产后出血临床救治流程

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1、产后出血-临床救治流程及凶险型前置胎盘暨南大学附属第一医院妇产科肖小敏xiaoxiaomin55@hotmail.com1产后出血的处理原则1.产后出血的三级抢救流程*①一级急救--产后2h出血量＞400ml--预警线②二级急救--产后出血量500-1500ml--处理线③三级急救--出血量＞1500ml--危重线2.产后出血的阶梯式止血处理*①易→难②积极运用临床产科适宜技术瘢痕子宫妊娠中晚孕的管理1.排除凶险型前置胎盘：彩超：胎盘后子宫肌层低回声区<2mm、界限不清、或见腔隙血流MRI:组织分辨率高,对血流

2、敏感孕妇血清甲胎蛋白(AFP)显著增高2.非瘢痕部位妊娠者评估瘢痕愈合情况--瘢痕愈合与时间*3.凶险型前置胎盘剖宫产处理*根治性手术治疗和保守性治疗3多谢聆听！ThanksforChristopherB-Lynch.AtextbookofPostpartumhemorrhage-Acomprehensiveguidetoevaluation,managementandsurgicalintervention4产后出血的“三级”抢救流程估计出血量1.目测不准确，容积法、称重法等2.休克指数（脉率÷收缩压）估计

3、失血量*3.BP＜80mmHg，脉压差＜25mmHg→＞800ml4.尿量:重要→反映肾血流灌注→间接其它器官1.尿量0.5ml/hr.Kg，最好能达到1ml/hr.Kg2.＜25ml/hr→失血＞30%,约1500ml5.Hct＜30%,Hb:50-70g/L→失血＞1000ml1.对于急性失血不敏感2.急性失血1000ml→HCT在第1h仅下降3%6一级急救处理对象：预警线--产后2h内出血量＞400ml1.呼叫：向上级医护人员呼救2.建立2条畅通的静脉通道3.抽血：血常规、凝血、交叉配血4.吸氧，监测生命体征

4、和尿量5.积极寻求出血原因并进行处理二级急救处理对象：处理线--产后出血量达500-1500ml1.抗休克治疗：扩容、监测生命体征、血氧、尿量、生化及酸碱平衡2.病因治疗：宫缩乏力：缩宫素、欣母沛、米索前列醇胎盘原因：人工剥离、刮宫软产道损伤：缝合裂伤、清除血肿（>3cm)凝血功能障碍：补充凝血因子三级急救处理对象：危重线--出血量＞1500ml1.抗休克、对因治疗2.呼吸、循环管理—麻醉科3.水电解质、酸碱平衡、凝血功能纠正4.抗感染5.保护重要器官：肺、心、脑、肾等6.必要时切除子宫或动脉栓塞7.ICU

5、监护产后出血的阶梯式止血处理1.评估和治疗产后出血的起始步骤一级急救处理→产后2h内出血量＞400ml2.针对病因治疗：“4T”处理3.难治性PPH的处理：用手压迫止血、水囊填塞、宫腔纱条填塞、动脉栓塞4.难治性PPH的手术治疗：子宫压迫缝扎（B-lynch缝合)、分步盆腔血管阻断，子宫切除*5.子宫切除后出血：盆腹部包扎加压、血管造影术下动脉栓塞难治性PPH的手术治疗1.分步盆腔血流阻断法压迫阻断主动脉争取到宝贵的时间分步子宫动脉结扎（控制75%-90%的出血）：①上行支：子宫切口下2-3cm结扎单/双侧②

6、下行支：前一针下3-5cm处子宫下段部位③卵巢血管结扎（单/双侧）髂内动脉结扎*2.子宫切除术：“钳夹、切断、下移”至子宫动脉水平以下→然后从下往上打结子宫切除后出血1.腹腔填塞：争取时间使患者的血液动力学稳定用于子宫切除后，由于DIC后腹膜表面持续不断的渗血强调必须塞紧而且加强抗感染纠正凝血功能障碍24小时后取出2.子宫动脉/髂内动脉栓塞→特定血管持续出血者病情稳定但出血不止、外科手术无法止血者缺陷：手术耗时，需要特殊的仪器设备和技术凶险型前置胎盘剖宫产前准备术前讨论--手术方案1.彩超确定胎盘附着

7、位置及植入情况2.切口的选择（腹壁切口和子宫切口）3.选择适合麻醉4.止血方案的讨论人员及物品的准备：1.医务人员：有经验的麻醉科、产科、儿科医生2.病人：告知风险、建立2条静脉通道3.抢救物品：充足备血、止血带、缩宫药、化疗药、填塞纱或球囊、必要时放置子宫动脉插管1313凶险型前置胎盘剖宫产处理切口的选择（凶险型前置胎盘）：1.尽量避开胎盘及血管怒张处，避免胎盘打洞2.尽量选胎盘边缘，可做L型切口，向上延伸3.可选择子宫体部—凶险型前置胎盘沿边缘推开胎盘，迅速娩出胎儿止血带捆绑子宫下段，阻断子宫局部血流*

8、应用宫缩药物：缩宫素--局部及全身应用等待胎盘自然剥离、或出血多时徒手剥离胎盘14术中止血方案的选择（1）1.促进子宫收缩胎盘剥离面局部多点（5-10点）注射催产素宫体注射卡前列腺素250μ2.止血带配合可吸收线局部8字缝合3.应用压迫缝扎术改良的低位B-lynch缝合（下移2-3cm）四边形缝合法(补丁缝合法）4.宫腔填塞止血宫腔填纱压迫止血