.23%[2]。2013年，我国60岁及以上老年人口已达到2亿人，其中失能老人的总数已经超过3700万人[3]。同时，中国老龄研究中心对老年人口状况也进行了调查研究[4]。每位老人经Katz指数量表进行失能等级评定后，进行数据的分析和整理。依据2000、2006、2010年的数据资料，运用环比平均增长法预测，到2015年，我国失能老年人口将达到4000万，其中完全失能老人约1239.8万人，占老年人口的6.05%。相比2010年的数据，虽然失能老人的人口比例呈下降趋势，但失能老人的规模却逐年增加。失能老人的养老问题也成为近年来社会各界关注的一个热点问题。我国老年人的养老方式包括家庭成员居家照护、养老机构照护以及社区内照护。然而，我国经济起步较晚，仍属发展中国家，但人口基数大，较早推行计划生育，“四二二”、“四二一”小型家庭结构逐渐增多。以家庭成员为主对老年人进行非正式照顾，尤其是高龄失能老人的长期照护，给家庭成员在时间、体力、精力及情绪方面带来较大的影响[5]。而国内养老机构供不应求，尤其对于能向丧失自理能力的老年人提供服务的机构更是少之又少。因此，失能老人的社区居家养老体系的建立已经刻不容缓，为失能老人建立切实的照护服务标准，满足这一弱势群体的生存需求，是应引起政府、社会等各方高度关注的一项民生工程。自2005年以来,江西正式进入老龄化社会，年满60周岁的老龄人口已超过560万人，占全省人口总数的12.93%，且呈现快速增长趋势。据了解,，截至2011年底，江西省人口总数比2009年增加158万人，增长率为2.18%。其中，801 第1章引言周岁以上的老年人口数为62.13万，占老年人口总数的12.5%[6]。南昌市作为江西的省会城市，人口总数名列江西省11个地市第一，约为362.01万。有数据显示[7]，至2015年，南昌市60岁以上老年人口将超过80万。为解决日益增长的失能老人长期照护需求问题，近年来我国政府确定了“优先发展社会化养老服务”的战略，并明确提出要建立“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系。南昌市政府在国家政策的指引下，坚持“党政主导、政策引导、社会参与、市场推动”原则，加快推进养老服务社会化进程，截至2013年年底，全市居家养老服务中心（站）达到205家。然而，社区居家养老服务中心（站）主要提供的是日常生活照料服务，并且大多数老人未定期进行健康状况评估、建档以及长期照护服务需求评估，尤其是中、重度失能老人，其实际照护需求很大程度上未切实得到满足。由此可见，对南昌市社区居家失能老人的健康状况、能力分级情况进行调查，了解不同能力等级失能老人的长期照护需求，对确定适合南昌市社区护理发展的社区居家失能老人分级照护服务内容，规范养老护理人员进行居家照护服务提供依据，对下一步解决社区居家失能老人长期照护服务供给方式的问题，以及社区失能老人养老服务体系的构建提供新思路。1.2研究目的及意义1.2.1研究目的本研究通过调查了解南昌市社区居家失能老人的健康状况、能力分级及长期照护服务需求情况，构建不同能力等级的社区居家失能老人长期照护服务项目内容，为有效、规范开展南昌市社区居家失能老人长期照护服务和居家养老服务模式的研究提供参考依据。1.2.2研究意义为解决失能老人长期照护问题，近年来我国政府确定了“优先发展社会化养老服务”的战略，并明确提出要建立“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系。同时，国家民政部于2013年也编制了《老年人能力评估》标准并于同年10月份推广实施。本课题采用《老年人能力评估》标准和《社区居家失能老人长期照护服务需求问卷》对南昌市社区居家失能老人的长期照护服2 第1章引言务需求情况进行调查研究，将“分级照护”的理念引入社区失能老人养老服务体系，明确不同级别失能老人相应的照护服务内容，可以发现问题并分析原因，为解决城市失能老人长期照护服务供给方式的问题提供新思路。以社区为依托，整合社区服务资源，既可以减轻失能老人家庭照料的负担，又可让社区失能老年人能得到及时、必需和专业的照护服务，老有所养。通过本课题的研究，不仅对失能老人及相关研究领域具有重要的理论意义,而且对城市社区失能老人养老服务体系的构建有着重要的理论意义。1.3国内外社区居家失能老人长期照护服务现状1.3.1国外社区居家失能老人长期照护服务研究现状长期照护服务制度是西方国家在第二次世界大战后，为应对人口老龄化问题而建立起来的一种老年社会的保障制度。经过不断的努力和探索，许多国家已经建立各具特色的居家长期照护服务模式，比较具有代表性的有美国、加拿大、日本、英国等国家。1.3.1.1国外社区居家失能老人长期照护服务的供给模式美国从20世纪90年代开始实行老年人长期照护制度，各州政府出于降低医疗补助成本，减轻财政压力的考虑，从各方面鼓励开展社区居家养老服务。近二三十年来比较受到肯定的社区长期照护服务模式是PACE[8]（ProgramofAllinclusiveCarefortheElderly）模式。它是针对对中、重度身心功能障碍者的照护计划，具有四项特质：（1）服务的个体化、弹性化；（2）完整、多元的服务；（3）跨专业团队；（4）按人计价制度（capitation）。加拿大有三种类型的长期照护模式：包括安宁照护（palliativecare）、居家照护（homecare）以及机构照护（institutionalcare）。比较具有代表性的是在魁北克等省份实施的PRISMA[9]（ProgramofResearchtoIntegratetheServicesfortheMaintenanceofAutonomy）服务项目。这个服务体系的特点包括（1）不同地区和地域的各级管理者和决策者之间的协调合作，（2）单一的SMAF评估系统（FunctionalAutonomyMeasurementSystem），（3）个案管理过程，（4）个体3 第1章引言化的服务计划，（5）单一的评估工具，（6）CCC系统(acomputerisedclinicalchart)，即延续信息监测系统,可了解到老人在接受长期照护后，机体功能、自理能力等方面的动态变化。英国的居家养老模式是“申请-审批”制度，由政府直接管理，地方政府根据《国家老年护理服务框架》制定当地的需求评估标准[10]，对居家护理服务申请者进行评估。在服务流程上基本按照“申请服务→评估→计划→干预→评估”的流程进行管理[11]。日本目前是世界上人口寿命最长的国家，并较早就进入了老龄化社会。与之相适应的是，日本于2000年就出台了《长期照护保险法》，并建立了一整套完善的老年长期照护（介护）体系[12]：（1）职业化照护工作机构；（2）专业化标准化照护人才教育，包括医师、护士、介护士、营养师、理疗师、义肢装具士等；（3）建立了规范的流程、标准和质量控制体系，照护的等级按需求分为6级；（4）有系统的法律保障和保险制度。1.3.1.2国外社区居家失能老人长期照护服务内容国外失能老人社区长期照护体系中的服务供给主体普遍由跨学科团队人员组成，但其照护服务内容因其服务模式及社会制度的不同而各具特色。美国的PACE服务模式中，提供长期照护服务的人员包括医生、护士、社工、营养师、职业治疗师、理疗师、娱乐治疗师等[13]。长期照护的内容包括家庭照护、社区合居设施和机构护理等。家庭照护分为健康护理和生活照料两个方面，类型一般有：（1）家庭健康护理：包括传统的治疗、护理；（2）家庭保健辅助：在护士的指导下，家庭保健助理提供简单的伤口护理、下床活动护理、移动翻身、家庭康复锻炼等的护理和帮助；（3）个人照料：社工为老人提供日常活动的照料，如帮助起床、穿衣、吃饭、吃药和锻炼提醒等照料，还有备餐、洗餐具、打扫洗熨等家务劳动[14]。而加拿大长期居家照护项目提供了三种类型的服务内容包括康复护理、家庭生活护理以及临终护理[15]。英国的居家护理根据服务性质不同可分为：个人照顾,如洗漱、穿衣、进食等日常生活照料；家务援助，如打扫卫生、购物、铺床等；医疗服务，如换药、药物治疗等。根据服务量的不同可分为：高强度的家庭护理（每周≥10h和≥6次访视）、中等强度的家庭护理（每周5～10h和≤6次访视）、低强度的家庭护理（每周≤5h）[16]。日本的介护保险制度要求由老年人提申请后，经调查员进行家访评估，最后由4 第1章引言审定委员会确定介护等级。一般而言，介护等级越高要求照护的时间越长，需要照护的内容也就越多。介护服务形式包括家居访问介护和机构介护。家居访问介护由看护士和家庭介护人员，帮助其完成介护、家务等；按主治医生的指示,护士或保健员上门访问,帮助进行医疗介护工作;理疗师或作业疗法师上门访问,帮助进行功能训练;内外科医生、口腔科医生或药剂师等上门访问,对于病情的控制进行指导[17]。1.3.1.3国外社区居家失能老人长期照护服务资金来源美国长期照护服务费用支付来源于医疗保险、医疗救助以及按人计价等方式[18]。在加拿大，几乎所有家庭护理开支由公共系统来承担。多数省份已经把资金分配和提供相关服务的权力移交给区域或地方卫生当局[19]。英国的长期照护的筹资由国家和（或）地方税收，以及使用者的自付费用组成。只有少数人可以享受公共资源的资格。通常是以需求为基础的，且条件非常苛刻[20]。日本介护发生的服务费用是由政府出资、参保上缴的保险金和个人承担三部分构成。其中政府承担50%（中央政府承担25%，县级政府承担12.5%，市、町、村承担12.5%），享受介护服务的个人一般负担10%[21]。1.3.1.4国外社区居家失能老人长期照护服务满意度发达国家的失能老人的长期照护服务模式和内容基本上是按照失能老人的实际需求来制定，并由国家或地方政府进行监督实施的。因此，服务项目和内容的多样化对提高失能老人的生活满意度起到了重要作用。在美国，对于已加入PACE项目的老年人，研究发现其照护服务的满意度较高，而相对于未加入者，已获得长期照护服务的老年人在生活质量、机体功能状态、生存时间和居家时间等方面都有了较大的提升[22]。MichaelJ.Stewart等学者研究发现加拿大的PRISMA模式中，为居家老年人所提供的综合照护服务，能减少躯体功能下降和障碍的发生率，并且能提高老年人的生活满意度[23]。英国的社区长期照护服务由政府直接进行管理，评估、照料、追踪、回访等工作由个案管理人员（casemanager）提供个体化的服务。有调查研究显示，这种个案式管理照顾服务，大大提高了老年人的生活满意度并降低了老年人入住养老院的比例[24]。1.3.2国内社区居家失能老人长期照护服务研究现状5 第1章引言我国已经进入老龄化社会，随着人口老龄化带来的老年人长期照护问题，特别是失能老人的居家照护问题成为近年来广大学者关注的一个热点。研究主要方向集中在长期照护服务模式的探索，长期照护服务评估评价指标的构建，长期照护需求及影响因素的研究，长期照护的保险制度和政策等方面的相关研究。1.3.2.1国内社区居家失能老人长期照护服务模式我国对失能老人的长期照护方式主要为家庭成员居家照护、养老机构照护以及社区内照护。受中国传统文化的影响，长期以来，失能老人的照护工作仍由家庭成员承担。然而由于长时间繁琐的照护工作，家庭成员在时间、体力、精力及情绪方面受到较大的影响[25]。国内大多数养老机构的专业医疗及护理能力较弱，对入住老年人的自理能力等方面要求颇为严格，自理能力较差的老年人则被养老机构拒之门外。另外，对于家庭条件较差的失能老人也是难以承受高额的照护和医药费用。而社区居家式养老则充分利用社区服务资源和家庭原有资源，让老人居住在家，也能享受由社区服务机构提供专业化、全方位的养老服务。此种服务模式有利于医疗卫生资源的合理配制，同时在提高失能老人的生存质量，降低其医疗护理费用以及减轻家庭负担等方面起到明显的作用[26]。对于多数老年人愿意接受的社区内长期照护服务模式，国内部分地区就社区居家养老的运作模式、服务递送方式、移动通信网络的运用等方面也进行了改革和研究。如江苏推广的“机构运作”、“虚拟养老”、“集中居住”、“应急服务”、“志愿服务”的五种社区居家养老服务模式，比较有特色、深受老年人欢迎；广州市自2005年初开始进行社区居家养老的探索，目前主要形成了社区服务中心动作型、民办养老机构运作型、星光老年之家运作型、物业管理公司运作型四种典型的运作方式[27]。1.3.2.2国内社区居家失能老人长期照护服务内容社区居家养老服务内容主要包括生活照料类、医疗护理类、精神慰藉类。国内也有学者[28]提出失能老人的长期照料服务应细化，包括：（1）个人照料（personalcareassistance），即个人日常生活照料；(2)健康照料（healthcareservices），即主要侧重非治疗性的健康服务；(3)社会心理服务（psychosocialservices），即提供咨询、精神慰藉等；(4)居住服务（housingservices），即提供6 第1章引言住房；(5)看护服务（custodialcare），即24小时生活监护服务；(6)临终关怀（hospicecare），即为临终者提供终前照料。也可分为生理照料（physicalcare）、情感照料（emotionalcare）、精神照料（spiritualcare）、社会照料（socialcare）等。因此，国内已有部分社区参照此标准开展的照护工作包括：饮食照料、卫生清洁服务、代办服务、陪同看病服务、聊天解闷等日常生活照护为主的服务[29]。如北京、天津等地在社区建立了居家养老服务中心，除了向老年人提供日托、就餐等日常服务外,还对行动不便或者具有特殊需求的失能老人提供上门生活照料、康复护理等服务[30]。1.3.2.3国内社区居家失能老人长期照护服务费用来源我国对于长期照护的支持主要是通过养老金、养老保险或者低保支出来间接实现的。张新宽[31]认为居家养老服务的经费主要来源于列入政府年度预算的财政投入。这些投入要用于建设社区居家养老服务中心、服务站等机构；提供老年服务设施；解决服务机构运行的行政成本；为部分老年人购买服务；服务人员的培训及工资发放等。而中国人民大学杨菊华教授[32]则指出应尝试多种途径筹措资金，试行长期照护商业保险。其中，资金筹措的方式可包括福利、社会保险、商业保险、个人分担、社会基金等。1.3.2.4国内社区居家失能老人对长期照护服务的需求及满意度社区居家失能老人长期照护服务的需求集中在医疗护理、康复、生活照料等方面。胡馨艳[33]对长春市四个社区的失能老人进行了老年长期照护服务需求的调查研究。研究发现失能老人希望享有的居家照护服务按顺序依次是上门医疗、康复护理、家务辅助、日间照护、家庭病床、接载老人进行户外活动。这与倪荣等[34]的研究结果相类似，失能老人希望提供的社区服务需求主要有家庭康复(65.16%)、定期探访(61.05%)、帮助配药(60.00%)、家庭护理(52.68%)、健康咨询(50.53%)。目前，尽管多项研究结果[35-37]显示失能老人更愿意选择社区居家养老，但就社区现已开展的长期照护服务，较多失能老人对社区所提供的照护服务满意度和生活满意度都是比较低的[34,38,39]。其中，影响失能老人生活满意度的因素包括：老人的性别、失能程度、医保类型、经济状况、患病状况等[38,39]7 第1章引言1.4相关概念1.4.1失能老人失能是指因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种情况[40]。目前，对失能老人进行能日常生活自理能力（Activitiesofdailyliving,ADLs）评估，常用到的量表评价方法是Barthel指数、Katz指数等。改良的Barthel指数量表共10项日常生活自理能力评定内容，包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、平地行走、上下楼梯。每项指标分为“完全独立”、“少量帮助”、“中等帮助”、“大量帮助”、“完全依赖”5个等级。同时，各项按五个等级0－15分进行赋值，若总分为100分，自理能力等级完好，无需他人照护；总分在61－99分之间，自理能力等级为良，有轻度功能障碍，少部分需要他人照护；总分在41－60分之间，自理能力等级为中，有中度功能障碍，极大部分需要他人照护；总分小于40分，自理能力等级为重，有重度功能障碍，全部需要他人照护。而Katz指数量表包括6项日常生活能力评估内容，包括进食、更衣、沐浴、移动、入厕、控制大小便，每项指标分为“独立”、“部分依赖”和“完全依赖”3个等级。依据每项指标得分累加来判定老年人的ADLs的分值。按照国际通行标准，“吃饭”、“穿衣”、“上下床”、“上厕所”、“室内走动”、“洗澡”六项指标当中，假若其中有一至两项不能独立完成的，则被判定为“轻度失能”；其中有三至四项不能独立完成的，则被判定被为“中度失能”；其中有五至六项未能独立完成的则被判定“重度失能”。而在本课题研究当中，失能老人能力等级的判定是按照国家民政部于2013年颁布并实施的《老年人能力评估》标准来进行评估的。1.4.2长期照护目前，学术界对长期照护（Long-termcare）的概念还没有统一的界定，例如：“长期照护”、“长期照料”、“长期护理”、“养老护理”等。1987年美国的Kane首次提出了LTC的概念，他认为LTC是为先天或后天失能者提供医疗护理、个人照顾和社会性服务[41]。世界卫生组织（WorldHealthOrganization）将LTC定义为，由非专业护理者和专业人员进行的护理活动，以保证生活不能完全自理8 第1章引言的人能获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。美国医疗保险协会对LTC的定义是指在较长时期内为患有慢性疾病、认知障碍、机体功能性损伤的人提供持续的护理服务。国内学者邬沧萍[42]将老年人长期照护定义为是由于老年人因生理、心理受损，生活不能自理，因而在一个相对较长的时期内，甚至在整个生命存续期内都需要他人给予的各种帮助的总称，主要内容包括日常生活照料、医疗护理照料等。我国主要的长期照护模式有居家照护、社区内照护、机构照护。随着“四二一”、“四二二”家庭的增多，老人的失能程度加重，单纯由家庭成员主要承担居家照护的压力也在逐渐加大，一般认为长期照护时间大于6个月则成为家庭异常沉重甚至难以承受的负担[43]。1.4.3社区居家养老社区居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式[44]。社区居家养老的服务类型包括两种，对于自理能力良好或轻度失能老人，可集中参与社区日间暂托服务，由社区日托中心给老人每天提供饮食、娱乐、医疗、保健等服务；而对于居住在家中或社区中有身心障碍的老年人，可由社会机构或社区组织各类专业人员、从业人员以及志愿者，上门提供日常生活照料、医疗护理服务等专业服务，以满足不同能力等级老年人的照护需求。居家养老政策的提出，最早是在2000年2月，为满足迅速增长的社会化养老需求，国务院转发了民政部、国家计委、国家经贸委等11个部门的《关于加快实现社会福利社会化的意见》，明确了大力推进社会福利社会化的指导思想是，“在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充的发展方向”[45]。至此，国内各大城市陆续开展居家养老服务模式的探索，较多地方性的政策法规也相继出台，同时，居家养老服务的开展也取得了一些成效[46-49]。2008年1月，全国老龄工作委员会办公室等10个部委联合下发了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，意见中指出居家养老服务是传统家庭养老方式的一种补充与更新，是社会化养老体系的重要组成部分。同时，明确了发展居家养老的基本要求和基本原则，各级政府及相关职能部门应认真履行综合协调职能力，制定各项政策和措施，保障居家养老服务的健康快速发展。9 第1章引言1.5理论依据1.5.1需要层次理论马斯洛需求层次理论是行为科学的理论之一，它是由美国心理学家亚伯拉罕·马斯洛在1943年在《人类激励理论》论文中所提出。马斯洛认为，人的基本需要应该得到满足，否则会引起疾病，而满足了需要则可治愈疾病。马斯洛把人的基本需要由低至高归纳为五个层次：生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重需要、自我实现需要。后来他又在尊重与自我实现的需要之间增加了认知需要和审美需要[50]。1.5.1.1需要层次理论的主要内容（1）生理需要：是人类最基本需要的需要，是维持生命所必须满足的需要，包括食物、空气、睡眠、恋爱、生殖等。生理需要是最先产生并有限度的。当其得到满足时，它就不再成为个体行为的动力，个体就会产生更高层次的需要。（2）安全需要：是指安全感、避免危险、生活稳定、有保障。这种需要是普遍存在于任何一个年龄阶段。（3）爱与归属的需要：是指个人对家庭和朋友的需要，对得到团体或组织的认同的需要，是希望得到他人的爱以及给予他人爱的需要。（4）尊重需要：是个体对自身尊严和价值的追求，包括自尊和被尊两个方面。自尊是指个人对自身的尊重，如自信、自强得不到满足，就会表现出自卑、无助、无能等情绪体验。被尊是指希望得到他人的尊重。（5）认知需要：是指个体寻求知识，认识、理解未知事物的需要，它从个体的幼儿期就表现出来，成为人的终生需要。（6）审美需要：是指个体对美的物质、现象的追求，对行为完美的需要。（7）自我实现的需要：是指一个人需要充分发挥自己的才能与潜力的要求，是力求实现自己可能完成的一切事情的要求。1.5.1.2需要层次理论对课题研究的指导意义马斯洛认为人的需要是由低至高有一定层次性的，需要的满足过程是逐级上升的，且各层次需要互相依赖、彼此重叠。因此，作为护理人员，我们应具备评估和判断的能力，识别护理对象的各种需要，帮助他们恢复健康、维持健康、促进健康。本课题研究中的社区居家失能老人长期照护服务需求问卷条目10 第1章引言的编制，以马斯洛的需要层次理论作为框架，编制问卷的各项条目。问卷涵盖了失能老人的生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊重需要、自我实现需要的大部分内容。1.5.2自护理论多萝西亚.E.奥瑞姆是美国著名的护理理论学家。她曾担任临床护士、护士长、实习带教老师、护理部主任、护理教育咨询专家、护理研究者等，在临床护理、护理管理、教育方面有着丰富的经验。奥瑞姆结合哲学、心理学、物理学和社会学等相关文献，逐步发展成自护模式，并进一步发展成为自护理论、自护不足理论和护理系统理论。该理论强调护理的目标是最大限度地维持及促进服务对象的自理能力。在实施整体护理的过程中，护士通过对患者自理能力的评估和分析，帮助患者挖掘自理潜力，增强自理能力，引导患者和家属参与护理活动，成为维护和恢复健康的主体。奥瑞姆的自护理论包括三个相关的概念：自护、自护缺陷、护理系统[50]。1.5.2.1自护自护是指个体为了维持自身的生命、维护和促进健康及身心发展，有意识的采取一系列连续的自发调节行为，完成这种行为的能力称为自护能力（自护力量），也就是个体的自我照顾能力。每个人都有自护的需要，人为了维持其整体功能的正常，根据生长发育的特点和健康状况，确定并详细叙述自护需求，包括一般的自护需求(普遍性的自理需要)、与成长发展相关的自护需求、健康不佳时的自护需求(健康偏离性自理需要)，并进行相应的自护行为，满足其特殊需要。1.5.2.2自护缺陷奥瑞姆认为:在某一特定的时间内，个体有特定的自理能力及治疗性自理需要(治疗性自理需要是指需要进行护理活动的自理需要)，当这种护理需要大于自护个体的自护能力时就需要护理照顾，即护理人员通过护理干预采取各种措施以弥补其自理缺陷。1.5.2.3护理系统根据患者的自理需要和自理能力，奥瑞姆把护理系统分为三类:即完全补偿系统、部分补偿系统和支持-教育系统。（1）完全补偿系统：当患者完全丧失自护能力或自护能力绝对受限，不能11 第1章引言其满足治疗性自理需要时，应由护理人员给予患者全面护理，以满足病人在氧气、水、营养、排泄、个体卫生、活动以及感官刺激等各方面的需要，适用于昏迷病人、意识清醒但无法行动者（如高位截瘫）、意识障碍但有一定行动能力者（如严重的精神分裂症病人）。（2）部分补偿系统：当患者的自理能力部分满足治疗性自理需求时，可发挥部分补偿系统的作用，由护理人员和患者共同实施护理，根据不同程度分为以护理人员辅助完成自护需要为主（如遵医嘱及时准确用药，伤口或引流管护理等）和以患者完成自护需要为主（如协助和指导病人肢体功能锻炼、康复护理、合理饮食、充足休息与睡眠等）。患者的活动包括调整自护能力、满足自护需求、接受护士的帮助。护理人员的活动包括为患者实施部分自护活动、代偿患者自护方面的缺陷、根据患者的需要予以帮助、调整患者的自护能力。（3）支持-教育系统：当患者有能力满足治疗性自理需求，但需要健康教育指导或帮助时，护理人员应采用支持-教育系统来满足患者的需要。在护士的指导下，患者通过学习与疾病康复相关的知识和技能，改变不良的生活方式，完成自护活动。护理人员的活动包括调整及完善患者的自护能力，提供支持与指导，帮助患者获得相应的知识或技能，提高患者的自护能力。12 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制为了解社区居家失能老人长期照护服务需求，本课题采用文献研究、定性研究（半结构式访谈）、德尔菲专家咨询法等，初步确定长期照护服务需求问卷的维度及各项条目。2.1需求问卷条目池的形成2.1.1文献研究首先，查阅大量文献，了解社区居家失能老人以及他们的长期照护服务需求，为问卷条目的编制提供依据。主要在中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Elsevier、GoogleScholar、Plosone等数据库和搜索引擎查找相关文献。以马斯洛需要层次理论作为理论框架，依据所查阅文献的结论，初步构建社区居家失能老人长期照护服务需求问卷的5个维度（生活照料服务、基础护理服务、专科护理服务、康复指导服务、精神慰藉心理服务）和42个条目。2.1.2定性研究为了解南昌市社区居家失能老人对长期照护服务的认知及真实的需求情况，采用半结构式访谈，与老人进行面对面的交流，获取第一手资料。然后，分析资料，提炼主题，对问卷进行修订和完善。访谈及分析资料过程如下：2.1.2.1访谈前的准备采用抽样的方法为便利抽样，在南昌市东湖区百花洲街道状元桥社区内抽取10名社区居家失能老人。10位老人经《老年人能力评估》标准评定后失能等级和一般情况见表2.1。13 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制表2.1访谈老人的一般资料编号性别年龄文化程度婚姻状况居住情况经济来源患病状况失能程度A男77文盲丧偶独居退休金糖尿病轻度B女68初中已婚与配偶居住退休金骨折中度C女82文盲丧偶与子女居住子女资助脑中风、偏瘫重度D男85文盲丧偶与子女居住子女资助心脏病中度E男79文盲已婚与子女居住子女资助白内障轻度F女73小学已婚与配偶居住退休金腰椎间盘突出轻度G女66初中已婚与配偶居住退休金高血压轻度H女78小学丧偶独居退休金类风湿性关节炎中度I女81文盲已婚与子女居住子女资助股骨颈骨折重度J男76小学已婚与配偶居住退休金慢阻肺轻度正式访问前，在社区干部和工作人员的帮助下，了解10位老人的生活习惯、语言、文化程度等，以协助确定访谈提纲中问题的设置是否易于老人理解，是否能够反应他们的态度或观点。访谈提纲编制完成后，邀请南昌大学第一附属医院老年医学专家、南昌大学第三附属医院老年护理专家、社区老年护理专家以及社区护理专业方向的研究生两名对提纲中所列出的问题进行修订。访谈提纲如下：1、关于您及您家庭的基本情况是否能大致介绍一下呢？2、您目前的身体健康状况如何？就医是否方便？3、由于自身所患疾病的影响，您感觉在日常生活中哪些方面存在一定的困难？需要何种帮助？4、您对目前的您生活状况感到满意吗？您与家人的关系如何？生活中最担忧的事情是什么？需要什么样的帮助？每次访谈前，为确保访谈能够顺利、有效地进行，提前制定好访谈的计划。预先与被访问者约定好访谈合适的时间和地点。访谈地点一般选择在老人家中，这样的选择老人感觉会比较熟悉、舒适、放松，也易于保护被访问者的隐私。访谈前准备好知情同意书、笔、笔记本、录音笔、小礼品。2.1.2.2访谈过程在社区工作人员的帮助下，由课题研究者本人和一名记录员（护理专业研究生或本科生）进入老人家中开展面对面访谈，整个研究过程历时半个月。首14 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制先，向老人进行自我介绍并亲切问候老人的近况，尽可能短时间让老人进入舒适、放松的状态。然后，简单向老人介绍访谈的目的和意义，并签订知情同意书。每次访谈时间控制在60－90分钟内，经老人同意后访谈过程全程录音。访谈员在访谈过程中，采用尊重、平和的态度与老人交流，并使用开放性问题，尽可能少地使用专业术语，同时，引导老人表达自己内心更多的真实想法，并予以及时的回应，注意营造交流融洽的气氛。访谈资料除全程使用录音笔记录外，记录员将被访者的非语言性行为如穿着、打扮、表情变化、言谈举止等信息也记录下来。访谈结束前，询问老人是否愿意留下联系方式，便于对某些信息的再确认，对于每一位参与访谈的老人给予礼物表示感谢。2.1.2.3资料的整理与分析录音记录的访谈资料及时进行誊写，同时应注意保持原始资料的真实性，避免主观臆断做判断分析。将收集到的原始资料分类、编码、归类，形成主题，定性研究的结果如下：主题一对居家日常生活照料服务的需求随着人口老龄化程度不断加深，失能老人的人口比重也不断加大，部分中、重度失能的老年人了感觉在日常生活，如吃饭、穿衣、洗漱、下床等方面的自理能力明显下降，在希望得到相应的支持和帮助。C老人（脑中风，82岁，女）：平时儿子、媳妇都要上班，工作非常忙，外孙现在在外地读大学。家里请个钟点工吧，一来贵，二来时间短，最多也就是做做饭，像我现在这种情况可能像吃饭、穿衣都很难一个人做得了，希望在这方面社区能够提供一些帮助。B老人（骨折，68岁，女）：上个月，下楼的时候一不小心摔了一跤，当时送到医院去检查，拍了片子后，医生说是小腿骨折。当时打了石膏固定，现在已经出院在家疗养，但是上厕所或是想下床活动一下就很不方便。I老人（股骨颈骨折，81岁，女）：我现在躺在床上，什么事情都不能做，连在床上翻个身都困难。老伴和女儿照顾我也非常辛苦，如果社区能够提供这种上门照顾的服务就好了，这样他们也可以有轮换休息的时间，不至于到最后老伴的身体也拖垮了，女儿就更可怜了……主题二对专业护理服务的需求大多数老人文化水平较低，对所患疾病不太了解，缺乏相关的知识，导致有部分老人在家康复期间又出现了其他并发症。15 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制D老人（心脏病，85岁，男）：我冠心病已经好多年了，自己感觉平时还是比较注意饮食和运动的，但是对于疾病本身不太了解，缺乏相关的健康教育指导，担心怕万一哪天出现了病情的急变，自己都不知道该如何处理。I老人（股骨颈骨折，81岁，女）：出院后一直躺在床上，不太敢动，怕痛，怕骨头长不好，结果现在屁股上已经烂了一小块（压疮），也不知道该怎么办，去一趟医院太麻烦，要是社区能有上门的医疗护理服务的话，那就太好了。G老人（高血压，66岁，女）：我在医院被确诊为高血压后，女儿给我买了个电子血压计，可是都不知道怎么用。而且我听别人说，这个电子的测得不准，这怎么监测血压呀？如果社区护士能定时上门帮我测血压或是教会我如何正确使用电子血压计测量血压，那就方便多了。J老人（慢阻肺，76岁，男）：经常会觉得喘的厉害，咳嗽、咳痰比较多。医生开了好多药，让我回家按时吃，还说回去后要在家里吸氧。吸氧的机器倒是买回来了，可是家人都不会用，不知道要不要加药，加在哪里？也不知道每次要用多久，用完以后怎么看是否有效果？主题三对康复训练指导的需求由于各种原因导致肢体功能障碍的老人及其家属，对康复训练方法、辅助器的选择与使用等方面了解较少，希望能得到专业康复师的指导。C老人（脑中风，82岁，女）：脑中风后，在家人的悉心照顾下，我恢复的还是比较好的，但是右手和右腿还是恢复要差一点，我自己会经常抖抖腿，老伴也会有时帮我揉揉右手，感觉上要舒服很多。但不知道是不是有更好的康复训练的方法，能让我尽快的恢复右手和右脚大部分功能？H老人（类风湿性关节炎，78岁，女）：这个病可能是遗传吧，听说类风湿性关节炎也要坚持做肢体关节的活动，这样才能保护关节功能，希望能有专业人士能上门来指导一下，教教方法。I老人（股骨颈骨折，81岁，女）：医生说像我这么大年纪出现骨折，卧床静养需要很长一段时间，不知道我多久才可以下床走路，我很担心等我真的要可以下床走路的时候，（由于肌肉萎缩导致）手脚已经没办法去做了……主题四需要心理支持和帮助失能老人选择居家养老方式的原因主要有以下几个方面：首先，受传统观念的影响，他们不愿意离开自己熟悉的环境养老，希望能和子女一块生活，在家中接受照护服务；其次，受经济条件的限制，养老院的费用较高，甚至有时16 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制也无法找到适合接收失能老人的养老院；最后，子女或家人也不放心老人到养老院养老。与此同时，失能老人选择居家养老方式后，希望得到子女更多的关心和理解，不希望成为家人的负担。A老人（糖尿病，77岁，男）：有时血糖控制的不太好，测得都比较高，心里很烦，想和家人说，又不知道该怎么说。E老人（白内障，79岁，男）：唉，现在年纪大了，腿脚不好，眼睛也不太好使了。家里人上班去了吧，一个人待在家里，想找人聊聊天，可下楼又不太方便，唉……F老人（腰椎间盘突出，73岁，女）：家里好多家务事要做，买菜、做饭、打扫卫生，然后还要照顾卧床的老伴，子女也就是周末过来一下，也不想麻烦他们，尤其是我腰痛得厉害的时候，又不想让老伴知道，也没能任何人可以去说说，真的是心里特别难受……结合定性访谈得出的主题与文献研究初步确定的问卷维度与条目，大致确定德尔菲专家咨询问卷的框架。2.2德尔菲专家函询修订问卷2.2.1专家函询问卷的结构专家函询问卷（见附录A）包括三个部分：第一部分，简要介绍课题研究的目的、背景与意义；第二部分，主要是专家的基本信息包括专家一般资料、对各类项目的熟悉程度和判断依据调查表；第三部分，问卷的正文包括填表说明、问卷的五个维度（生活照料服务、基础护理服务、专科护理服务、康复指导服务、精神慰藉心理服务）及42个条目。问卷当中每个维度和条目的判断又按Likert5分法设计五个选项（非常不需要、不需要、需要、很需要、非常需要）分别为1－5分计分。2.2.2函询专家的选择由于本研究涉及社区护理、临床护理、老年临床医学、公共卫生等领域，因此，咨询专家的选择标准为在相关领域工作年限在10年以上，具有中级以上职称，确定咨询专家人数为18人。德尔菲法专家咨询共进行两轮，两轮均参与17 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制的专家共17人。专家的一般资料情况见表2.2。表2.2专家一般资料分组人数百分比（%）年龄≤45741.2%（岁）45～651058.8%学历研究生1058.8%本科635.3%大专及以下15.9%工作年限10～201270.6%（年）﹥20529.4%职称正高635.3%副高952.9%中级211.8%工作领域社区护理423.5%临床护理423.5%老年医学211.8%社区护理教育423.5%公共卫生15.9%卫生管理211.8%2.2.3专家函询结果采用德尔菲法进行专家咨询，让专家在明确研究目的、研究内容的基础上，对问卷各条目内容、问题表述等方面提出建议或修改意见。综合两轮专家咨询的意见和建议，将问卷中部分条目进行修订。在生活照料服务维度，增加了“居家环境安全评估及指导”和“无障碍交通接送服务”两条目。在基础护理服务维度，由于老年人“体格检查服务”内容已包含“心电图检查”、“视力检查”以及“听力检查”，故将上述三条目并入“体格检查服务”。初步形成社区居家失能老人长期照护服务需求问卷，共5个维度，41个条目，专家意见集中程度结果见表2.3、表2.4。18 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制表2.3一级指标函询结果一级指标5分选择率均数标准差变异系数A生活照料服务88.244.870.3320.068B基础护理服务47.064.290.7720.180C专科护理服务52.944.410.7120.161D康复指导服务52.944.410.7120.161E精神慰藉心理服务47.064.181.0150.243表2.4二级指标函询结果二级指标均数标准差变异系数A1.您用餐时有特殊要求（如送餐、协助进餐等服务）吗？4.760.4370.092A2.您需要社区护理人员协助您洗漱、更衣、修剪指（趾）甲吗？4.530.6240.138A3.您需要社区护理人员协助您如厕或床上排泄吗？4.880.3320.068A4.您是否需要提供上门买菜做饭、清洗衣被、打扫居室等家政服务或日常生活用品的代购4.760.5620.118服务吗？A5.您是否需要社区护理人员对居家环境给予安全评估及指导吗？4.820.3930.081A6.当您因疾病长期卧床或无法下床行走时，您需要社区为您提供无障碍交通接送服务吗？4.760.5620.118A7您是否需要社区日间照料服务？4.121.0540.256B8.您是否需要社区定期为您提供进行体格检查（包括心电图、听力视力等检查）？4.350.8620.198B9.您是否需要社区护理人员能为您提供安全用药指导？4.061.1970.295B10.您是否需要在社区护理人员的协助下，采用定时翻身、叩击背部等专科护理方法，,鼓励4.350.9960.229并指导您将痰液咳出？B11.您是否需要社区护理人员帮助您进行口腔护理吗？4.121.1110.270B12.您是否需要社区护理人员定期为您进行体温、脉搏、呼吸、血压的监测吗？4.530.5140.114B13.您是否需要社区护理人员定期为您监测血糖？4.470.6240.140B14您是否需要社区护理人员采用物理降温的的方法（冷敷、酒精或温水拭浴）协助您降低4.061.1970.295体温？B15.您是否需要社区护理人员上门为您进行肌肉或皮下注射操作？4.290.7720.180B16.您是否需要社区护理人员上门为您进行静脉输液操作？4.061.0880.268B17.您是否需要社区护理人员上门为您进行伤口换药？4.290.8490.198B18.您是否需要社区护理人员为您定期翻身、局部按摩等方法预防或治疗压疮？3.881.3640.35119 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制B19.您是否需要社区护理人员协助通便？4.410.8700.197B20.您是否需要社区护理人员指导您如何减轻疼痛及实施缓解疼痛的护理措施？4.351.1690.269B21.当您在家中突发危急情况，您是否需要社区提供紧急救援服务，帮助您通知家属、公安、4.121.2690.308医疗等部门给予进一步救助？B22.出院后，您是否需要社区护理人员对您的健康状况进行评估，依据评估结果提供预防、4.061.2980.320保健、康复、护理等服务？B23.您是否需要专业人员为您提供假牙的维护与保养？4.181.0740.257B24.您是否需要专业人员为您提供助听器的维护与保养？4.351.0570.243C25.您是否需要社区护理人员给予雾化吸入？4.241.2000.283C26.您是否需要社区护理人员给予氧气吸入？4.001.4140.353C27.您是否需要社区护理人员给予造瘘口的护理（包括造瘘管、引流管和引流袋的消毒或更4.471.1250.252换，等护理）？C28.您是否需要社区护理人员提供气管套管的护理（包括气管套管的更换与消毒，更换气管4.241.2000.283切开处敷料等护理）？C29.您是否需要社区护理人员提供留置导管的护理（包括管道的消毒，引流袋的更换等护4.181.1310.271理）？C30.您是否需要提供腹膜透析的护理？4.061.1970.295C31.您是否希望社区护理人员一直给您提供护理，直到生命最后？4.001.1730.293D32.您需要社区护理人员为您提供康复训练和康复指导（包括推拿、按摩、肢体功能锻炼、4.241.1470.271呼吸训练、语言功能训练等）吗？D33.您需要社区护理人员协助您选择手杖、拐杖、轮椅、助听器、坐便椅等辅助用具，以及4.001.2750.319在家中安装浴卫安全扶手、沐浴椅或紧急呼叫等辅助设备吗？D34.您是否需要社区护理人员提供手杖、拐杖、轮椅、助听器或其他辅助器使用的训练和指4.121.2690.308导？D35.您需要社区护理人员为您的照顾者提供康复训练方法指导吗？4.001.2750.319D36.您需要社区为您建立健康档案，定期电话随访或家庭访视吗？4.061.1970.295D37.您需要社区护理人员为您提供健康知识宣教（包括饮食指导、合理运动指导）吗？4.180.8830.211D38.您需要社区护理人员为您提供防坠床、防跌倒等危险情况的预防和自救方法宣教吗？4.120.9930.241E39.您需要心理学专业人员为您提供心理疏导、心理咨询吗？4.180.9510.228E40.您需要社区上门提供陪护服务（包括陪同老人聊天、读书、看报、就医等）吗？4.290.9200.214E41.您是否需要社区定期组织各类适合老年人参与的文体活动？4.240.9700.22920 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制2.2.4专家的积极程度专家积极程度是反映专家对课题研究问题的关心程度。相应判断的方法是采用每一轮问卷的回收率以及提出意见或建议的专家比例来表示。问卷的回收率越大，提出意见或建议的专家比例越高，表明专家的积极性越高。本研究第一轮专家函询发出问卷18份，回收问卷17份，问卷回收率为94.44%。提出意见或建议的专家人数为13人，比例为76.47%。第二轮专家函询发出问卷17份，回收问卷17份，问卷回收率为100.00%。提出意见或建议的专家人数为5人，比例为29.41%。2.2.5专家的权威程度专家权威程度（Cr）的判断主要取决于专家对研究问题做出判断的依据和专家对该研究问题的熟悉程度。专家判断依据与熟悉程度的赋值见表2.5、表2.6。17位专家权威程度的结果见表2.7。表2.5专家判断依据的赋值表对专家判断的影响程度判断依据Ca大中小实践经验0.50.40.3理论分析0.30.20.1同行了解0.10.10.1直觉0.10.10.1表2.6专家熟悉程度的赋值表熟悉程度Cs很熟悉较熟悉一般熟悉不太熟悉不熟悉量化值10.80.60.40.221 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制表2.7专家权威程度结果专家编号判断依据Ca熟悉程度Cs权威程度Cr110.930.965210.930.96530.90.80.8540.90.870.88550.910.9560.90.870.885710.871.0358111910.930.96510111110.90.60.7512111130.70.60.65140.90.730.815150.80.80.81610.80.91710.80.9平均值0.9350.8590.9002.2.6专家意见的协调程度肯德尔协调系数（W）表示多位评分专家对等级变量意见离散程度的变量。同时，还要进行显著性检验。通常认为W值越大，专家协调程度越高。专家意见协调程度的结果见表2.8。表2.8两轮函询专家协调系数及显著性检验结果2项目KendallWdfp第一轮0.09068.957450.012第二轮0.09472.235450.0062.3预调查进行问卷进行信效度检验2.3.1预调查对象预调查对象为南昌市社区居家老年人，且经《老年人能力评估》标准评估22 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制后能力等级为轻度至重度失能者。纳入标准为年龄大于或等于60岁；各辖区常住人口；对本调查知情同意并积极配合者。剔除标准为无法理解配合问卷调查者；暂住人口及挂户者；拒绝参加本次调查者。2.3.2方法采用多阶段分层随机整群抽样的方法。首先，从南昌市六个行政区（东湖区、西湖区、青山湖区、青云谱区、湾里区、红谷滩新区）中随机抽取两个区（东湖区、西湖区）为一级抽样单元。其次，从已抽出的两个行政区中随机各抽取一个街道（百花洲街道、南站街道）为二级抽样单元。再次，从已抽取的两个街道中再随机各抽取一个社区（状元桥社区、二七南路社区）为三级抽样单元。最后，将该社区中符合纳入标准的老年人采用《老年人能力评估》标准进行能力等级评估。对于能力等级评估结果为轻度至重度失能的老人，发放问卷进行调查。总共抽取220例失能老人作为问卷调查对象。发放问卷调查前，统一指导用语，采用自填式和询问法填写问卷并当场回收。发放问卷共220份，回收220份，经现场审查，回收有效问卷218份，有效率为99.1%，达到问卷调查的要求。2.3.3统计学处理方法收集资料后，数据的录入采用Epidata3.01软件，建立数据库。将数据导入SPSS19.0统计软件进行条目分析、相关分析及信效度分析等。2.3.4结果2.3.4.1初测问卷条目分析将调查问卷的总分按照高分至低分排序，得分较高的前27％者和得分较低的后27％者分别作为高分组和低分组，考察两组失能老人在每题得分上的差异，若未达到显著水平(P<0．05)，则该题目未能较好区分不同能力等级老人的长期照护需求的程度，因此将该题目删除，反之，则保留。接下来计算每个条目与总分之间的相关性，将弱相关(r<0．3)的条目剔除。因此，经条目分析剔除“B19您是否需要社区护理人员协助通便”及“C30您是否需要提供腹膜透析的护理”两项后，保留39个条目。23 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制2.3.4.2问卷效度分析a.内容效度指数（contentvalidityindexCVI）本研究邀请老年医学的专家一名，社区护理的专家两名和老年护理的专家两名，对问卷进行内容效度的评价。CVI的取值范围为0-1。计算CVI时可以计算各个条目的CVI（item-levelCVI，I-CVI），也可以在计算好各个条目CVI的基础上进行总量表的CVI（scale-levelCVI，S-CVI）。当I-CVI值达到0.78或以上，S-CVI/Ave值达到0.9或以上时，即可认为研究工具有比较好的内容效度[51]。问卷各条目的CVI值为0.8－1，全部条目的CVI值为0.88。b.结构效度本研究采用探索性因子分析对问卷进行结构效度分析。首先，对各条目是否适合进行因子分析进行检验，得出各条目间偏相关性的KMO统计量为0.899，2经Bartlett球形假设检验=4155.354，P<0.000，球形假设被拒绝，表明数据适合做因子分析。对于问卷各条目的保留与删除主要参考以下标准：①删除在因子分析中最大因子载荷＜0.4的条目[52]。②某条目的因子载荷跨越2个或2个以上因子。且该条目的最大因子载荷与第二大因子载荷相差＜0.2时删除该条目[53]；③某一条目所属公因子下包含的条目数＜3时，即删除此层面及条目[54,55]。数据采用主成分分析法，经方差最大正交旋转后，特征根大于1的有6个，删除因子载荷小于0.4的条目2个，分别是“A7您是否需要社区日间照料服务？”以及“B14您是否需要社区护理人员采用物理降温的方法”。问卷共有6个公因子，可解释总方差为74.609%。但因第6个因子的条目数小于3，且结合碎石图，发现5个公因子解释较为合理，5个公因子的初始特征值为15.502，4.155，2.836，2.298，1.663，5个提取出的公因子可解释总方差为71.268%。问卷共37个条目，根据提取各条目内容所属不同维度，将5个维度分别命名为生活照料服务需求（6个条目）、基础护理需求（15个条目）、专科护理需求（6个条目）、康复指导需求（7个条目）、精神慰藉及心理服务（3个条目）。问卷各条目因子分析的结果见表2.9。24 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制表2.9社区居家失能老人长期照护服务需求问卷因子分析表共性因子载荷矩阵条目方差因子1因子2因子3因子4因子5A1.您用餐时有特殊要求（如送餐、协助进餐等服务）吗？0.7990.743A2.您需要社区护理人员协助您洗漱、更衣、修剪指（趾）甲吗？0.8110.822A3.您需要社区护理人员协助您如厕或床上排泄吗？0.7800.807A4.您是否需要提供上门买菜做饭、清洗衣被、打扫居室等家政服0.6840.631务或日常生活用品的代购服务吗？A5.您是否需要社区护理人员对居家环境给予安全评估及指导吗？0.8000.848A6.当您因疾病长期卧床或无法下床行走时，您需要社区为您提供0.5150.527无障碍交通接送服务吗？B7.您是否需要社区定期为您提供进行体格检查（包括心电图、听0.6500.784力视力等检查）？B8.您是否需要社区护理人员能为您提供安全用药指导？0.8230.880B9.您是否需要在社区护理人员的协助下，采用定时翻身、叩击背0.6940.737部等专科护理方法，,鼓励并指导您将痰液咳出？B10.您是否需要社区护理人员帮助您进行口腔护理吗？0.9250.918B11.您是否需要社区护理人员定期为您进行体温、脉搏、呼吸、血0.8950.878压的监测吗？B12.您是否需要社区护理人员定期为您监测血糖？0.6890.738B13.您是否需要社区护理人员上门为您进行肌肉或皮下注射操0.9530.937作？B14.您是否需要社区护理人员上门为您进行静脉输液操作？0.6390.660B15.您是否需要社区护理人员上门为您进行伤口换药？0.8260.782B16.您是否需要社区护理人员为您定期翻身、局部按摩等方法预防0.9460.938或治疗压疮？B17.您是否需要社区护理人员指导您如何减轻疼痛及实施缓解疼0.8420.850痛的护理措施？B18.当您在家中突发危急情况，您是否需要社区提供紧急救援服0.8440.772务，帮助您通知家属、公安、医疗等部门给予进一步救助？B19.出院后，您是否需要社区护理人员对您的健康状况进行评估，0.8260.869依据评估结果提供预防、保健、康复、护理等服务？B20.您是否需要专业人员为您提供假牙的维护与保养？0.8020.748B21.您是否需要专业人员为您提供助听器的维护与保养？0.7910.789C22.您是否需要社区护理人员给予雾化吸入？0.7790.847C23.您是否需要社区护理人员给予氧气吸入？0.6570.742C24.您是否需要社区护理人员给予造瘘口的护理（包括造瘘管、引0.5350.577流管和引流袋的消毒或更换，等护理）？C25.您是否需要社区护理人员提供气管套管的护理（包括气管套管0.5820.654的更换与消毒，更换气管切开处敷料等护理）？C26.您是否需要社区护理人员提供留置导管的护理（包括管道的消0.8850.91925 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制毒，引流袋的更换等护理）？C27.您是否希望社区护理人员一直给您提供护理，直到生命最后？0.7110.700D28.您需要社区护理人员为您提供康复训练和康复指导（包括推0.6460.638拿、按摩、肢体功能锻炼、呼吸训练、语言功能训练等）吗？D29.您需要社区护理人员协助您选择手杖、拐杖、轮椅、助听器、0.8140.869坐便椅等辅助用具，以及在家中安装浴卫安全扶手、沐浴椅或紧急呼叫等辅助设备吗？D30.您是否需要社区护理人员提供手杖、拐杖、轮椅、助听器或其0.8280.865他辅助器使用的训练和指导？D31.您需要社区护理人员为您的照顾者提供指导吗？0.6100.694D32.您需要社区为您建立健康档案，定期电话随访或家庭访视吗？0.6500.686D33.您需要社区护理人员为您提供健康知识宣教（包括饮食指导、0.6190.763合理运动指导）吗？D34.您需要社区护理人员为您提供防坠床、防跌倒等危险情况的预0.4810.620防和自救方法宣教吗？E35.您需要社区专业人员为您提供心理疏导、心理咨询吗？0.8070.872E36.您需要社区上门提供陪护服务（包括陪同老人聊天、读书、看0.6980.738报、就医等）吗？E37.您是否希望社区定期组织各类适合老年人参与的文体活动？0.7700.760注：本表格省略了因子载荷小于0.400的条目；条目1-6为生活照料服务需求，条目7-21为基础护理服务需求，条目22-27为专科护理服务需求，条目28-34为康复指导需求，条目35-37为精神慰藉及心理服务需求。2.3.4.3问卷信度分析a.内在一致性内在一致性是指组成研究工具的各项目之间的同质性或内在相关性，内在相关性越大或同质性越好，说明组成研究工具的各项目都在一致地测量同一个问题或指标，也说明该工具的内在一致性越好，信度越高[51]。本研究使用的社区失能老人长期照护服务需求问卷的整体和维度的Cronbach`s系数结果见表2.10。表2.10问卷整体和各维度的Cronbach`s系数各维度条目数Cronbach`s系数生活照料服务需求60.902基础护理服务需求150.975专科护理服务需求60.867康复指导需求70.852精神慰藉及心理服务需求30.769总体370.95726 第2章社区居家失能老人长期照护服务需求问卷编制b.重测信度本研究在对参与调查的218名失能老人中，随机抽取30名老人，间隔2周后再进行第二次问卷调查，计算两次调查结果的相关系数，即为该问卷的重测信度。调查结果显示，相关系数为0.857（至少0.7以上），P﹤0.01,说明该调查问卷的重测信度良好。2.3.5讨论社区居家失能老人长期照护服务需求问卷的编制是在大量查阅国内外文献基础上，通过向专家咨询以及对研究对象进行半结构式访谈形成初测问卷。经过两轮Delphi专家函询，意见基本达到一致。发放问卷进行预调查，收集数据后对问卷的信效度进行检验，修订初测问卷。本研究采用Cronbach`s系数评价问卷的内在一致性，用Pearson相关系数r评估问卷的重测信度。内在一致性是指组成研究工具的各项目之间的同质性或内在相关性，内在相关性越大或同质性越好，说明组成研究工具的各项目都在一致地测量同一个问题或指标[56]。一般认为Cronbach`s系数应达到0.7以上[57]。问卷的Cronbach`s系数为0.957，说明问卷的内在一致性较好。重测信度用Pearson相关系数r表示，范围是0-1，r越趋近于1，则重测信度越高[56]。本问卷的重测信度大于0.7，说明研究工具具有较好的稳定性。效度检验的结果，各条目间偏相关性的KMO统计量为0.899，P<0.000，偏相关性很弱，适于因子分析，提取5个公因子，累积可解释总方差为71.268%，大于60%，五个维度分别是生活照料服务需求、基础护理需求、专科护理需求、康复指导需求、精神慰藉及心理服务，共37个条目，条目载荷在0.527-0.938，说明问卷具有较好的结构效度。本问卷通过条目分析、信效度检验等方法，各项指标已达到可接受范围，且基本符合问卷编制的要求，可作为社区居家失能老人长期照护服务及相关研究的工具。27 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究3.1研究对象研究对象为南昌市区社区居家老年人，且经《老年人能力评估标准》评估后，能力等级为轻度至重度失能者。3.1.1纳入标准及排除标准3.1.1.1纳入标准：年龄大于或等于60岁（依据世界卫生组织对发展中国家老年人年龄界定的标准）；南昌市六个行政区（东湖区、西湖区、青山湖区、青云谱区、红谷滩新区、湾里区）中在家居住六个月以上者；对本调查知情同意并积极配合者。3.1.1.2剔除标准：本人或家属无法理解或配合完成问卷调查者；暂住人口及挂户者；拒绝参加本次问卷调查者。3.1.2样本量2zp（1－p）n2依据公式计算，对于比例型变量,确定样本量的公式为d,其中n代表样本容量，Z表示置信水平下的统计量,p表示目标总体的比例，即2013年我国失能老人占老年人人口的比例,d表示容许误差0.05。本研究采用95%的置信水平Z的统计量为1.96,p为18.56%[58]，容许误差为5%。由公式算得样本量为233例。考虑到样本可能缺失以及无效问卷的出现等问题，将样本量再扩大10%，同时结合样本粗略估算方法，样本数应为问卷条目数的5－10倍，最终确定抽取样本量为260例。3.1.3抽样方法28 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究本课题研究采用多阶段分层随机整群抽样方法。首先，从南昌市六个行政区（东湖区、西湖区、青山湖区、青云谱区、红谷滩新区、湾里区）中随机抽取三个区（东湖区、西湖区、青山湖区）。其次，分别从东湖区9个街道、西湖区10个街道、青山湖区3个街道中随机各抽取一个街道，即滕王阁街道、广润门街道和上海路街道。接着，从滕王阁街道9个社区、广润门街道10个社区和上海路街道16个社区中随机各抽取一个社区，即民巷社区、直冲巷社区和上海路住宅区南社区。最后，将三个社区所有60岁及以上老人纳入课题研究的初筛范围，经课题组成员采用《老年人评估标准》入户评估后，能力等级评定为轻度至重度的失能老人人数为327人，大于此前按公式计算的样本例数260，由此最终确定纳入课题研究的样本总量。3.2调查工具课题研究工具包括国家民政部发布并实施的《老年人能力评估》和自行设计的《社区居家失能老人长期照护服务需求问卷》（见附录B）。3.2.1《老年人能力评估》标准《老年人能力评估》标准是2009年民政部列入行业标准项目，计划编号：MZ2009-T-034。由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC315）提出并归口。评估问卷包括四个部分，分别是老年人能力评估基本信息表、老年人能力评估表、老年人能力评估报告和老年人能力评估结果判定卡。3.2.1.1老年人能力评估基本信息表该部分包括老年人的姓名、性别、文化程度、婚姻状况、居住情况、医疗费用支付情况、经济来源等。3.2.1.2老年人能力评估表该部分包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个一级指标和22个二级指标道。日常生活活动包括10个二级指标，精神状态包括3个二级指标，感知觉与沟通包括4个二级指标，社会参与包括5个二级指标。3.2.1.3老年人能力评估报告该部分是将老年人能力评估表中的各项一级指标分级结果、老年人能力初29 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究步等级结果、能力变更依据、老年人能力最终等级结果及判断依据进行归总。3.2.1.4老年人能力评估结果判定卡该部分是根据日常生活活动能力进行初步定位，锁定目标区域，然后根据其他三项能力在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级，即将一、二级指标以更加直观的表格形式呈现。3.2.2社区居家失能老人长期照护服务需求调查问卷该问卷为自行设计的调查问卷，各项条目经两轮专家函询、预调查、信效度检验后编制完成。问卷主要由两部分组成，第一部分为老人的基本情况，包括老人的性别、年龄、文化程度、疾病诊断等；第二部分为失能老人长期照护服务需求的调查，包括五个维度，共37个条目。五个维度分别为生活照料服务需求（6个条目）、基础护理需求（15个条目）、专科护理需求（6个条目）、康复指导需求（7个条目）、精神慰藉及心理服务（3个条目）。各条目按照Likert五级评分方法计分，5分表示非常需要，4分表示很需要，3分表示需要，2分表示不需要，1分表示非常不需要。各项得分越高，表明失能老人对居家长期照护服务的需求程度越高。3.3质量控制3.3.1调查准备阶段课题调查小组共17名成员。学历结构情况为研究生2名，本科生15名，参与课题研究的评估员均具有医学或护理学学历背景，或获得社会工作者资格证书，或获得高级养老护理员资格证书，为保证评估的质量和准确性，调查前参与课题研究的所有评估员经过统一培训，统一指导语，统一标准，尽可能减少人为的偏倚。并且每次评估工作均由2名评估人员共同完成。3.3.2调查实施阶段入户调查收集资料前，已与江西省社区卫生服务指导中心，南昌市东湖区、西湖区、青山湖区、红谷滩区等部分社区相关工作人员取得联系，初步了解社30 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究区居家养老服务开展情况及老人基本情况。入户评估时，在社区工作人员引导下进入老人家庭进行资料收集和评估。现场调查回收问卷后，当场进行资料的核查，如有遗漏项，及时补填完整。3.3.3资料整理分析阶段资料录入前，先将资料再次进行核查，若问卷中出现未答条目数超过总条目数的10%以及所选答案呈现出明显规律性的问卷剔除。对问卷进行编码后，采用Epidata3.01软件双人双机录入，各字段均设定逻辑检错，以减少资料录入过程中的错误。3.4统计学处理方法调查问卷的所有数据采用Epidata3.01软件录入后以spss文件格式导出。将.sps文件在spss19.0软件中打开，进行数据分析。失能老人的一般资料若为计量资料，则采用均数±标准差进行描述；若为计数资料采用频数、构成比等描述性统计方法。社区居家失能老人不同能力级别需求条目筛选的标准为：条目得分大于等于3分和（或）需求率大于等于50%，同时结合专业知识进行最终判定。采用t检验、单因素方差分析和多元线性回归分析的统计方法研究社区长期照护服务需求的影响因素3.5结果3.5.1调查问卷回收情况随机抽取南昌市三个社区60岁以上老人共1696人，发放1696份《老年人能力评估》标准对老年人能力等级进行评估，回收有效问卷1688份，有效率为99.53%；其中经《老年人能力评估》标准评估后，能力等级为轻、中、重度失能老人共316人。针对入选的316名失能老人，同时发放《社区居家失能老人长期照护服务需求调查问卷》316份，回收有效问卷309份，有效率为97.78%。3.5.2社区居家失能老人的一般情况31 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究3.5.2.1社区居家失能老人基本情况调查研究社区居家失能老人共309例，男性为145例，占总人数的46.93%，女性164例，占总人数的53.07%。老年人平均年龄为75.43±8.73。人口统计学资料见表3.1。表3.1社区居家失能老人一般状况项目分类人数构成比（%）年龄60～9430.4270～11838.1980～7122.9890～268.41性别男14546.93女16453.07民族汉29294.50少数民族175.50文化程度文盲13844.66小学12941.75初中3812.30高中/技校/中专及以上41.29婚姻状况未婚51.62已婚20365.70丧偶9229.77离婚92.91居住情况独居4715.21与配偶/伴侣居住15851.13与子女居住9831.72与父母居住61.94医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险13543.69城镇居民基本医疗保险11737.86新型农村合作医疗185.83贫困救助92.91商业医疗保险113.56全公费154.85全自费41.29经济来源退休金/养老金17757.28子女补贴11637.54亲友资助103.24其他补贴61.9432 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究3.5.2.2社区居家失能老人患病情况调查发现，社区居家失能老人的健康状况普遍较差，社区居家失能老人慢性病患病率为92.88%，总人数为287人，所患疾病种类具体见表3.2。疾病的诊断以区县级以上医院诊断结果为依据。患两种或两种以上慢性病的人数为218人（占70.55%），结果详见图3.1。表3.2社区居家失能老人疾病种类疾病名称组别例数构成比（%）痴呆无27889.97轻度175.50中度82.59重度61.94高血压有19763.75无11236.25糖尿病有8627.83无22372.17冠心病有9129.45无21870.55脑卒中有3912.62无27087.38慢性阻塞性肺疾病有4313.92无26686.08恶性肿瘤有175.50无29294.50老年性白内障有16854.37无14145.63骨质疏松有19262.14无11737.86其他疾病有6420.71无24579.2933 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究图3.1社区居家失能老人慢性病患病数量（n，%）3.5.3社区居家失能老人的能力分级结果3.5.3.1社区居家失能老人能力分级情况经《老年人能力评估》标准调查后，南昌市随机抽样的三个社区中，社区居家失能老人的总人数为309人，其中轻度239人、中度27人、重度43人，不同社区失能老人能力分级情况详见图3.2。图3.2社区居家失能老人能力分级状况（n，%）34 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究3.5.3.2社区居家失能老人一般情况与能力等级的变化关系经调查发现，南昌市社区居家失能老人的平均年龄为75.43±8.734，其中70岁年龄组人数最多为118人，所占人数比例为38.19%。60岁、70岁80岁年龄组的轻度失能老人的比例最高，在各段年龄中的相应的人数比例分别是90.43%、81.36%和70.42%；而在90岁年龄组当中，重度失能所占人数比例最高为42.32%。研究结果显示，除年龄外，大多数基本情况（如不同性别、民族、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、居住情况、医疗费用支付方式、经济来源等）分组统计后，人数比例最高的通常为轻度失能，最低为重度失能。社区居家失能老人一般情况与能力分级的相互关系详见表3.3。表3.3社区居家失能老人一般情况与能力等级的关系轻度失能中度失能重度失能项目分组构成比构成比构成比人数人数人数（%）（%）（%）年龄60～8590.4333.1966.3870～9681.3686.781411.8680～5070.42912.681216.9090～830.77726.921142.31性别男11579.31117.591913.10女12475.61169.762414.63民族汉族22677.40258.564114.04少数民族1376.48211.76211.76文化程度文盲11079.71117.971712.32小学9573.641310.082116.28初中3181.5825.26513.16高中/技校/中专及以上30.7510.2500.00婚姻状况未婚20.4020.4010.25已婚16179.31136.402914.29丧偶6975.001111.961213.04离婚777.78111.11111.11居住情况独居4085.11510.6424.25与配偶/伴侣居住12780.3874.432415.19与子女居住6667.351515.311717.34与父母居住6100.0000.0000.0035 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险10980.74118.151511.11城镇居民基本医疗保险8976.0797.691916.24新型农村合作医疗1161.11316.67422.22贫困救助888.89111.1100.00商业医疗保险981.8219.0919.09全公费1066.6716.67426.66全自费375.00125.0000.00经济来源退休金/养老金14581.92116.212111.86子女补贴8674.141210.341815.52亲友资助550.00330.00220.00其他补贴350.00116.67233.333.5.4社区居家失能老人长期照护服务需求情况不同能力等级的社区居家失能老人长期照护服务需求各项得分用±ｓ表示，其中A1－A6为生活照料服务需求维度，B7－B21为基础护理需求维度，C22－C27为专科护理需求维度，D28－D34为康复指导需求维度，E35－E37为精神慰藉及心理服务需求维度。各条目的需求率以选择非常需要（5分）、很需要（4分）和需要（3分）的总例数作为对该条目需求的例数，选择不需要（2分）、非常不需要（1分）作为该条目不需求的例数。依据不同能力等级社区居家失能老人的需求平均分及需求率排序，结果见表3.4。36 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究表3.4社区居家失能老人长期照护服务需求情况轻度失能中度失能重度失能维度条目及内容得分需求率排序得分需求率排序得分需求率排序生活照料服务需求A1饮食护理2.45±0.9048.12%13.74±0.8170.37%34.09±0.5393.02%1A2清洁护理1.78±0.685.86%52.14±0.7814.81%64.07±0.7483.72%2A3排泄护理1.67±0.584.60%62.31±1.0925.93%53.88±0.6372.09%3A4家政服务2.57±0.8247.28%23.17±0.7877.78%23.67±0.6162.79%4A5环境安全评估指导2.41±0.9635.56%33.11±0.5881.48%14.07±0.5555.81%5A6无障碍交通接送服务2.28±0.7027.20%43.02±0.7251.85%44.23±0.6155.81%6基础护理需求B7体格检查3.26±0.5092.05%14.07±0.47100.00%14.81±0.39100.00%1B8用药指导3.14±0.5590.79%33.56±0.51100.00%14.56±0.63100.00%1B9协助排痰1.79±0.8312.55%112.33±0.8348.15%103.74±0.9388.37%2B10口腔护理1.76±0.809.21%122.74±0.7662.96%83.98±0.7786.05%3B11生命体征测量3.23±0.4292.05.%13.81±0.40100.00%14.47±0.5986.05%3B12血糖监测3.04±0.7380.33%43.35±0.6077.78%63.33±0.7183.72%4B13肌肉或皮下注射2.23±0.7028.03%93.28±0.4081.48%53.98±0.7481.40%5B14静脉输液2.17±0.6424.69%103.26±0.5981.48%54.14±0.7181.40%537 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究续表B15伤口换药1.99±0.759.21%123.59±1.2566.67%73.91±0.8176.74%6B16压疮护理1.55±0.500.00%132.30±1.1444.44%114.14±0.7776.74%6B17疼痛护理3.26±1.1471.55%53.33±0.7385.19%44.33±0.6474.42%7B18紧急救援服务2.82±0.9059.00%63.78±0.7092.59%34.47±0.5072.09%8B19.出院延续护理3.21±0.5991.21%23.67±0.4896.30%24.47±0.5569.77%9B20假牙的维护与保养2.40±0.9643.10%73.15±0.4659.26%93.28±1.0867.44%10B21助听器的维护与保养2.28±0.9036.82%82.70±1.3544.44%113.30±0.9165.12%11专科护理需求C22雾化吸入2.15±0.9316.32%33.27±1.1451.85%23.41±0.9393.02%1C23给氧2.41±0.9343.10%13.41±1.3181.48%14.12±0.8581.40%2C24造口护理1.32±0.612.51%52.41±1.1218.52%42.63±1.4681.40%2C25气管套管护理1.14±0.350.00%61.63±0.490.00%52.28±1.3374.42%3C26留置导管护理1.47±0.988.79%42.67±1.5948.15%33.86±1.1759.19%4C27姑息性护理2.35±0.6835.15%21.32±0.610.00%53.51±0.9655.58%5康复指导需求D28康复训练指导3.49±0.9281.59%23.85±0.4685.16%14.60±0.66100.00%1D29协助选择辅助器2.97±0.9626.86%63.78±0.9774.07%33.70±0.91100.00%1D30辅助器使用指导2.82±0.9023.62%73.59±0.8074.07%33.93±0.9697.67%2D31照顾者指导2.82±0.5839.48%43.22±0.5855.56%44.11±0.8595.35%338 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究续表D32家庭访视3.35±0.4880.75%34.48±0.6485.16%14.28±0.7388.37%4D33老年人常见病健康宣教3.40±0.5482.43%13.81±0.4085.16%14.09±0.7888.37%4D34安全防护指导2.96±0.9827.78%54.62±0.4977.78%24.02±0.7486.05%5精神慰藉及心理服务需求E35心理疏导1.65±0.7313.39%23.96±0.5982.31%13.86±1.0190.70%1E36陪护服务1.43±0.7611.30%33.48±0.6476.30%24.49±0.7481.40%2E37文体活动3.67±0.8360.38%12.81±0.8835.56%31.40±0.490.00%339 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究3.5.5社区居家失能老人长期照护服务需求的影响因素3.5.5.1社区居家失能老人一般情况对长期照护服务需求的影响不同性别的社区居家失能老人长期照护服务需求得分的差异无统计学意义（P>0.05），具体结果见表3.5。不同年龄、文化程度、婚姻状况、居住状况、医疗费用支付方式、经济来源以、慢性病患病数量及能力等级经单因素方差分析后，发现不同年龄、居住状况、经济来源、慢性病患病数量以及能力等级的社区居家失能老人长期照护服务需求得分有区别，P<0.05，差异有统计学意义，具体结果见表3.6。表3.5不同性别社区居家失能老人长期照护服务需求得分的比较（±ｓ）性别得分tP男性101.72±21.590.900.37女性103.92±21.34表3.6基本情况不同的社区居家失能老人长期照护服务需求得分的比较（±ｓ）基本情况得分FP年龄60岁～97.61±18.9210.780.0070岁～101.56±19.8080岁～104.72±23.3290岁～123.00±20.88居住状况独居100.17±19.163.980.01与配偶/伴侣居住102.11±20.92与子女居住106.89±22.48经济来源退休金/养老金100.58±20.941.950.04子女补贴106.15±21.53亲友资助97.80±7.73其他补贴109.71±32.91慢性病患病数量无91.05±13.8660.260.001种95.19±8.542种94.07±12.5340 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究3种及以上122.01±24.76能力等级轻度失能93.44±12.50385.730.00中度失能122.33±7.07重度失能143.21±6.503.5.5.2社区居家失能老人长期照护服务需求的影响因素分析为进一步了解影响社区居家失能老人长期照护服务需求的主要因素，以长期照护服务需求得分为因变量（Y），把经单因素方差分析筛选后，P<0.05的变量进行多元线性回归分析。对于无序多分类变量设置哑变量，自变量赋值情况见表3.7。引入变量的检验水准α入=0.05，剔除变量的检验水准α出=0.10。回归模型建立的F＝230.308，P=0.000，差异有统计学意义。R2判定系数为0.792，表明自变量可以解释因变量变异程度的79.2%，即年龄、居住状况、经济来源、慢性病患病数量以及能力等级对长期照护需求得分的影响占79.2%，具体结果见表3.8。建立的回归方程为：＝76.837+5.26X1－2.09X2－3.89X3+4.59X4+15.76X5。表3.7自变量赋值表相关因素变量名赋值情况年龄X160～69岁＝1，70～79岁＝2，80～89岁＝3，≥90岁＝4居住状况X2独居＝1，与配偶/伴侣居住＝2，与子女居住＝3经济来源X3退休金/养老金＝1，子女补贴＝2，亲友资助＝3，其他补贴＝4慢性病患病数量X4无＝0，1种慢性病＝1，2种慢性病＝2，3种及以上慢性病＝3能力等级X5轻度失能＝1，中度失能＝2，重度失能＝3表3.8社区居家失能老人长期照护服务需求影响因素的多元回归分析BSEβtP(常量)76.833.51－21.890.00年龄5.260.940.215.590.00居住状况-2.090.93-0.06-2.240.03经济来源-3.890.72-0.16-5.450.00慢性病患病数量4.590.850.195.420.00能力等级15.761.250.5312.570.0041 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究3.6讨论3.6.1社区居家失能老人的一般情况分析3.6.1.1社区居家失能老人年龄大、文化水平低、医保覆盖面较小本次调查研究南昌市社区居家失能老人共309例，其中，男性为145例，女性164例，男女比例为0.88：1。失能老人的平均年龄为75.43±8.734，在各年龄组中以60岁组和70岁组老人居多，占调查总人数的68.61%。这与杜远征[59]等人的研究结果较为一致。汉族人居多，共292例，占94.50%。社区居家失能老人文化程度普遍较低，以文盲和小学为主，占86.41%。文化水平的低下势必影响失能老人的生活质量和健康状况。婚姻状况以已婚占大多数，例数为203，所占比例为65.70%，因此，失能老人的居住方式也是以与配偶/伴侣居住为主，居家长期照顾工作自然落在配偶/伴侣身上。但由于失能老人的康复过程漫长，配偶/伴侣也为年龄相当的老年人，照顾者本身可能已经存在健康问题，加之专业知识的欠缺、经济负担过重，照顾工作往往力不从心。南昌市社区居家失能老人的医疗保障情况较好，252位失能老人已参加各种类型的医保项目，医疗费用支付方式主要以城镇居民医保和城镇职工医疗为主，比例高达81.55%，但低于上海市（88.5%）詹瑞媛[60]等人的研究结果。目前，大部分医保报销仅限于部分药品和就医住院费用，对于失能老人（尤其是部分或完全丧失自理的失能老人）的居家长期照护而产生的费用，我国尚无明确统一的长期护理保险或保障制度。由此可见，政府需逐步健全和完善各项医疗、长期护理等保险制度，惠及大部分失能老人，解决失能老人“病有所医、老有所养”等问题。社区居家失能老人的由于劳动能力的部分或全部丧失，经济主要来源为养老金或退休金，其次为子女补贴，政府及其他形式的补贴较少，养老金或退休金成为老年人晚年经济收入的主要来源。对于每月无固定养老金（退休金）或无子女赡养的失能老人，政府应适当增加福利性养老补贴的支持力度。3.6.1.2患慢性病的失能老人人数多，患多种慢性病者比例高社区居家失能老人患病种类的调查发现，排在前五位的疾病依次为高血压（63.75%）、冠心病（49.19%）、糖尿病（44.34%）、骨质疏松（39.48%）、老年性白内障（34.63%）。与梁鸽[61]等人对老年慢性病患病率的研究结论基本相似，但在失能老人中，慢性病的患病率更高。慢性病主要集中在循环系统疾病、脑42 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究血管疾病、呼吸系统以及内分泌系统疾病。社区居家失能老人的健康状况普遍偏差，不仅慢性病的患病率高，而且同时患有两种或两种以上其他不同类型的疾病的比例达到83.62%。因此，为准确了解社区居家失能老人的患病情况，让失能老人能适时得到恰当的医疗护理服务，提高失能老人的生存质量，首先，社区应加强健康档案的建立与管理，定期家庭访视；其次，应以社区卫生服务中心（站）为依托，实现“小病在社区、大病到医院”的社区医疗目标，开展家庭病床服务，同时，提供定期上门医疗护理服务；最后，政府职能部门应尽快建立便捷的就医保障体系。3.6.2社区居家失能老人的能力分级情况的分析3.6.2.1社区居家轻度失能老人占总人数的比例最高南昌市随机抽样的三个社区，分别是东湖区民巷社区、西湖区直冲巷社区、青山湖区上海路住宅南社区。三个社区60岁以上老年人总人数为1696人，经《老年人能力评估》标准评估后，参与调查研究的社区居家失能老人人数为309人。其中，东湖区民巷社区134人，西湖区直冲巷社区113人，青山湖区上海路住宅南社区62人。轻、中、重度失能老人占总体失能老人的人数比例分别是239（77.35%）、27（8.74%）、43（20.38%），总失能率为18.33%。本研究抽样所得数据相对于上海市普陀区失能老人抽样所得数据[62]要高得多。可能原因为：第一，家庭经济条件较好的情况下，当老人及家属在应对各种重大疾病时，能更有余力地选择医疗条件较优的医疗机构就医，从而减少可能引起失能相关疾病的发生率。第二，文化素养的水平是能影响老人的健康行为与健康意识；若老人的自我保健意识较强，能做到定期体验、有问题及时就医，也可一定程度上降低失能的发生率；第三，地区性医疗保障体系完善，长期护理保险制度健全，对提高社区失能老人的生存质量起到重要作用，也能适当降低人群当中失能老人的比重。3.6.2.2社区居家失能老人一般状况与能力等级的变化关系从年龄分组来观察能力等级的变化，发现各年龄段中，轻度失能老人人数的变化趋势是逐渐减少，而中、重度失能老人的年龄则主要分布在70岁以上高龄段组。原因可能在于：随着年龄的增加，老年人的机体功能逐渐减退、抵御疾病的能力亦随之减弱，从而呈现出此种变化规律。43 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究从性别上来看，研究发现女性失能老人在各个能力等级上的人数（比例）均高于男性，表明女性相对男性失能老人的健康状况更差，失能程度更加严重，这与刘艳慧[63]等人的研究结果一致。这可能与女性早年社会地位较低，心理承受力较差，在家庭中所作为照顾者角色所承担的任务过重等原因有关。从文化程度上来看，大部分失能老人的文化程度较低，主要集中为文盲和小学，且能力等级人数（比例）大体上与文化程度的高低呈反比。即文化程度高，失能程度低，文化程度低则失能程度反而高。良好的文化素养是可以影响到健康意识和健康行为的养成[64]。因此，社区应根据社区居家失能老人的特点，采用各种途经或方式上门为社区居家失能老人进行饮食、运动、安全用药、康复锻炼等方面的指导，帮助老人逐步建立健康的生活方式，学会自我监测、自我管理的方法。从婚姻状况和居住状况来看，重度失能老人当中已婚与丧偶的人数（比例）较高。其中，已婚失能老人大多数选择与配偶/伴侣居住，而丧偶失能老人则更多选择与子女同住。在传统“四二一”、“四二二”家庭结构中，子女除要面临学业、晋升等社会竞争压力、还需承担沉重的家庭责任，因此，较多已婚失能老人虽然本身生活不能完全自理，但又不想给子女带来过多的负担，因此选择与配偶居住养老。相反，重度失能的丧偶老人由于没有替代的照顾者，所以不得不选择与子女同住养老。从医疗支付方式上来看，轻、中、重度失能老人的住院医疗费用支付方式没有太大的差异性，均以城镇居民基本医疗保险和职工基本医疗保险为主，其他类型的支付方式较少。但不论何种医疗支付方式，绝大部分失能老人都参加了医疗保险，这与伍彩虹[65]等人的得出的研究结论相近。由于本次调查是在南昌市城区内开展，因此，新型农村合作医疗保险在各个能力等级的失能老人医疗支付方式上比例较低。从社区居家失能老人的经济来源来看，轻度、重度失能老人的经济来源以退休金/养老金为主。另外，研究发现，重度失能老人由于严重疾病（或慢性病）导致生活不能自理，长期用药及护理等费用较高，经济来源往往来自于多方面的支持，例如子女补贴、亲友资助、社会慈善组织捐助等。3.6.3社区居家失能老人长期照护服务需求及服务内容探讨44 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究《社区居家失能老人长期照护服务需求问卷》五个维度是，分别生活照料服务需求、基础护理需求、专科护理需求、康复指导需求、精神慰藉及心理服务。本研究采用长期照护服务需求问卷对社区居家失能老人进行问卷调查后，结合老年人能力分级情况，针对不同能力等级、不同维度的社区居家失能老人长期照护服务内容进一步探究。3.6.3.1轻度失能老人长期照护服务需求主要集中在健康教育及心理支持生活照料服务需求维度下共6个条目，平均得分由高至低依次为家政服务、饮食护理、环境安全评估指导服务、无障碍交通接送服务、清洁护理、排泄护理。相应需求率排序由高至低依次为：饮食护理、家政服务、环境安全评估指导、无障碍交通接送服务、清洁护理、排泄护理。但由于6个条目的平均得分均低于3分，且各项服务需求率不达50%，因此，暂无任何条目纳入该级别服务项目中。原因分析：轻度失能老人的日常生活活动能力通常被评定为正常或轻度受损。此类老年人大多数情况下，可以自行吃饭、穿衣、洗漱、打扫等，日常生活基本能自理，对他人的依赖程度较低，因此对生活照料服务的需求不是太高。基础护理需求维度下共15个条目，其中平均得分在3分以上6项，需求率大于50%的6项。各项平均得分和需求率排列顺序相同，排名前六的条目由高至低依次为体格检查、生命体征的测量、出院延续性护理、用药指导、血糖监测、疼痛护理。剔除其余9个不符合条目筛选要求的项目，将上述符合要求的三个条目纳入该级别的服务项目中。原因分析：轻度失能老人的病情一般较轻，能自行下床活动，意识清楚，能与他人正常沟通交流，因此不存在由于长期卧床而导致的压疮、换药等问题，也无需提供上门的口腔护理、注射、输液等基础护理服务。但对健康监测类的服务有一定要求。专科护理需求维度下共6个条目，6个条目平均得分由高至低依次为给氧、姑息性护理、雾化吸入、留置导管护理、造口护理、气管套管护理，需求率与平均得分情况排序相同。但由于6个条目的平均得分均低于3分，且各项服务需求率不达50%，因此暂无任何条目纳入该级别的服务项目中。原因分析：轻度失能老人一般病情较轻，大多数老人出院时基本康复，出院后对于专科护理要求不高。康复指导需求维度下共7个条目，其中平均得分在3分以上的共3项，需求率大于50%的3项。平均得分排名前三的条目，由高至低依次为康复训练指45 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究导、老年人常见病健康宣教、家庭访视。需求率排序前三的条目，由高至低依次为：老年人常见病健康宣教、康复训练指导、家庭访视。依据筛选要求并结合专业知识以及社区失能老人的具体情况，剔除其余四个条目，将上述符合要求的三个条目纳入该级别的服务项目中。原因分析：本研究发现，社区居家失能老人的慢性病的患病率比较高，虽然轻度失能老人的日常生活活动能力基本正常，但对于健康教育、康复锻炼等方面要求较高。他们希望通过了解和学习维持健康、促进健康、恢复健康的相关知识和方法，提高自我保健、预防疾病、的能力，提高生活质量。精神慰藉及心理服务需求维度下共3个条目，其中平均得分在3分以上的1项，需求率大于50%的1项。各项平均得分和需求率排列顺序相同依次为文体活动、心理疏导、陪护服务。“文体活动”条目符合筛选要求，可纳入该级别的服务项目中。原因分析：轻度失能老人对照顾者的依赖程度相对于中、重度失能老人要低，他们不希望成为家人的负担，甚至在家中主动承担力所能及的家务事，同时，老人也更加希望通过参与各项社会集体活动，体现个人价值。有研究表明，良好的社会支持对失能老人的心理健康状况的提高有积极的效应[66]。因此，轻度失能老人对“心理疏导”和“陪护服务”需求程度较低，而对社区开展各项适合老年人参与的文娱活动需求度更高。3.6.3.2中度失能老人长期照护服务需求主要集中在基础护理服务、康复指导生活照料服务需求维度下共6个条目，其中平均得分在3分以上的共4项，需求率大于50%的4项。平均得分排名前四的条目，由高至低依次为饮食护理、家政服务、环境安全评估指导服务、无障碍交通接送服务。需求率排序前四的条目，由高至低依次为：环境安全评估指导、家政服务、饮食护理、无障碍交通接送服务。依据筛选要求并结合专业知识以及社区失能老人的具体情况，剔除其余两个条目，将上述符合要求的四个条目纳入该级别的服务项目中。原因分析：中度失能老人的日常生活活动能力相对于轻度失能老人明显下降，在进食、穿衣、洗漱、修饰、平地行走、上下楼梯等项目中，可能有三至四项做不到，因此对生活照料类的服务需求有所上升。基础护理需求维度下共15个条目，其中平均得分在3分以上的共12项，需求率大于50%的12项。平均得分排名前12位的条目，由高至低依次为体格检查、生命体征的测量、紧急救援服务、出院延续性护理、伤口换药、用药指46 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究导、血糖监测、疼痛护理、肌肉或皮下注射、静脉输液、假牙的维护与保养。需求率排序前12位的条目，由高至低依次为：体格检查、用药指导、生命体征的测量、出院延续性护理、紧急救援服务、疼痛护理、肌肉或皮下注射、静脉输液、血糖监测、伤口换药、口腔护理、假牙的维护与保养。依据筛选要求并结合专业知识以及社区失能老人的具体情况，剔除其余三个条目，将上述符合要求的12个条目纳入该级别的服务项目中。原因分析：调查显示，所有中度失能老人均希望能获得疾病监测相关的服务，如体格检查、生命体征监测、血糖监测等。因此，对基础护理服务需求的范围有所扩大。但大部分中度失能老人并非要求绝对卧床，自身还是具有一定的活动能力，未涉及到压疮护理、口腔护理、协助排痰等护理需求。专科护理需求维度下共6个条目，其中平均得分在3分以上的共两项，需求率大于50%的两项。各项平均得分和需求率排列顺序相同，排序依次为给氧、雾化吸入。将上述符合条件的两个条目纳入该级别的护理服务项目中。原因分析：从调查中度失能老人的患病情况来看，呼吸系统疾病和心脑血管疾病居多，因此，相应对给氧、雾化吸入的需求更高。康复指导需求维度下共7个条目，所有条目的平均得分在3分以上且需求率均大于50%。各项平均得分的排序依次为安全防护指导、家庭访视、康复训练指导、老年人常见病健康教育、协助选择辅助器、辅助器的使用指导、照顾者指导。各项需求率排序依次为康复训练指导、家庭访视、老年人常见病健康教育、安全防护指导、协助选择辅助器、辅助器的使用指导、照顾者指导。将以上符合要求的7个条目全部纳入该级别的服务项目中。原因分析：中度失能老人健康状况偏差，部分老人肢体功能出现障碍，躯体活动部分受限，因此，他们迫切想了解疾病相关知识以及复健的方法，希望能够通过各种途径得到更多支持和帮助以期早日恢复健康。精神慰藉及心理服务需求维度下共3个条目，其中平均得分在3分以上的2项，需求率大于50%的2项。各项平均得分和需求率排列顺序相同，排名顺序为心理疏导、陪护服务。上述两个条目符合筛选要求，可纳入该级别的服务项目中。原因分析：调查发现，中度失能老人自身健康状况较差，社交活动较少，生活环境比较单一，加之日常生活中可能出现的一些负性事件，使得他们容易出现自卑、焦虑、抑郁等心理问题。因此，在给失能老人提供长期照护服务的同时，更需要重视他们的精神卫生教育[66]，给予失能老人更多的关爱，提47 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究高其心理健康水平。3.6.3.3重度失能老人长期照护服务需求主要集中在基础护理和专科护理生活照料服务需求维度下6个条目，基础护理需求维度下15个条目，专科护理需求维度下4个条目，康复指导需求维度下7个条目，精神慰藉及心理服务需求维度下2个条目，平均得分大于3分，需求率均在50%以上，符合筛选要求，均可纳入该级别的服务项目中。然而，专科护理需求维度中的气管套管护理、造口护理两个条目，虽然平均得分不高，但只要失能老人存在气管套管和人工肛门的问题，上述两项专科护理就显得十分重要，因此结合专业知识考虑，仍然把这两项内容纳入该级别的服务项目中。精神慰藉及心理服务需求维度下的文体活动需求，结合重度失能老人的健康状况可直接删除。原因分析：重度失能老人的日常生活能力大部分丧失，生活不能自理且很大程度上须依赖照顾者。调查发现，较多重度失能老人同时患有两种或两种以上不同疾病，且由于疾病限制活动，需绝对卧床休息的情况也不在少数，因此，重度失能老人对基础护理和专科护理的服务需求是最迫切的。3.6.4社区居家失能老人长期照护服务需求影响因素的分析由表3.8的标准化回归系数可推断，对社区居家失能老人长期照护服务需求得分的影响由大到小依次为能力等级、年龄、慢性病患病数量、经济来源、居住状况。3.6.4.1能力等级是长期照护服务需求最重要的影响由表3.8结果显示，能力等级的标准化回归系数为0.53，对长期照护服务需求得分影响最大的因素。其含义为能力等级越高，失能程度越重，对长期照护服务的需求也就越大。能力等级的评分是包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与四个方面。评分越高，失能程度越重，老人往往连基本的吃饭、穿衣、洗澡、行走等可能都存在较大问题，因此更希望社区能够提供上门照护服务。3.6.4.2年龄对长期照护服务需求的影响为正向影响48 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究研究结果显示，年龄的标准化回归系数为0.21，对长期照护服务需求得分的影响为正向影响，即年龄越大，对长期照护服务的需求越高。由于年龄的增长，老年人的各器官功能衰退，机体抵抗力下降，易患各类慢性病，且并发症多，恢复较慢，身体健康状况较差，日常生活能力、交流沟通能力、社会参与等各方面能力明显下降，因此他们希望获得更多的长期照护服务。刘艳慧[63]等研究也表明，随着老年人年龄的增长，失能老年人生理机能和社会活动能力呈下降趋势，家庭及社区应给予更多的关心和帮助，最大限度地维护机体的残存功能，提高生活质量，延长生存时间。3.6.4.3慢性病患病数量越多，长期照护服务需求越高慢性病患病数量的标准化回归系数为0.19，对长期照护服务需求的影响亦为正向影响，即失能老人慢性病患病数量越多，对长期照护服务的需求程度越高。本研究调查显示，社区居家失能老人中，患两种或两种以上慢性病的老人占失能老人总数的83.62%，失能老人患慢性病是引起失能最主要的原因[67]。失能老人随着所患慢性病病情的加重、患病数量的增加，肢体功能也逐渐出现障碍，生活不能自理，导致失能老人生活质量下降、心理健康状况受损。研究调查中发现，中、重度失能老人患慢性病的数量多，且对生活照料服务类、康复指导类及精神慰藉及心理服务类的需求较高。建议社区应尽早为社区居家失能老人建立健康档案，定期为失能老人体检，发现健康问题，及时干预、治疗，加强康复锻炼指导，为病重老人开展家庭病床服务，关注失能老人的心理健康问题，提高失能老人生存质量。3.6.4.4经济来源对长期照护服务需求的影响为负向影响经济来源的标准化回归系数为－0.16，对长期照护服务需求的影响为负向影响。社区居家失能老人的经济来源主要为退休金/养老金、子女补贴、亲友补贴及其他补贴。调查发现，经济来源为退休金/养老金或子女补贴的失能老人，经济状况相对较好。由于各种疾病导致失能老人的机体功能出现障碍，影响日常生活活动能力时，在有一定经济能力的前提下，更多家庭愿意选择专业性的上门照护服务，其可能原因为照顾力量不足，照护技术及经验的缺乏，专业设备的欠缺等。相似研究也表明[68]，老年人的居家护理需求与经济状况呈现出正49 第3章社区居家失能老人长期照护服务需求及内容的研究相关，收入越高，对居家护理服务的支付能力越强，对居家护理的需求越多。对于经济来源单一，经济收入较低的失能老人，生存质量明显低于经济条件较好的失能老人，他们更迫切需要解决的是生计问题。建议政府及相关部门应扩大长期照护服务的覆盖面，对于经济条件困难的失能老人，提供更多的经济或政策上的支持，完善救助体系，让更多失能老人享有公益性的医疗服务和居家长期照护服务。3.6.4.5缺乏非正式照护的失能老人，长期照护服务需求较高居住状况包括独居、与配偶/伴侣居住、与子女居住。研究结果表明，居住状况的标准化回归系数为－0.06，对长期照护服务需求的影响为负向影响，即独居失能老人对长期照护服务需求较高，相反与子女居住的失能老人，非正式照顾力量充足，对长期照护服务需求较低。独居失能老人由于非正式照顾力量的缺乏，一旦出现日常生活、行动能力障碍，就必须依赖正式照顾者为其提供的长期照护服务且更容易出现抑郁、焦虑等心理问题。与子女同住的失能老人，能获得更多家庭成员在生活上的照顾和心理上的支持，总体健康状况和心理状况较独居老人要好，这与刘艳慧[63]等人的研究结果较为一致。随着社会的发展，“四二一”、“四二二”的家庭结构增多，导致非正式照护力量的严重不足，独居失能老人的长期照护问题日益突显。因此建议政府或相关部门加强政策性引导，鼓励广大医护人员投身社区护理事业，为社区长期照护服务体系的建立奠定基础。50 第4章结论与展望第4章结论与展望4.1结论本文采用多阶段分层随机整群抽样的方法，采用《老年人能力评估》标准和自制《社区居家失能老人长期照护服务需求问卷》对南昌市三个社区的居家失能老人能力分级情况和长期照护服务需求进行调查研究，总结归纳出相应长期照护服务项目内容，为今后社区开展居家失能老人长期照护服务提供科学依据。在调查研究过程中得出以下结论：4.1.1社区居家失能老人的能力分级状况4.1.1.1一般情况社区居家失能老人女性多于男性；文化程度普遍偏低；婚姻状况以已婚居多，大部分失能老人选择与配偶或与子女居住养老，长期照顾工作主要由子女或配偶承担。但普遍健康状况偏差，随着失能老人年龄的增长，罹患慢性病的种类增多，慢性病的发病率也明显上升。4.1.1.2能力分级状况社区居家失能老人不同能力等级的人数（比例）由高至低依次为轻度失能者、重度失能者、中度失能者。社区居家失能老人的年龄越大，失能程度越严重。女性失能老人数（比例）数更高，健康状况比男性失能老人更差。4.1.2社区居家失能老人的长期照护服务需求轻度失能老人对生活照料服务、基础护理服务、专科护理服务的需求度不高，但对康复训练指导和精神慰藉、心理服务有一定需求。中度失能老人对生活照料服务、基础护理服务、专科护理服务、康复训练指导以及精神慰藉及心理服务需求较高。重度失能老人对生活照料服务、基础护理服务、专科护理服务以及康复指51 第4章结论与展望导服务的需求特别高，相反，精神慰藉及心理服务需求降低。4.1.3社区居家失能老人的长期照护服务内容轻度失能老人的长期照护服务的主要内容：体格检查、生命体征的测量、出院延续性护理、用药指导、血糖监测、疼痛护理、康复训练指导、老年人常见病健康宣教、家庭访视、文体活动。中度失能老人的长期照护服务的主要内容：饮食护理、家政服务、环境安全评估指导服务、无障碍交通接送服务、体格检查、生命体征的测量、紧急救援服务、出院延续性护理、伤口换药、用药指导、血糖监测、疼痛护理、肌肉或皮下注射、静脉输液、假牙的维护与保养、给氧、雾化吸入、安全防护指导、家庭访视、康复训练指导、老年人常见病健康教育、协助选择辅助器、辅助器的使用指导、家庭照顾者指导、心理疏导、陪护服务。重度失能老人的长期照护服务的主要内容：饮食护理、清洁护理、排泄照料、家政服务、环境安全评估指导服务、无障碍交通接送服务、体格检查、生命体征的测量、用药指导、协助排痰、口腔护理、紧急救援服务、出院延续性护理、伤口换药、血糖监测、疼痛护理、肌肉或皮下注射、静脉输液、假牙的维护与保养、助听器的维护与保养、压疮护理、给氧、雾化吸入、造口护理、留置导管护理、气管套管护理、姑息性护理、康复训练指导、家庭访视、老年人常见病健康教育、安全防护指导、协助选择辅助器、辅助器的使用指导、家庭照顾者指导、心理疏导、陪护服务。4.2研究的局限性与展望4.2.1本课题研究由于人力、物力、财力和时间的限制，仅在南昌市三个社区对居家失能的长期照护需求进行整群抽样调查，样本代表性不够，下一步可考虑扩大样本量，并将失智老人也纳入研究范围进行更加全面、深入的研究。4.2.2课题仅对社区居家失能老人的能力分级状况及长期照护需求进行研究，建议今后可从社区长期照护人力资源情况、社区长期照护服务供需差异性的角度进行研究，为今后政府及相关部门制定长期照护服务政策及长期照护服务项目的推广实施提供科学依据。52 第4章结论与展望4.2.3本课题仅对社区居家失能老人的长期照护需求内容进行了分析，为使社区居家失能老人分级照护服务的推广和实施具有可操作性，建议进一步对各项服务需求程度的量化进行研究。因此，将来可考虑针对不同能力等级的社区居家老人对各项服务需求的频率和时间进行深入研究。53 致谢致谢光阴似箭，岁月如梭，三年研究生阶段的学习转眼即将接近尾声，能重回校园的这一段学习经历，我倍感珍惜。三年中，有过开心，有过悲伤，有过喜悦，有过彷徨，感触很多，收获也很多。首先，我要感谢的是我最敬爱的导师钟清玲教授！从毕业论文的选题、研究思路的确立、调查问卷的设计、论文的发表等，每一步都给予了我耐心的指导，并且提出了非常多的宝贵意见。她渊博的专业知识,严谨的治学态度,精益求精的工作作风,诲人不倦的高尚师德，一直是我学习的榜样。在课题研究过程中，每每我遇到困难或挫折的时候，钟老师总是给予我更多地鼓励，耐心地帮我分析原因，找到解决问题的办法。在这里我由衷地向您致以最崇高的敬意和和最真挚的感谢！感谢南昌大学护理学院的各位领导和老师，以及公卫学院的刘勇老师在课题研究过程中给予我的指导和帮助！感谢南昌大学第三附属医院的刘燕主任，老年医学科护长谈英及全体带教老师给予我在临床实践学习中的指导。感谢娄凤兰院长、李小寒院长、代亚丽院长、王建宁主任、朱海萍主任、唐浪娟院长、赵国琴主任、张慧慧老师、邹德凤老师等各位护理专家在调查问卷的编制过程中给予的宝贵意见和悉心指导。感谢西湖区状元桥社区的陈主任，东湖区直冲巷社区的龚主任，青山湖区上海路南社区的万主任及各社区的其他工作人员在课题资料收集的过程给予的大力支持和帮助，感谢社区内接受且配合参与调查工作的各位可爱的爷爷奶奶们。感谢江西科技学院护理学院阳光天使服务队的各位同学能在每个周末和假期来到社区老人家中，协助我完成课题资料收集的工作。感谢我的学姐李津和学长章志伟，感谢我的学妹唐龙花、李熹雯在学习过程给予我的帮助。感谢生活上给予我无微不至关怀的父母，感谢一路默默支持我的爱人，还有乖巧、懂事的女儿，如果没有你们一直以来对我的包容、帮助和鼓励，我真的很难顺利地完成学业，由衷的感谢你们！最后，向参加答辩指导的各位专家表示衷心的感谢！徐萍2015年5月54 参考文献参考文献[1]王勇在全国老龄委全体会议上强调要清醒认识新形势新任务新要求把老龄事业抓紧抓好[EB/OL].http://www.cncaprc.gov.cn/contents/2/76810.html.[2]中国老龄科学研究中心课题组，张恺悌，孙陆军，等.全国城乡失能老年人状况研究[J].残疾人研究，2011(02):11-16.[3]吴玉韶.中国老龄事业发展报告（2013）[R].北京:社会科学文献出版社，2013.[4]景跃军，李元.中国失能老年人构成及长期护理需求分析[J].人口学刊，2014(2):55-63.[5]唐咏.高龄失能老人主要照顾者心理健康与长期照护体系的建立[J].学术论坛，2012(09):168-173.[6]邓超.政府主导下社区居家养老服务运行现状及对策研究[D].南昌大学，2013.[7]南昌市老龄事业发展“十二五”规[EB/OL].http://mzj.nc.gov.cn/ArticleDisp.aspx?infoid=2916.[8]施巍巍.发达国家医疗照护与长期照护资源分割的原因分析及其启示[J].北京科技大学学报：社会科学版，2012，28(1):146-151.[9]HebertR，DurandPJ，DubucN，etal.PRISMA:anewmodelofintegratedservicedeliveryforthefrailolderpeopleinCanada[J].IntJIntegrCare，2003，3:e8.[10]孙熠，应丹丹，姜丽萍.国外主要养老模式介绍[J].中国护理管理，2013(03):97-99.[11]季晓鹏，王志红.国外家庭护理流程化管理模式的概况及启示[J].护理研究，2007(28):2621-2622.[12]高和.老年长期照护研究进展[J].中华保健医学杂志，2012(04):265-268.[13]HansenJC.Communityandin-homemodels[J].AmJNurs，2008，108(9Suppl):69-72,72.[14]陈乙南.美国威斯康星州长期照护改革的经验和启示[J].社会保障研究，2011(02):171-177.[15]TousignantM，DubucN，HebertR，etal.Home-careprogrammesforolderadultswithdisabilitiesinCanada:howcanweassesstheadequacyofservicesprovidedcomparedwiththeneedsofusers?[J].HealthSocCareCommunity，2007，15(1):1-7.[16]Thecaredirectory.Carehomeandnursinghome_x005f_x000d__x005f_x000a_directory[EB/OL].http://www.nursinghomedirectory._x005f_x000d__x005f_x000a_co.uk/choosing-care-at-home.[17]刘雪琴.日本老年介护介绍[J].中国护理管理，2005(03):54-55.[18]施巍巍.发达国家医疗照护与长期照护资源分割的原因分析及其启示[J].北京科技大学学报(社会科学版)，2012(01):146-151.[19]于戈，杨刚.加拿大的长期照护[J].社会福利，2009(05):54-55.[20]尹尚菁.发达国家长期照护服务体系比较[J].中国医药导报，2011(29):156-157.[21]王峰.日本“介护体系”及其对我国老年介护事业发展的探讨[J].中国护理管理，2011(06):87-89.[22]HansenJC.Communityandin-homemodels[J].AmJNurs，2008，108(9Suppl):69-72,72.[23]StewartMJ，GeorgiouA，WestbrookJI.Successfullyintegratingagedcareservices:areviewoftheevidenceandtoolsemergingfromalong-termcareprogram[J].IntJIntegrCare，2013，13:e3.55 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附录附录附录A社区居家式失能老人长期照护服务内容专家咨询问卷尊敬的专家：您好！随着人口老龄化速度的不断加快，老年人的照护需求日益突显，特别是失能老人的长期照护问题已成为人口老龄化所亟待解决的一个重要问题。借鉴国外老年人长期照护发展的经验，国内已有较多学者开展了相关理论和实践探索的研究，并提出社区居家长期照护服务是长期照护服务的发展趋势。但目前失能老人的长期照护服务的研究仍处于起步阶段。为此，本研究旨在针对社区居家失能老人长期照护分级服务内容进行探究，为进一步开展社区居家失能老人分级护理的研究提供一定的依据和基础。调查过程是先基于国家民政部2013年10颁布的《老年人能力评估》标准，明确老年人的失能等级，然后采用《社区居家式失能老人长期照护服务内容调查问卷》进行照护内容的调查研究。目前，课题组成员在大量查阅、分析文献并对于社区居家式不同程度失能老人进行质性研究的基础上，已形成长期照护服务内容框架。为完善框架内容，提高问卷有效性，本研究采用Delphi法，针对社区居家失能老人长期照护服务项目内容征询专家意见。研究小组对每一轮专家意见都进行汇总、整理、分析，直到得到比较一致的意见。本研究暂定进行2轮函询。本问卷分为两部分：第一部分包括专家一般资料、对各类项目的熟悉程度和判断依据调查表；第二部分指问卷正文。现邀请您担任本研究的专家，请您对社区居家式失能老人长期照护服务内容的各条目逐项进行筛选。为节约时间并保证研究进展，请您在百忙之中逐项填写，并尽量于2周内寄回。对于您的大力支持和帮助，我们表示衷心感谢！此致敬礼课题组全体成员2014年2月58 附录专家基本信息说明：请您依据实际情况，在相应的横线处填写或在括号内打“√”。姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________学历：研究生（）本科（）大专及以下（）学位：博士（）硕士（）学士（）职称：正高（教授）________副高（副教授）________中级（讲师）________工作单位：________________________________________职务：________________工作经历：临床护理：（）年限：________社区护理：（）年限：________护理教育：（）年限：________护理管理：（）年限：________公共卫生：（）年限：________卫生行政管理：（）年限：________其它（请说明）________年限：________通讯地址:____________________________________________邮编：________________电话号码：_________________________E-mail：_______________________________指标熟悉程度自我评价表熟悉程度项目内容很熟悉较熟悉一般熟悉不太熟悉不了解老年人健康状况老年人长期照护知识社区卫生服务现状指标判断依据自我评价表您对指标判断的依据：在大、中、每个依据对您的影响程度小对应的空格中打勾。（可多选）大中小理论分析实践经验对国内外相关研究的了解直观感觉59 附录第一轮专家咨询表在大量查阅资料和文献，以及对社区居家式失能老人质性研究的基础上，初步形成社区居家式失能老人长期照护服务内容框架。以下是各项一级指标，采用里克特式量表（Likert-typescale）格式，请您参考以下评分标准，对各项指标在社区居家长期照护服务中的重要性、可行性进行判断，并在相应分值括号内打“√”。如需修改、删除或增加的项目，请您在修改意见处填写，并同时判断其重要性和可行性。李克特式量表（Likert-typescale）评分标准5分4分3分2分1分需求程度非常需要很需要需要不需要非常不需要需求程度一级指标修改意见54321A生活照料服务B基础护理服务C专科护理服务D康复指导服务E精神慰藉、心理服务您认为还需要补充的项目内容以下是社区居家式失能老人长期照护内容的各项的二级、三级指标，请您逐项对各二级、三级指标的重要性和可行性进行评分，并在相应分值括号内打“√”。如需修改或增加的项目，请您同时判断其重要性和可行性。服务项目需求程度A生活照料服务54321A1.饮食护理A2.您需要社区护理人员协助您洗漱、更衣、修剪指（趾）甲吗？A3.您需要社区护理人员协助您如厕或床上排泄吗？A4.您是否需要提供上门买菜做饭、清洗衣被、打扫居室等家政服务或日常生活用品的代购服务吗？A5.您是否需要社区护理人员对居家环境给予安全评估及指导吗？60 附录A6.当您因疾病长期卧床或无法下床行走时，您需要社区为您提供无障碍交通接送服务吗？A7.您是否需要社区日间照料服务？您认为需要修改/删除的项目:您认为需要增加的项目:服务项目需求程度B基础护理服务54321B8.您是否需要社区定期为您提供进行体格检查（包括心电图、听力视力等检查）？B9.您是否需要社区护理人员能为您提供安全用药指导？B10.您是否需要在社区护理人员的协助下，采用定时翻身、叩击背部等专科护理方法，,鼓励并指导您将痰液咳出？B11.您是否需要社区护理人员帮助您进行口腔护理吗？B12.您是否需要社区护理人员定期为您进行体温、脉搏、呼吸、血压的监测吗？B13.您是否需要社区护理人员定期为您监测血糖？B14您是否需要社区护理人员采用物理降温的的方法（冷敷、酒精或温水拭浴）协助您降低体温？B16.您是否需要社区护理人员上门为您进行静脉输液操作？B17.您是否需要社区护理人员上门为您进行伤口换药？B18.您是否需要社区护理人员为您定期翻身、局部按摩等方法预防或治疗压疮？61 附录B19.您是否需要社区护理人员协助通便？B20.您是否需要社区护理人员指导您如何减轻疼痛及实施缓解疼痛的护理措施？B21.当您在家中突发危急情况，您是否需要社区提供紧急救援服务，帮助您通知家属、公安、医疗等部门给予进一步救助？B22.出院后，您是否需要社区护理人员对您的健康状况进行评估，依据评估结果提供预防、保健、康复、护理等服务？B23.您是否需要专业人员为您提供假牙的维护与保养？B24.您是否需要专业人员为您提供助听器的维护与保养？您认为需要修改/删除的项目:您认为需要增加的项目:服务项目需求程度C专科护理服务54321C25.您是否需要社区护理人员给予雾化吸入？C26.您是否需要社区护理人员给予氧气吸入？C27.您是否需要社区护理人员给予造瘘口的护理（包括造瘘管、引流管和引流袋的消毒或更换，等护理）？C28.您是否需要社区护理人员提供气管套管的护理（包括气管套管的更换与消毒，更换气管切开处敷料等护理）？C29.您是否需要社区护理人员提供留置导管的护理（包括管道的消毒，引流袋的更换等护理）？C30.您是否需要提供腹膜透析的护理？62 附录C31.您是否希望社区护理人员一直给您提供护理，直到生命最后？您认为需要修改/删除的项目:您认为需要增加的项目:服务项目需求程度D康复指导服务54321D32.您需要社区护理人员为您提供康复训练和康复指导（包括推拿、按摩、肢体功能锻炼、呼吸训练、语言功能训练等）吗？D33.您需要社区护理人员协助您选择手杖、拐杖、轮椅、助听器、坐便椅等辅助用具，以及在家中安装浴卫安全扶手、沐浴椅或紧急呼叫等辅助设备吗？D34.您是否需要社区护理人员提供手杖、拐杖、轮椅、助听器或其他辅助器使用的训练和指导？D35.您需要社区护理人员为您的照顾者提供康复训练方法指导吗？D36.您需要社区为您建立健康档案，定期电话随访或家庭访视吗？D37.您需要社区护理人员为您提供健康知识宣教（包括饮食指导、合理运动指导）吗？D38.您需要社区护理人员为您提供防坠床、防跌倒等危险情况的预防和自救方法宣教吗？您认为需要修改/删除的项目:您认为需要增加的项目:63 附录服务项目需求程度E精神慰藉心理服务54321E39.您需要心理学专业人员为您提供心理疏导、心理咨询吗？E40.您需要社区上门提供陪护服务（包括陪同老人聊天、读书、看报、就医等）吗？E41.您是否需要社区定期组织各类适合老年人参与的文体活动？您认为需要修改/删除的项目:您认为需要增加的项目:64 附录附录B社区居家失能老人长期照护服务需求问卷亲爱的爷爷、奶奶：您好！首先感谢你们能抽空参加这次调查，为了能更切实的了解您对长期照护服务的需求，使您将来能得到更加及时、有效的居家照护，为政府制定保障老年人权益的政策法规提供依据。我们将开展南昌市社区居家失能老人长期照护服务需求的调查。本次调查结果将用以整体统计分析，您所填的资料我们谨守保密原则，再次感谢您的积极配合！Q1姓名:_____________Q2年龄_____________Q3出生年月_____________Q4性别：1男性2女性□Q5工作/退休前工作_____________Q6受教育程度：1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□Q7疾病诊断Q7.1痴呆0无1轻度2中度3重度□Q7.2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□Q7.3慢性疾病_____________李克特式量表（Likert-typescale）评分标准5分4分3分2分1分重要性非常需要很需要需要不需要非常不需要以下表格的填写请您按照评分标准根据您的自身需求情况进行选择，并在相应分值空格内打“√”。需求程度服务项目54321A1.您用餐时有特殊要求（如送餐、协助进餐等服务）吗？A2.您需要社区护理人员协助您洗漱、更衣、修剪指（趾）甲吗？A3.您需要社区护理人员协助您如厕或床上排泄吗？A4.您是否需要提供上门买菜做饭、清洗衣被、打扫居室等家政服务或日常生活用品的代购服务吗？65 附录A5.您是否需要社区护理人员对居家环境给予安全评估及指导吗？A6.当您因疾病长期卧床或无法下床行走时，您需要社区为您提供无障碍交通接送服务吗？B7.您是否需要社区定期为您提供进行体格检查（包括心电图、听力视力等检查）？B8.您是否需要社区护理人员能为您提供安全用药指导？B9.您是否需要在社区护理人员的协助下，采用定时翻身、叩击背部等专科护理方法，,鼓励并指导您将痰液咳出？B11.您是否需要社区护理人员定期为您进行体温、脉搏、呼吸、血压的监测吗？B12.您是否需要社区护理人员定期为您监测血糖？B13.您是否需要社区护理人员上门为您进行肌肉或皮下注射操作？B14.您是否需要社区护理人员上门为您进行静脉输液操作？B15.您是否需要社区护理人员上门为您进行伤口换药？B16.您是否需要社区护理人员为您定期翻身、局部按摩等方法预防或治疗压疮？B17.您是否需要社区护理人员指导您如何减轻疼痛及实施缓解疼痛的护理措施？B18.当您在家中突发危急情况，您是否需要社区提供紧急救援服务，帮助您通知家属、公安、医疗等部门给予进一步救助？B19.出院后，您是否需要社区护理人员对您的健康状况进行评估，依据评估结果提供预防、保健、康复、护理等服务？B20.您是否需要专业人员为您提供假牙的维护与保养？B21.您是否需要专业人员为您提供助听器的维护与保养？C22.您是否需要社区护理人员给予雾化吸入？C23.您是否需要社区护理人员给予氧气吸入？C24.您是否需要社区护理人员给予造瘘口的护理（包括造瘘管、引流管和引流袋的消毒或更换，等护理）？C25.您是否需要社区护理人员提供气管套管的护理（包括气管套管的更换与消毒，更换气管切开处敷料等护理）？66 附录C26.您是否需要社区护理人员提供留置导管的护理（包括管道的消毒，引流袋的更换等护理）？C27.您是否希望社区护理人员一直给您提供护理，直到生命最后？D28.您需要社区护理人员为您提供康复训练和康复指导（包括推拿、按摩、肢体功能锻炼、呼吸训练、语言功能训练等）吗？D29.您需要社区护理人员协助您选择手杖、拐杖、轮椅、助听器、坐便椅等辅助用具，以及在家中安装浴卫安全扶手、沐浴椅或紧急呼叫等辅助设备吗？D30.您是否需要社区护理人员提供手杖、拐杖、轮椅、助听器或其他辅助器使用的训练和指导？D31.您需要社区护理人员为您的照顾者提供指导吗？D32.您需要社区为您建立健康档案，定期电话随访或家庭访视吗？D33.您需要社区护理人员为您提供健康知识宣教（包括饮食指导、合理运动指导）吗？D34.您需要社区护理人员为您提供防坠床、防跌倒等危险情况的预防和自救方法宣教吗？E35.您需要社区专业人员为您提供心理疏导、心理咨询吗？E36.您需要社区上门提供陪护服务（包括陪同老人聊天、读书、看报、就医等）吗？E37.您是否希望社区定期组织各类适合老年人参与的文体活动？67 攻读学位期间的研究成果攻读学位期间的研究成果已发表论文：1.徐萍.《基础护理学实训指导》在实践教学中的应用[J].护理研究,2013,27(6B):1779-1780.2.徐萍,席文娟，谭美春.基于护理安全教育的基础护理学课程教学改革研究[J].中华护理教育,2014,11(04):261-264.待发表论文：1.徐萍,钟清玲,毕瑞雪.国内外社区居家式失能老人长期照护服务现状[J].中国老年学杂志(已录用,待发表).2.徐萍,钟清玲,毕瑞雪,周湖燕.社区居家失能老人长期照护服务需求问卷的编制[J].中国老年学杂志(已录用,待发表).3.徐萍，席文娟，谭美春.以学生为主体的基础护理学实训教学的改革[J].全科护理(已录用,待发表).主持/参与的课题研究：1.护理大学生参与社区居家老年护理服务的模式研究,江西省教育厅科技项目.（参与，项目编号：GJJ14101）2.基于护理安全教育的《基础护理学》教学改革的研究,江西科技学院教学改革研究课题.（主持，课题编号：JY1109）3.《基础护理学实训指导》实训教材的开发与应用研究,江西省高等学校教学改革研究课题.（主持，课题编号：JXJG-11-19-3）68 综述综述国内外社区居家式失能老人长期照护服务现状徐萍（综述）钟清玲（审校）摘要：本文针对国内外社区居家式失能老人长期照护服务现状，从社区居家式失能老人长期照护服务供给模式、服务内容、资金来源、服务满意度四个方面进行讨论和分析，并对社区居家式失能老人长期照护服务的研究和发展方向提出建议。关键词：失能老人；长期照护；社区居家养老失能是指因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种情况[1]。《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，2013年老年人口将达到2.02亿人，老龄化水平为14.8%;失能老年人口将增长到3750万人，慢性病老年人将突破1亿人大关[2]。到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，占老年人口的19.5%[3]。随着人口老龄化的迅速发展，失能老人的比率不断增加，解决失能老人的长期照护问题刻不容缓。因此，构建完善的失能老人长期照护服务体系，已成为国内外学者关注的热点。1长期照护（Long-termcare，LTC）的定义及特点目前，学术界对长期照护的概念还没有统一的界定，例如：“长期照护”、“长期照料”、“长期护理”、“养老护理”等。世界卫生组织（WorldHealthOrganization）将LTC定义为，由非专业护理者和专业人员进行的护理活动，以保证生活不能完全自理的人能获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。美国医疗保险协会对LTC的定义是指在较长时期内为患有慢性疾病、认知障碍、机体功能性损伤的人提供持续的护理服务。国内学者邬沧萍[4]将老年人长期照69 综述护定义为是由于老年人因生理、心理受损，生活不能自理，因而在一个相对较长的时期内，甚至在整个生命存续期内都需要他人给予的各种帮助的总称，主要内容包括日常生活照料、医疗护理照料等。我国主要的长期照护模式有居家照护、社区内照护、机构照护。随着“4－2－1”家庭的增多，老人的失能程度加重，单纯由家庭成员主要承担居家照护的压力也在逐渐加大，一般认为长期照护时间大于6个月则成为家庭异常沉重甚至难以承受的负担[43]。社区居家式长期照护则是将三种模式有机结合，对于年龄在60岁以，居住在社区或家庭中身心功能障碍者且需要依赖他人帮助日常生活的老年人，由社会或社区的专门组织、机构中的专业人员及志愿者提供生活照料类、医疗护理类、慰藉类等服务。2国外社区居家失能老人长期照护服务的现状长期照护制度是西方国家在第二次世界大战后为应对老龄化问题而建立起来的一种老年社会保障制度。经过不断的探索和努力已经建立各具特色的居家式长期照护服务模式，比较具有代表性的有美国、加拿大、日本、英国等国家。2.1国外社区居家失能老人长期照护服务的供给模式美国从20世纪90年代开始实行老年人长期照护制度，各州政府出于降低医疗补助成本，减轻财政压力的考虑，从各方面鼓励开展社区居家养老服务。近二三十年来比较受到肯定的社区长期照护服务模式是PACE[6]（ProgramofAllinclusiveCarefortheElderly）模式。它是针对对中、重度身心功能障碍者的照护计划，具有四项特质：（1）服务的个体化、弹性化；（2）完整、多元的服务；（3）跨专业团队；（4）按人计价制度（capitation）。加拿大有三种类型的长期照护模式：包括安宁照护（palliativecare）、居家照护（homecare）以及机构照护（institutionalcare）。比较具有代表性的是在魁北克等省份实施的PRISMA[9]（ProgramofResearchtoIntegratetheServicesfortheMaintenanceofAutonomy）服务项目。这个服务体系的特点包括（1）不同地区和地域的各级管理者和决策者之间的协调合作，（2）单一的SMAF评估系统（FunctionalAutonomyMeasurementSystem），（3）个案管理过程，（4）个体化的服务计划，（5）单一的评估工具，（6）CCC系统(acomputerisedclinical70 综述chart)，即延续信息监测系统,可了解到老人在接受长期照护后，机体功能、自理能力等方面的动态变化。英国的居家养老模式是“申请-审批”制度，由政府直接管理，地方政府根据《国家老年护理服务框架》制定当地的需求评估标准[10]，对居家护理服务申请者进行评估。在服务流程上基本按照“申请服务→评估→计划→干预→评估”的流程进行管理[11]。日本目前是世界上人口寿命最长的国家，并较早就进入了老龄化社会。与之相适应的是，日本于2000年就出台了《长期照护保险法》，并建立了一整套完善的老年长期照护（介护）体系[12]：（1）职业化照护工作机构；（2）专业化标准化照护人才教育，包括医师、护士、介护士、营养师、理疗师、义肢装具士等；（3）建立了规范的流程、标准和质量控制体系，照护的等级按需求分为6级；（4）有系统的法律保障和保险制度。2.2国外社区居家失能老人长期照护服务的内容国外失能老人社区长期照护体系中的服务供给主体普遍由跨学科团队人员组成，但其照护服务内容因其服务模式及社会制度的不同而各具特色。美国的PACE服务模式中，提供长期照护服务的人员包括医生、护士、社工、营养师、职业治疗师、理疗师、娱乐治疗师等[11]。长期照护的内容包括家庭照护、社区合居设施和机构护理等。家庭照护分为健康护理和生活照料两个方面，类型一般有：（1）家庭健康护理：包括传统的治疗、护理；（2）家庭保健辅助：在护士的指导下，家庭保健助理提供简单的伤口护理、下床活动护理、移动翻身、家庭康复锻炼等的护理和帮助；（3）个人照料：社工为老人提供日常活动的照料，如帮助起床、穿衣、吃饭、吃药和锻炼提醒等照料，还有备餐、洗餐具、打扫洗熨等家务劳动[14]。而加拿大长期居家照护项目提供了三种类型的服务内容包括康复护理、家庭生活护理以及临终护理[15]。英国的居家护理根据服务性质不同可分为：个人照顾,如洗漱、穿衣、进食等日常生活照料；家务援助，如打扫卫生、购物、铺床等；医疗服务，如换药、药物治疗等。根据服务量的不同可分为：高强度的家庭护理（每周≥10h和≥6次访视）、中等强度的家庭护理（每周5～10h和≤6次访视）、低强度的家庭护理（每周≤5h）[16]。日本的介护保险制度要求由老年人提申请后，经调查员进行家访评估，最后由审定71 综述委员会确定介护等级。一般而言，介护等级越高要求照护的时间越长，需要照护的内容也就越多。介护服务形式包括家居访问介护和机构介护。家居访问介护由看护士和家庭介护人员，帮助其完成介护、家务等；按主治医生的指示,护士或保健员上门访问,帮助进行医疗介护工作;理疗师或作业疗法师上门访问,帮助进行功能训练;内外科医生、口腔科医生或药剂师等上门访问,对于病情的控制进行指导[17]。2.3国外社区居家式失能老人长期照护服务的资金来源美国长期照护服务费用支付来源于医疗保险、医疗救助以及按人计价等方式[18]。在加拿大，几乎所有家庭护理开支由公共系统来承担。多数省份已经把资金分配和提供相关服务的权力移交给区域或地方卫生当局[19]。英国的长期照护的筹资由国家和（或）地方税收，以及使用者的自付费用组成。只有少数人可以享受公共资源的资格。通常是以需求为基础的，且条件非常苛刻[20]。日本介护发生的服务费用是由政府出资、参保上缴的保险金和个人承担三部分构成。其中政府承担50%（中央政府承担25%，县级政府承担12.5%，市、町、村承担12.5%），享受介护服务的个人一般负担10%[21]。2.4国外社区居家失能老人长期照护服务的满意度发达国家的失能老人的长期照护服务模式和内容基本上是按照失能老人的实际需求来制定，并由国家或地方政府进行监督实施的。因此，服务项目和内容的多样化对提高失能老人的生活满意度起到了重要作用。在美国，对于已加入PACE项目的老年人，研究发现其照护服务的满意度较高，而相对于未加入者，已获得长期照护服务的老年人在生活质量、机体功能状态、生存时间和居家时间等方面都有了较大的提升[22]。MichaelJ.Stewart等学者研究发现加拿大的PRISMA模式中，为居家老年人所提供的综合照护服务，能减少躯体功能下降和障碍的发生率，并且能提高老年人的生活满意度[23]。英国的社区长期照护服务由政府直接进行管理，评估、照料、追踪、回访等工作由个案管理人员（casemanager）提供个体化的服务。有调查研究显示，这种个案式管理照顾服务，大大提高了老年人的生活满意度并降低了老年人入住养老院的比例[24]。72 综述3国内社区居家失能老人长期照护服务的现状我国已经进入老龄化社会，随着人口老龄化带来的老年人长期照护问题，特别是失能老人的居家照护问题成为近年来广大学者关注的一个热点。研究主要方向集中在长期照护服务模式的探索，长期照护服务评估评价指标的构建，长期照护需求及影响因素的研究，长期照护的保险制度和政策等方面的相关研究。3.1国内社区居家失能老人长期照护服务的模式我国对失能老人的长期照护方式主要为家庭成员居家照护、养老机构照护以及社区内照护。受中国传统文化的影响，长期以来，失能老人的照护仍由家庭成员承担。然而由于长时间繁琐的照护工作，家庭成员在时间、体力、精力及情绪方面受到较大的影响[25]。国内大多数养老机构的专业医疗及护理能力较弱，对入住老年人的自理能力等方面要求颇为严格，自理能力较差的老年人则被养老机构拒之门外。另外，对于家庭条件较差的失能老人也是难以承受高额的照护和医药费用。而社区居家式养老则充分利用社区服务资源和家庭原有资源，让老人居住在家，也能享受由社区服务机构提供专业化、全方位的养老服务。此种服务模式有利于医疗卫生资源的合理配制，同时在提高失能老人的生存质量，降低其医疗护理费用和减轻家庭负担等方面起到明显的作用[26]。对于多数老年人愿意接受的社区内长期照护服务模式，国内部分地区就社区居家养老的运作模式、服务递送方式、移动通信网络的运用等方面也进行了改革和研究。如江苏推广的“机构运作”、“虚拟养老”、“集中居住”、“应急服务”、“志愿服务”的五种社区居家养老服务模式，比较有特色、深受老年人欢迎；广州市自2005年初开始进行社区居家养老的探索，目前主要形成了社区服务中心动作型、民办养老机构运作型、星光老年之家运作型、物业管理公司运作型四种典型的运作方式[27]。3.2国内社区居家失能老人长期照护服务的内容社区居家式养老服务内容主要包括生活照料类、医疗护理类、精神慰藉类。国内也有学者[28]提出失能老人的长期照料服务应细化，包括：（1）个人照料（personalcareassistance)，即个人日常生活照料；(2)健康照料(healthcare73 综述services)，即主要侧重非治疗性的健康服务；(3)社会心理服务(psychosocialservices)，即提供咨询、精神慰藉等；(4)居住服务(housingservices)，即提供住房；(5)看护服务(custodialcare)，即24小时生活监护服务；(6)临终关怀(hospicecare)，即为临终者提供终前照料。也可分为生理照料(physicalcare)、情感照料(emotionalcare)、精神照料(spiritual)、社会照料(socialcare)等。因此，国内已有部分社区参照此标准开展的照护工作包括：饮食照料、卫生清洁服务、代办服务、陪同看病服务、聊天解闷等日常生活照护为主的服务[29]。如北京、天津等地在社区建立了居家养老服务中心，除了向老年人提供日托、就餐等日常服务外,还对行动不便或者具有特殊需求的失能老人提供上门生活照料、康复护理等服务[30]。3.3国内社区居家失能老人长期照护服务费用支付的方式我国对于长期照护的支持主要是通过养老金、养老保险或者低保支出来间接实现的。张新宽[31]认为居家养老服务的经费主要来源于列入政府年度预算的财政投入。这些投入要用于建设社区居家养老服务中心、服务站等机构，用于提供老年服务设施，用于解决服务机构运行的行政成本，用于为部分老年人购买服务，用于服务人员的培训及工资发放等。而中国人民大学杨菊华教授[32]则指出应尝试多种途径筹措资金，试行长期照护商业保险。其中，资金筹措的方式可包括福利、社会保险、商业保险、个人分担、社会基金等。3.4国内社区居家失能老人对长期照护服务的需求及满意度社区居家失能老人长期照护服务的需求集中在医疗护理、康复、生活照料等方面。胡馨艳[33]对长春市四个社区的失能老人进行了老年长期照护服务需求的调查研究。研究发现失能老人希望享有的居家照护服务按顺序依次是上门医疗、康复护理、家务辅助、日间照护、家庭病床、接载老人进行户外活动。这与倪荣等[34]的研究结果相类似，失能老人希望提供的社区服务需求主要有家庭康复(65.16%)、定期探访(61.05%)、帮助配药(60.00%)、家庭护理(52.68%)、健康咨询(50.53%)。目前，尽管多项研究结果[35-37]显示失能老人更愿意选择社区居家养老，但就社区现已开展的长期照护服务，较多失能老人对社区所提供的照护服务满意74 综述度和生活满意度都是比较低的[34,38,39]。其中，影响失能老人生活满意度的因素包括：老人的性别、失能程度、医保类型、经济状况、患病状况等[38,39]4建议4.1制定统一、规范化的失能老人长期照护需求评估量表及等级照护标准国内部分社区或养老机构依据当地经济发展形势、人口老龄化程度、失能老人比率等情况，制定了一些地方性的标准，为促进社区养老服务的发展起到了积极的作用。2013年国家民政部颁布了《老年人能力评估》标准，这一标准的实施为实现养老服务的标准化和科学化管理奠定了基础。然而，有关长期照护需求评估工具的研究以及分级照护内容的研究较少涉及。国家应尽快制定失能老人长期照护需求评估量表，规范评估的方法与内容，同时结合老年人能力评估结果进一步研究失能老人等级照护的标准。等级照护标准的实施为社区有限资源的合理利用、养老服务费用的支付等方面工作的开展制定框架提供依据。4.2明确长期照护服务准入标准，建立长期照护服务的监管及评价机制目前，单一的社区居家养老服务已远远不能满足社区居家失能老人长期照护的需求，多元化、个体化的长期照护服务供给成为主要的发展趋势。如美国、韩国长期照护服务就是由保健中心、保健所、保健支所、保健诊疗所等专门机构负责实施[37]。我国也可结合国情，考虑引入市场力量，如专业化的养老机构，居家养老服务中心等，通过服务竞争，可以从一定程度提升长期照护的服务质量。而制定严格的长期照护服务准入标准是开展多项服务的前提，它既可以为长期照度服务机构的建设提供依据，也可以对进入长期照护服务供给机构的资质进行审核。准入标准可考虑从场地面积、仪器设备、人力资源、注册资金等方面提出具体要求。在实施长期照护服务过程中，对服务进行有效监督管理与及时反馈评价，是提升长期照护服务的效率和质量的重要措施。一方面，应以国家为主导，对各级民政部门、街办社区、专业养老服务机构等进行层级管理与监控，另一方面，被照护者尤其是失能失智老人及家人的反馈评价系统也应逐步完善，这为提升服务的品质起到重要作用。75 综述4.3优化社区服务资源，实现资源的有效整合国内社区居家养老服务主要由社区卫生服务站、社区居家养老服务中心、养老机构、青年志愿者等提供。将现有的社区服务资源进行整合，使长期照护各部分内容衔接起来，不仅可降低长期照护服务的供给成本，而且可使长期照护服务供给更加切实不同能力等级老人的照护需求，避免由于照护服务项目、服务提供者以及所属专业的不同导致服务资源分割，从而影响到老年人的照护实际需求的满足。4.4完善社区居家养老专业化人才培养体系养老专业人才的培养是失能老人长期照护服务体系中的一个重要组成部分。国内养老专业人才培养多是依靠高校的课程改革，增加老年医学、养老护理等相关课程，或增设老年护理专业，加大养老护理专业人才培养的力度，满足社区长期照护服务人力资源的需求。另外，也有一些养老专业培训机构依据国家民政部颁布实施的《养老护理员国家职业标准》对养老护理从业人员进行培训、鉴定和考核。然而，在失能老人长期照护体系相对完善的一些发达国家，他们在拓宽从业人员的再教育或职业培训途径也有更多先进做法值得借鉴。如美国就有针对护理人员的各类包括网络教育、远程教育等继续教育的课程与机会;德国专门开设了老年护理教育课程,培养老年护理人员[27]。失能老人长期照护的需求是复杂的、多样化的，就专业领域而言，除养老护理领域，心理咨询、康复、营养等领域的职业培训方案仍需进一步完善，通过各领域跨专业团队人才的合作，才能为失能老人提供高质量的长期照护服务。4.5逐步建立健全长期照护服务的相关法规政策为促进养老事业的健康快速发展，必须逐步完善相应的法律法规，为长期照护事业的发展提供法律保障。国外部分发达国家根据自身国情的特点，制定并出台了相应的长期照护的相关法律和政策，如日本的《长期照护公共保险计划》，美国的《老年人法案》等，基本上满足了老年人长期照护的需求。而我国到目前为止仅有《中华人民共和国老年人权益保障法》，政府及相关部门应该结合国情，借鉴国外发展经验，充分发挥国家的主导作用，制定并切实执行支持76 综述发展养老服务业的土地政策、税收优惠政策、补贴支持等优惠政策。通过政策的支持充分调动社会各方面力量参与长期照护事业发展，推进基本养老保障和公共服务的普惠化、社会化。参考文献[1]王慧.城市失能老人长期照护服务问题研究[D].湖南师范大学,2012.[2]吴玉韶.中国老龄事业发展报告（2013）[R].北京:社会科学文献出版社,2013.[3]魏彦彦，孙陆军.失能老年人获得家庭支持现状[J].中国老年学杂志,2012(16):3606-3608.[4]邬沧萍.老年人长期照料护理的社会政策和产业开发刍议[M].北京:华龄出版社,2001:26.[5]黄方超.社区-居家式老年人长期照护评价指标体系的构建研究[D].石河子大学,2011.[6]施巍巍.发达国家医疗照护与长期照护资源分割的原因分析及其启示[J].北京科技大学学报(社会科学版),2012(01):146-151.[7]HebertR,DurandPJ,DubucN,etal.PRISMA:anewmodelofintegratedservicedeliveryforthefrailolderpeopleinCanada[J].IntJIntegrCare,2003;3:e8.[8]孙熠，应丹丹，姜丽萍.国外主要养老模式介绍[J].中国护理管理,2013(03):97-99.[9]季晓鹏，王志红.国外家庭护理流程化管理模式的概况及启示[J].护理研究,2007(28):2621-2622.[10]高和.老年长期照护研究进展[J].中华保健医学杂志,2012(04):265-268.[11]HansenJC.Communityandin-homemodels[J].AmJNurs,2008;108(9Suppl):69-72.[12]陈乙南.美国威斯康星州长期照护改革的经验和启示[J].社会保障研究,2011(02):171-177.[13]TousignantM,DubucN,HebertR,etal.Home-careprogrammesforolderadultswithdisabilitiesinCanada:howcanweassesstheadequacyofservicesprovidedcomparedwiththeneedsofusers?[J].HealthSocCareCommunity,2007;15(1):1-07.[14]Thecaredirectory.Carehomeandnursinghomedirectory[Z].2012.[15]刘雪琴.日本老年介护介绍[J].中国护理管理,2005(03):54-55.[16]施巍巍.发达国家医疗照护与长期照护资源分割的原因分析及其启示[J].北京科技大学学报(社会科学版),2012(01):46-51.[17]于戈，杨刚.加拿大的长期照护[J].社会福利,2009(05):54-55.[18]尹尚菁.发达国家长期照护服务体系比较[J].中国医药导报,2011(29):156-157.[19]王峰.日本“介护体系”及其对我国老年介护事业发展的探讨[J].中国护理管理,2011(06):87-89.[20]20reviewoftheevidenceandtoolsemergingfromalong-termcareprogram[J].IntJIntegrCare,2013;13:e3.[21]PowellJL.PersonalizationandCommunityCare:ACaseStudyoftheBritishSystem[J].77 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